Bên cạnh huyết ắp và HbA1c, hematocrit và triglycerides là những yếu tố nguy cơ có ihể thay đỗi được liên hệ với giảm ĐLCT.. INCIDENCE OF DECREASED GLOMERULAR FILTRATION RATE [r]
(1)Tỉ SUẤT MỚI MẮC CỦA GIẢM Đ ộ LỌC CẦU THẬN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP VẦ CÁC YẾU Tố'LIÊN QUAN
Mã Tùng Phật (Bác sỉ, Bộ môn Nội tiết trường Đại học Y Dược TP.HCM)
Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Thy Khuê (Chủ tịch Hội Đái tháo đừờng Nội 'tiết TP.HCM
TÓM TẮT
Đặt vắn đề: Giảm độ lọc cầu thận (ĐLCT<60 ml/ph1,73m2) làm tăng nguy bệnh thận giai đoạn cuối biến cố tim mạch.
Mục tiêu nghiên cứu: ước tính tỉ suấỉ mắc giảm ĐLCT khảo sát yếu tố liên hệ với giàm ĐLCT.
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa hồ sơ 1165 bệnh nhân ĐTĐ típ (nằm 2000-2004) tạiphịng khám Nội tiết - Trung tẩm Y khoa MEDIC, TP.HCM Bệnh nhân được theo dõi đến giảm ĐLCT đen cuối năm 2014 Các yếu tố liên hệ với ĐLCT phân tích đa biến bằng hồiquỵCox.
K et quả: Tồng thời gian theo dõi 9647 người-năm Có 324 trường hợp giàm ĐLCT, tỉ suất mắc là 3,36/100 người-nẳm Các yếu tố liên hệ với nguy giảm ĐLCT gồm: tuổi, giới nam, tăng huyết ốp, thời gian ĐTĐ, bệnh võng mạc, HbA 1c, triglycerides, hematocrit thấp ĐLCT ban đầu thấp
K ết luận: tỉ suất mắc giảm ĐLCT bệnh nhân ĐTĐ tip cao Bên cạnh huyết ắp HbA1c, hematocrit triglycerides yếu tố nguy có ihể thay đỗi liên hệ với giảm ĐLCT.
INCIDENCE OF DECREASED GLOMERULAR FILTRATION RATE AND ASSOCIATED RISK FACTORS
IN PATIENTS WITH TYPE DIABETES _
Ma Tung Phat, University of Medicine and Phamarcy, Ho Chi Minh city
Nguyen Thy Khue, President of Association of Diabetes and Endocrinology Ho Chi Minh city
Background: Decreased glomerular filtration rate (GFR<60 ml/min/1.73m) increases risk ofend-stage renal disease and cardiovascular events In this study, we aim to estimate the incidence rate o f decreased GFR and investigate its associated risk factors.
Materials and Method: In this retrospective cohort study, the medical records (from year 2000 - 2004) o f
1165 type diabetes patients at MEDIC outpatient clinic, Ho Chi Minh City were examined A ll subjects were followed up until the development o f decreased GFR or until the end o f 2014 The effects o f covariates on later development o f decreased GFR were tested with the use o f Cox proportional hazards model.
Results: Total follow-up time was 9647 person-years There were 324 new cases o f decreased GFR, the
incidence rate was 3.36/100 person-years In multivariable analysis, the independent risk factors of decreased
GFR were: age, hypertension, duration o f diabetes, retinopathy, HbA1c, triglycerides, low hematocrit and low
baseline GFR.
Conclusion: The incidence rate o f decreased GFR in type diabetes was high Besides blood pressure and HbA1c, hematocrit and triglycerides were also the modifiable risk factors associated with decreased GFR.
ĐẶT VÁN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU vai trò cùa yếu tố liên hệ với xuất tình Bệnh thận biến chứng mạch trạng aiảm ĐLCT
máu nhỏ thường gặp nguời đái tháo đường ĐÓI^TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u / r v r ™ T i - _ _ X I - Í , x v Thiết kế dân số nghiên cứu: Trong nghiên cứu
đoàn hệ hồi cứu này, ho sơ bệnh án tat bệnh nhân ĐTĐ tip đến khám phòng khám Nội (ĐTĐ) Theo thống kê Hoa Kỳ, số bệnh nhân ĐTĐ
có bệnh íhận mạn ỉên đen 40%, với biểu
(ĐLCT) giảm dần tiến triễn đến bệnh thận giai đoạn tiếỉ - Công ty trách nhiệm hữu hạn Y tế Hòa Hảo (tên cuối đòi hỏi phải điều trị thay thận Tuy nhiên, cũ: Trung tâm chẩn đoán xét nghiệm Medic) mức giảm ĐLCT 60 mĩ/ph/1,73m2, nguy khoảng thời gian từ tháng 1/1/2000 đến 31/12/2004 đe biến cố tim mạch người ĐTĐ tăng iên đáng kể tuyển chọn vào nghiên cứu Tiêu chí nhận vào nghiên (1) Đồng thời, ià giai đoạn bệnh mà cứu bao gồm: chẩn đoán ĐTĐ tip theo tiêu thuốc điều tri cần phải thay đổi giảm liều, chuẩn chan đoán ADA điều trị ĐTĐ, bệnh nhân theo dõi bệnh chặt chẽ ĐLCT ước tính ban đầu lớn 60 ml/ph/1,73m2 da;
O Í U i U A - Z ì.: Ấ IU _ s _ i j : _ - í !J _I_ ki n " S í ì _ _i~f ã ' ' _x- ’ i ' ' i ± I X
Bệnh thận người Châu Á thường gặp diễn có mẫu xét nghiệm creatinine huyết Hồ tiến nhanh người Âu-Mỹ Các nghiên cứu sơ bệnh án đirợc loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân yếu tộ nguy bệnh thận khơng tương có xuất q trinh theo dõi đồng sắc tộc Đặc điểm dịch tễ bệnh thận đặc điểm sau: bệnh thận nguyên nhân khác (ví
(2)ĐLCT đến 31/12/2014 đến bệnh ngừng theo dõi
Thu thâp liệu Các đặc điềm ban đầu thu
thập bao gom: đặc‘điềm nhân trắc bệnh ổi kèm tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuổc iá, thời gian ĐTĐ, tiền sử gia đình có người ĐTĐ, tăng huyểt áp (tiền căn, dùng ínuổc hạ áp chẩn đốn; viết tắt THA), bệnh tim mạch (độí quỵ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhối máu tim); cac đặc điềm lâm sàng cận lâm sàng: huyết áp íấm thu (HATT), huyết áp tâm trường (HATTr), Hct, HbA1c, creatinine máu, LDLc, HDLc, triglycerides (TG), tỉ số albumin/creatinine niệu (ACR)i ket khám mắt; thuốc sử dụng Creatinine huyết thành đo phương pháp Jaffé ĐLCT ước tính cơng thức CKD-epi Giảm ĐLCT xác định ĐLCT<60 ml/ph/1,73m2
dựa 2 mẫu creatnine huyết liên tiếp cách nhấí tháng
Phân tích thống kê So sánh 2 tì lệ bằng phép kiềm Chí binh phường Đối với biến liên tục, so sánh khác biệt 2 nhóm phép kiểm student-t nều liệu theo phân phối chuan, hoạc phép kiểm phi tham số Wilcoxon rank-sum test liệu không íheo phân phối chuần Tỉ suất mắc giảm ĐLCT (số ca/100 người-năm) tính theo cơng íhức sau: Tỉ suất mắc-số trường hợp giảm ĐLCT/tổng số người-năm Mối liên hệ yeụ tố xuaỉ cùa giảm ĐLC đánh giá mô hỉnh hồi quy rủi ro tương xứng Cox (Proportion hazards Cox modei) Phần mềm thống kê đứợc sử dụng staía 12.0, giá trị p<0.05 xem có ý nghĩa thống kê
Y đức: thông qua Hội đồng Y Đức Đại học Y Dược TP.HCM
KỂT QUÀ
Sổ trường hợp đưa vào phân tích 1165 trường h ợ p
Bảng 1: Đặc điềm dân số nghiên cứu thời điểm nhận vào
Đăc điếm n=1165
Tuổi (năm) tb±đc 55,42±11,33
Giới nữ n(%) 903(77,51)
BMI (kg/m2) tbdđlc 24,2±3,72
Hút thuốc n(%) 42(3,61)
Tièn ĐTĐ n(%) 856\(73,48) Thời gian ĐTĐ (năm) tv(tpv) 2(0-5)
Tăng huyết áp n(%) 447 (38,37) Tiền gia đình ĐTĐ n(%) 278 (23,86) Bệnh tim mạch n{%)
Bệnh tim thiếu máu cục Đột quỵ
Nhồi máu tim
121(10,3) 8(0,69)
2(0,2) Bệnh võng mạc n(%) 414(36,94) HATT (mmHg) tbdđlc 129,69 ±19,6 HATTr (mmHq) ìb±đíc 81,39 ±10,42
HbA1c (%) tb±đl) 8,68±2,07
Hct {%) tb±đ!c 41,31±3,81
ĐLCT (ml/ph/1,73m2) tbđâíc 98,84+14,75 HDLc (mmol/l) tb±đíc 1,15+0,31 LDLc (mmol/l) tb±đíc 3,36+0,92 TG (mmol/l) tv(tpv) oĩ có CO
Đặc điếm n=1165
ACR (mg/g) n(%)
<30 30-300
>300
789 (71,27) 314(28,36)
4(0,36) Thuốc sư dụng n(%)
Insulin (± thưốc viên) ức chế men chuyễn/ức chế thụ thể
Statin hoăc Fibrate
92(7.9) 222(19,06) 185(15^98) Tại thời điếm két thúc nghiên cưu, theo dõi tổng cộng 9647 người-năm, số trường hợp xuất giảm ĐLCT 324(28,81%), tì suất mắc 3,36/100 ncjười-năm Nhìn chung, cỏ gia tăng tì suất mac giảm ĐLCT theo thời giarCtháp vào năm (1,56/100 người-năm), cao vào năm 14 (10,77/100 người-năm)^
Bảng 2: Tì suất mắc giảm ĐLCT qua năm
Nắm Số ca n Giảm ĐLCT, n
Ngừng theo dõi,
n
Tỉ suất mắc (n/100 người-
năm)
KTC 95%
0-1 1165 0 0 0 0
1-2 1165 18 11 1,56 0,98-2,48
2-3 1136 35 46 3,22 2,31 ~
4,49 3-4 1055 32 58 3,18 2,25-4,49 4-5 965 23 59 2,50 13,76,66
-5-6 883 42 52 5,1
3,74-6,85
6-7 789 26 60 3,5
2,38-5,15
7-8 703 37 43 5,6' 4,06-7,72
8-9 623 20 54 3,42 2,215,31 - 9-10 549 28 90 5,66 3,91 - 8,2
10-11 431 17 81 4,52 2,82-7,29
11-12 333 19 63 6,56 4,18-10,28 12-13 251 12 69 5,7 3,24-10,05 13-14 170 13 92 10,77 6,25-18,55
14-15 65 2 63 9,1 2,28-3,64
Tổng 324 3,36 3,01 - 3,75
Bảng 3: So sánh đặc điểm ban đầu nhóm có khống xuầt giảm ĐLCT _
Đặc điểm
Giảm ĐLCT Khơng (n=841)
Có (n-324) p
Tuối (năm) 52,82+10,93 62,18±9,4 [_0,000
Giới nữ 640(76,,1) 263(81,17) 0,063 BMI (kg/m*) 24,16±3,79 24,27± 3,52 0,65 Hút thuốc 36(4,28) 6(1,85} 0,046 Thời gian ĐTĐ 2(0-4) 3(1-6) 0,000
(3)Đặc điểm
Giảm ĐLCT Không(n=841)
Có (n-324) p
Gia đình ĐTĐ 223(26,52) 55(16,98) 0,001
Bệnh tim mạch 75(8,92) 51(15,74) 0,000
Bệnh võng mạc 279(33,17} 135(41,67) 0,007 HATT (mmHgj 126,98±18,68 136,7+20,22 0,000
HATTr (mmHg) 81,2±10,58 81,87±10 0,326 HbA1c(%) 8,64±2,09 8,79±2,01 0,275 Hct (%) 41,76±3,77 40,15±3,71 0,000
HDL (mmol/l) 1,14+0,32 1,65±0,29 0,253 LDLc (mmol/l) 3,34±0,93 3,43±0,88 0,158 TG(mmoỉ/l) 1,9(1,3-3) 2,2(1,5-3,1) 0,001
ACR>30 (mq/q) 209(26,03) 109(35,86) 0,001
ĐLCT
(ml/ph/1,73m2) 97,44 ±14,78 88,09 ±12,37 0,000 Bảng trình bày đặc điềm nhóm bệnh nhân có không xuất giảm ĐLCT Các yếu tố khác biệt có ỷ nghĩa thống kê gồm: tuổi, tình trạng hút thuốc íá, thời gian ĐTĐ, tỉ lệ THA, bệnh tim mạch, bệnh võng mạc ĐTĐ, gia đinh có người ĐTĐ, tiểu albumin niệu, trị số HATT, Hct, TG, ĐLCT ban đầu Trong mơ hình phân tích đa biến (Hình 1), yếu tố tiên đoán giảm ĐLCT bao gồm: tuổi, giới nam, THA, thời gian ĐTĐ, bệnh võng mạc, Hct, HbA1c, TG ĐLCT ban đầu
BÀN LUẬN
Tỉ suất mắc giảm ĐLCT Tỉ suất mới
mắc giảm ĐLCT nghiên cứu ià 3,36/100 người-năm, cao so với nghien cứu ARIC(1,49/100 người-năm) MADIABETES (2,48/100 người-năm), nhiên kết không khác biệt nhiều so vơi người cứu Honcj Kông cùa Chan (2-4) Sự khác biệt tỉ suất mac bệnh chịu ảnh hưởng rát nhiều thiết kế nghiên cứu, đặc điểm bàn đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu ARIC, creatinine huyết theo dõi 3-
6 năm nên biến cố ghi nhận muộn hơn, tỉ suất mắc ước tính thấp íhực tế (2) Tỉ suất mắc giảm ĐLCT tăng cào theo thời gian, tỉ suất thấp năm đau so với năm cuối (Bảng 2) Nghiên cứu MAĐIABETES theo dõi năm, vạý tỉ suất mớỉ mắc thấp (4) v ề đặc điếm cúa dân số nghien cứu, tỉ lệ biển chứng mạch máu nhỏ albumin niệu, bệnh võng mạc cao so với nghiên cứu so sánh, nguy giảm ĐLCT có lẽ diễn tiến nhanh Bên cạnh đó, số yéu tác động đến diễn tiến bệnh thận chế độ ăn nhiều muối, tự ý dùng thuốc giảm đau, thuốc thảo dược ghi nhận y văn (5, 6) Những yếu tố không khảo sát đánh giá nghiên cứu chung có lẽ gop phần làm gia tăng tỉ suất mắc giảm Đ LC Í
Đặc điễm Hk K it'9 5% p
Tuồi (tăng nam) a 1,06 1,04-1,07 0,000 Giới nam ■ -1 1,75 L2S-2A1 CM)0ỉ BMI (tăng I ks'iiv) B 1.03 lÌ00-1^06 o’l25 Ttmóclá 1— -1 0*59 0.25-1,39 0,230 Thời gian Đ'i'0 (tănz ì nâra) ■ 1,05 1,02-1,09 0,002 Gia áĩnhĐTĐ
Tẫng huyết áp
1— lạ - 1.07 o’7S-i,47 o’é68 L40 L -ứ ; 0.026 Bệnh tim mạch T ? -1 1,12 0,81-1,55 0,504 Bệnh VÔU2 mạc 1—-B - D I 1,03-1,67 0,027 H ATĨ ( tails ỉirnnHa) B Ị04 l;00-lj09 o’o63 HATTr ( iărig ỉiiiiiiHg) «1 0,97 0^90-1,05 0.413 Hci ( giàra 3%) HỊH 1,21 1,09-1,36 0,001 HbÀlc (ting 1%) ffl 1.10 UW-U6 o’oai HDLc { tăne hmiiol'1) )— H - < Qi-i 0Ì9-LL9 0J16 IDLc (răng imnoL'lj 0,88 0,77-1.00 Ọ,057 TG (tàng i inmol.l) » 1,07 L02-L13 0.008 ACR>30i)12/2 1— a - t L21 0^5-L54 OJ29 GFR (aỉảm BiVpli) * U L M Ì 0,000
0 0.5 ỉ 1.5 ì ÌS
HR
Hình Các yếu tố liên hệ với giảm ĐLCT mơ hình phân tích đa biến
Các yếu tổ liên quan.
Tuổi yếu tố tiên đoán giảm ĐLCT chứng minh nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng 1 tuổi, nguy tương đối giảm ĐLCT tăng thêm 5% Kiểu hình bệnh thận theo giới ìính người ĐTĐ đế cập qua sổ nghiên cứu dân số Âu-Mỹ: tiểu albumin thường gặp nam giới giảm ĐLCT thường gặp nữ giới (7, 8) Cơ chế bệnh sinh cùa hiển tượng chưa đừợc íý giải Tuy nhiên, nghiên cứu chung tơi nghien cứu ìạí Hồng kơng iạị cho thấy nam giới có nguy giảm ĐLCT cao Hút thuốc không yếu tố nguy giảm ĐLCT nghiên cứu chúng tôi, cung phần lớn nghiên cứu khác Tương tự, vài trò cua BMl giảm ĐLCT có kết khác ỉrong nghiên cứu Theo nghiên cứu UKPDS, người gầy lại có nguy giảm ĐLCT cao (8) Điều lý giải việc đánh giá chức thận nghiên cứu dựa công thức Cockcroft Gauit VỚI cân nặng ỉa mội thành tố công thức Ngược lại, tăng BMI nghiên cứu không làm tắng nguy giảm ĐLCT (HR=1,03, KTC 95:1-1,06, p=0,123)
(4)Thời gian ĐTĐ HbA1c ban đầu yếu tố tiên đoán xuất giảm ĐLCT nghiên cứu kết tương tự với vởi báo cáo Chan (3) Tuy nhiên, sổ nghiên cứu bệnh nhân ĐTĐ tip 2, HbA1c không yếu tố tiên đoán giảm ĐLCT (4, 8) Sự khác biệt có íhể đo nghiên cứu bao gồm bệnh nhân ĐTĐ rnới chẩn đoán HbA1c ban đầu thấp Ngược lại nghiên cứu chúng tơi có HbA1c ban đầu cao hơn, 8,68±2,07% Tiểu aíbumín yếu tố nguy tiến triền bệnh thận xác định, mức tiểu albumin đại íượng nguy biến cố tim mạch bệnh thận giai đoạn cuối bật Trong nghiên cứu chúng tôi, tiểu albumin có khuynh hướng làm tăng nguy giảm ĐLCT lại khơng có ỷ nghĩa thống kê Tỉ lệ aibumin đại lượng thấp nghiên cứu có lẽ làm giảm mức ý nghĩa thống kê Thật íế, diễn tiến giảm ĐLCT albumin niệu khơng song hành, theo nghiên cứu UKPDS, số írường hợp giảm ĐLCT mà không kèm albumin niệu ià 51% (8) Trong nghiên cứu chúng tôi, diện bệnh võng mạc làm tăng nguy giảm ĐLCT lên 31% Theo Moriya cộng sự, bệnh nhân tồn đồng thời albumin niệu bệnh võng mạc có tốc độ giảm ĐLCT cao gẩp 2-3 lần so với nhóm bệnh nhan chĩ có albumin niẹu chì có bệnh võng mạc ĐTĐ Sự xuất biến chứng mạch máu nhỏ yếu tố ỉiên đoán giảm ĐLCT bệnh võng mạc yếu tố nguy độc iập với albumin niệu
(10).
Tỉnh trạng thiểu máu thường khảo sát điều trị bệnh nhân bệnh íhận mạn giai đoạn 3-5 nhằm íàm giảm nguy íiền triển bệnh Ngược lại, nghiên cứu đánh giá vai trò thiếu mau bẹnh nhân có ĐLCT 60 ml/ph/1,73m2, điều tìm thấy nghiên cứu chúng tơi Trên khía cánh đó, Luk cộng kết luận điều trị ỉhiếu máu chiến lược nhằm iàm giảm biển cố ỉim mạch-thận tai Hồng Kông (11)
Hạn chế điếm mạnh Ncjhien cứu tồn hạn chế sau: mẳt dau írong ỉrình theo dõi, giới hạn khảo sát số đặc điểm trình độ học vấn, chế độ tâp íuyện, chế độ ăn, bệnh nhiễm trùng mạn tính kèm Việc khảo sát nhiều yếu íổ mơ hình phân tích làm giảm sức mạnh thống kê yếu tố có tỉ lệ thấp (ví dụ: hút thuốc lá) Về điểm mạnh, nghiên cưu cắt dọc Việt Nam cung cấp thơng tin íĩ suểt mắc giảm ĐLCT bệnh nhân ĐTĐ tip 2, Cỡ mẫu lớn, iiẹu đầy đủ tạo thuận lợi cho việc khảo sát lúc nhiều yếu tố
KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ
Tì suất mắc giảm ĐLCT bệnh nhân ĐTĐ tip cao Nguy giảm ĐLCT chịu ảnh hưởng bời nhiều yếu tố, vi bệnh nhân ĐTĐ cần tiếp cận đánh giá cách tồn diện Bên cạnh kiểm sốt đường huyết, huyếí áp theo khuyển cáo hành, rối loạn lĩpid máu va thiểu máu yểu íổ nguy thay đồ! cần kiểm soát nhằm làm giảm tỉ suẩt mắc bệnh
TÀI LIÊU THAM KHÀO
1 American Diabetes A Standards of medical care In diabetes-2015 Diabetes care 2015;38 Suppl:S4
2 Bash LD, Selvin E, Steffes M, Coresh J, Astor BC Poor glycemic control in diabetes and the risk of incident chronic kidney disease even in ine absence of albuminuria and retinopathy: Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study Archives of Internal medicine 2008;168(22):2440-7
3 Chan JC, So w , Ma RC, Tong PC, Wong R, Yang X The Complexity of Vascular and Non-Vascular Complications of Diabetes: The Hong Kong Diabetes Registry Current cardiovascular risk reports 2011;5(3):230-9
4 Salinero-Fort MA, San Andres-Rebollo FJ, de Burgos-Lunar c, Gomez-Campelo p, Chico-Moraleja RM, Lopez de Andres A, et al Five-year incidence of chronic kidney disease (stage 3-5) and associated risk factors in a Spanish cohort: the MAĐIABETES study PloS one 2015;10(4):e0122030
5 Hsieh CF, Huang SL, Chen CL, Chen WT, Chang HC, Wu ML, et al Increased risk of chronic kidney disease among users of non-prescribed Chinese herba! medicine in Taiwan Preventive medicine 2012;55(2): 155-9
6 Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez AJ, Janssen WM, Lambers Heerspink HJ, et Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial BMJ (Clinical research ed) 2011 ;343:d4366
7 Coll-de-Tuero G, Mata-Cases M, Rodriguez- Ponceias A, Pepió JMA, Roura p, Benito B, et Chronic kidney disease in the type diabetic patients: prevalence and associated variables in a random sample of 2642 patients of a Mediterranean area BMC nephrology 2012;13:87
8 Retnakaran R, Cull CA, Thorne Kl, Adler Al, Holman RR, Group us Risk factors for renal dysfunction in type diabetes: U.K Prospective Diabetes study 74 Diabetes 2006;55(6): 1832-9
9 Keech A, Simes RJ, Barter p, Best J, Scott R, Taskinen MR, et al Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial Lancet 2005;366(9500):1849-61
10 Moriya T, Tanaka s, Kawasaki R, Ohashi Y, Akanuma Y, Yamada N, et al Diabetic Retinopathy and Microalbuminuria Can Predict Macroalbuminuria and Renal Function Decline in Japanese Type Diabetic Patients: Japan Diabetes Complications Study Diabetes care 2013;36(9):2803~9