1 Tên bài: ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI Bài giảng: lý thuyết Thời gian giảng: 02 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: sau học này, sinh viên phải: - Nắm nguyên nhân gây nên đẻ khó giới - Cách thăm khám lâm sàng phát đẻ khó giới - Biết thăm dò phi lâm sàng để chẩn đốn đẻ khó giới - Nắm cách làm nghiệm pháp lọt chỏm đẻ khó giới - Biết cách phát quản lý thai nghén tốt trường hợp đẻ khó giới Nội dung - Các nguyên nhân đẻ khó giới là: cịi xương thời thơ ấu, chấn thương khung chậu tai nạn hay biến dạng nghề nghiệp hay dinh dưỡng - Thăm khám lâm sàng phát đẻ khó giới: + Đo chiều cao mẹ: mẹ thấp bé khung chậu hẹp + Đo đường kính ngồi khung chậu (đại khung): Lưỡng gai ≥ 22,5 cm Lưỡng mào ≥ 25,5 cm Lưỡng mấu ≥ 27,5 cm Trước sau (Baudelocque) ≥ 17,5 cm Đo trám (Michaelis) xem khung chậu có méo khơng + Đo đường kính tiểu khung (khung chậu nhỏ) Quan trọng đường kính eo có đường kính quan trọng : Trước - sau hay nhô - hậu vệ ≥ 10,5 cm Nếu nhô - hậu vệ < 8,5 cm khung chậu hẹp Eo có đường kính ngang lưỡng ụ ngồi ≥ 11 cm Nếu eo hẹp thai khơng lọt được, cịn eo hẹp thai không sổ - Phi lâm sàng phát khung chậu khơng bình thường làm siêu âm, đặc biệt chụp Télé khung chậu, đặc biệt chụp eo với mặt phẳng có chia cm2 - Đứng trước trường hợp đẻ khó giới mà nghi ngờ có bất tương xứng thai khung chậu mà ngôi chỏm Người ta làm nghiệm pháp lọt chỏm Nghiệm pháp lọt ngơi chỏm phải làm nơi có điều kiện phẫu thuật để mổ lấy thai nghiệm pháp lọt thất bại, phải có chuyển thực nghĩa cổ tử cung phải mở cm trở lên Trong q trình làm nghiệm pháp dùng thuốc tăng co tử cung giảm co để điều chỉnh xoá mở cổ tử cung thuốc làm mềm cổ tử cung Sau nghiệm pháp lọt chỏm phải phân tích tỉ mỉ rút kinh nghiệm thành công thất bại - Thăm khám quản lý thai nghén tốt để phát sớm trường hợp đẻ khó giới tư vấn cho sản phụ Hạn chế tai biến đẻ khó giới gây cho mẹ thai nhi Phương pháp giảng dạy: - Thảo luận, lên lớp giảng đường; tranh minh hoạ tình huống; mơ hình học tập Phương pháp lượng giá: QCM Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa, tài liệu phát tay (dự án Hà Lan), mơ hình thao tác mơ hình Tên bài: ĐẺ KHĨ DO CƠN CO TỬ CUNG Bài giảng: Lý thuyết Thời gian giảng: 01 tiết Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên phải: Trình bày phương pháp đánh giá co tử cung Nêu đặc điểm co tử cung chuyển Trình bày nguyên nhân, hậu quả, thái độ xử trí co tử cung tăng chuyển Trình bày nguyên nhân, hậu thái độ xử trí co tử cung giảm chuyển Nội dung chính: Mở đầu: co tử cung động lực chuyển - Tác dụng co tử cung làm thay đổi phía mẹ, phía thai, phần phụ thai, đẩy thai nhi từ buồng tử cung - Một chuyển tiến triển bình thường co tử cung phải bình thường, nhịp nhàng, khơng q mạnh khơng q yếu Cơn co tử cung bất thường co mau, mạnh, hay trương lực tăng, co tử cung thưa, yếu Các phương pháp đánh giá co tử cung: - Qua đau sản phụ : đau tử cung co bóp mạnh gây đau Cách đánh giá khơng xác co bắt đầu trước đau kéo dài thêm hết đau Mặt khác tình trạng đau cịn phụ thuộc vào tình trạng tâm lý sản phụ - Đánh giá tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ theo dõi độ dài co, khoảng cách co Phương pháp không xác, phụ thuộc vào chủ quan người đo khơng đánh giá xác cường độ co tử cung Có thể áp dụng tuyến điều trị, bước đầu đánh giá co - Đo co tử cung máy Monitoring sản khoa: giúp ta đánh giá xác cường độ co, tần số co, trương lực tử cung qua giai đoạn chuyển cịn theo dõi tim thai thay đổi có co tử cung để phát sớm suy thai - Phương pháp ghi co ngồi tử cung khơng đo xác áp lực tử cung phần áp lực buồng ối - Phương pháp ghi trong: đặt catheter mềm vào buồng ối qua cổ tử cung qua thành bụng người mẹ để đo áp lực buồng ối, trương lực cơ tử cung, tần số, cường độ co tử cung Nhược điểm phương pháp không xác định áp lực riêng phần tử cung đặt lâu tử cung gây nhiễm trùng ối, kỹ thuật đặt phức tạp nên sử dụng Chỉ sử dụng trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, ối vỡ sớm - Đặt vi bóng (Microballons) vào tử cung vị trí khác tử cung (sừng, đáy, thân, đoạn tử cung qua thành bụng để ghi áp lực co vùng khác tử cung, xác định điểm xuất phát co tử cung, thay đổi áp lực co lan truyền co tử cung Đặc điểm co tử cung: 3.1 Cơn co tử cung bình thường Áp lực co tử cung tính mmHg Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa) Đơn vị Montevideo (UM) tính biên độ co trung bình nhân với tần số co (số co 10 phút) Trong 30 tuần đầu thai nghén, tử cung khơng có co, từ 30-37 tuần co tử cung nhiều hơn, đạt tới 50 UM Lúc bắt đầu chuyển , co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai Một, hai tuần lễ trước chuyển dạ, tử cung có co nhẹ, mau trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi co Hicks không gây đau Cường độ co tủ cung số đo thời điểm áp lực tử cung cao co Trương lực tử cung: - 15 mmHg Hiệu lực co tử cung = cường độ co tử cung trừ trương lực Độ dài co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến hết co, đơn vị tính = giây Tần số co tử cung tăng dần lên tần số cường độ trình chuyển Điểm xuất phát co nằm sừng tử cung, người thường sừng bên phải Cơn co tử cung gây đau áp lực 25-30 mmHg Cơn co tử cung có tính chất giảm Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả đáy thân đến đoạn cổ tử cung Thời gian co bóp tử cung giảm dần từ xuống dưới, áp lực co tử cung giảm dần từ xuống Cơn co tử cung chuyển dạ: - Cơn co xuất cách tự nhiên, ý muốn sản phụ Điểm xuất phát co nằm sừng tử cung Thông thường có điểm xuất phát hoạt động khống chể điểm Tất co xuất phát từ điểm Cơn co hay xuất phát từ sừng phải tử cung lan sang trái, tốc độ lan truyền 2-3cm/s - Cơn co có tính chất chu kỳ đặn Cơn co mau dần lên, thời gian co dài dần ra, cường độ tăng dần - Cơn co tử cung gây đau Ngưỡng đau tuỳ thuộc sản phụ Khi áp lực co đạt đến 25-30 mmHg, sản phụ cảm thấy đau Cơn co tử cung mau, mạnh, thời gian co dài đau nhiều Khi có tình trạng lo lắng sợ sệt, cảm giác đau tăng - Cơn co tử cung có tính chất giảm: áp lực giảm dần từ xuống dưới, tốc độ lan toả xuống phần theo qui luật giảm, cao sừng tử cung, đến lỗ cổ tử cung áp lực khơng , co bóp tử cung giảm dần, thân tử cung co bóp dài đoạn đoạn co bóp dài cổ tử cung, áp lực giảm từ xuống dưới, cường dọ cao Khi bắt đầu chuyển CTC Khi cổ tử cung mở hết 2cm Thời gian (giây) 15-20 30-40 Cường độ (mmHg) 30-35 50-55 ; 60-70 Tần số (cơn co/10 phút) 4-5-6 Hoạt độ (Montevideo) 85-120 235-250 Trương lực tử cung mmHg 10-12 mmHg Bất thường co: 4.1 Cơn co tử cung tăng: 4.1.1 Tăng cường độ co tử cung: Thời gian co dài hơn, biên độ co mạnh hơn, khoảng cách co ngắn bình thường, nghĩa co dài, mạnh, mau - Nguyên nhân: + Nguyên nhân thường gặp nguyễn nhân gây đẻ khó giới thuộc người mẹ khung chậu bất thường, u tiền đạo Thuộc thai thai to tồn bộ, ngơi bất thường, thai dị dạng, đa thai + Một số trường hợp sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung trường hợp tử cung có nhân xơ, dị dạng, tử cung phát triển + Do thần kinh, tâm lý, sản phụ hay lo lắng, sợ sệt Thường tăng cường độ co kèm theo tăng trương lực tử cung - Hậu quả: có nhiều hậu xấu cho mẹ thai Tăng co làm cổ tử cung mở chậm, nguy nhiểm gây doạ vỡ tử cung vỡ tử cung, đe doạ đến tính mạng mẹ thai Đối với thai, giảm sút tuần hoàn tử cung rau đưa đến tình trạng suy thai, chết thai Sau đẻ trường hợp tăng co dễ bị đờ tử cung - Thái độ xử trí: + Nếu nguyên nhân học, cách xử trí mổ lấy thai, lúc chờ đợi mổ cần cho thuốc giảm co, đồng thời hồi sức thai cho mẹ thở oxy, truyền huyết 20% + Nếu dùng thuốc tăng co liều, phải xem xét lại cách kỹ lưỡng định liều lượng thuốc + Nếu rối loạn điểm xuất phát co phải dùng thuốc giảm co, cắt co, sau điều chỉnh lại co Nếu không điều chỉnh được, có dấu hiệu xấu cho mẹ thai bắt buộc phải mổ lấy thai không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo 4.1.2 Tăng trương lực tử cung Trong chuyển cổ tử cung mở cm, trương lực mmHg Khi cổ tử cung mở hết, trương lực 10 mmHg, rặn đẻ 12 mmHg Nếu trương lực tăng khó phân biệt tử cung lúc co, lúc nghỉ, làm hiệu lực co giảm Nếu trương lực tử cung cường độ co tử cung co cứng, nguy hiểm cho thai - Nguyên nhân: + Chuyển lâu hình thái rau bong non + Tử cung phát triển, tử cung dị dạng, tử cung người so lớn tuổi, sản phụ dễ bị kích thích, sợ sệt - Hậu quả: tử cung co cứng, cổ tử cung thắt lại, mở chậm làm cho chuyển kéo dài Tăng trương lực kết hợp với tăng co bóp tử cung làm giảm sút tuần hồn tử cung rau, dẫn đến suy thai chết thai - Thái độ xử trí: + Động viên sản phụ yên tâm + Giảm co để làm giảm trương lực cơ, giúp cho cổ tử cung mở nhanh, chuyển tiến triển bình thường Nếu khơng điều chỉnh mà suy thai phải mổ lấy thai khơng đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo + Rau bong non xử trí tuỳ thể nặng dù thai chết phải mổ lấy thai 4.2 Cơn co tử cung giảm: Cơn co tử cung giảm thể thời gian co ngắn, khoảng cách hai co thưa yếu Giảm co kèm theo giảm trương lực 4.2.1 Nguyên nhân: - Các bệnh toàn thân mẹ bệnh tim, thiếu máu, lao phổi làm cho thể trạng người mẹ bị suy yếu - Con dạ, đẻ nhiều lần, chuyển kéo dài, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối - Tử cung bị căng đa ối, đa thai, tử cung có nhân xơ 4.2.2 Hậu quả: - Trong giai đoạn chuyển xoá mở cổ tử cung co thưa yếu làm cho cổ tử cung mở chậm, chuyển kéo dài Nếu ối vỡ sớm dễ bị nhiễm khuẩn ối suy thai - Trong giai đoạn sổ thai, co yếu làm thai khơng sổ được, phải can thiệp số thủ thuật forxep hay giác hút để lấy thai ra, gây sang chấn cho mẹ - Trong giai đoạn sổ rau, co thưa yếu đưa đến tình trạng đờ tử cung gây chảy máu, đe doạ tính mạng mẹ phải theo dõi sớm để xử trí kịp thời 4.2.3 Thái độ xử trí: - Sau loại trừ nguyên nhân đẻ khó khác, ối vỡ sớm co thưa yếu cho thuốc tăng co bóp tử cung: oxytocin tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Điều chỉnh lượng thuốc truyền theo co tử cung.- Đa ối cần tia ối cho tử cung đỡ căng làm co tử cung tăng lên, yếu, cho thuốc tăng co Nếu ối vỡ phải cho kháng sinh tồn thân phịng nhiễm khuẩn - Trong giai đoạn sổ thai, co yếu, thưa nên cho tăng co, kết hợp với sức rặn yếu sản phụ, dùng forxep hay giác hút lấy thai - Trong giai đoạn sổ rau, co tử cung thưa yếu hay người đẻ nhiều lần, tử cung căng dãn đa ối, đa thai cần đề phòng đờ tử cung truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch sau sổ rau Sau sổ rau chắn buồng tử cung cho ecgotamin tiêm bắp Sau kiểm soát tử cung, tiêm trực tiếp oxytocin vào tử cung - Khi sử dụng thuốc tăng co phải định, kỹ thuật, phải lập bảng theo dõi sát mẹ thai để có thái độ xử trí kịp thời có biến cố Khi thai phải tiếp tục truyền oxytocin đến tử cung co tốt, tạo khối an toàn sau đẻ Phương pháp dạy học: Dạy học tích cực Thuyết trình, có hình minh hoạ Lượng giá cuối bài: Hỏi - đáp, phản hồi bám sát mục tiêu học tập Tài liệu dạy học: tài liệu phát tay Tài liệu tham khảo Bộ môn phụ sản 1978 “Sản phụ khoa ”Nhà xuất Yhọc; 245-248 Bộ môn phụ sản 2001 “Bài giảng Sản phụ khoa” nhà xuất Y học; 84-96 Bộ Y tế 2003 “ Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” Phần II- làm mẹ an toàn; 5485 Phan trường Duyệt 2003 “ Hướng dẫn thực hành thăm dò sản khoa ”; co tử cung: 144-149 ... sản 1978 “Sản phụ khoa ”Nhà xuất Yhọc; 245-248 Bộ môn phụ sản 2001 “Bài giảng Sản phụ khoa” nhà xuất Y học; 84-96 Bộ Y tế 2003 “ Hướng dẫn chuẩn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức kho? ?? sinh sản” Phần... độ (Montevideo) 85-120 235-250 Trương lực tử cung mmHg 10-12 mmHg Bất thường co: 4.1 Cơn co tử cung tăng: 4.1.1 Tăng cường độ co tử cung: Thời gian co dài hơn, biên độ co mạnh hơn, kho? ??ng cách... tử cung Có thể áp dụng tuyến điều trị, bước đầu đánh giá co - Đo co tử cung máy Monitoring sản khoa: giúp ta đánh giá xác cường độ co, tần số co, trương lực tử cung qua giai đoạn chuyển theo