ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU

ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU TRONG UNG THƯ Ths.BSCKII Nguyễn Thị Hương Mục tiêu học tập: Có khả nhận biết, đánh giá mức độ đau ung thư Biết cách sử dụng thuốc giảm đau theo thang giảm đau ba bậc Tổ chức y tế giới I Đại cương Đau triệu chứng phổ biến bệnh nhân ung thư, đặc biệt bệnh ung thư giai đoạn muộn triệu chứng đau gặp tới 70% số trường hợp bệnh Đau có nhiều mức độ, nhiên đau đánh giá mức độ vừa đến mức độ nặng việc kiểm sốt đau tốt góp phần nâng cao hiệu điều trị nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Khái niệm đau: Đau cảm giác khó chịu người tổn thương mơ có tiềm tang, mơ tả giống có tổn thương mơ thực mà người phải chịu đựng II Phân loại nguyên nhân gây đau 1.1 Phân loại đau 1.1.1 Đau cảm thụ: Đau kích thích đầu mút thụ cảm dây thần kinh nguyên vẹn chưa bị tổn thương Chia thành nhóm: - Đau thân thể: Các đầu mút thần kinh da, mô xương khớp bị kích thích, thường đau khu trú Đau da thường có cảm giác buốt, bỏng dát, nhói bị đâm Đau xương khớp thường có cảm giác nhức, âm ỉ - Đau tạng (tạng đặc tạng rỗng): Các đầu mút thần kinh tạng bị kích thích thâm nhiễm, chèn ép, to căng tạng Đau thường khơng khu trú có cảm giác giống bị chèn ép hay bị siết chặt 1.1.2 Đau bệnh lý thần kinh: Đau tổn thương mô thần kinh ngoại vi trung ương Đau thường có cảm giác bỏng rát, bị điện giật, tê bì hay tăng cảm (đau động chạm nhẹ gây nên) vùng bị chi phối dây thần kinh bị tổn thương Đau hỗn hợp: bao gồm đau thụ cảm đau thần kinh 1.2 Nguyên nhân đau 1.2.1 Tổn thương mô thực sự: - Đau thân bệnh ung thư gây xấm lấn, chèn ép phá hủy mô, quan dây thần kinh - Do phương pháp điều trị ung thư gây ra: đau phẫu thuật, đau xạ trị hóa trị thủ thuật can thiệp khác 1.1.2 Tổn thương mô tiềm tàng: Mặc dù khơng có tổn thương mơ gây đau, ví dụ đau sợi (fibromyalgia) 1.1.3 Các yếu tố tâm lý- xã hội: - Các rối loạn tâm thần trầm cảm, lo âu gây đau làm cho tình trạng đau thực thể nặng thêm - Các hội chứng tâm lý đau tâm lý kéo dài dẫn đến đau thực thể làm cho đau thực thể nặng thêm III Đánh giá đau ung thư Là bước quan trọng có tính chất định kiểm soát đau ung thư Việc đánh giá đau phải thực nhiều lần người bệnh: trước – sau điều trị đau nhằm kiểm soát đau tốt Thực bước đánh giá đau: 3.1 Khai thác tiền sử đau Đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố làm cho đau tăng lên giảm đi, đau có lan hay khơng, cường độ, tính chất đau, biện pháp điều trị dung, tiền sử bệnh liên quan 3.2 Xác định kiểu đau: đau thụ cảm hay đau thần kinh hay đau hỗn hợp 3.3 Xác định nguyên nhân gây đau - Khám lâm sàng đầy đủ phát bệnh, mức độ bệnh hội chứng khác - Đánh giá tổng thể yếu tố tâm lý, xã hội, tinh thần tín ngưỡng 3.4 Đánh giá mức độ đau - Mức độ đau đánh giá sở bệnh nhân tự đánh giá Do vậy, để hạn chế sai sót thầy thuốc phải giải thích rõ hướng dẫn người bệnh biết cách đánh giá đau Đồng thời phải tin vào người bệnh - Sử dụng công cụ đánh giá đau vừa để theo dõi vừa để so sánh tiến triển đau - Mức độ đau đánh giá từ 0-10 điểm: điểm (không đau), 1-3 điểm (đau mức nhẹ), 4-6 điểm (đau mức vừa), 7-10 điểm (đau mức nặng) 10 điểm mức đau khủng khiếp IV Điều trị đau ung thư thuốc 4.1 Nguyên tắc điều trị - Đường dùng: Ưu tiên sử dụng đường uống trừ người bệnh không uống đau mức cần xử trí nhanh chóng tích cực - Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều liều đủ để khống chế đau - Theo dõi đáp ứng với điều trị người bệnh để đảm bảo hiệu điều trị cao mà tác dụng phụ khơng mong muốn lại - Sử dụng thuốc theo thang giảm đau ba bậc Tổ chức y tế giới - Liều lượng + Liều đặn theo giờ: Dùng thuốc giảm đau thường xuyên, đặn theo giờ, theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp sau phải dùng trước liều trước hoàn toàn hết tác dụng + Liều đột xuất: Là liều bổ sung thêm vào liều thường xuyên để khống chế đau đột xuất (còn gọi liều ‘’cứu hộ’’) 4.2 Các thuốc giảm đau không opioid (giảm đau bậc 1) 4.2.1 Acetaminophen (paracetamol) Người lớn: liều 500-1000mg, 4-6 giờ/lần, tối đa 4000mg Trẻ em: 10-15mg/kg cân nặng, tối đa không 60mg/kg 4.2.2 Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) - Ibuprofen (viên nén 200, 300, 400, 600, 800mg; xi-rô cho trẻ em), đường uống Người lớn: 400-800mg, 6-8 giờ/lần, tối đa 2400mg Trẻ em: 5-10mg/kg, - Diclofenac (dạng giải phóng nhanh), đường uống Người lớn 25-75mg, 8-12 giờ/lần, tối đa 200mg - Ketorolac (uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch) Người lớn: tiêm liều cao lần đầu 30-60mg, sau 15-30mg, uống 10mg, giờ/lần, tối đa đường tiêm 120mg, đường uống 40mg - Meloxicam, đường uống Người lớn: 7,5-15mg, lần/ngày, tối đa 30mg - Piroxicam, đường uống Người lớn: 20mg, lần/ngày, tối đa 20mg 4.2.3 Dự phịng tác dụng khơng mong muốn thường gặp thuốc viêm không steroid - Loét dày: Nếu có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, loét dày hay đau vùng thượng vị nên sử dụng paracetamol để giảm đau Trường hợp phải sử dụng nhóm thuốc giảm đau NSAIDs, dùng thuốc đối kháng H2 dùng loại có độc tính dày- ruột Ngừng thuốc có đau vùng thượng vị, cảm giác đầy bụng, phân đen lẫn máu tươi - Suy giảm chức gan: Không dùng thuốc kéo dài cho người bị bệnh gan - Suy thận: Thận trọng với người bệnh suy thận hay sử dụng thuốc điều trị bệnh thận - Chảy máu: Người bệnh có tiểu cầu thấp, chức tiểu cầu bị chảy máu, nên dùng paracetamol choline magnesium tríalicylate để giảm đau 4.3 Thuốc giảm đau opioid (giảm đau bậc bậc 3) 4.3.1 Một số khái niệm - Dung nạp opioid: Là tượng dùng kéo dài loại thuốc với liều cố định tác dụng thuốc giảm dần, phải tang liều để trì tác dụng giảm đau Đây biểu bệnh lý - Phụ thuộc opioid: Là tượng ngừng loại thuốc đột ngột dùng thuốc đối kháng tranh chấp với opioid người sử dụng xuất hội chứng cai nghiện Xảy điều trị opioid kéo dài tượng bệnh lý - Nghiện opioid: Là rối loạn có đặc tính bắt buộc phải sử dụng loại thuốc dẫn đến tình trạng người sử dụng bị mức thực thể, tinh thần xã hội mà tiếp tục sử dụng bất chấp tác hại - Nghiện giả tạo: Là hành vi tìm cách để có thuốc khơng điều trị đau mức hành vi chấm dứt sau điều trị đau thỏa đáng 4.3.2 Các loại thuốc opioid cách sử dụng - Codein (viên nén 30mg dạng đơn chất, kết hợp với paracetamol, uống) Người lớn: 30-60mg, 3-4 giờ/lần, tối đa 360mg/ngày Trẻ em: 0,5-1mg/kg, 3-4 giờ/lần, tối đa 6lần/ngày - Morphine sulfate (dạng tác dụng nhanh đường uống) Người lớn: Dò liều từ 2-5mg, sau 15-30 phút đánh giá lại, tăng liều lên 10mg Sau hi có liều xác định, dùng giờ/lần Trẻ em: Dị liều từ 0,15mg/kg, lên đến 0,3mg/kg, dùng giờ/lần - Morphine sulfate (dạng tác dụng kéo dài, đường uống) Người lớn: 10-15mg, 12 giờ/lần - Morphon clohydrate (tiêm da tiêm tĩnh mạch) Người lớn: 2-5mg, 3-4 giờ/lần Trẻ em: 0,05-0,1mg/kg, 3-4 giờ/lần - Oxycodone (dạng tác dụng nhanh, đường uống) Người lớn: 5-10mg, 3-4 giờ/lần Trẻ em: 0,1mg/kg, 3-4 giờ/lần - Oxycodone (dạng tác dụng kéo dài, đường uống - Oxycontin) Người lớn: 10mg, 12 giờ/lần Trẻ em: 0,1mg/kg, 12 giờ/lần - Fentanyl (dạng miếng dán ngấm qua da- Duragesic) Người lớn: 25mcg/giờ, dán 72 giờ/miếng 4.3.3 Các tác dụng không mong muốn thuốc opioid cách xử lý - Nên dùng liều thấp mà tạo tác dụng giảm đau hoàn toàn giảm đau đến mức người bệnh chấp nhận - Táo bón tác dụng phụ thường gặp, gây đau khó chịu Do đó, người bệnh điều trị đau opioid không bị tiêu chảy cần điều trị dự phịng táo bón - An thần ln xảy trước có suy giảm hơ hấp Vì vậy, phải điều trị đau tích cực opioid có tác dụng an thần xảy 4.4 Các thuốc hỗ trợ điều trị đau Các thuốc hỗ trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu tác dụng giúp giảm liều nhóm thuốc giảm đau khơng steroid opioid - Nhóm corticosteroid: đau phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống - Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau tổn thương thần kinh gây co giật, tang cảm, dị cảm… - Nhóm thuốc chống co giật: đau tổn thương thần kinh gây co giật - Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê chỗ): đau tổn thương thần kinh ngoại vi - Nhóm bisphosphonate: đau ung thư di xương Kết luận: Đánh giá đau bước quan trọng có vai trị định kiểm sốt đau Kiểm sốt đau tốt góp phần quan trọng điều trị bệnh nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Câu hỏi lượng giá: Chọn câu trả lời từ câu 1-7 Câu 1: Việc đánh giá đau không thiết phải làm trước điều trị đau A Đúng B Sai  Đáp án: Sai Câu 2: Đau cảm giác chủ quan người bệnh, nhân viên y tế đánh giá A Đúng B Sai  Đáp án: Sai Câu 3: Triệu chứng đau người bệnh ung thư giống dùng thuốc giống cho nhiều người bệnh A Đúng B Sai  Đáp án: Sai Câu 4: Đánh giá đau phải tiến hành trước – sau điều trị đau A Đúng B Sai  Đáp án: Đúng Câu 5: Điều trị đau phải tuân thủ theo bậc thang giảm đau WHO A Đúng B Sai  Đáp án: Đúng Câu 6: Sử dụng morphin giảm đau phải định giám sát chặt chẽ nhân viên y tế A Đúng B Sai  Đáp án: Đúng Câu 7: Khác với thuốc giảm đau thông thường, morphin để giảm đau khơng có liều tối đa A Đúng B Sai  Đáp án: Đúng Câu 8: Liệt kê tác dụng không mong muốn morphine Tài liệu tham khảo Hướng dẫn Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ung thư AIDS, Bộ Y tế 2006 Eric L Krakauer, Palliative care, Harvard Medical school and Masachusets Hospital 2008 Bài giảng ung thư học , nhà xuất Y học 2015 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh ung thư thường gặp, Bộ Y tế - Bệnh viện K, nhà xuất Y học 2016 National Comprehensive Cancer Network guideline vesion 3.2019, Palliative care ... định kiểm soát đau ung thư Việc đánh giá đau phải thực nhiều lần người bệnh: trước – sau điều trị đau nhằm kiểm soát đau tốt Thực bước đánh giá đau: 3.1 Khai thác tiền sử đau Đau từ bao giờ,... tiến triển đau - Mức độ đau đánh giá từ 0-10 điểm: điểm (không đau) , 1-3 điểm (đau mức nhẹ), 4-6 điểm (đau mức vừa), 7-10 điểm (đau mức nặng) 10 điểm mức đau khủng khiếp IV Điều trị đau ung thư... xảy trước có suy giảm hơ hấp Vì vậy, phải điều trị đau tích cực opioid có tác dụng an thần xảy 4.4 Các thuốc hỗ trợ điều trị đau Các thuốc hỗ trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu