Nghiên cứu ứng dụng khung nắn chỉnh ngoài trong phẫu thuật kết xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y *** ĐOÀN ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KHUNG NẮN CHỈNH NGOÀI TRONG PHẪU THUẬT KẾT XƯƠNG ĐÙI BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT KHƠNG MỞ Ổ GÃY Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn PGS.TS Vũ Nhất Định Phản biện PGS.TS Đào Xuân Thành Phản biện PGS.TS Nguyễn Ngọc Hưng Phản biện PGS.TS Ngơ Văn Tồn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng .năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1.Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Qn y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Đoàn Anh Tuấn, Nguyễn Thái Sơn, Vũ Nhất Định (2020) Đánh giá hiệu khung hỗ trợ nắn chỉnh ổ gãy thân xương đùi ngưới lớn phẫu thuật kết xương đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Tạp chí Y học Quân sự, 45(5): 80 - 88 Đoàn Anh Tuấn, Nguyễn Thái Sơn, Vũ Nhất Định (2020) Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn kết hợp xương với đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn Tạp chí Y học Việt nam, 494(1): 20 - 25 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy thân xương đùi thường chấn thương mạnh, chiếm khoảng 1-2% tổng số gãy xương người trưởng thành Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao (80 - 90%) Theo Harding A.J.G nghiên cứu 176 quốc gia, tỷ lệ gãy thân xương đùi trung bình hàng năm giới dao động từ 14,2 42/100.000 người Độ tuổi trung bình thường gặp 27,2 tuổi nam giới chiếm khoảng 70% [1], [2], [3], [4] Phương pháp kết xương đinh nội tủy (ĐNT) có chốt, khơng mở ổ gãy phương pháp điều trị lý tưởng gãy kín thân xương đùi Vì ngồi ưu điểm sinh học chấn thương phẫu thuật ít, tơn trọng tối đa thành phần tham gia hình thành khối can xương có tính thẩm mỹ cao Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cơng bố kết điều trị gãy thân xương đùi phương pháp đóng đinh khơng mở ổ gãy báo cáo cho thấy kết liền xương, phục hồi chức tốt, đạt tỷ lệ cao (99,1%) biến chứng [5] Trong phẫu thuật kết xương đùi đinh nội tủy khơng mở ổ gãy, khó khăn kỹ thuật nắn chỉnh để đưa đinh từ ống tủy đoạn gãy trung tâm vào ống tủy đoạn ngoại vi mà không làm vỡ xương, phục hồi chiều dài xương chỉnh hết di lệch xoay Nhiều trường hợp gãy phức tạp nên thời gian nắn chỉnh bị kéo dài, phẫu thuật viên người bệnh phải chịu phơi nhiễm cao với tia X nhiều nắn chuyển sang mở ổ gãy Đó khó khăn gặp thực kết xương không mở ổ gãy Về mặt tổn thương giải phẫu, gãy xương đùi thường có di lệch lớn tùy theo vị trí gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 thân xương đùi mà di lệch đoạn ngoại vi khác nhau, kỹ thuật nắn chỉnh không giống Để giúp nắn chỉnh không mở ổ gãy đạt hiệu rút ngắn thời gian, có nhiều nghiên cứu công bố phương pháp hỗ trợ nắn chỉnh kết xương đùi không mở ổ gãy Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: Sử dụng đinh Schanz neo vào hai đầu gãy để lái hai đầu gãy gần nhau; dùng nắn chỉnh rỗng nòng luồn ống tủy đoạn trung tâm để lái đầu gãy trung tâm theo đầu gãy ngoại vi dùng khung nắn chỉnh bên ngồi Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng chưa có phương pháp nắn chỉnh tối ưu Do vậy, việc tìm tịi chế tạo dụng cụ để nắn chỉnh cho tối ưu tiếp tục nhà chỉnh hình nghiên cứu áp dụng Xu hướng sử dụng dụng cụ hỗ trợ nắn chỉnh ổ gãy từ bên ngồi góp phần mang lại khả nắn chỉnh hiệu hơn, giúp giảm thời gian phơi nhiễm với tia X cho kíp phẫu thuật bệnh nhân, số nghiên cứu giới công bố nghiên cứu Mitkovic M (2014), Mahaisavariya B (1991), Fazakerley S.D.B (2017) Gao Y (2019) [6], [7], [8], [9] Ở Việt Nam, phương pháp kết xương đinh nội tủy không mở ổ gãy tăng sáng áp dụng số sở như: Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Quân y 103, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Chợ Rẫy Mỗi sở có phương pháp kỹ thuật khác để nắn chỉnh ổ gãy nắn chỉnh trực tiếp tay; dùng đinh Kunschner nắn chỉnh đầu gãy trung tâm theo đầu gãy ngoại vi Tuy nhiên dụng cụ nhiều nhược điểm nên kỹ thuật chưa định rộng rãi, chí dần bị thu hẹp Những năm vừa qua, Bệnh viện Đa khoa Xanh Pơn, chúng tơi điều trị gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy, không mở ổ gãy, có hỗ trợ khung nắn chỉnh ngồi tự tạo đạt kết khả quan Nhằm rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng điều trị gãy kín thân xương đùi, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu ứng dụng khung nắn chỉnh phẫu thuật kết xương đùi đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” với hai mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu khung nắn chỉnh tự tạo phẫu thuật kết xương thân xương đùi đinh nội tủy có chốt, khơng mở ổ gãy Đánh giá kết điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn phẫu thuật kết xương đinh nội tuỷ có chốt, khơng mở ổ gãy có sử dụng khung nắn chỉnh tự tạo NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm hai phần: - Phần mục tiêu 1: Đã tự chế tạo khung nắn chỉnh để áp dụng vào nắn chỉnh ổ gãy thân xương đùi phẫu thuật kết xương đinh nội tủy có chốt, khơng mở ổ gãy Từ rút hiệu nắn chỉnh khung nắn chỉnh ngoài, nắn chỉnh loại ổ gãy xương đùi vị trí gãy khác nhau, hình thái tính chất ổ gãy khác Nhờ khung nắn chỉnh ngoài, thời gian nắn chỉnh di lệch sang bên 4,92 ± 1,95 phút (3 - 13 phút; Số lần phát tia nắn chỉnh di lệch sang bên 8,06 ± 3,13 lần (4 - 16 lần); Thời gian phát tia nắn chỉnh di lệch sang bên 8,55 ± 3,54 giây (6,0 - 22,3 giây); Thời gian phẫu thuật trung bình 50,94 ± 8,81 phút (40 - 75 phút); 100% trường hợp không mở ổ gãy không gặp biến chứng khung nắn chỉnh Đưa tổng hợp lực nắn, xác định hướng lực nắn đường phân giác mặt phẳng di lệch; Đưa quy trình kỹ thuật nắn chỉnh điểm mới, điểm phát luận án Chưa có tác giả trước nêu bật điểm - Phần mục tiêu số 2: Điều trị gãy kín thân xương đùi kết xương đinh nội tủy có chốt, khơng mở ổ gãy có sử dụng khung nắn chỉnh Với kết thu 100% liền xương ổ gãy, có 70,9% liền hết di lệch 29,1% liền xương di lệch Với 98,1% đạt kết tốt tốt Đây đóng góp luận án cho thực tiễn chuyên ngành BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 129 trang, với phần chính: - Đặt vấn đề trang - Chương I - Tổng quan tài liệu 31 trang - Chương II - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 31 trang - Chương III - Kết nghiên cứu 30 trang - Chương IV - Bàn luận 31 trang - Kết luận, kiến nghị, hạn chế đề tài trang Luận án có tổng cộng 49 bảng, biểu đồ, 51 hình ảnh, 106 tài liệu tham khảo có 13 tài liệu tiếng Việt, 90 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp Hai báo liên quan đến đề tài nghiên cứu công bố CHƯƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu xương đùi, phần mềm liên quan đến gãy xương đùi nắn chỉnh không mở ổ gãy 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hai xương đùi 1.1.2 Hệ thống mô mềm vùng đùi 1.1.3 Đặc điểm mạch máu nuôi xương: nuôi dưỡng hệ thống 1.1.4 Đặc điểm sinh học xương đùi 1.1.5 Quá trình liền xương 1.2 Tình hình điều trị gãy kín thân xương đùi kết xương đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy 1.2.1 Phân loại gãy thân xương đùi 1.2.1.1 Phân loại theo vị trí: 1/3T; 1/3G 1/3D [50] 1.2.1.2 Phân loại theo ổ gãy: Gãy chéo, gãy xoắn, gãy phức tạp gãy đoạn [50] 1.2.1.3 Phân loại theo Winquist – Hansen [49] Loại 0: đường gãy đơn giản khơng có mảnh rời Loại I: đường gãy có mảnh thứ nhỏ Loại II: đường gãy có mảnh thứ nhỏ 50% bề rộng thân xương Loại III: đường gãy có mảnh thứ lớn 50% bề rộng thân xương Loại IV: đường gãy có nhiều mảnh rời, gãy nhiều tầng 1.2.2 Cơ sinh học kết xương đinh nội tủy có chốt Độ cong ĐNT thiết kế phù hợp với độ cong xương đùi, có bán kính 1,5m nên đảm bảo độ khít tốt đinh lịng tủy ĐNT nằm ống tủy có khả chịu lực tải tốt Lực tải dàn khắp mặt gãy tạo nên lực tỳ nén sinh lý có lợi cho q trình liền xương Vít chốt giúp ổn định ổ gãy, tránh di lệch xoay, di lệch chồng chống uốn bẻ vai trị tì nén [51], [52], [56] 1.2.3 Tình hình điều trị gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy giới Năm 1984 Winquist R.A cs báo cáo điều trị 520 TH gãy TXĐ [61] Năm 1985, Kempf I cs báo cáo 52 BN gãy TXĐ gãy vững [31] Năm 1997, Wu C.C cs báo cáo 56 TH gãy tầng TXĐ [62] Năm 2006, Brumback R.J cs [60] báo cáo 97 TH gãy kín TXĐ [63] Deepak M.K cs, năm 2012 báo cáo 30 TH gãy TXĐ [65] Năm 2016, Sitender cs báo cáo 60 TH gãy kín TXĐ [66] Năm 2018, Shivashankarappa A cs báo cáo 28 BN gãy [68] Năm 2019, Testa G cs báo cáo 74 TH gãy kín TXĐ [69] 1.2.4 Tình hình điều trị gãy thân xương đùi đinh nội tủy có chốt khơng mở ổ gãy Việt Nam Năm 1995, tác giả Ngô Bảo Khang báo cáo 80 TH điều trị gãy TXĐ [72] Nguyễn Tiến Linh cs năm 2005 báo cáo 120 TH gãy TXĐ [72] Vương Trung Kiên cs năm 2006 báo cáo 27 TH gãy kín TXĐ [73] Năm 2018, Nguyễn Tiến Linh báo cáo 123 TH chia thành nhóm: nhóm khơng mở ổ gãy nhóm mở ổ gãy [72] 1.3 Các phương pháp nắn chỉnh không mở ổ gãy phẫu thuật kết hợp xương điều trị gãy kín thân xương đùi ĐNT có chốt 1.3.1 Nắn chỉnh ổ gãy không xâm lấn 1.3.1.1 Nắn chỉnh dụng cụ hỗ trợ bên ống tủy 1.3.1.2 Nắn chỉnh có sử dụng dụng cụ hỗ trợ bên 1.3.2 Phương pháp nắn chỉnh đường gãy xâm lấn tối thiểu qua da 1.3.2.1 Sử dụng đinh Schanz neo vào đầu gãy xương đùi 1.3.2.2 Dùng dụng cụ nâng xương để nắn chỉnh CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 62 BN (63 xương đùi) người lớn gãy kín TXĐ từ tháng 01/2013 đến tháng 12/2015 Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân - BN ≥ 18 tuổi bị gãy kín TXĐ khơng có tổn thương mạch máu thần kinh chèn ép khoang kèm theo - Gãy kín TXĐ độ 0, I, II, III IV - BN có gãy xương cẳng chân bên khác bên đùi gãy - Bệnh nhân gãy kín thân xương đùi ≤ tuần - Tất BN phẫu thuật với kíp phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN người nhà BN không đồng ý tham gia nghiên cứu - BN khơng có đủ hồ sơ bệnh án - Gãy xương bệnh lý - Gãy TXĐ có biến dạng ống tủy (thay đổi đường kính trục ống tủy xương đùi) - Xương đùi có chiều dài < 340 mm đường kính ống tủy xương đùi < mm - BN có gãy cổ xương đùi có đường vỡ đầu xương đùi có gãy khung chậu - Hạn chế vận động khớp háng, khớp gối - Có nhiễm khuẩn da vị trí phẫu thuật - BN có chống định bệnh lý khác - BN đa chấn thương có tổn thương khác cần xử lý trước 2.1.3 Khung nắn chỉnh tự tạo Khung nắn chỉnh tự tạo thiết kế gồm: 01 tay nắn 02 nắn chỉnh Tay nắn chỉnh làm inox rỗng hình chữ U, có đường kính 16 mm chiều dài 600 mm Hai góc chữ U gia cố thêm mã ke để tăng độ cứng Hai nắn chỉnh làm inox rỗng, có đường kính 22 mm, chiều dài 310 mm Mỗi đầu nắn chỉnh có ren để bắt ốc vít cố định nắn chỉnh vào tay nắn chỉnh Hình 2.1 Khung nắn chỉnh ngồi tự tạo lắp 1, 2:Thanh nắn chỉnh 1; 3: tay nắn chỉnh * Nguồn: Theo tư liệu nghiên cứu Khung nắn vận hành theo nguyên tắc đầu đòn bẩy Hai nắn chỉnh ngang tỳ gián tiếp vào hai đầu gãy từ bên lực nắn chỉnh theo nguyên tắc tổng hợp vecto lực Cách sử dụng: Bước 1: Lắp nắn chỉnh thứ cho khoảng cách đến nắn chỉnh thứ lớn đường kính đùi vị trí ổ gãy xương cm (lắp khung cho khoảng cách nắn chỉnh cách đầu ổ gãy để cân lực đẩy lực tỳ đè lên đầu đoạn gãy) Tùy vị trí gãy mà có cách nắn chỉnh khác Bước 2: Đặt mặt phẳng nắn chỉnh vào đùi BN, điều chỉnh cho hai nắn áp sát vào mặt da chi gãy, cố định chặt hai nắn vào tay nắn ốc vít Bước 3: Nắn chỉnh, tùy vị trí gãy xương mà chúng tơi có nắn chỉnh khác (trình bày phần kỹ thuật nắn chỉnh) 2.1.4 Đinh nội tủy có chốt trợ cụ dùng kết xương Đinh rỗng nòng có đường kính từ đến 12 mm Dài từ 340 đến 420 mm 2.1.5 Vật liệu trang thiết bị nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu trang thiết bị khác 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc, lựa chọn bệnh nhân ngẫu nhiên 2.2.2 Cỡ mẫu: Nghiên cứu thực 62 bệnh nhân 2.2.3 Quy trình điều trị Các bước tiến hành tính từ bệnh nhân nhập viện: Thăm khám lâm sàng toàn thân, thăm khám chỗ làm xét nghiệm để phẫu thuật, làm bệnh án lập kế hoạch điều trị Chụp Xquang thân xương đùi bên bị gãy tư thẳng nghiêng Dựa vào Xquang để phân loại ổ gãy theo Winquist - Hansen Điều trị bệnh nội khoa mãn tính kết hợp Chỉ định phẫu thuật, lựa chọn kỹ thuật điều trị Thực phẫu thuật kết xương ĐNT có chốt khơng mở ổ gãy, với hỗ trợ khung nắn chỉnh tự tạo để nắn chỉnh ổ gãy Ghi chép thông tin như: Thời gian nắn chỉnh, số lần phát tia nắn chỉnh, thời gian phát tia nắn chỉnh, thời gian phẫu thuật Theo dõi sau phẫu thuật Hướng dẫn bệnh nhân luyện tập sau phẫu thuật Đánh giá kết sau phẫu thuật: tái khám chụp X-quang định kỳ sau mổ tháng, tháng, tháng, tháng, tháng 12 tháng trở sau 2.2.4 Kỹ thuật kết xương gãy kín thân xương đùi đinh nội tủy có chốt, khơng mở ổ gãy, có hỗ trợ khung nắn chỉnh tự tạo 13 3.2.2 Time of surgery: Average time is 27.08 ± 35.95 hours There are 50 patients are operated within the first 24 hours (80.6%) Only case (1.6%) is operated after 10 days of treatment 3.2.3 Osteopathic technique: 100% of cases are treated by the locked intramedullary nail, not open fracture and drill canal with soft drill 3.2.4 Nail size The 360mm long nails are used in 24 cases and the 380mm long nail is used in 22 cases The 9mm diameter nail: 62 cases (98.4%); 10 mm: case (1.6%) 3.2.5 Method of fixing the screws: In the study, there are 41 broken femurs have screws at ends, accounting for 63.5% There are cases that have a degree IV fracture are caught screws at ends 3.2.6 Treatment appreciates injury: In 21 fracture cases combined soft issue injury, there are 17 cases are treated by surgery, other cases are treated by plaster cast In 11 fracture cases combined chest injury or brain injury, there is patient has an epidural hematoma before femoral surgery, the remaining 10/11 cases have conservative treatment 3.2.7 Time to reduce the stack deviation: average 1.29 ± 0.61 minutes; < minutes: 44 cases (77.8%); 2-3 minutes: 13 cases (20.6%); there is in complicated fracture cases which has time to reduce is minutes, other cases: about 2-3 minutes 3.2.8 The number of Xray emission and time of Xray emission to reduce the stack deviation The number of X-rays emission to reduce the stack deviation which is < times is 54 cases (85.7%), - times accounting for 14.3% The average of the number of X-rays emission in the reduction by table is: 2.19 ± 0.53 times (2 - times) Average emission time in reduction by table is: 2.23 ± 0.60 seconds (2 - 5.3 seconds) 3.2.9 The total time of reduction, the total number of x-rays emission and the total time of Xray emission to successfully pass the guide through the fracture to the peripheral canal Total time of reduction to successfully pass the guide is 6.21 ± 2.37 minutes (4 - 14 minutes) The average of the total number of x-rays emission is 10.29 ± 3.52 times (7 - 21 times) The total time of x-rays emission to successfully pass the guide through the fracture to the peripheral canal is 10.79 ± 4.07 seconds (8 - 27.6 seconds) 3.3 REDUCTION EFFICIENCY 3.3.1 The results of reduction: 100% of cases are treated without opening fracture 14 3.3.2 Time to reduce the lateral deviation by seft-created external reductive brace Table 3.17 Time to reduce the lateral deviation by seft-created external reductive brace (n = 63) Time (minutes) Number of broken Ratio % bone (N) 10 1,6 Total 63 100 Average time of lateral deviation reduction is 4.92 ± 1.95 minutes (3 13 minutes) There are 37 cases which are less than minutes (58.7%), 25 cases are - 10 minutes (39.7%) 3.3.3 Number of X-ray to reduce the lateral deviation by self-created external reductive brace Table 3.21 Number of X-ray to reduce the lateral deviation by selfcreated external reductive brace (n = 63) Times Number of broken bone (N) Ratio % < 10 times 47 74,6 10 - 20 times 16 25,4 > 20 times 0 Total 63 100 Average: 8.06 3.13 times (4 - 16 times) There are 47 cases (74.6%) which have the number of rays < 10 times, the cases have 10 times - 20 times is accounting for 25.4% There is a relationship between BMI and number of reductions the lateral deviation (with p = 0.039) 3.3.4 Time of X-ray to reduce the lateral deviation by self-created external reductive brace Table 3.23 time of X-ray to reduce the lateral deviation by seft-created external reductive brace (n = 63) Time (seconds) Number of broken bone Ratio % (N) < 10 47 74,6 10 - 15 13 20,6 > 15 4,8 Total 63 100 Time of X-ray to reduce the lateral deviation 15 deviation 10 - 15 Total seconds seconds seconds n (%) n (%) n (%) n (%) BMI 16 to < 19 (2,1) (7,7) (0,0) (3,2) 28 10 19 - 25 (66,7) 40 (63,5) (59,6) (76,9) 18 > 25 - 30 (15,4) (33,3) 21 (33,3) (38,3) Total 47 (100) 13 (100) (100) 63 (100) P 0,027 There is a relationship of ray emission time to reduce the lateral deviation by self-created external reductive brace and BMI (p = 0.027) 3.3.5 Complications when using self-created external reductive brace: There is no additional bone fracture during the reduction, no additional soft tissue damage, Compartment syndrome, vascular and nerve damage at the position which is under pressure in the thigh 3.3.6 Time of surgery Table 3.27 Time of surgery (n = 63) Time of surgery Number of broken bone Ratio % (minutes) (N 30 - 45 27 42,9 > 45 – 60 28 44,4 > 60 – 90 12,7 Total 63 100 The average time is 50.94 ± 8.81 minutes (40 - 75 minutes) 45 - 60 minutes accounts for the most There is no relationship between surgery time and fracture morphology according to Winquist - Hansen classification (with p = 0.413) There is a relationship between surgery time and BMI (with p = 0.039 < 0.05) 3.4 NEAR RESULTS 3.4.4 The results of anatomical reconstruction 16 Table 3.31 Results of surgical correction and rehabilitation (n = 63) Result of anatomycal No more Less More Total reduction deviation deviation deviation n (%) Classification n (%) n (%) n (%) Winquist - Hansen Type (20,0) (0) (0) (14,3) 18 Type I 17 (37,8) (5,5) (0) (28,6) 17 Type II 10 (22,2) (38,9) (0) (27,0) 14 Type III (15,6) (38,9) (0) (22,2) Type IV (4,4) (16,7) (0) (7,9) 63 Total 45 (100) 18 (100) (0) (100) P 0,004 45 cases have no more deviation (71,4%) Less deviation : 18 cases ( 28,6%) There is a relationship which has statistical significance between fracture morphology according to Winquist - Hansen classification and reduction results, the more complicated the fracture type is, the more difficult to reduce the deviation (p = 0,004) 3.4.5 Accidents and early complication: there are cases which has more fracture segments, no case has complications of occlusion due to lipid, acute respiratory distress syndrome or cavity compression syndrome 3.4.6 Development of the entrance of the nail and screw position 100% cases are healed at the first tense 3.4.7 Time of hospitalization: average 8.98 ± 4.68 days - days: 22 patients (34.9%); - days: patients (7.9%); > days: 35 patients (56.5%) 3.5 FUTURE RESULTS 3.5.1 Time to check future results: We test 54/62 patients The average of the follow-up time is 39.76 ± 23.39 months (12 - 82 months) 3.5.2 Scar condition at the entrance of the nail and screw position 100% of cases have soft scars at the entrance of the nail and screw position 17 3.5.3 Result of bone healing Table 3.34 Result of bone healing (n = 55) Result of bone healing Number of broken Rate bone (%) Bone healing without 39 70,9 deviation Less deviation bone healing 16 29,1 Total 55 100 There are 39 femur (70.9%) which have healing not displaced There is a relationship between Winquist Hansen classification and bone healing results (with p = 0.007) There is a relationship between the results of anatomical reconstruction and bone healing (with p = 0.00001) 3.5.4 Pain of the hip, knee and ankle joints In the study, there are patients have hip joint pain during exercise (3.7%), patients in the knee joint (5.6%) and patient in the ankle joint (1.9%) 3.5.5 Restoration the function of the knee joint 51 (94.4%) has normal knee joint patients have folding knee ranges 900 -1200 (3.7%) patient has knee flexion 830 due to the complicated 1/3 far fracture of the femur Table 3.39 The relationship between restoration the stretching function of the knee joint and classification of fractures according to Winquist - Hansen (n = 54) Rehabilitation Limited Limited of knee joints stretchin stretchin Normal Total stretching g of knee g of knee n (%) n (%) Classification < 100 ≥ 100 Winquist Hansen n (%) n (%) Type (14,0) (0) (0) (13,0) 16 (0) (0) 16 (29,6) Type I (32,0) 12 (33,3) (0) 13 (24,1) Type II (24,0) 12 (0) (100) 13 (24,1) Type III (24,0) (6,0) (66,7) (0) (9,2) Type IV Total 50 (100) (100) (100) 54 (100) P 0,034 18 There were patients (5.6%) have limited stretching of the knee 100, the femur is healed, deviated axis and outer opened an angle 70, not rotated and had short limb ≤ 1cm There is a relationship between the general results and the results of anatomical rehabilitation (p < 0.001) 3.7 CONDITIONS In 54 patients (with 55 fractured thighs) are followed up, there are only cases (3.6%) have broken screws 19 CHAPTER 4: DISCUSS 4.1 GENERAL CHARACTERISTICS OF RESEARCH GROUP 4.1.1 Age, gender and cause of the accident Femur fracture patients are common in the main working age of society (32.98 years old) Surgery for patients in this age will have advantages such as: younger patients, good health, more tolerance compared to elderly patients, the ability of recovering is quickly due to the early exercise and rehabilitation, then they can return quickly to work for the society However, for patients of working age, the strong thigh muscle also makes it difficult to reduce, especially the reduction without opening the fracture 4.1.2 BMI index BMI has an effect on reduction time especially in obese In our research, BMI is mostly encountered in the range from 19 - 25, accounting for 62.9% BMI in the normal range is favorable for reduction as well as convenient for surgery According to Yildirim, the average time until reduction is 24.94 ± 7.38 minutes in normal weight, 28.88 ± 6.64 minutes in those are classified as obese [92] 4.1.3 Classification of fractures and associated injuries In our study, level I accounts for 28.6%, degree II accounts for 27.0%, level III accounts for 22.2%, level IV accounts for 7.9% and degree accounts for 14.3% (degree fracture at 1/3 upper and 1/3 lower position where the canal is wide) This means that the selection the fixture method by the locked intramedullary of our study is appropriate 4.1.4 Time of surgery Most of patients have early surgery in the first week of hospitalization There were 50 patients have surgery in the first 24 hours after hospitalization (accounting for 80.6%) One patient has time to wait for surgery 10 days (accounting for 1.6%) Our selection standard to surgery in the first 24 hours are: + Patient has simple fracture of one side or two sides of femoral body + Patient has femoral fracture with other fractures but no shock and lifethreatening injuries + Patient with femoral fracture with Glassgow score ≥ 14 points and not an intracranial hematoma According to Nahm N.J et al, early immobilization was found to be associated with a reduced complication rate of lung problems, multiorgan failure, septicemia, deep vein thrombosis and the length of hospitalization would be shorter [89] 20 4.1.5 The role of orthopedic table in the stack deviation reduction In the femoral fracture surgery by intramedullary nail without opening fracture, we use reduction table for the purpose of straightening the axis, reduction the stack deviation Table ensures the reduction force when we reduce stack deviation and keeps fracture straight during lateral deviation reduction [84] 4.1.6 Total reduction time and total time of the rays emission, successful guide pass through the fracture to peripheral canal Total time for reduction the deviation to successfully pass the guide through the fracture into the peripheral canal is 6.21 ± 2.37 minutes (4 14 minutes) The average of total number of Xrays emission is 10.29 ± 3.52 times (7 - 21 times) The average of total time to reduce the deviation is 10.79 ± 4.07 minutes (8 - 27.6 minutes) Comparing the total reduction time and the total Xray emission time, our results are lower than that of many authors Kempf I., Rohilla R., Yildirim A.O et al This demonstrates the effectiveness of reduction table in reduce the stack deviation and the effectiveness of our self-created external reductive brace in reduction the lateral deviation to pass the guide through the fracture into the peripheral canal [31], [80], [92] 4.2 THE EFFECTIVENESS OF SEFT-CREATED EXTERNAL REDUCTIVE BRACE IN LATERAL DEVIATION REDUCTION 4.2.1 The reduction time, the number of rays emission and the time of Xray emission when using the external reductive brace to reduce the lateral deviation Table 4.1 The results and methods of the reduction the lateral deviation in some studies Author Mahaisavariya B et al (1991) [7] Shezar A et al (2005) [77] Equipment to reduce the lateral deviation Reduction table, F-shape fixture Reduction table, L-shape fixture Number of successful case reduction not opening fracture Time to reduce the lateral deviation (minutes) Time of Xray emission to reduce the lateral deviation (minutes) 75/75 20,6 (10 - 30) - 13/14 – 10 - 21 Sadighi A et al (2009) [79] Rohilla R et al (2011) [80] Chen W et al (2015) [78] Chen W et al (2015) [30] Pandey N.R et al (2017) [5] Zhang R et al (2018) [95], Gao et al (2019) [9] Research team Reduction table, attach Schanz screws on ends of broken bone Reduction table, adjuster arm passes into the canal in central head and Schanz screws Reduction table, reduce by hand External reductive brace, not table Reduction table, bending equipment in the canal Attach Steinman screws External reductive brace, not table Rectangle fixture Reduction table, rectangle fixture 28/30 5,9 ± 0,2 (type I, II) 15,7 ± 0,2 (type III, IV) - 29/30 26,6 (1733) 12,33 (7 - 25) 25/30 30,9 (23 – 44) 22.1 (9 - 31) 22/22 9,1 (6 15) 13,2 (4,5 - 41,0) 43/43 - 9,2 (4,1 – 21,8) 16/16 21 (11 - 38) - 59/74 - 18,7 (5,0 - 47,0) 18/18 23 (6 - 45) - 63/63 4,92 (3 - 13) 8,55 (6 -22,3) In our research, time to reduce which is below minutes is mainly, accounting for 58.7% The average number of Xray emission to reduce the lateral deviation is: 8.06 3.13 times (4 - 16 times) Comparison with other authors who use the different self-created tools (table 4.1) In our study, there is no case of open surgery to rectify The 22 time to reduce the lateral deviation and the time of Xray emission to reduce the lateral deviation are shorter than the results of the above authors That proves the effectiveness of the self-created external reductive brace in supporting the fixation by the locked intramedullary nail without opening fracture 4.2.2 Complications when using the external reductive brace We, Gao Y et al have not had any case which has more fracture segments during reduction No additional soft tissue injury or cavity compression syndrome are observed at the fixture position in the thigh There is no damage of blood vessels or nerves at the external reductive brace [9] 4.2.3 Surgical time Table 4.3 Surgical time of some authors Year Author Time of surgery (minutes) 2005 Sezan A et al [77] 80 (50 - 120) 2006 Vuong Trung Kien [73] 60 – 90 2011 87,6 (59 - 115) Rohilla R et al [64] 2015 58,3 (40 - 85) Chen W et al [30] 58 (43 - 95) Chen W et al [78] 2018 82,28 ± 19,78 Zhang R et al [95] 2019 85 (60 -120) Gao Y et al [9] Research team 50,94 ± 8,81 Comparing surgery time with the authors in table 4.3 shows that the surgery time in this study is faster We found that, in addition to mastering the technique of crucifixion, the assistant needs to understand the principles when reduction the deviation of the fracture, moving the Carm and adjusting the posture of the test If there is a harmonious combination of these factors, the surgery time will be shortened 4.3 NEAR RESULTS 4.3.1 The results of anatomical shape rehabilitation after surgery In our study, there were 45 femurs have no deviated fracture (71.4%), 18 femurs have less deviation fracture (28.6%) There is a relationship between fracture shape according to Winquist Hansen classification and anatomical recovery results, the more complicated the fracture, the more degree of fracture displacement (with p = 0.004 < 0.05) To control rotational deviation, we always ensure the plane passing through the knee cap is parallel to the horizontal plane, measure the axis of the broken leg to be the same as the axis of the healthy leg, during surgery under C-arm, 23 we control the thickness of the periostea as well as the diameter of the canal at the fracture 4.3.2 Complications and near complications There are 3/63 (4.8%) femurs have more fragments in the process of fixation by intramedullary nail, of which cases leaves fracture fragments in the bone which has fracture lines before when fixation by the intramedullary nail In the study, there was case rupture of the outer wall of the central fracture due to the our canal's entrance point from our greater trochanter is outer than the standard inlet position, so when during the reduction, the nail rest in to the inner wall caused rupture of the outer wall of above head femur Depends on the practical experience, we believe that: should choose nails with a diameter less than the final drilling diameter of the canal waist 1mm, push or nailed gently so as not to loose bone fragments We drill the canal which is 1mm larger than the diameter of the nail in all cases of surgery, so there is no case which stuck the nail during the fixation We, Gao Y have not encountered any case which has the cavity compression No additional soft tissue damage is seen due to the pressure of the external reductive brace There is no case of infection [9] 4.3.3 Incision condition In our study, the rate of incision healing at the first is 100%, including the entrance of the nail and the screw fixing position We agree with the authors Deepak M.K., Gao Y and Nguyen Tien Linh that: the advantage of bone surgery without opening fracture in femoral fracture treatment is very little risk of infection bacteria [9], [65], [72] 4.3.4 Time in hospital In our study, the average hospitalization time is 8.98 ± 4.68 days (3 - 31 days), the number of patients hospitalize > days accounts for 56.5%, equivalent to the study of Deepak M.K et al due to a high rate of appreciate injury (24/62 patients, accounts for 38.70%) In Kempf's study the hospitalization time is also long: 18 - 24 days due to high rate of appreciate injury, 32/52 patients [31], [65] 4.4 REDUCTION TECHNIQUES Reduce all of stack deviations and rotation deviations, then fix this position on reduction table After checking the deflection of the fracture in front - back and inner - outer planes, install the fixture frame perpendicular to the thigh at the fracture position The distance of the two bars of fixture is 1cm larger than the diameter of the patient's thigh at the fracture position (insert the bars so that the distance between the two bars is evenly space at two ends of the fracture to balance the propulsive force 24 and the pressure on ends of broken bone when reduction) Perform to reduction out of lateral deviation (front - back deviation, inner - outer deviation) by self-created fixture according to the lever principle: horizontal bars resting on fractured ends from the outside Using the force to reduce all of the lateral deviations in both planes (front - back deviation, inner – outer deviation) follow the principle of vector force synthesis 4.5 FUTURE RESULTS: We follow and evaluate future results 54/62 patients, the average time to follow-up of future results is 39.76 ± 23.39 months (12 - 82 months) 4.5.1 Scar condition at the entrance of nail and screw position In our study, due to the absence of fracture opening, there is no scar of the fracture area This is the advantage of the closed method compare to the open method, ensuring the aesthetics of the patient later Patients usually only have small scars in the screw position instead of the long scars of the femoral body when opened, the 5cm long scar locate at the top of greater trochanter are covered by clothing 4.5.2 Evaluation of bone healing results The results of bone healing in our study are 100%, there are 39 cases of not displaced, accounting for 70.9%; 16 cases have less deviated healing, accounting for 29.1%, no case has more deviated and no pseudarthrosis The degree of fracture displacement of the bone has existed since the beginning of the callus The degree of fracture deviation does not change from the time of close inspection There is no case has deviation from the fracture compared to at the time of close inspection It shows that the fractures are well fixed to meet the requirements of osteopathy There is a relationship between the results of surgical reconstruction and bone healing (with p = 0.00001) This shows that reduction to restore the anatomical shape is very important, will determine the degree of bone healing at long-term monitoring On the other hand, this relationship also confirmed clearly about the effects of the locked intramedullary nail and the choice of the locked intramedullary nail for adult femur fracture is suitable, especially case of complicated fracture: crossed fractures, long helix fractures and multi-segment fractures 4.5.3 Results of functional rehabilitation of the hip, knee and ankle joints Knee rehabilitation is one of the important standards in femoral surgery The results of normal folding knee joint reached 51 patients (94.4%), a knee fold 90 – 1200 has patients (3.7%), a knee