SUY TIM IN r

Suy tim Mục tiêu: Nguyên nhân suy tim trẻ em Cơ chế suy tim ứ huyết trẻ em Phân độ suy tim trẻ em TriƯu chøng suy tim ë trỴ em TriƯu chứng suy tim cấp Điều trị suy tim Điều trị suy tim cấp * Nguyên tắc điều trị suy tim Đại cơng: - Suy tim tình trạng bệnh lý tim không đủ sức làm việc để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá thể - Suy tim hội chứng nhiều nguyên nhân nh dị tật bẩm sinh tim, bệnh tim, van tim, cờng giáp - trẻ em, ban đầu suy tim trái phải nhng nhanh chóng trở thành suy tim toàn Hiếm gặp suy tim phải đơn trừ HC Pick gặp suy tim trái đơn trừ suy tim tăng huyết áp - Suy tim trái có đặc điểm: Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát tăng áp lực tâm trơng thất trái Về lâm sàng: phổi bệnh tim thĨ hiƯn mét bƯnh phỉi thËt sù tiÕn triĨn từ từ, bị ngắt quÃng hay hồi phục liên quan chặt chẽ tới mao quản 1.Nguyên nhân suy tim 1.1 Phân loại theo nhóm bệnh 1.1.1 Bệnh hệ tim-mạch * Dị tật bẩm sinh Tím sớm:  C¸c héi chøng Fallot nh: tam chøng, tø chøng, ngũ chứng Fallot, teo van lá, hẹp ĐM phổi đơn (máu lên phổi) Thân chung ĐM, đảo ĐM gốc, thất, nhĩ(máu lên phổi nhiều) suy tim tăng lu lợng Tím muộn: Thông liên thất, thông liên nhĩ, ống ĐM (shunt trái-phải) suy tim tăng lu lợng Hội chứng động mạch chủ: hẹp eo động mạch chủ, hẹp hai bẩm sinh, hẹp ĐM phổi (không có shunt hẹp đờng thất trái) suy tim tim phải tăng co bóp chống lại sức cản * Các bệnh tim (mắc phải bẩm sinh) Rối loạn chuyển hoá: bệnh tim giÃn, bệnh tim phì đại Viêm tim nhiễm trùng: thơng hàn, virus * Bệnh tim mắc phải BƯnh van tim thÊp  BƯnh van hai l¸: hë van l¸, hĐp van l¸, hë + hẹp Bệnh van động mạch chủ: hở van ĐM chủ Bệnh mạch vành gây thiếu máu hay nhồi máu tim: bẩm sinh (lạc chỗ) mắc phải (do bệnh Kawasaki) Viêm màng tim co thắt, tràn dịch màng tim Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn * Rối loạn dẫn truyền Cơn nhịp nhanh thất, thất Rung nhĩ Block nhĩ thất cấp3: đặc biệt nhịp < 50 lần/phút 1.1.2 C¸c bƯnh kh¸c  C¸c bƯnh lÝ viªm: bƯnh hƯ thèng  NhiƠm khn  Do virus, Ricketsia Do vi khuẩn: bạch hầu , thơng hàn, nhiễm khuẩn nặng khác Thiếu máu nặng Các bệnh nội tiết: cờng giáp cấp, suy giáp trạng bẩm sinh Các bệnh chuyển hoá: thiếu VTM B1, bệnh ứ đọng glycogen Nhồi máu phổi lan rộng rải rác nhiều nơi Tất tình trạng gây tải tuần hoàn (suy thận cấp, truyền dịch mức) Toan hoá nặng, rối loạn điện giải Do thuốc điều trị thuốc chống K (Dauracyclin) 1.2 Phân loại theo tuổi () - Trẻ đẻ non: thông liên thất, tăng huyết áp, thiểu sản phổi - Trẻ đẻ đủ tháng: ngạt (bệnh tim), dị dạng bệnh động-tĩnh mạch, cản trở tim, shunt hỗn hợp, viêm tim virus - Trẻ nhỏ: Shunt trái-phải, u mạch, dị dạng ĐMV trái Bệnh tim chuyển hoá THA Cơn nhịp nhanh, Kawashaki 2.Cơ chế bệnh sinh 2.1 Cơ chế hoạt ®éng sinh lý b×nh thêng cđa tim - Trong ®iỊu kiện bình thờng, cung lợng tim, hồi máu tĩnh mạch tim, phân bố lu lợng máu với O2 cho mô thể đợc cân yếu tố thần kinh thể dịch yếu tố nội tim để thoả mÃn nhu cầu thể * Các yếu tố định cung lợng tim (CO - Cardic output) bao gồm: - Tiền gánh: độ kéo dài sợi tim cuối tâm trơng (về sinh lý độ căng thành tim cuối tâm trơng; mặt lâm sàng áp lực động mạch phổi cuối tâm trơng) Nó phụ thuộc vào khối lợng máu dồn tâm thất - Hậu gánh: sức cản mà sợi tim phải thắng tình co bóp tống máu, thể sức cản ngoại vi, mặt lâm sàng so huyết áp hệ thống lúc mở van động mạch chủ - Lực co bóp tim: đại lợng đo lờng sức mạnh tim, yếu tố quan trọng định khả làm việc tim Nó chịu ảnh hởng toàn vẹn cấu trúc tim hệ thần kinh giao cảm (Catecholamin) - Tần số tim nhịp tim: chịu ảnh hởng toàn vẹn tim thất trái, nh hệ thần kinh giao cảm Với t cách tim nh bơm hoạt động theo quy tắc - Frank-Stanling: thể tích cuối tâm trơng tăng lên mức độ lực mà tâm thất tạo tăng lên để đạt đợc cung lợng tim cao Tuy nhiên tăng lên mÃi đợc tăng thể tích nhát bóp gây tăng tính co bóp tim phối hợp với xoắn lại sợi tim, làm căng vách tim (Wall stress), tăng nhu cầu O2 tim sức co bóp tim bị giảm xuống theo định lt Laplace 2.2 C¬ chÕ bƯnh sinh cđa suy tim ứ huyết - Bất nguyên nhân suy tim ứ huyết suy tim có nghĩa tim không đủ tạo cung lợng tim cần thiết để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể Trong đa số trờng hợp có nghĩa cung lợng tim thấp * Khi cung lợng tim giảm giảm thể tích máu lu thông máu qua thận giảm tăng tiết Renin - Angiotensin - Alơosteronl giữ muối nớc tăng thể tích tuần hoàn tăng thể tích cuối tâm chơng tâm thất - Tuy nhiên bệnh nhân vợt giới hạn dự trữ gánh dẫn đến ứ huyết tĩnh mạch phổi tĩnh mạch hệ thống gây khó thở, gan to, phù Phù phổi CO2 giảm O2 máu gây tổn thơng tim Đó vòng xoắn bệnh lý - Ngoài tác động theo luật Frank-Stanling nh đà nói, tim chịu tác động luật Laplace: áp lực x bánh kính Lực căng thất Độ dày vách thất - Kết làm dÃn buồng tim phù đại tâm thất dẫn đến rối thành = loạn chức thất * Cơ chế thích ứng thÇn kinh néi tiÕt suy tim - Khi cung lợng tim bị giảm kích thích thể tiÕt mét sè chÊt :  Renin - Aldosterone  giữ Na+ nớc Arginin Vassopresin (ADH) giữ nớc co mạch mạnh Làm tăng nồng độ cđa u tè lỵi tiĨu tõ nhÜ (Atrial natriureic Peptides) máu tăng tiết Natri - Ngoài nội tiết trên, suy tim kích thích hệ thần kinh giao cảm tuyến thợng thận tăng tiết Noradrenalin Adrenalin Co mạch hệ thống Tuy nhiên, tế bào tim bị kích thích kéo dài không đáp ứng với catecholamin giảm co bóp tim 3.Phân loại mức độ suy tim 3.1 Theo chức (NYHA: hội tim mạch New York) - Độ 1: ảnh hởng tới hoạt động thể lực - Độ 2: ảnh hởng nhẹ tới hoạt động thể lực - Độ 3: ảnh hởng rõ rệt tới hoạt động thể lực - Độ 4: khó thở xuất lúc nghỉ ngơi - Kiểu phân loại khó áp dụng lâm sàng trẻ em 3.2 Theo dấu hiệu suy tim lâm sàng Triệu chứng Khó thở Gan to, đau GĐI GĐII Khi gắng Khi gắng sức sức GĐIII GĐIV Cả lúc nghỉ Liên tục Rắn, đau, (-) < cm TiÓu Ýt (-) () Phï (-) (-) > cm xơ hoá (xơ (+) gan tim) (++) Phù to , () Có hồi phục Điều trị Còn kết không hồi phục kết - Đây cách phân loại hay đợc áp dụng thực hành lâm sàng 4.Triệu chứng suy tim TRái - Suy tim trái có đặc điểm Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát tăng áp lực tâm trơng thất trái Về lâm sàng: phỉi cđa bƯnh tim thĨ hiƯn mét bƯnh phỉi thËt tiến triển từ từ, bị ngắt quÃng hay hồi phục liên quan chặt chẽ tới mao quản 4.1 Cơ toàn thân - Khó thở gắng sức: Thờng dấu hiệu sớm Bắt đầu xuất gắng sức sau nghỉ ngơi Thể thở nhanh, phải hô hấp gắng sức - Khó thở thờng xuyên - Có nghẹt thở mang tính chất hen tim hay phï phỉi cÊp nguy kÞch; thêng xt hiƯn đêm Hen tim: giống hen lâm sàng Xquang , khó phân biệt (cã khã thë, ran rÝt, )  Phï phæi cÊp: Bệnh nhân có cảm giác lợm giọng, ngứa cổ Sau khó thở, tim đập nhanh, hốt hoảng BN ho cơn, khạc máu Có thể có rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes Tím tái khó thở kéo dài Nghe phổi: nhiều ran ẩm từ dới lên (nh nớc thuỷ triều dâng) Xquang: hình ảnh rốn phổi đậm, hai đáy phổi đậm, góc sờn hoành 4.2 Dấu hiệu tim mạch 4.2.1 Lâm sàng - áp lực động mạch tâm thu thấp Trớc xuất suy tim, áp lực tâm trơng tăng cách kín đáo huyết áp kẹt Tình trạng giữ thời gian dài - Nhịp nhanh: nhịp nhanh loạn nhịp Tuy nhiên suy tim trái xảy bệnh nhân nhịp chậm Block nhĩ thất - Phì đại tim: mỏm tim xoay hạ thấp khoang liên sờn 6, mỏm tim đập nhô lên khoang liªn sên réng - TiÕng ngùa phi: Nghe vùng mỏm tim tim Ngựa phi tiền tâm thu; ngựa phi đầu tâm trơng dấu hiệu chắn suy tim - T2 mạnh: T2 ổ van động mạch phổi dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi - TiÕng thỉi cđa tim: cã thĨ hë hc hĐp hai lá, buồng tim bị giÃn gây tiếng thổi - Mạch cảnh: nhng mạnh, yếu, thờng phối hợp với áp lực tâm thu nhát cao, nhát thấp tiếng tim tiếng mạnh, tiếng nhẹ, điện tâm đồ sóng cao, sóng thấp 4.2.2 Cận lâm sàng a/ X quang - Phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy tim trái, thờng buồng nhĩ trái, thất trái to lên b/ Điện tâm đồ - Biểu dầy nhĩ trái, thất trái - Dấu hiệu rối loạn dẫn truyền rối loạn nhịp dấu hiệu quý giúp ta chẩn đoán xác định tổn thơng tim c/ Siêu âm tim - Kích thớc buồng tim trái (nhĩ, thất trái) giÃn to - Đánh giá chức co bóp tim - Trong số trờng hợp giúp ta khẳng định đợc số nguyên nhân đà gây suy tim nh tổn thơng van tim bệnh tim 4.3 Các dấu hiệu khác - Dấu hiệu giÃn phế nang: rì rào phế nang giảm, phổi gõ vang - Tràn dịch màng phổi: Có thể hai bên bên kín đáo Dịch thấm, Rivalta (-), TB nội mạc  TriƯu chøng mÊt ®i suy tim ®ì  Trong trờng hợp nhồi máu dới màng phổi dịch màng phổi có máu vàng chanh Dịch viêm, Rivalta (+), có TB đa nhân nhiều HC - Dung tích phổi giảm Dấu hiệu huyết động: Thời gian cánh tay - lỡi tăng lên 20 giây áp lực ĐM phổi tăng song song với áp lực mao mạch Chức huyết động tim (chỉ số tim) giảm dới 2,5lít/phút/1 m2 Độ bÃo hoà máu ĐM ngoại vi thờng bình thờng, giảm giai đoạn muộn 4.4 Tiến triển - Sự bắt đầu suy tim trái từ từ rõ lên gắng sức dội nghẹt thở Một sức tinh thần, thể lực, nhiễm trùng phổi, nhịp nhanh loạn nhịp tim yếu tố gây nên phï phỉi hc hen tim - TiÕn triĨn bƯnh phơ thuộc vào chế độ ăn, điều trị, nghỉ ngơi, môi trờng xà hội, bệnh kèm theo, khả điều trị ngoại khoa bệnh chính, dấu hiệu suy tim khỏi hẳn; bệnh nặng, khó điều trị đợt suy tim tái phát thờng vài tháng dài năm dẫn đến suy tim toàn 5.Triệu chứng suy tim phải 5.1 Cơ toàn thể Trái với suy tim trái, suy tim phải nghèo dấu hiệu năng: - Đau vùng gan: bệnh nhân có cảm giác nặng, đau căng, đau tăng lên gắng sức, nghỉ ngơi hết Trớc đau bệnh nhân khó thở, tim đập nhanh, bụng chớng, có nôn bao Glisson căng gan to nhanh đột ngột g¾ng søc - Khã thë: mét sè bƯnh tim làm giảm lu lợng tuần hoàn nhiều nơi: hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải gây thiếu máu trung tâm hô hấp giảm vận chuyển oxy gây khó thở đột ngột, bệnh gây - TÝm: thêng xuÊt hiÖn chËm sù giảm độ bÃo hoà oxy nhiều mạch máu ngoại vi gây tím môi, tím đầu chi 5.2 Dấu hiệu tim mạch 5.2.1 Lâm sàng - Nhịp nhanh đều, khác với nhịp nhanh loạn nhịp suy tim trái - Đập nhanh vùng thợng vị: phì đại giÃn mhiều thất phải, dấu hiệu sớm giai đoạn đầu tâm phế mÃn - Tiếng ngựa phi: tiền tâm thu đầu tâm trơng thờng nghe thấy bệnh nhân gắng sức - Thổi t©m thu: ë vïng mịi øc hë van năng; tiếng thổi mạnh lên bệnh nhân thở vào sâu Đôi nghe đợc tiếng thổi tâm trơng hở van động mạch phổi 5.2.2 Cận lâm sàng a/ X quang - GiÃn phì đại thất phải, nhĩ phải - Động mạch phổi giÃn đập mạnh trờng hợp tăng tiểu tuần hoàn có Shunt trái - phải - Khi suy tim nặng thấy thất phải to dầy, nhĩ phải to b/ Điện tâm đồ - Phì đại thất phải, nhĩ phải, trục phải - Dấu hiệu điện tâm đồ cđa bƯnh chÝnh, bƯnh tim phỉi m·n tÝnh hay tim bẩm sinh c/ Siêu âm - Kích thớc thất phải gi·n to - Trong nhiỊu trêng hỵp cã thĨ thÊy dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi d/ Thăm dò huyết động (thông tim) - áp lực cuối tâm trơng tâm thất phải tăng 12mmHg - áp lực động mạch phổi tăng 5.3 Dấu hiệu ngoại biên - Gan to đau: gan tim, sờ lần tim đập giÃn ra, gan đàn xếp 10 - Tĩnh mạch cổ lúc bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi tĩnh mạch đập có hở van - Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (PHGTMC) nỉi NÕu PHGTMC d¬ng tÝnh chøng tá suy tim phải, để chẩn đoán phân biệt với trờng hợp gan to khác - Chức gan bị rối loạn nhng nhẹ liên tục tăng Bilirubin/máu, tỷ lệ Prothrombin giảm - Phù ngoại vi dấu hiệu bản, áp lực tĩnh mạch trung tâm >25mmH2O xuất phù, phù nhẹ Phải cân bệnh nhân hàng ngày để xác định phù; phù trắng, mềm, ấn lõm - Rối loạn chức thận, đái Triệu chứng Khó thë Gan to, ®au TiĨu Ýt Phï GĐI GĐII Khi gắng Khi gắng sức sức GĐIII GĐIV Cả lúc nghỉ Liên tục Rắn, (-) < cm > cm đau, xơ hoá (-) (-) () (-) (+) () Cã håi phôc (++) Phï to ∑, kh«ng håi phơc 6.TriƯu chøng suy tim chung - Biểu lâm sàng suy tim phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim vµ tiÕn triĨn cđa suy tim (nhanh hay chËm) - Suy tim nÕu diƠn biÕn tõ tõ th× triƯu chøng lâm sàng thờng không rõ, dễ bị che lấp biểu nguyên nhân cần khai thác tỉ mỉ màu sắc da, khả vận động gắng sức trẻ (bú, chạy nhẩy) 11 - Có thể suy tim trái, nhng thờng suy tim phải suy tim toàn 6.1 Lâm sàng 6.1.1 TriÖu chøng chung - Gåm nhãm triÖu chøng:  Cung lỵng tim thÊp  ø hut a/ Cung lỵng tim thấp - Toàn trạng: Mệt mỏi, chậm chạp , ăn uống Nếu suy tim kéo dài: trẻ chậm lớn, còi cọc Trẻ cảm thấy ngời yếu không muốn hoạt động, hoạt động không đợc - Biểu giảm tới máu ngoại vi Chân tay lạnh, ẩm, tím Số lợng nớc tiểu giảm giảm lợng máu tới thận Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lờ đờ, lẫn lộn giảm tíi m¸u n·o  Ci cïng cã thĨ cã shock b/ TriƯu chøng ø hut - ø hut phỉi  Thë nhanh, thë rÝt, phæi cã ran  Khã thë hay nhiều mức độ tuỳ thuộc vào mức độ suy tim Ho, khạc máu Có thể biểu hen tim phù phổi cấp suy tim cấp suy tim nặng đột ngột bệnh nhân suy tim - ứ huyết mạch hÖ thèng 12  Phï vïng thÊp  Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) Tràn dịch màng phổi, màng tim - Các triệu chứng khác Nhịp tim nhanh, ngựa phi Khi suy tim nặng, kéo dài nhịp chậm, loạn nhịp Mạch yếu, độ nảy không đều, mạch nghịch thờng Tim to, diện tim đập rộng Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trơng tăng nhẹ suy tim nặng huyết áp kẹt 6.1.2 Với trẻ lớn - Biểu gần giống nh ngời lớn, với triệu chứng đầy đủ 6.1.3 Víi trỴ nhá < ti TriƯu chøng suy tim khó phát Lu y biểu sau: - Thë nhanh hc khã thë co kÐo lång ngùc, cánh mũi phập phồng, thở rên - ăn hay bú khó khăn với số lợng bình thờng - Không lên cân lên cân chậm - Mồ hôi nhiều, vật và kích thích, khóc yếu - Đôi biểu nh viêm tiểu phế quản: co kéo lồng ngực, xẹp thuỳ thuỳ đáy phổi phải tim to chèn ép - Các dấu hiệu thùc thĨ: gan to, TM cỉ nỉi khã thÊy ChØ có phù tơng đối rõ (phù mi mắt bìu hay chân), tiểu 6.2 Cận lâm sàng a/ X quang 13 - Bãng tim to, tØ lÖ tim - ngùc > 50% với trẻ tuổi > 55 % với trẻ dới tuổi - Khi chiếu: tim đập yếu - Thay đổi hình dạng cung tim: tuỳ thuộc vào bệnh tim - Phổi ứ huyết b/ Điện tâm đồ - Phì đại thất phải trái bệnh - Hình ảnh giảm điện (QRS thấp), thay đổi đoạn ST - T nhng đặc hiệu (ít giá chẩn đoán suy tim) - Giúp tìm nguyên nhân, chế suy tim c/ Siêu âm - Rối loạn chức tâm thu tim: giảm phân số tống máu, co ngắn sợi cơ, giảm số tim - Rối loạn chức tâm trơng - áp lực động mạch phổi tăng - Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim d/ Khí máu - Thay đổi trờng hợp suy tim nặng: độ bÃo hoà Oxy máu động mạch giảm, toan chuyển hoá 7.Triệu chứng suy tim Cấp - Suy tim là: tình trạng tim không khả đảm bảo lu lợng tuần hoàn máu để trì chuyển hoá theo nhu cầu cđa c¬ thĨ Suy tim diƠn biÕn rÊt cÊp tÝnh đợc gọi suy tim cấp 7.1 Lâm sàng - Xảy đột ngột - Thờng sau nguyên nhân: thiếu VTM B1, nhịp nhanh thất trẻ bú mẹ, hẹp eo ĐM chủ nặng trẻ sơ sinh, viêm tim NK, cao huyết áp c¸c bƯnh vỊ thËn, néi tiÕt 14 - Thêng suy tim trái suy tim toàn nhanh chóng Bệnh cảnh lâm sàng tình trạng giảm nặng cung lợng tim đột ngột, không bù trừ, giống sốc tim - Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ vật vÃ, chi lạnh ẩm, vân tím - Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực trẻ nhỏ Có thể có ran ẩm đáy phổi, hen tim doạ phï phỉi cÊp - Tim:  NhÞp nhanh nhá, khã bắt, gặp nhịp chậm trừ kèm theo loạn nhịp  TiÕng tim mê, cã tiÕng ngùa phi, tuú theo nguyên nhân mà có tiếng thổi tiếng cä mµng ngoµi tim  Gâ thÊy diƯn tim to hai phía - Huyết áp hạ (trừ trờng hợp suy tim cấp tăng huyết áp), có shock - Phù rõ kín đáo - Đái vô niệu - Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ 7.2 Cận lâm sàng a/ Xquang phổi - Xquang phỉi th¼ng: tim to, chØ sè tim-ngùc > 50% víi trỴ >5T > 55% víi trỴ nhá - Phỉi ứ huyết hai bên b/ Siêu âm tim - Giúp tìm nguyên nhân số trờng hợp: viêm màng tim, van tim tim nh dị tật bẩm sinh khác - Đánh giá kích thớc buồng tim, khối tim, tình trạng co bóp tim chức tâm thu thất trái c/ Điện tim - Có thể phát nguyên nhân loạn nhịp - Giảm điện (ít giá trị) 15 8.Điều trị suy tim nói chung Nguyên tắc: - Hạn chế nhu cầu tiêu thụ Oxy thể - Loại bỏ yếu tố làm nặng suy tim - Điều trị triệu chứng suy tim - Điều trị nguyên nhân 8.1 Cải thiện chức co bóp tim 8.1.1 Digitalis - Tăng sức co bóp tim thông qua øc chÕ men Na-K ATPase ë TB - LiỊu dïng: cã thĨ dïng theo c¸ch: - Cách 1: công chuyển sang liều trì Trẻ < 2T: 0,06-0,08 Lần 1: 1/2 liều ; lần mg/kg/24 lần 1/4 liều Cách Trẻ > 2T: 0,04-0,06 mg/kg/24 8h Sau chuyển sang liều trì: 1/5-1/4 liều công Liều trì dùng sau liều công cuối 12 - Cách 2: liều cố định Trẻ < 2T: 0,015-0,02 Uống chia hai lần/ngày mg/kg/24 Trẻ > 2T: 0,01-0,015 mg/kg/24 giê - Nhng suy tim cÊp thêng hay dïng theo cách 8.1.2 Các thuốc tăng co bóp khác - Các amin vận mạch Thờng dùng trờng hợp suy tim nặng Hoạt tính kích thích thơ thĨ β c¬ tim  Thc Dopamin Dobutamin 5-15 μg/kg/1 16 Levodopa - C¸c thc øc chÕ Phosphodiesterase: Tăng co bóp tim giÃn mạch nhờ tăng nồng độ men AMP vòng nội bào Thuốc: Amrinon (hiệu tơng tự Dobutamine) 8.2 Giảm hậu gánh tiền gánh a Thuốc giÃn mạch - Nguyên lí: suy tim, thể bù trừ lại để giảm cung lợng tim tợng co động mạch, co tĩnh mạch Nhng tợng kết hợp với sức co bóp tim giảm làm giảm cung lợng tim Do đó, sử dụng thuốc vận mạch điều trị suy tim - Nitroglycerin - Sodium Nitroprusside Cã dïng suy tim cÊp kh«ng? - Hydralazyl - ức chế men chuyển: lựa chọn hàng đầu điều trị suy tim Nó làm giảm áp lực đổ đầy sức cản ngoại vi nên làm tăng cung lợng tim mà không làm thay đổi huyết áp tần số tim Thuốc: Catopril (Loprin) 0,5-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần Hoặc Enalapril 0,1-0,5 mg/kg/ngày chia lần b Lợi tiểu - Lasix: thuốc lợi tiểu mạnh, tác động lên quai Henle Liều 1-2 mg/kg, uống tiêm tĩnh mạch Gây hạ Kali - Thiazides: lợi tiểu vừa, tác động lên ống lợn xa Gây hạ Kali tăng Calci - Spirinolactone: lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lợn xa ống góp Liều 2-3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần Giữ Kali 8.3 Nghỉ ngơi chăm sóc 17 - Nghỉ ngơi yên tĩnh - Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở Oxy khó thở nặng Nếu cần phải hô hấp hỗ trợ - Chế độ ăn đủ dinh dỡng, loÃng, giàu Kali - Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hÃi làm tăng nhu cầu sử dụng Oxy - Chống nhiễm khuẩn 8.4 Điều trị nguyên nhân - Tìm điều trị nguyên nhân suy tim cấp có vai trò quan trọng điều trị: - Cao huyết áp: dùng thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh - RL điện giải: bồi phụ điện giải, quan t©m Kali - ThiÕu VTM B1: VTM B1 liỊu cao (400-600 mg), tiêm TM - Tràn dịch màng tim nặng gây ép tim cấp: chọc tháo, dẫn lu phẫu thuật kịp thời - Viêm tim: kết hợp corticoid TM, 2-6 mg/kg/24 9.Điều trị suy tim cấp 9.1 Tìm điều trị nguyên nhân - Đây yếu tố có vai trò quan trọng ®iỊu trÞ: - Bỉ sung VTM B1, thc chèng cêng giáp, điều trị tình trạng nhiễm khuẩn, điều chỉnh rối loạn điện giải cấp tính nặng 9.2 Oxy, hô hấp hỗ trợ - Cung cấp Oxy qua sonde, mặt nạ thở máy cần - Nằm đầu cao, cởi bỏ quần áo chật gây cản trở việc thở 9.3 Thuốc: - Thuốc tăng co bóp tim: Sử dụng amine vận mạch Digoxin tiêm TM liều công 18 Trẻ < 2T: 0,06-0,08 mg/kg/24h Trẻ > 2T: 0,04-0,06 mg/kg/24h Lần 1: 1/2 liều; lần lần 1/4 liều Cách 8h Sau chuyển sang liều trì: 1/5-1/4 liều công Liều trì dùng sau liều công cuối 12 Thuốc tăng co bóp tim tác dụng nhanh: Dobutamin đơn (liều thông thờng: 20 mcg/kg/phút), hay phối hợp với Dopamin (liều trung bình 6-15 mcg/kg/phút) - Thuốc giÃn mạch tác dụng nhanh: Nitroprussid Natri Hydralazine - Thuốc lợi tiểu mạnh: Lasix - An thần cần thiết, dùng thuốc gây ức chế tim(Cloral, Benzzodiazepine) 9.4 Chăm sóc - đảm bảo dinh dỡng cần thiết, trẻ không ăn đợc ăn sonde - Chống rối loạn điện gi¶i 19 * Nguyên tắc điều trị suy tim trẻ em Dựa vào nguyên nhân chế bệnh sinh suy tim trẻ em, điều trị bao gồm nguyên tắc sau: Loại bỏ nguyên nhân trực tiếp (bệnh chính) gây suy tim cho thấy tầm quan trọng việc chẩn đoán sớm điều trị nguyên nhân thực thể gây suy tim, hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh, thiếu vitamin B1 cấp tính, cường giáp Chống lại tình trạng suy tim 2.1 Giảm tải tim - Giảm tiền gánh lợi niệu, hạn chế muối nước - Giảm hậu gánh: thuốc giãn mạch (đặc biệt thuốc ức chế men chuyển), tránh tình trạng tăng tiết catecholamin đột ngột (xúc động mức, đau đớn) - Giảm nhu cầu tiêu thụ ôxy thể nói chung tim nói riêng: nghỉ ngơi, tránh loại gắng sức, chống sốt, chống rét đột ngột, phịng chống nhiễm khuẩn bội phụ - Hơ hấp viện trợ máy thở ôxy nồng độ cao suy tim nặng suy tim cấp 2.2.Tăng sức co bóp tim - Các amines giống giao cảm (Dopamin, Dobutamin) - Glycoside tim (Digoxin) - Cung cấp ôxy có biểu khó thở, đặc biệt suy tim cấp - Chống toan máu: toan máu làm giảm khả co bóp tim làm giảm tác dụng thuốc chống suy tim, catecholamin Dinh dưỡng săn sóc hỗ trợ khác - Nghỉ ngơi yên tĩnh - Nằm đầu cao, thở Oxy khó thở nhiều - Ăn đủ loãng (tránh tải dịch >100ml/kg/24h), nhạt tuyệt đối suy tim nặng, giàu lượng (1kcal/ml) 20 - Tránh táo bón hoạt động gây gắng sức, tránh nóng lạnh đột ngột - Chăm sóc, an ủi; gia đình cạnh, tránh gây sợ hãi; đảm bảo giấc ngủ - Thuốc chống đau làm thủ thuật, thuốc an thần cần thiết - Bổ sung kali không dùng spirolactone - Vitamine B1, điều trị thuốc chống suy tim lợi niệu kéo dài - Thơng khí nhân tạo cần thiết Các biện pháp đặc biệt: - Bơm bóng đặt động mạch chủ: Là giải pháp bơm nhân tạo tạm thời chờ đợi có tim cho để ghép tim - Ghép tim (hoặc ghép tim-phổi) Biện pháp ngày phổ biến trở thành biện pháp cho trường hợp suy tim nguyên nhân điều trị ngoại khoa hay nội khoa đựợc (bệnh tim, tâm phế mạn, bệnh xơ nang tuỵ tạng, bệnh tim bẩm sinh phức tạp) 21 ... trái) suy tim tim phải tăng co bóp chống lại sức cản * Các bệnh tim (mắc phải bẩm sinh) R? ??i loạn chuyển hoá: bệnh tim giÃn, bệnh tim phì đại Viêm tim nhiễm trùng: thơng hàn, virus * Bệnh tim. .. lợi tiểu từ nhĩ (Atrial natriureic Peptides) máu tăng tiết Natri - Ngoài nội tiết trên, suy tim kích thích hệ thần kinh giao cảm tuyến thợng thận tăng tiết Noradrenalin Adrenalin Co mạch hệ thống... bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim d/ Khí máu - Thay đổi trờng hợp suy tim nặng: độ bÃo hoà Oxy máu động mạch giảm, toan chuyển hoá 7.Triệu chứng suy tim Cấp - Suy tim là: tình trạng tim không