Bệnh lao có lịch sử xuất hiện từ rất lâu nhưng cho đến nay vẫn tồn tại và phổ biến ở nhiều quốc gia, khu vực trên thế giới. Từ giữa thế kỷ 20, cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ đặc biệt là công nghệ vi sinh hóa dược, các thuốc chống lao lần lượt ra đời, đem lại nhiều tiến bộ khả quan trong trị liệu bệnh lao và có lúc người ta tưởng chừng đã thanh toán được bệnh này.Tuy nhiên năm 1993 TCYTTG đã phải tuyên bố bệnh lao đang quay lại và ngày càng kèm theo nhiều khó khăn mới.
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao có lịch sử xuất từ lâu tồn phổ biến nhiều quốc gia, khu vực giới. Từ kỷ 20, với phát triển mạnh mẽ khoa học công nghệ đặc biệt công nghệ vi sinh - hóa dược, thuốc chống lao đời, đem lại nhiều tiến khả quan trị liệu bệnh lao có lúc người ta tưởng chừng toán bệnh này.Tuy nhiên năm 1993 TCYTTG phải tuyên bố bệnh lao quay lại ngày kèm theo nhiều khó khăn mới. Theo TCYTTG, giới có khoảng 2,2 tỉ người bị nhiễm lao, chiếm 1/3 dân số giới, ước tính hàng năm có thêm khoảng triệu người mắc lao khoảng triệu người chết lao. Trong có khoảng 75% bệnh nhân lao lứa tuổi lao động. Một nguyên nhân tình hình điều trị không tuân thủ nguyên tắc, giám sát dùng thuốc thiếu chặt chẽ, tác dụng không mong muốn thuốc chống lao gây gián đoạn thời gian dùng thuốc làm gia tăng tình trạng vi khuẩn lao kháng thuốc, dẫn tới thất bại điều trị. Do việc khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao đóng vai trò quan trong việc đánh giá sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu quả. Các thuốc chống lao thiết yếu bao gồm isoniazid, pyrazinamid, streptomycin, ethambutol có ưu điểm diệt trừ hiệu vi khuẩn lao gây cho người dùng nhiều tác dụng không mong muốn, ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh lao. Bởi việc theo dõi, đánh giá xử trí kịp thời tác dụng không mong muốn đảm bảo điều trị lao nguyên tắc, góp phần tích cực vào điều trị thành công bệnh lao. Từ lý trên, tiến hành thực đề tài: “ Khảo sát tình hình sử dụng tác dụng không mong muốn thuốc chống lao Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng năm 2013 ” với mục tiêu sau: 1.Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống lao bệnh nhân lao điều trị nội trú Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng năm 2013. 2.Khảo sát tác dụng không mong muốn thuốc chống lao bệnh nhân lao điều trị Bệnh viện Phổi Thanh Hóa từ tháng 01 đến tháng năm 2013. PHẦN I: TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 1.1.1. Trên giới Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số bệnh nhiễm trùng giới. Theo ước tính WHO năm 2004, hàng năm có khoảng triệu người mắc lao, triệu người chết lao. Trong 95% số bệnh nhân 98% số người chết lao có thu nhập vừa thấp, 75% độ tuổi lao động. Tình hình dịch tễ bệnh lao ảnh hưởng tới thu nhập quốc dân số phát truển người quốc gia. Trên giới, tỷ lệ điều trị thành công 82%, tỷ lệ phát đạt 37% số bệnh nhân ước tính, nhiều bệnh nhân lao không phát điều trị trở thành nguồn lây bệnh cho cộng đồng. Cũng theo WHO năm có thêm 1% dân số giới nhiễm lao mới. Đặc biệt có tới 33% số bệnh nhân lao khu vực Đông Nam Á. 1.1.2. Ở Việt Nam Việt Nam đứng thứ 13 tổng số 22 nước có số bệnh lao cao toàn cầu (WHO, 2004), đứng thứ sau Trung Quốc Philippin số lượng bệnh nhân lao lưu hành lao năm khu vực Tây Thái Bình Dương. Năm 1995 trước biến động xấu tình hình dịch tễ bệnh lao, công tác chống lao nước ta gặp thách thức bệnh lao kháng thuốc bệnh lao /HIV (+). Ngoài ra, tình hình tác dụng không mong muốn thuốc chống lao vấn đề cộm. Từ năm 1994 đến 1998, 3004 báo cáo ADR 18 nhóm thuốc gửi trung tâm ADR Hà Nội có tới 375 báo cáo ADR thuốc chống lao, chiếm tới 12,48%,cao thứ sau nhóm kháng sinh sulfamid. Năm 1999 chiến lược DOTS bao phủ 100% số huyện nước. Hiện nguy nhiễm lao năm nước ta 1,5%. 1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH LAO 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh Vi khuẩn lao nguyên nhân gây bệnh lao. Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis chủng chủ yếu gây bệnh lao toàn giới. Ngoài chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria gây bệnh lao như: M.africanum, M.avium,…Đây vi khuẩn kháng cồn, kháng acid phát phương pháp Ziehl - Neelsen. 1.2.2. Một số triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng hay gặp. 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Trong lao phổi, triệu chứng lâm sàng thường không đặc hiệu nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi. Các triệu chứng là: ho kéo dài, ho khan ho có đờm, sốt nhẹ chiều kéo dài; ho máu; gầy sút cân, đau tức ngực, khó thở, người bệnh mắc bệnh lâu, tổn thương phổi rộng. Ngoài có triệu chứng khác tùy theo thể lao: khàn tiếng lao quản; nhức đầu, buồn nôn, nôn hay hôn mê lao màng não (là dạng lao hay gặp trẻ em); đau sưng khớp, biến dạng khớp lao xương khớp; rối loạn tiêu hóa, đau bụng, chướng bụng lao hệ thống tiêu hóa. 1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng * Xét nghiệm vi khuẩn lao đờm Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao phương pháp nhuộm soi trực tiếp phương pháp phổ biến rẻ tiền, sử dụng rộng rãi chẩn đoán theo dõi điều trị lao phổi. Phương pháp thường dùng nhuộm soi rực tiếp Ziehl - Neelsen. Mỗi bệnh nhân lần ngày liên tiếp, kết luận mắc lao có kết AFB (+). Ngoài sử dụng phương pháp nuôi cấy môi trường Loeweinstein đọc kết sau tuần. Tuy nhiên kết âm tính chưa loại trừ bệnh lao. * X - Quang phổi Giúp phát tổn thương lao phổi. Các dạng tổn thương thường gặp là: tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, u lao, nốt vôi hóa, đường mờ. * Phản ứng Mantoux Là test Tuberculin dùng phổ biến nay. Nếu kết phản ứng âm tính nghĩa không mắc lao. Phản ứng dương tính mạnh chứng tỏ nhiễm trực khuẩn lao nhiều, khả mắc lao cao. Kết dương tính mạnh trẻ em yếu tố chẩn đoán có giá trị đặc biệt trẻ nhỏ, trẻ chưa tiêm BCG tiêm 10 năm. * Xét nghiệm máu ngoại vi Số lượng tỷ lệ lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng cao. Tuy nhiên số không đặc hiệu, gặp số bệnh khác. * Các xét nghiệm khác tìm vi khuẩn lao Xét nghiệm PCR, phản ứng ELISA. 1.2.3. Phân loại bệnh lao 1.2.3.1. Theo vị trí tổn thương * Lao phổi: • Lao phổi AFB (+) đảm bảo tiêu chuẩn sau: - Tối thiểu có tiêu AFB (+) từ mẫu đờm khác nhau. - Một tiêu đờm AFB (+) có hình ảnh nghi lao X-quang phổi - Một tiêu đờm AFB (+) nuôi cấy (+). • Lao phổi AFB (-): - Kết xét nghiệm AFB (-) mẫu đờm khác qua lần khám cách tuần đến tháng kèm theo tổn thương nghi lao X-quang phổi. - Kết xét nghiệm đờm AFB (-) nuôi cấy dương tính. • Lao phổi: Lao màng phổi, lao màng bụng, lao màng não, lao hạch, lao xương khớp, lao tiết niệu sinh dục, lao ruột phúc mạc, lao da. 1.2.3.2. Theo tiền sử dùng thuốc - Lao mới: bệnh nhân chưa dùng thuốc dùng thuốc chống lao tháng. - Lao tái phát: bệnh nhân điều trị lao xác định điều trị khỏi hay hoàn thành điều trị mắc bệnh trở lại AFB (+) . - Lao thất bại: bệnh nhân vi khuẩn lao đờm từ tháng điều trị thứ trở đi. - Lao điều trị lại sau bỏ trị: bệnh nhân ngừng không dùng thuốc tháng trình điều trị sau quay lại với xét nghiệm đờm AFB (+) . 1.2.3.3. Theo độ tuổi Lao trẻ em, lao người lớn, lao người già. 1.2.4. Một số thể lâm sàng bệnh lao - Lao kê: Là tổn thương vi khuẩn lan theo đường máu.Trên X - quang có nốt nhỏ mịn, phân bố rải khắp hai phổi. Triệu chứng thường gặp sốt kéo dài không rõ nguyên nhân kèm lách to, thiếu máu. - Lao màng phổi: Cứ khoảng người bị lao có người mắc lao màng phổi. Triệu chứng đáng ý đau tức ngực nhiều khó thở. Xét nghiệm dịch màng phổi có albumin từ 40 - 70 g/l; Rivalta (+); lympho chiếm 80 - 90% thành phần tế bào. - Lao màng não: Là thể lao cấp tính gây tử vong cao để lại nhiều di chứng không điều trị sớm tích cực. - Lao hạch: Là thể lao phổi thường gặp, chiếm khoảng - 5% trường hợp lao. Xét nghiệm thường thấy test Mantoux dương tính 15mm, tốc độ máu lắng tăng, sinh thiết hạch có nang lao. - Lao người nhiễm HIV: Bệnh lao biến chứng quan trọng nguyên nhân gây tử vong hàng đầu bệnh HIV (+), chiếm 1/3 trường hợp tử vong liên quan đến AIDS. Những người bị nhiễm HIV có nguy cao mắc lao sau sơ nhiễm, nguy cao bị vi khuẩn lao tiềm tàng thể tái hoạt động trở lại, thể: HIV gây tổn thương T- CD4, làm giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào M.tuberculosis. Một người bình thường bị nhiễm lao có nguy - 10% mắc bệnh lao đời, người nhiễm lao đồng thời nhiễm HIV nguy 30 - 50%. 1.3. ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO 1.3.1. Các thuốc chống lao thiết yếu 1.3.1.1. Isoniazid Dược động học INH hấp thu tốt qua đường uống, trực tràng đường tiêm, thức ăn antacid làm giảm hấp thu thuốc. Thuốc phân bố rộng, vào tất mô dịch thể. Thuốc thấm vào hang lao, dễ dàng qua rau thai thai nhi. INH chuyển hóa qua gan phản ứng acetyl hóa. Thời gian bán thải INH huyết tương người chức gan, thận bình thường từ đến 4h, kéo dài người suy giảm chức gan hay bị bệnh thận nặng. Thuốc thải trừ qua thận 75 - 96% vòng 24 đầu uống liều 5mg/kg chủ yếu dạng chuyển hóa không hoạt tính. Tác dụng chế. INH vừa có tác dụng kìm khuẩn, vừa có tác dụng diệt khuẩn. INH thuốc đặc hiệu cao, có tác dụng in vitro in vivo chống lại vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium không điển hình khác M.bovis, M.kansasii. Tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc vị trí tổn thương mức độ nhảy cảm vi khuẩn. Nồng độ tối thiểu ức chế in vitro trực khuẩn lao từ 0,02-0,2ug/ml. Cơ chế tác dụng xác INH chưa biết. Những nghiên cứu trước cho thấy INH làm rối loạn chuyển hóa protein, acid nucleic, carbonhydrat, lipid vi khuẩn. Trong chế chủ yếu thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic, acid mycolic có Mycobacteria, chế phù hợp với lý giải thuốc đặc hiệu với trực khuẩn lao. Tác dụng không mong muốn cách xử lý. - Độc tính gan: viêm gan tác dụng phụ lớn nhất, việc chuyển hóa INH qua phản ứng acetyl hóa tạo thành acetyl hydrazine chất độc cho gan. Độc tính gan tăng theo độ tuổi. Việc dùng kết hợp INH với RMP trường hợp bệnh nhân nghiện rượu hay có tiền sử bị bệnh gan, xơ gan, suy dinh dưỡng tăng nồng độ INH máu. Tăng transaminase máu xảy sau vài tháng đầu dùng thuốc, khoảng 20% triệu chứng lâm sàng, phần lớn có biểu mệt mỏi suy nhược khó chịu có triệu chứng vàng da niêm mạc. Có thể tiếp tục dùng INH transaminase < 3N. Cần phải ngừng INH transaminase tăng > 3N có biểu vàng da, không dẫn đến tử vong. Viêm gan INH thường hết dùng thuốc không liên tục. - Độc tính thần kinh: INH làm tăng thải pyridoxin qua nước tiểu làm giảm dự trữ pyridoxin gây hội chứng Pellagra: phát ban da, viêm thần kinh ngoại biên, thiếu máu. Nguy cao bệnh nhân dùng liều cao, suy dinh dưỡng, nghiện rượu, ung thư, tăng ure máu, có thai, tiểu đường hay người có thói quen nhịn ăn uống không thường xuyên. Do cần dùng thêm vitamin B6 với liều 15 - 50mg/ngày. Khi dùng INH. Khi có tác dụng không mong muốn thần kinh phải phối hợp thêm vitamin B6 liều 100 - 200 mg/ngày. - Ngoài INH gây nên rối loạn tiêu hóa buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau vùng thượng vị phản ứng mẫn: sốt, nhức đầu, phát ban. 1.3.1.2. Rifampicin Dược động học RMP hấp thụ nhanh qua đường tiêu hóa, thức ăn làm chậm giảm hấp thu thuốc. Liên kết với protein huyết tương khoảng 80%. Thuốc phân bổ rộng rãi vào mô dịch thể. Khuyến tán vào dịch não tủy màng não bị viêm. Thuốc vào thai sữa mẹ. RMP thải trừ qua mật, phân, nước tiểu qua chu trình ruột gan. Thời gian bán thải dùng lần đầu 3-5h, dùng lặp lại giảm xuống 2-3h kép dài người suy gan. Phổ tác dụng thể RMP có hoạt tính với vi khuẩn thuộc chủng Mycobacterium, đặc biệt vi khuẩn M. Tuberculosis, M.laprae Mycobacterium khác M. Bovis, M. avium. Nồng độ ức chế tối thiểu vi khuẩn lao 0,1-2,0 ug/ml. Ngoài RMP kháng sinh phổ rộng, in vitro có tác dụng tốt cầu khuẩn gr(+) gr(-), cầu khuẩn ruột hiệu lâm sàng chưa khẳng định chắn. RMP có tác dụng với tụ cầu kể chủng kháng penicillin. Nồng độ ức chế tối thiểu với tụ cầu 1ug/ml. Màng não cầu, lậu cầu Haemophilus influenzae nhạy cảm với RMP. Do RMP dùng điều trị nhiễm khuẩn nặng tụ cầu viêm nội tâm mạc, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết viêm cốt tủy. Khi kháng kháng sinh khác RMP dùng với acid fusidic. RMP không kháng chéo với kháng sinh thuốc chống lao khác, nhiên dùng RMP đơn độc lạm dụng chủng kháng thuốc phát triển nhanh. Do cần sử dụng RMP nghiêm ngặt để bảo đảm điều trị thành công. Cơ chế tác dụng: RMP gắn vào tiểu đơn vị β ARN - polymerase, làm sai lệch thông tin enzym này, ức chế khởi đầu trình tổng hợp mới. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn. Trên người, ARN - polymerase nhạy cảm với thuốc nên gây độc tính, trừ dùng liều cao. Vi khuẩn kháng RMP có thay đổi cấu trúc tiểu đơn vị enzym ARN - polymerase. Tuy nhiên kháng thuốc vi khuẩ lao với RMP thường thấp vi khuẩn khác. Vì thế, RMP nên giành riêng cho điều trị nhiễm khuẩn lao nhiễm khuẩn nặng vi khuẩn nhạy cảm kháng nhiều thuốc. Tác dụng không mong muốn - Tác dụng không mong muốn RMP thường xảy ra, thường thấp 4% sử dụng liều thông thường. Tác dụng ngoại ý hay gặp là: phát ban (0,8%), sốt (0,5%), triệu chứng đường tiêu hóa khoảng 1,5%. Tác dụng phụ tiêu hóa thường gặp thuốc gây rối loạn tiêu hóa: ợ chua, ợ hơi, buồn nôn, nôn, chán ăn, đau bụng nhẹ, tiêu chảy; tác dụng thường phải ngừng dùng thuốc. Tác dụng phụ gan hay gặp thuốc làm tăng nồng độ huyết tương SGOT, SGPT, bilirubin phosphatase kiềm. - Viêm gan tác dụng phụ gặp. Khi dùng RMP đơn độc, viêm gan kèm tăng mức AST theo kiểu bậc thang xảy khoảng 10% số bệnh nhân. Với người chức gan bình thường viêm gan xảy ra, nguy độc tính với gan tăng lên dùng INH hay có bệnh gan mãn tính, nghiện rượu, người già. Cần theo dõi kỹ xét nghiệm chức gan, có tác dụng có hại phải ngừng thuốc ngay. Phải thận trọng dùng RMP người có suy gan. Ngoài gặp hội chứng giả cúm: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, ngủ gà; viêm kết mạc mắt. Hiếm gặp phản ứng toàn thân (sốt, rét, run), giảm tiểu cầu, bạch cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, thiếu máu tan máu, yếu cơ, suy thận. 1.3.1.3. Pyraznamid Pyraznamid thuốc chống lao tổng hợp, nghiên cứu tổng hợp năm 1952 Kushner cộng sự. Dược động học. PZA hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa phân bố vào mô dịch thể gồm gan, phổi dịch não tủy.Phần lớn thuốc chuyển hóa gan. Thời gian bán thải PZA – 10 người có chức thận bình thường. Thuốc thải trừ qua thận chủ yếu lọc cầu thận. 10 Hình 3.3. Kết xét nghiệm vi khuẩn lao đờm 3.2.2.2. Kết xét nghiệm sinh hóa huyết học Ghi nhận số xét nghiệm sinh hóa huyết học bệnh nhân lao lúc vào viện thu kết bảng sau: Bảng 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có tỷ lệ bất thường sinh hóa huyết học lúc vào viện Xét nghiệm Sinh hóa Huyết học Chỉ số SGOT ( n= 370 ) SGPT ( n= 370 ) Creatinin (n= 370 ) Glucose (n= 370 ) Ure ( n= 370 ) Acid Uric (n= 319 ) Số lượng bạch cầu ( n= 370) Bạch cầu lympho ( n= 370 ) Tăng cao ≥ 100mmol/L ≥ 100mmol/L ≥ 130µmol/L ≥ 7mmol/L ≥ 8,25mmol/L ≥ 420µmol/L Số BN 51 21 18 47 27 31 Tỷ lệ % 13,78 5,67 4,86 12,71 7,29 9,71 ≥ 10* 109/L 101 27,29 ≥ 3* 109/L 19 5,13 Có tới 51 bệnh nhân lúc vào viện có tăng men gan 100mmol/L bao gồm bệnh nhân chưa điều trị lao người bệnh điều trị dùng thuốc lao chiếm 13,78%. Trong có tới bệnh nhân tăng 200mmol/L, bệnh nhân có bệnh gan mắc kèm viêm gan, xơ gan hay rối loạn chức gan. Trong 14 trường hợp tăng đường huyết 7mmol/l có bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường phối hợp. Số bệnh nhân đo số acid uric mẫu 25 khảo sát thấp có 62 trường hợp ghi nhận, chiếm 19,43% mẫu khảo sát, có 31 trường hợp tăng 420uml/l. 3.3. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO 3.3.1. Các thuốc chống lao sử dụng Tỷ lệ dùng thuốc chống lao tổng số 370 bệnh nhân nghiên cứu sau: Bảng 3.9. Tỷ lệ dùng thuốc chống lao STT Tên thuốc Số bệnh nhân 370 370 370 347 125 Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Streptomycin Ethambutol Tỷ lệ % 100 100 100 93,78 33,78 Ba thuốc Isoniazid, Rifampicin Pyrazinamid định nhiều nhất. Ethambutol thuốc có tỷ lệ sử dụng thấp hơn, có 125 bệnh nhân định dùng chiếm 33,78%, phần thuốc dùng điều trị lao tái phát, dùng giao đoạn điều trị trì, dùng điều trị lao cho bệnh nhân lao/HIV(+), không dùng phác đồ điều trị lao thông thường. 3.3.2. Phác đồ điều trị Phân bố phác đồ điều trị lao tổng số 370 bệnh nhân có dùng thuốc sử dụng bảng 3.11. Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ STT Phác đồ Số bệnh nhân Tỷ lệ % 2SRHZ/6HE 238 64,32 2RHZE/6HE 16 4,32 2SRHZE/1RHZE/5R3E3H3 109 29,45 2HRZ/4HR Tổng số 370 1,89 100 Phác đồ điều trị lao 2SHRZ/6HE phác đồ hay sử dụng nhất, chiếm 64,32% tổng số phác đồ ( phù hợp với nghiên cứu Kiều Mai Anh 26 ( 2006 ) với tỷ lệ 64,67% ). Khi sử dụng phác đồ này, số bệnh nhân có thay đổi thuốc có rối loạn chức gan. Sự điều chỉnh nhằm tránh độc tính gan thuốc INH RMP chúng dược dùng kết hợp. So sánh tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị nhóm HIV(+) HIV(-) thu bảng 3.12. Bảng 3.11. So sánh tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ bệnh nhân lao/HIV(+) lao/HIV(-) STT HIV(+) Số BN Tỷ lệ % 0 Phác đồ HIV(-) Số BN Tỷ lệ % 238 66,85 2SRHZ/6HE 2RHZE/6HE 14 100 02 0,56 2SRHZE/RHZE/5R3E3H3 109 30,61 2HRZ/4HR Tổng số 07 1,97 14 100 356 100 Bảng 3.12 cho thấy phác đồ lựa chọn cho bệnh nhân HIV(+) HIV(-) có khác nhau. Đối với lao/HIV(-) ưu tiên sử dụng phác đồ 2SRHZ/6HE lao/HIV(+) tất sử dụng phác đồ 2RHZE/6HE, nhằm phòng tránh nguy lây nhiễm HIV việc sử dụng SM đường tiêm thời gian dài. Các bệnh nhân lao tái phát định dùng phác đồ 2SRHZE/RHZE/ 5R3E3H3. Có tất 109 trường hợp định dùng phác đồ chiếm 30,61%. Có trường hợp dùng phác đồ 2HRZ/4HR lao trẻ em. 3.3.3.Liều dùng thuốc chống lao thiết yếu 3.3.3.1.Liều lượng thuốc chống lao định Liều dùng trung bình thuốc chống lao 370 bệnh nhân lao sử dụng thuốc mẫu khảo sát thu bảng 3.12 sau: Thuốc Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Liều tối ưu Liều điều trị Liều điều trị ( mg/kg ) 4-6 8-12 20-30 trung bình ( mg ) 217,42 ± 49,27 333,50 ± 62,04 1059,40 ± 208,50 trung bình ( mg/kg ) 6,105 ± 1,026 9,197 ± 2,015 31,177 ± 3,612 27 Streptomycin Ethambutol 12-18 549,34 ± 271,52 14,215 ± 5,625 15-20 548,10 ± 142,77 16,049 ± 2,333 Bảng 3.12.Liều lượng thuốc chống lao định Các thuốc Rifampicin, Streptomycin, Ethambutol có liều dùng trung bình nằm khoảng liều tối ưu Isoniazid Pyrazinamid có liều dùng trung bình cao giới hạn liều tối ưu, song hai thuốc đồng thời thuốc định nhiều ( bảng 3.10 ). Kết nghiên cứu tương tự nghiên cứu Đỗ Thị Mỹ Anh ( 2004 ) Kiều Mai Anh ( 2005 ). 3.3.3.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao khoảng liều tối ưu Khảo sát tình hình sử dụng liều thuốc chống lao thu bảng sau: Bảng 3.13. Tình hình sử dụng thuốc khoảng liều tối ưu Tên thuốc Isoniazid ( n=370) Rifampicin (n=370) Pyrazinamid (n=370) Streptomycin (n=347) Ethambutol (n=125) Liều nhỏ giới hạn Liều lớn giới hạn liều tối ưu Số bệnh Tỷ lệ % nhân 1,60 26 7,06 2,02 14 4,09 28 22,45 liều tối ưu Số bệnh Tỷ lệ % nhân 239 64,67 1,10 237 64,11 48 13,90 10 8,16 Số bệnh nhân dùng thuốc khoảng liều tối ưu cao, đặc biệt INH, PZA. Có 239 bệnh nhân dùng liều INH > 6mg/kg chiếm 64,67%, có 237 bệnh nhân dùng liều PZA >30mg/kg chiếm 64,11% số bệnh nhân dùng thuốc tương ứng. Nguyên nhân dùng lớn liều tối ưu PZA dạng viên PZA 500mg, viên Tuberzid ( 150/75/400mg ) khó tính liều tối ưu khoảng cân nặng từ 40 - 55kg. Đối với INH dạng chế phẩm sử dụng có hàm lượng 150mg RMP + 100mg INH, viên RH ( 150/75mg ), viên RHZ ( 150/75/400mg ) tính đủ liều RMP vượt liều INH. Số bệnh nhân dùng INH PZA khoảng liều tối ưu nhìn chung thấp khoảng 2%. Ethambutol thuốc có tỷ lệ dùng khoảng liều tối ưu cao loại thuốc lao. 28 Việc dùng liều thuốc chống lao tăng nguy độc tính thuốc, nhiên không coi tác dụng không mong muốn thuốc. Nếu dùng thuốc với liều thấp khoảng liều tối ưu làm giảm tác dụng diệt khuẩn, dẫn tới tăng khả kháng thuốc vi khuẩn lao. 3.4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG LAO Trong số 370 bệnh nhân có dùng thuốc lao có tất 57 bệnh án có ghi nhận xuất tác dụng không mong muốn dùng thuốc chống lao, tỷ lệ 15,40%. Số liệu thấp so với số liệu công bố Kiều Mai Anh ( 2005 ) tỷ lệ tác dụng không mong muốn tổng số bệnh nhân kháo sát ( 20,85% ), sát với số liệu nghiên cứu Đỗ Thị Mỹ Anh ( 2004 ) 13,42%. Trong bảng 3.13. có 60% bệnh nhân sử dụng INH PZA lớn khoảng liều tối ưu có bệnh nhân có biểu độc tính thuốc. Trong phần phân tích trường hợp có TDKMM định điều trị khoảng liều tối ưu. 3.4.1. Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng không mong muốn số yếu tố liên quan 3.4.1.1.Phân bố TDKMM theo nhóm tuổi Kết phân bố nhóm tuổi 57 bệnh nhân có tác dụng không mong muốn trình bày hình 3.4 29 Hình 3.4. Phân bố bệnh nhân có TDKMM theo tuổi Không có bệnh nhân có TDKMM thuốc lao 15 tuổi. Tỷ lệ có tác dụng không mong muốn không nhóm tuổi, nhóm tuổi có tỷ lệ cao từ 20 đến 29 tuổi gồm 12 bệnh nhân, chiếm 21,05%. 3.4.1.2.Phân bố TDKMM theo giới Phân bố bệnh nhân có tác dụng không mong muốn theo giới thể qua bảng 3.14: Bảng 3.14.Phân bố bệnh nhân có TDKMM theo giới Giới Số bệnh nhân Số bệnh nhân có Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng số dùng thuốc lao 266 104 370 TDKMM 36 21 57 13,53 20,19 15,40 Có 36 bệnh nhân Nam gặp tác dụng không mong muốn thuốc chống lao, chiếm tỷ lệ 63,15% tổng số 57 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn, lại có 21 bệnh nhân nữ chiếm 36,84%. Sự khác giới tính bệnh nhân có TDKMM thuốc chống lao so với tổng số bệnh nhân dùng thuốc ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ). 3.4.1.3. Phân bố TDKMM theo thể lao Phân bố TDKMM theo thể lao thể qua bảng sau: Bảng 3.15. Tần suất TDKMM theo thể lao Thể lao Lao phổi đơn ( n=271 ) Lao phổi ( n= 33 ) Lao phối hợp ( n= 66 ) Tổng số Số bệnh nhân có Tỷ lệ % TDKMM 38 13 57 14,02 18,18 19,70 100 Thể lao phổi chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân có TDKMM, gồm 38 trường hợp chiếm 66,67%. Tuy nhiên so sánh tần suất xuất TDKMM lao phổi quan có tỷ lệ cao nhất, khác biệt tần suất TDKMM thể lao ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ). 30 3.4.1.4.Bệnh phối hợp yếu tố tiền sử liên quan Khảo sát bệnh phối hợp bệnh nhân lao có TDKMM thu kết bảng 3.16 Số bệnh nhân có Đặc điểm TDKMM 14 43 57 Có bệnh phối hợp ( n=103) Không có bệnh phối hợp ( n=267 ) Tổng số ( n= 370 ) Tỷ lệ % 13,59 16,10 15,40 Sự khác bệnh nhân có bệnh phối hợp bệnh nhân bệnh phối hợp nhóm có TDKMM so với tổng số bệnh nhân ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ). So sánh tỷ lệ bệnh nhân có TDKMM HIV (+) HIV (-) thể qua bảng 3.17 Thể lao Số bệnh nhân Số bệnh nhân dùng thuốc 14 356 370 có TDKMM 52 57 Lao/HIV(+) Lao/HIV(-) Tổng số Tỷ lệ % 35,71 14,60 15,40 Tỷ lệ TDKMM thuốc chống lao bệnh nhân Lao/HIV(+) cao gấp lần so với bệnh nhân Lao/HIV(-). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p[...]... tuy nhiên đây không được coi là tác dụng không mong muốn của thuốc Nếu dùng thuốc với liều thấp hơn khoảng liều tối ưu thì sẽ làm giảm tác dụng diệt khuẩn, dẫn tới tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao 3.4 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA THUỐC CHỐNG LAO Trong số 370 bệnh nhân có dùng thuốc lao thì có tất cả 57 bệnh án có ghi nhận xuất hiện tác dụng không mong muốn do dùng thuốc chống lao, tỷ lệ là... Tiền sử và các yếu tố liên quan - Bệnh phối hợp - Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng - Các thể lao 2.2.2.2 .Tình hình sử dụng thuốc chống lao - Các thuốc chống lao được sử dụng - Phác đồ điều trị - Liều dùng các thuốc chống lao - Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu 2.2.2.3 .Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng - Tỷ lệ bệnh nhân có TDKMM và sự liên quan với tuổi, giới, thể lao, ... tiền sử dị ứng la 10 người, chiếm 21,05% Đây là các yếu tố trực tiếp làm tăng nguy cơ TDKMM của bệnh nhân sử dụng thuốc chống lao, nhất là các TDKMM trên gan và dị ứng thuốc chống lao 3.4.2 Tần suất xuất hiện TDKMM với từng thuốc Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao có thể do một hoặc nhiều thuốc lao gây ra với tỷ lệ khác nhau thể hiện qua bảng 3.19 Bảng 3.19 Tần suất xuất hiện TDKMM của từng thuốc. .. do thuốc nào gây ra vì bệnh nhân lao sử dụng nhiều thuốc cùng một lúc Trong những trường hợp xác định được loại thuốc lao gây ra TDKMM, hay gặp nhất là Streptomycin, có 12 trường hợp chiếm 21,05% 3.4.3 Mức độ và các triệu chứng biểu hiện tác dụng không mong muốn Các triệu chứng TDKMM của thuốc chống lao trong khảo sát này được chia thành hai mức độ như bảng 3.20 Bảng 3.20 Các tác dụng không mong muốn. .. liều tối ưu 3.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân có tác dụng không mong muốn và một số yếu tố liên quan 3.4.1.1.Phân bố TDKMM theo nhóm tuổi Kết quả phân bố nhóm tuổi của 57 bệnh nhân có tác dụng không mong muốn được trình bày như hình 3.4 29 Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân có TDKMM theo tuổi Không có bệnh nhân có TDKMM thuốc lao nào dưới 15 tuổi Tỷ lệ có tác dụng không mong muốn không đều nhau ở các nhóm tuổi, nhóm tuổi... Mai Anh ( 2005 ) 3.3.3.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao ngoài khoảng liều tối ưu Khảo sát tình hình sử dụng liều thuốc chống lao chúng tôi thu được bảng sau: Bảng 3.13 Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu Tên thuốc Isoniazid ( n=370) Rifampicin (n=370) Pyrazinamid (n=370) Streptomycin (n=347) Ethambutol (n=125) Liều nhỏ hơn giới hạn Liều lớn hơn giới hạn dưới của liều tối ưu Số bệnh Tỷ... được đo chỉ số acid uric trong mẫu 25 khảo sát thấp chỉ có 62 trường hợp ghi nhận, chiếm 19,43% mẫu khảo sát, trong đó có 31 trường hợp tăng trên 420uml/l 3.3 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG LAO 3.3.1 Các thuốc chống lao được sử dụng Tỷ lệ dùng từng thuốc chống lao trong tổng số 370 bệnh nhân nghiên cứu như sau: Bảng 3.9 Tỷ lệ dùng các thuốc chống lao STT 1 2 3 4 5 Tên thuốc Số bệnh nhân 370 370 370 347... Phân bố bệnh nhân có tác dụng không mong muốn theo giới thể hiện qua bảng 3.14: Bảng 3.14.Phân bố bệnh nhân có TDKMM theo giới Giới Số bệnh nhân Số bệnh nhân có Tỷ lệ % Nam Nữ Tổng số dùng thuốc lao 266 104 370 TDKMM 36 21 57 13,53 20,19 15,40 Có 36 bệnh nhân Nam gặp tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao, chiếm tỷ lệ 63,15% trong tổng số 57 bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn, còn lại có 21... dụng không mong muốn của thuốc chống lao và cách xử trí Có một số TDKMM của thuốc chống lao và cách xử trí tóm tắt qua bảng sau: Bảng 1.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao Tác dụng phụ Loại nhẹ Đau đầu, chán ăn, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy, ngứa nhẹ Đau khớp Cảm giác bỏng rát ở chân; tê môi, mắt, ngón tay Loại nặng Mẫn ngứa, phát ban Sốt Giảm thính lực Viêm gan Thuốc gây ra RMP Điều trị... bệnh lao * Phối hợp các thuốc chống lao: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công 2 - 3 thuốc trong giai đoạn duy trì * Dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao có tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không đạt hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, dùng liều cao dễ gây tai biến Do vậy khi phối hợp, liều thuốc chống lao phải