ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI

1. Tên bài: ĐẺ KHÓ CƠ GIỚI 2. Bài giảng: lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: sau khi học bài này, sinh viên phải: - Nắm được các nguyên nhân gây nên đẻ khó cơ giới. - Cách thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới. - Biết được các thăm dò phi lâm sàng để chẩn đoán đẻ khó cơ giới. - Nắm chắc được cách làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm trong đẻ khó cơ giới. - Biết cách phát hiện và quản lý thai nghén tốt các trường hợp đẻ khó do cơ giới. 6. Nội dung chính - Các nguyên nhân đẻ khó cơ giới có thể là: còi xương thời thơ ấu, chấn thương khung chậu do tai nạn hay biến dạng do nghề nghiệp hay dinh dưỡng. - Thăm khám lâm sàng phát hiện đẻ khó cơ giới: + Đo chiều cao mẹ: nếu mẹ thấp bé thì khung chậu hẹp. + Đo các đường kính ngoài của khung chậu (đại khung): . Lưỡng gai ≥ 22,5 cm . Lưỡng mào ≥ 25,5 cm . Lưỡng mấu ≥ 27,5 cm . Trước sau (Baudelocque) ≥ 17,5 cm . Đo trám (Michaelis) xem khung chậu có méo không + Đo các đường kính của tiểu khung (khung chậu nhỏ) . Quan trọng nhất là đường kính eo trên và cũng có một đường kính quan trọng nhất là : Trước - sau hay nhô - hậu vệ ≥ 10,5 cm. Nếu nhô - hậu vệ < 8,5 cm là khung chậu hẹp. Eo dưới có một đường kính ngang là lưỡng ụ ngồi ≥ 11 cm. Nếu eo trên hẹp thai không lọt được, còn eo dưới hẹp thai không sổ được. - Phi lâm sàng phát hiện khung chậu không bình thường có thể làm siêu âm, nhưng đặc biệt là chụp Télé khung chậu, đặc biệt là chụp eo trên với một mặt phẳng có chia ô từng cm 2 một. - Đứng trước một trường hợp đẻ khó cơ giới mà nghi ngờ có bất tương xứng thai và khung chậu mà ngôi là ngôi chỏm. Người ta làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm. Nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải làm ở nơi có điều kiện phẫu thuật để có thể mổ lấy thai được khi nghiệm pháp lọt thất bại, phải có chuyển dạ thực sự nghĩa là cổ tử cung phải mở trên 4 cm trở lên. Trong quá trình làm nghiệm pháp có thể dùng thuốc tăng co tử cung hoặc giảm co để điều chỉnh xoá mở cổ tử cung và thuốc làm mềm cổ tử cung. Sau nghiệm pháp lọt ngôi chỏm phải phân tích tỉ mỉ và rút kinh nghiệm vì sao thành công hoặc thất bại. - Thăm khám quản lý thai nghén tốt để phát hiện sớm các trường hợp đẻ khó cơ giới và tư vấn cho sản phụ. Hạn chế các tai biến do đẻ khó cơ giới gây ra cho mẹ và thai nhi. 7. Phương pháp giảng dạy: - Thảo luận, lên lớp ở giảng đường; tranh minh hoạ và tình huống; mô hình học tập. 8. Phương pháp lượng giá: QCM 9. Tài liệu học tập: - Sách giáo khoa, tài liệu phát tay (dự án Hà Lan), các mô hình và thao tác trên mô hình 1. Tên bài: ĐẺ KHÓ DO CƠN CO TỬ CUNG 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 01 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 1. Trình bày được các phương pháp đánh giá cơn co tử cung. 2. Nêu được các đặc điểm cơn co tử cung trong chuyển dạ 3. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả, thái độ xử trí cơn co tử cung tăng trong chuyển dạ 4. Trình bày được nguyên nhân, hậu quả thái độ xử trí cơn co tử cung giảm trong chuyển dạ. Nội dung chính: 1. Mở đầu: cơn co tử cung là động lực của cuộc chuyển dạ. - Tác dụng của cơn co tử cung làm thay đổi về phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, đẩy thai nhi từ buồng tử cung ra ngoài. - Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường thì cơn co tử cung phải bình thường, nhịp nhàng, không quá mạnh không quá yếu. Cơn co tử cung bất thường khi cơn co quá mau, mạnh, hay trương lực cơ bản tăng, hoặc cơn co tử cung quá thưa, quá yếu. 2. Các phương pháp đánh giá cơn co tử cung: - Qua cơn đau của sản phụ : trong cơn đau tử cung co bóp mạnh gây đau. Cách đánh giá này không chính xác vì cơn co bắt đầu trước cơn đau và còn kéo dài thêm khi hết cơn đau. Mặt khác tình trạng đau còn phụ thuộc vào tình trạng tâm lý của từng sản phụ. - Đánh giá bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của mỗi cơn co, khoảng cách giữa 2 cơn co. Phương pháp này cũng không chính xác, phụ thuộc vào chủ quan người đo và không đánh giá được chính xác cường độ của cơn co tử cung. Có thể áp dụng được ở mọi tuyến điều trị, bước đầu đánh giá cơn co. - Đo cơn co tử cung bằng máy Monitoring sản khoa: giúp ta đánh giá chính xác cường độ của mỗi cơn co, tần số cơn co, trương lực của tử cung qua từng giai đoạn của cuộc chuyển dạ và còn theo dõi được tim thai thay đổi khi có cơn co tử cung để phát hiện sớm suy thai. - Phương pháp ghi cơn co ngoài tử cung không đo được chính xác áp lực của cơ tử cung ở từng phần và áp lực buồng ối. - Phương pháp ghi trong: đặt một catheter mềm vào trong buồng ối qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối, trương lực cơ bản cơ tử cung, tần số, cường độ cơn co tử cung. Nhược điểm của phương pháp này là cũng không xác định được áp lực riêng từng phần cơ tử cung và đặt lâu trong tử cung cũng gây nhiễm trùng ối, kỹ thuật đặt phức tạp nên ít sử dụng. Chỉ sử dụng trong trường hợp tử cung có sẹo mổ cũ, ối vỡ sớm. - Đặt các vi bóng (Microballons) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của cơ tử cung (sừng, đáy, thân, đoạn dưới tử cung qua thành bụng để ghi áp lực cơn co ở các vùng khác nhau của tử cung, xác định được điểm xuất phát của cơn co tử cung, thay đổi áp lực cơn co và sự lan truyền của cơn co tử cung. 3. Đặc điểm cơn co tử cung: 3.1. Cơn co tử cung bình thường Áp lực cơn co tử cung tính bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal(KPa) (1mmHg = 0,133 KPa). Đơn vị Montevideo (UM) bằng tính của biên độ cơn co trung bình nhân với tần số cơn co (số cơn co trong 10 phút). Trong 30 tuần đầu của thai nghén, tử cung không có cơn co, từ 30-37 tuần các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM. Lúc bắt đầu chuyển dạ , cơn co tử cung 120 UM, tăng dần 250 UM lúc sổ thai Một, hai tuần lễ trước khi chuyển dạ, tử cung có cơn co nhẹ, mau hơn trước, áp lực từ 10 - 15 mmHg gọi là các cơn co Hicks không gây đau. . Cường độ cơn co tủ cung là số đo ở thời điểm áp lực tử cung cao nhất của mỗi cơn co .Trương lực cơ bản của cơ tử cung: 5 - 15 mmHg . Hiệu lực cơn co tử cung = cường độ cơn co tử cung trừ đi trương lực cơ bản. . Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi hết cơn co, đơn vị tính = giây. . Tần số cơn co tử cung tăng dần lên về tần số và cường độ trong quá trình chuyển dạ. . Điểm xuất phát của mỗi cơn co nằm ở 1 trong 2 sừng tử cung, ở người thường là sừng bên phải. Cơn co tử cung gây đau khi áp lực 25-30 mmHg. Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm. Cơn co tử cung từ buồng tử cung lan toả ra đáy và thân đến đoạn dưới và cổ tử cung. Thời gian co bóp của cơ tử cung giảm dần từ trên xuống dưới, áp lực cơn co tử cung giảm dần đi từ trên xuống dưới. Cơn co tử cung trong chuyển dạ: - Cơn co xuất hiện một cách tự nhiên, ngoài ý muốn của sản phụ. Điểm xuất phát của cơn co nằm ở một trong 2 sừng của tử cung. Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chể điểm kia. Tất cả các cơn co đều xuất phát từ một điểm. Cơn co hay xuất phát từ sừng phải tử cung lan sang trái, tốc độ lan truyền 2-3cm/s - Cơn co có tính chất chu kỳ và đều đặn. Cơn co mau dần lên, thời gian cơn co dài dần ra, cường độ cũng tăng dần. - Cơn co tử cung gây đau. Ngưỡng đau tuỳ thuộc từng sản phụ. Khi áp lực cơn co đạt đến 25-30 mmHg, sản phụ cảm thấy đau. Cơn co tử cung càng mau, càng mạnh, thời gian co dài thì càng đau nhiều hơn. Khi có tình trạng lo lắng sợ sệt, cảm giác đau càng tăng. - Cơn co tử cung có tính chất 3 giảm: áp lực giảm dần từ trên xuống dưới, tốc độ lan toả xuống phần cơ theo qui luật 3 giảm, cao nhất ở sừng tử cung, khi đến lỗ ngoài cổ tử cung áp lực bằng không , co bóp của cơ tử cung cũng giảm dần, ở thân tử cung co bóp dài hơn ở đoạn dưới và ở đoạn dưới co bóp dài hơn ở cổ tử cung, áp lực giảm từ trên xuống dưới, cường dọ ở trên cao hơn ở dưới. Khi bắt đầu chuyển dạ CTC 2cm Khi cổ tử cung mở hết Thời gian (giây) 15-20 30-40 Cường độ (mmHg) 30-35 50-55 ; 60-70 Tần số (cơn co/10 phút) 3 4-5-6 Hoạt độ (Montevideo) 85-120 235-250 Trương lực cơ tử cung 8 mmHg 10-12 mmHg 4. Bất thường cơn co: .4.1. Cơn co tử cung tăng: 4.1.1. Tăng cường độ cơn co tử cung: Thời gian cơn co dài hơn, biên độ cơn co mạnh hơn, khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường, nghĩa là cơn co quá dài, quá mạnh, quá mau. - Nguyên nhân: + Nguyên nhân thường gặp là những nguyễn nhân gây đẻ khó cơ giới thuộc về người mẹ như khung chậu bất thường, u tiền đạo. Thuộc về thai như thai to toàn bộ, các ngôi bất thường, thai dị dạng, đa thai. + Một số trường hợp do sử dụng thuốc tăng co bóp tử cung trong trường hợp tử cung có nhân xơ, dị dạng, tử cung kém phát triển. + Do thần kinh, tâm lý, sản phụ hay lo lắng, sợ sệt. Thường tăng cường độ cơn co kèm theo tăng trương lực cơ tử cung. - Hậu quả: có nhiều hậu quả xấu cho cả mẹ và thai. Tăng cơn co có thể làm cổ tử cung mở chậm, nguy nhiểm nhất là gây doạ vỡ tử cung hoặc vỡ tử cung, đe doạ đến tính mạng cả mẹ và thai. Đối với thai, giảm sút tuần hoàn tử cung rau đưa đến tình trạng suy thai, hoặc chết thai. Sau đẻ trong trường hợp tăng co dễ bị đờ tử cung. - Thái độ xử trí: + Nếu nguyên nhân cơ học, cách xử trí là mổ lấy thai, trong lúc chờ đợi mổ cần cho thuốc giảm co, đồng thời hồi sức thai bằng cho mẹ thở oxy, truyền huyết thanh ngọt 20%. + Nếu dùng thuốc tăng co quá liều, phải xem xét lại một cách kỹ lưỡng về chỉ định và liều lượng của thuốc. + Nếu rối loạn do điểm xuất phát của cơn co thì phải dùng các thuốc giảm co, cắt cơn co, sau đó điều chỉnh lại cơn co. Nếu không điều chỉnh được, có dấu hiệu xấu cho cả mẹ và thai thì bắt buộc phải mổ lấy thai khi không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo. 4.1.2. Tăng trương lực cơ tử cung Trong chuyển dạ cổ tử cung mở 2 cm, trương lực cơ bản là 8 mmHg. Khi cổ tử cung mở hết, trương lực cơ bản là 10 mmHg, khi rặn đẻ là 12 mmHg. Nếu trương lực cơ bản tăng sẽ khó phân biệt tử cung lúc co, lúc nghỉ, làm hiệu lực cơn co giảm. Nếu trương lực tử cung bằng cường độ cơn co thì tử cung co cứng, có thể nguy hiểm cho thai. - Nguyên nhân: + Chuyển dạ lâu và các hình thái rau bong non. + Tử cung kém phát triển, tử cung dị dạng, tử cung ở người con so lớn tuổi, hoặc sản phụ dễ bị kích thích, sợ sệt. - Hậu quả: tử cung co cứng, cổ tử cung thắt lại, mở chậm làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài. Tăng trương lực kết hợp với tăng co bóp tử cung làm giảm sút tuần hoàn tử cung rau, dẫn đến suy thai hoặc chết thai. - Thái độ xử trí: + Động viên sản phụ yên tâm. + Giảm co để làm giảm trương lực cơ, giúp cho cổ tử cung mở nhanh, cuộc chuyển dạ sẽ tiến triển bình thường. Nếu không điều chỉnh được mà suy thai thì phải mổ lấy thai không đủ điều kiện lấy thai qua đường âm đạo. + Rau bong non xử trí tuỳ các thể nặng dù thai chết vẫn phải mổ lấy thai. 4.2. Cơn co tử cung giảm: Cơn co tử cung giảm thể hiện thời gian của mỗi cơn co ngắn, khoảng cách giữa hai cơn co thưa và yếu. Giảm cơn co có thể kèm theo giảm trương lực. 4.2.1. Nguyên nhân: - Các bệnh toàn thân của mẹ như bệnh tim, thiếu máu, lao phổi làm cho thể trạng người mẹ bị suy yếu. - Con dạ, đẻ nhiều lần, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối - Tử cung bị quá căng trong đa ối, đa thai, tử cung có nhân xơ. 4.2.2. Hậu quả: - Trong giai đoạn chuyển dạ xoá mở cổ tử cung cơn co thưa yếu làm cho cổ tử cung mở chậm, do đó cuộc chuyển dạ kéo dài. Nếu ối vỡ sớm dễ bị nhiễm khuẩn ối và suy thai. - Trong giai đoạn sổ thai, cơn co yếu làm thai không sổ được, do đó phải can thiệp bằng một số thủ thuật như forxep hay giác hút để lấy thai ra, vì thế có thể gây sang chấn cho mẹ và con. - Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co thưa yếu có thể đưa đến tình trạng đờ tử cung gây chảy máu, đe doạ tính mạng mẹ vì vậy phải theo dõi sớm để xử trí kịp thời. 4.2.3. Thái độ xử trí: - Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân đẻ khó khác, nếu ối vỡ sớm cơn co thưa yếu cho thuốc tăng co bóp tử cung: oxytocin tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch. Điều chỉnh lượng thuốc truyền theo cơn co tử cung.- Đa ối cần tia ối cho tử cung đỡ căng làm cơn co tử cung tăng lên, nếu vẫn yếu, cho thuốc tăng co. Nếu ối vỡ trên 6 giờ phải cho kháng sinh toàn thân phòng nhiễm khuẩn. - Trong giai đoạn sổ thai, nếu cơn co yếu, thưa nên cho tăng co, kết hợp với sức rặn yếu của sản phụ, thì có thể dùng forxep hay giác hút lấy thai ra. - Trong giai đoạn sổ rau, nếu cơn co tử cung thưa yếu hay người con dạ đẻ nhiều lần, tử cung quá căng dãn trong đa ối, đa thai cần đề phòng đờ tử cung bằng truyền oxytocin nhỏ giọt tĩnh mạch cho đến sau khi sổ rau 2 giờ. Sau sổ rau nếu chắc chắn buồng tử cung sạch cho ecgotamin tiêm bắp. Sau kiểm soát tử cung, tiêm trực tiếp oxytocin vào cơ tử cung. - Khi sử dụng thuốc tăng co phải đúng chỉ định, đúng kỹ thuật, phải lập bảng theo dõi sát về mẹ và thai để có thái độ xử trí kịp thời khi có biến cố. Khi thai ra vẫn phải tiếp tục truyền oxytocin đến khi tử cung co tốt, tạo được khối an toàn sau đẻ. Phương pháp dạy học: Dạy học tích cực Thuyết trình, có hình minh hoạ Lượng giá cuối bài: Hỏi - đáp, phản hồi bám sát mục tiêu học tập Tài liệu dạy học: tài liệu phát tay Tài liệu tham khảo 1. Bộ môn phụ sản 1978. “Sản phụ khoa ”Nhà xuất bản Yhọc; 245-248 2. Bộ môn phụ sản 2001. “Bài giảng Sản phụ khoa”. nhà xuất bản Y học; 84-96. 3. Bộ Y tế. 2003 “ Hướng dẫn chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản” Phần II- làm mẹ an toàn; 54- 85. 4. Phan trường Duyệt. 2003 “ Hướng dẫn thực hành thăm dò về sản khoa ”; cơn co tử cung: 144-149