NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAITIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT

1. Tên bài: NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THỜI KỲ CÓ THAI TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 2. Bài giảng: Lý thuyết 3. Thời gian giảng: 02 tiết 4. Địa điểm giảng bài: giảng đường 5. Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên phải: 5.1. Định nghĩa được tăng huyết áp trong thời kỳ có thai 5.2. Biết được cách tính tăng huyết áp do thai kỳ 5.3. Nắm được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tăng huyết áp do thai 5.4. Phân loại được mức độ tăng huyết áp do thai (Tiền sản giật - sản giật) 5.5. Biết được những biến chứng do tăng huyết áp gây nên cho mẹ và cho con 5.6. Nắm được hướng xử trí của tiền sản giật và sản giật (TSG - SG) 6. Nội dung: chưa rõ nguyên nhân gây tăng huyết áp . Một số giả thuyết như: nhiễm độc, nội tiết, miễn dịch 6.1. Định nghĩa tăng huyết áp (T.H.A) trong thời kỳ có thai Là tăng huyết áp xuất hiện từ tuần thứ 20 của thai kỳ và mất đi chậm nhất là 6 tuần sau đẻ, có thể kèm theo protein niệu hoặc phù hoặc cả hai. Bệnh được gọi là tiền sản giật (TSG) hoặc sản giật (nếu như sản phụ lên cơn co giật và kết thúc bằng hôn mê). 6.2. Cách xác định THA trong thời kỳ có thai: 6.2.1. Đối với những thai phụ không biết trước con số huyết áp (H.A) của mình: - Nếu HA đo được lúc nghỉ ngơi ít nhất 15 phút và đo 2 lần cách nhau 2 giờ mà con số HA từ 140/90 trở lên, được gọi là T.H.A. 6.2.2. Đối với những thai phụ biết trước con số HA của mình: - Nếu HA tâm thu (HATT) tăng thêm 30 mmHg và HA tâm trương (HATTr) tăng thêm 15 mmHg thì được coi là T.H.A. - Tăng HA trong thời kỳ có thai có đặc điểm: + Có thể tăng cả con số HATT và HATTr + Có thể chỉ tăng HATT hoặc chỉ tăng HATTr + Con số HA trở lại bình thường chậm nhất là 6 tuần sau khi sản phụ sinh con. + HA có thể tăng và thay đổi theo nhịp sinh học. 6.3. Triệu chứng lâm sàng của T.H.A. Bệnh T.H.A. trong thời kỳ có thai có 3 triệu chứng chính là: * Tăng huyết áp (cách tính như trên). * Phù: có đặc điểm: phù mềm, ấn lõm, trắng. Cần phải cân trọng lượng thai phụ khi thấy tăng trên 500 g/1tuần hoặc 2250 g/tháng. * Protein niệu: khi Protein niệu được xem là (+) khi lượng Protein trong nước tiểu ≥ 0,3 g/ lit /24giờ hoặc Protein niệu ≥ 0,5 g/lit ở mẫu thử nước tiểu ngẫu nhiên. Lượng Protein niệu càng cao thì phù càng nhiều và bệnh càng nặng. Các dấu hiệu khác: Bệnh nhân có thể có kèm theo các dấu hiệu khác như: - Dấu hiệu thần kinh: nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt - Đau vùng thượng vị: trong trường hợp nặng, đó là do bao gan bị căng - Thiếu máu - Da xanh do thiếu máu 6.4. Xét nghiệm cận lâm sàng: - Protêin niệu (đã trình bày phần trên) - Axit uric tăng cao trong thể nặng - Urê và crêatinin huyết thanh có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng - Các enzyme của gan có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Số lượng tiểu cầu có thể bình thường hoặc tăng cao trong thể nặng. - Bilirubin huyết thanh bình thường, nhưng tăng cao trong thể nặng. - Doppler động mạch rốn thai nhi biến đổi, trong trường hợp nặng, tốc độ dòng tâm trương trong máu động mạch rốn bằng 0. - Siêu âm: Lượng nước ối thường ít, thai kém phát triển. - Theo dõi nhịp tim thai bằng Monitoring sản khoa: nhịp tim thai có thể bình thường hoặc “nhịp phẳng” trong trường hợp bệnh nặng. Để đánh giá tình trạng thai nhi trong tử cung có thể kết hợp với “Test đả kích” như vê núm vú hoặc truyền oxytocin . sẽ thấy nhịp tim thai biến đổi, biểu hiện của suy thai mạn tính và đáp ứng của thai nhi rất kém đối với các kích thích được tạo ra từ các phương tiện thăm dò. Tất cả những dấu hiệu trên là triệu chứng lâm sàng của tiền sản giật nhẹ (nếu như kèm theo các dấu hiệu của THA từ 160/110 mmHg trở lên ; Protêin niệu từ 3 g/l trở lên kết hợp với phù và các xét nghiệm hoá sinh tăng cao biểu hiện của suy gan, suy thận, suy tim . Đặc biệt là khi bộ 3 các triệu chứng cận lâm sàng xuất hiện đó là: Bilirubin huyết thanh tăng cao trên 1,2 mg/DL ; các enzyme của gan (SGOT, SGPT) tăng cao trên 70 UI/l và số lượng tiểu cầu dưới 100.000 / mm 3 máu tạo nên bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng HELL (Hemolisio Eluated liver Low Platelets). Một thể tiền sản giật rất nặng mà đa số các tác giả cho rằng phải đình chỉ thai nghén để cứu mẹ. * Chẩn đoán TSG nhẹ và TSG nặng: dựa vào các triệu chứng đã trình bày trên đây. Cần chẩn đoán phân biệt với: Cao huyết áp mạn tính và thai nghén ; Viêm thận mạn tính và thai nghén ; Phù do các bệnh về tim mạch . 7. Những biến chứng do tiền sản giật gây ra: 7.1. Biến chứng gây cho mẹ - Sản giật - Rau bong non - Suy gan - Suy thận - Phù phổi - Chảy máu - Viêm thận mạn tính 7.2. Biến chứng cho con: - Chết lưu trong tử cung - Thai kém phát triển - Đẻ non - Chết ngay sau đẻ 8. Thái độ xử trí 8.1. Điều dưỡng: nghỉ ngơi, ăn đủ Prôtêin, hạn chế muối, đề phòng cơn sản giật. 8.2. Thuốc: - Hạ áp: Aldomet, Hydralefin, Trandat . - Lợi tiểu: chỉ dùng khi lượng nước tiểu < 800 ml/24 giờ. - An thần: Seduxen - Kháng sinh: - Magie Sunphat: 2 - 4 g/ngày. Nếu TSG nặng có thể tăng lên 12 g/ngày. Phải theo dõi biến chứng của Magie sunphat: Phản xạ đầu gối, nhịp thở . giải độc bằng canxi gluconat tiêm tĩnh mạch. SẢN GIẬT Là biến chứng của những rối loạn THA trong thời kỳ có thai mà biểu hiện lâm sàng bằng những cơn co giật liên tục rồi kết thúc bằng hôn mê. Sảm giật có thể xảy ra trước, trong và sau đẻ. 1. Triệu chứng lâm sàng của cơn sản giật. Một cơn sản giật điển hình nhất thiết phải qua 4 giai đoạn: xâm nhiễm, giật cứng, giãn cách và hôn mê. 1.1. Giai đoạn xâm nhiễm (chừng 30 giây đến 1 phút) với các triệu chứng chủ yếu như sau: những cơn kích thích ở mặt, cổ là chủ yếu, không lan tới tay, nét mặt nhăn nhúm, hai mắt hấp háy. 1.2. Giai đoạn giật cứng (chừng 30 giây): các cơ toàn thân co giật cứng, thân uốn cong và co cứng. Các cơ thanh quản co thắt làm cho bệnh nhân thở rít lên, tình trạng ngạt thở làm cho bệnh nhân tím tái, tay giật như người đánh trống, lưỡi thè ra thụt vào nên dễ cắn phải lưỡi, nhân cầu đảo đi đảo lại. 1.3. Giai đoạn giãn cách: sau cơn co giật toàn thân, bệnh nhân thở vào được một hơi dài, tình trạng thiếu oxy tạm thời chấm dứt. Nhưng sau đó lại có những cơn kích động, nét mặt lại nhăn nhúm, lưỡi thè ra thụt vào rồi chuyển sang giai đoạn hôn mê. 1.4. Giai đoạn hôn mê: tuỳ theo tình trạng của bệnh nặng hay nhẹ mà xuất hiện hôn mê nông hay hôn mê sâu. Trong khi hôn mê, bệnh nhân mất tri giác, đồng tử giãn, tiểu tiện không tự chủ và bệnh nhân có thể chết trong tình trạng hôn mê kéo dài. Có một đặc điểm là trong khi hôn mê, nếu bệnh nặng, có t hể vẫn xuất hiện những cơn giật. 2. Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1. Acid uric huyết thanh tăng cao: Urê huyết thanh và urêatinin huyết thanh tăng cao, số lượng tiểu cầu trong đa số trường hợp bị giảm xuống, soi đáy mắt, có thấy xuất hiện dấu hiệu Gunn, phù hoặc xuất huyết võng mạc. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào cơn sản giật bắt buộc phải qua 4 giai đoạn đã mô tả như trên 3.2. Chẩn đoán phân biệt: - Cơn hạ canxi huyết thanh (cơn Tétani) - Cơn động kinh - Hôn mê do đái tháo đường - Hôn mê do gan, do urê huyết thanh cao 4. Biến chứng của sản giật 4.1. Biến chứng cho mẹ: cắn phải lưỡi, phù phổi cấp, suy tim, suy gan, suy thận, xuất huyết não, tử vong (đa số do phù phổi cấp, suy thận hoặc xuất huyết não). 4.2. Biến chứng cho con: thai chết lưu trong tử cung, thai kém phát triển, chết sau đẻ, đẻ non (do tỉ lệ can thiệp tăng cao). 5. Thái độ xử trí: 5.1. Điều trị nội khoa và điều dưỡng: ngoài những điểm như TSG, cần chú ý và làm thêm: - Ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi - Hút đờm dãi - Thở oxi - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 5.2. Thuốc: cần sử dụng - Magie Sunphat 4-6 g tiêm tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút. Sau đó cứ 1 giời tiêm 1g vào bắp thịt cho đến khi kiểm soát được sản giật. Chú ý tác dụng phụ của Magie sunphat. - Seduxen 10 mg. Cứ 1-2 giờ tiêm 1 ống 10mg vào tĩnh mạch cho đến khi khống chế được cơn giật. - Thuốc hạ áp: + Hydralafin (Neprenol) 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm + Aldomet + Adalat 10 mg ngậm dưới lưỡi trong trường hợp cần thiết. - Lợi tiểu: Lasix 20 mg: 1-2 ống tiêm tĩnh mạch. Nếu chưa có nước tiểu thì tăng liều cho đến khi có nước tiểu. Cần cho thêm Kaliorite - Kháng sinh: nhóm Bêta lactamin: Ampixilin, Augmentin . 5.3. Điều trị sản khoa: Chung cho cả TSG và sản giật: nếu đáp ứng với điều trị thì tiếp tục cho thai nghén phát triển, nếu không đáp ứng với điều trị thì đình chỉ thai nghén. Sau khi cắt cơn sản giật, nếu thai sống thì tốt nhất là mổ lấy thai. 8. Phương pháp luợng giá: câu hỏi tự chọn QCM 9. Tài liệu học tập - Sách giáo khoa: Bài giảng sản phụ khoa tập I - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà nội. - Giáo trình phát tay.