Đề cương lao bệnh học

Lao phổi mạn tính là tổn thương viêm hoại tử phế nang kéo dài gây xơ phổi. Nguyên nhân do vi khuẩn lao. Vi khuẩn gây bệnh: Chủ yếu là vi khuẩn lao người (M.B.hominis), hiếm gặp do vi khuẩn lao bò và vi khuẩn không điển hình. CÂU 9 : XỬ TRÍ CẤP CỨU HO RA MÁU CÂU 7 PHÒNG BỆNH LAO BẰNG BCG VACCIN TÁC DỤNG PHỤ CỦA 5 THUỐC CHỐNG LAO CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LAO

ĐỀ CƯƠNG LAO BỆNH HỌC CÂU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LAO PHỔI MẠN TÍNH ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Lao phổi mạn tính tổn thương viêm hoại tử phế nang kéo dài gây xơ phổi Nguyên nhân vi khuẩn lao Đặc điểm: + Là thể lao tái phát sau lao sơ nhiễm (vi khuẩn vào lần đầu) thể thường gặp nhiều + Lao phổi mạn tính chủ yếu gặp người trưởng thành nguồn lây gây bệnh cho người xung quanh Vi khuẩn gây bệnh: Chủ yếu vi khuẩn lao người (M.B.hominis), gặp vi khuẩn lao bị vi khuẩn khơng điển hình TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1.Giai đoạn khởi phát: Giai đoạn bệnh nhân gặp dấu hiệu sau: - Ho khạc đờm kéo dài từ tuần trở lên: Bình thường đường hơ hấp có lượng dịch tiết để làm ẩm khơng khí vào mắc lao gây tượng viêm, kích thích tăng tiết dịch đường hơ hấp với xác vi khuẩn, đại thực bào, … tạo thành đờm số lượng đờm tang lên gây ho Trong lao phổi mạn tính thường ho thúng thắng, nhiều người bệnh khơng biết ho gọi ho tình cảm ho khạc đờm số lượng ít, trắng, dính mùi - Sốt nhẹ kéo dài chiều 37,5 - 38: Khi chất gây sốt ngoại lai xâm nhập vào thể (vi khuẩn lao) kích thích thể sản sinh chất gây sốt nội sinh làm thay đổi điểm đặt nhiệt độ trung tâm điều nhiệt (37 coi nhiễm lạnh) thể phản ứng cách tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt gây sốt Thường sốt nhẹ chiều bình thường thân nhiệt buổi chiều cao buổi sáng 0,5 – 1, lao thân nhiệt tăng 0,5-1 độ, buổi sáng thân nhiệt tăng chưa đạt đến ngưỡng sốt, cịn buổi chiều sốt - Có thể gầy sút cân nhiều hay tùy theo bệnh nhân, gầy sút cân sốt kéo dài tăng chuyển hóa bản, tiêu hao lượng đồng thời người bệnh mệt mỏi, ăn uống Giai đoạn gầy sút khơng, có thường 12kg 1-2 tháng - Có thể ho máu vài ml hay vài trăm ml Số lượng nhiều hay tùy thuộc vào: + Vị trí tổn thương: Hang gần rốn phổi ho máu nhiều + Kích thước tổn thương: rộng gây ho máu nhiều + Giai đoạn tổn thương: giai đoạn thành hang + Tính chất máu: đỏ tươi, đơng nhanh, có đuôi khái huyết + triệu chứng ho máu có giá trị chẩn đốn lao: • Nếu máu đỏ tươi 90% lao • Máu đỏ tươi người trẻ tuổi (20- 40 tuổi) 95% lao • Máu đỏ tươi người trẻ tuổi (20- 40 tuổi) + đuôi khái huyết 98% lao - Tức ngực vùng tổn thương,chủ yếu vùng liên bả cột sống bên, tăng ho hít thở sâu - Khó thở nhẹ, mồ trộm đêm - Khám: Hầu khơng có biểu hiện, có có ran ẩm, ran nổ đỉnh phổi hai bên vùng liên bả cột sống => Giai đoạn khỏi phát kéo dài khoảng tháng, triệu chứng lâm sàng mơ hồ không rõ ràng, khơng điển hình nên thường khó phát phát khám sức khỏe tình cờ phát Giai đoạn toàn phát: giai đoạn triệu chứng lâm sàng rõ ràng hơn, nhiều triệu chứng rầm rộ a Triệu chứng tồn thân: Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính - Sốt nhẹ kéo dài khơng dao động(37,5 - 38) - Cơ thể mệt mỏi ăn ngủ kém, gầy sút cân nhanh rõ ràng (5-6 kg/2 tháng) - Ngồi bệnh nhân có da xanh tái độc tố vi khuẩn lao b Triệu chứng năng: - Ho: Bệnh nhân tiếp tục ho, ho khạc đờm nhiều cơn, ho nhiều đêm, gần sáng, số lượng vài đến vài chục ml 24h, đờm đục trắng, đặc, mùi - Có thể ho máu, số lượng biến đổi từ dây đờm đến vài trăm ml 24h phụ thuộc vào vị trí tổn thương Ho máu triệu chứng lao phổi biến chứng lao phổi mạn tính - Đau tức vùng tổn thương, đau tăng ho hít thở sâu - Khó thở lúc nghỉ ngơi tổn thương lan rộng c Triệu chứng thực thể: Gđ sớm: triệu chứng Khám thường nghèo nàn Gđ muộn: Hội Gđ sau: chứng giảm xơ phổi - Lồng ngực bình - Lồng ngực bình -Lồng ngực biến thường, KLS cân đối thường, KLS cân đối dạng, KLS hẹp Sờ - Rung - Rung Gõ - Gõ - Gõ Nhìn - Rung giảm bên tổn thương - Gõ đục - Có thể nghe thấy tiếng ran ẩm, ran nổ Nghe - RRPN rõ vùng liên bả cột sống tiếng thổi hang - RRPN giảm khám thấy hội chứng đông đặc CÂU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA TD Màng phổi DO LAO ĐẠI CƯƠNG - Khoang màng phổi khoang ảo nằm thành tạng màng phổi Bình thường có áp lực âm có lượng dịch đủ để làm hai trơn trượt lên khơng có dịch tồn dư - Lao màng phổi thể lao phổi hay gặp nhất, cịn phổ biến việt nam gặp lứa tuổi - Trước phương pháp quan điểm chẩn đoán điều trị chưa mà lao màng phổi dẫn đến biến chứng di chứng nặng nề Đến 1882, Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao mở kỷ nguyên chẩn đoán điều trị lao phổi điều trị lao phổi, giảm thiểu lượng lớn trường hợp mắc lao chết lao - Lao màng phổi gọi tràn dịch màng phổi huyết tơ hay viêm màng phổi lao - Nguyên nhân gây bệnh cho yếu vk lao người Hiếm gặp vk lao bị vk khơng điển hình, gặp (đặc biệt người có suy giảm miễn dịch: HIV/AIDS, suy giảm miễn dịch mắc phải ĐTĐ, viêm loét dày- tá tràng.) - Đường gây đường máu bạch huyết chủ yếu Ngồi cịn qua đường tiếp cận (do tổn thương lao nhu mô phổi gần màng phổi tiến triển xâm nhập màng phổi) TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TDMP lao (hay lao màng phổi thể ướt) gồm TCLS sau Bệnh diễn biến tương đối cấp tính: + khoảng 50% TH có bh khởi phát cấp tính: đau ngực dứ dội+ sốt cao 3940 độ + ho khan + khó thở + khoảng 30% có khởi phát bán câp: đau ngực liên tục + số nhẹ chiều tối + ho khan + khó thở tăng dần + khoảng 20% khởi phát từ từ tiềm tàng: sốt nhẹ triệu chứng nghèo nàn, BN không để ý 1, Toàn thân: tùy thuộc vào đợt khởi phát Hội chứng nhiễm trùng nhiễm đọc mạn tính: sốt nhẹ chiều 37,5-38, sốt kéo dài sốt cao đột ngột vài ngày sau giảm dần sốt nhẹ chiều Da xanh tái mệt mỏi ăn ngủ Gầy sút cần: nhiều tùy bệnh nhân Do sốt tăng chuyển hóa sở kèm bệnh nhân chán ăn mệt mỏi 2, Cơ Đau ngực: - Là triệu chứng bật sau giảm dần - Đau màng phổi khơng cịn trơn nhẵn, cọ sát đau ban đầu lượng dịch bệnh nhân đau nhiều, tăng lên hít thở sâu ho, bệnh nhân phải nằm nghiêng bên lành để giảm đau - Sau lượng dịch tăng nhiều lên dẫn đến đau ngực giảm cịn cảm giác tức ngực tăng lên nằm nghiêng bên lành Khó thở: - Khó thở xuất sau đau ngực tăng dần - Khó thở nhiều hay phụ thuộc vào lượng dịch chèn ép vào phổi, dịch nhiều bệnh nhân khó thở ( khó thở ngồi ) - Nếu dịch màng phổi tích lũy nhanh chóng KMP gây khó thở cấp - Tuy nhiên có trường hợp dịch MP tích lũy từ bệnh nhân có điều kiện thích nghi dần, nên dù lượng dịch nhiều mà bệnh nhân thấy khó thở nhẹ nằm Ho khan - Ho thường xuất sau đau ngực, xuất trước tổn thương nhu mơ phổi - Ho kích thích dịch MP không tổn thương nhu mô dẫn đến ho khan, ho thay đổi tư thường khí lượng dịch nhiều - Trường hợp ho có đờm chứng tỏ có tổn thương phổi ( thường gặp thể kết hợp lao phổi ) 3, Thực thể Khám phổi - Nhìn: Gđ đầu dịch màng phổi lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Gđ dịch màng phổi nhiều: lồng ngực bên tràn dịch vồng cao, KLS giãn rộng, di động bên lành Gđ muộn dầy dính MP: bên tràn dịch lồng ngực lép di động kém, KLS hẹp lại - Sờ: Bên tràn dịch rung giảm - Gõ: Gõ đục vùng tràn dịch - Nghe: Gđ đầu nghe thấy tiếng cọ màng phổi, tiếng cọ lượng dịch nhiều Nếu có tổn thương phổi nghe thấy tiếng rale nổ, ẩm suy triệu chứng RRPN giảm, gõ đục, rung giảm tạo HC giảm đặc trưng cho TDMP Chọc dò dịch MP - Nếu chọc dò dịch: Đây tiêu chuẩn vàng chẩn đốn TDMP - Vị trí chọc: chọc bờ xs - Với tràn dịch mp tự chọc vị trí thấp KLS 7,8,9 đường nách trước, giữa, sau - Với tràn dịch mp khu trú chọc nơi có nhiều dịch, cần chọc hướng dẫn siêu âm, X quang, CT - Áp lực: P=15-20 mmHg - Trên lâm sàng quan sát thấy màu sắc dịch Màu vàng chanh hay gặp ( màu Protein mtr yếm khi) Dịch màu đỏ: vỡ mạch máu màng phổi bị tổn thương, chọc đâm vào mạch máu Màu đục: chất bã đậu rơi khoang màng phổi bị vỡ - Trong sau chọc cần ý tai biến + Đau: chọc tk liên sườn Xử trí: dừng lại giảm đau + Chảy máu: chọc vào mạch máu, + Gây chảy máu ngồi Xử trí: cầm máu chỗ, băng ép + Cháu máu tạo khối phồng: Xử trí: băng ép + Chảy máu KMP làm bn khó thở đau ngực tăng, có biểu máu cấp => Xử trí: theo dõi huyết đọng, truyền máu, có định chuyển ngoại khoa + Ho máu: tượng phù phổi cấp chọc nhanh Phổi dẫn nhanh làm mạch máu phổi căng dãn theo gây tổn thương thành mạch => Xử trí: cấp cứu ho máu + Tràn khí khoang màng phổi: khí từ ngồi vào, vỡ hang, chọc nhu mơ phổi (dẫn lưu khí ra) + Nhiễm trùng + Choáng, ngất: Do sợ => giải thích động viên Do đau => cần chọc vị trí Lắc lư trung thất: chọc hút nhanh nhiều làm trung thất đột ngột bị lao phái chọc dịch 4, Một số thể lâm sàng gặp: + Lao MP tràn dịch khu trú: TD thể hoành TD thể nách Rãnh liễn thùy Trung thất + Lao MP thể khô: nghe thấy tiếng cọ MP + Tràn dịch - TKMP lao: có HC giảm phía dưới, tam chứng Galliard phía + Lao M phổi + Lao P lao quan khác: Ngồi dấu hiệu TDMP cịn thấy dấu hiệu tổn thương nhu mô phổi: ran nổ, ran ẩm… + Lao đa màng: màng phổi, màng bụng, màng tim… CÂU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LAO XƠ NHIỄM Ở PHỔI ĐẠI CƯƠNG - Lao sơ nhiễm thể lao lần vi khuẩn xâm nhập vào thể gây biến đổi phản ứng sinh vật học ,biểu triệu chứng lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh lý - Những trường hợp biến đổi phản ứng sinh vật học gọi nhiễm lao hay lao sơ nhiễm thể tiềm tàng - Tuổi mắc chủ yếu 1-5 tuổi ( trình tiếp xúc trực tiếp lâu dài thường xuyên với nguồn lây người chắm sóc trực tiếp cho trẻ), gặp trẻ 8-12 tuổi, gặp người lớn - Nguyên nhân gây bệnh VK lao người ( mycobacterium tuberculosis hominis), gặp VK lao bị( M.bovis ) , Vk lao khơng điển hình ( M.atipiques) - Đường gây bệnh: vi khuẩn xâm nhập vào thể theo đường : đường hô hấp, đường tiêu hóa đường da niêm mạc gây nên thể lao sơ nhiễm tương ứng lâm sàng : thể phổi, thể ruột thể da niêm mạc TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Toàn thân - Phần lớn bệnh nhân lao sơ nhiễm k có triệu chứng rầm rộ - Có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính biểu : + Sốt thường sốt nhẹ , sốt chiều nhiệt độ từ 37.5-38 độ, sốt kéo dài không dao động + Mệt mỏi: biếng ăn, lười chơi + Trẻ chậm tăng cân thời gian dài có giá trị sụt cân người lớn + Trẻ thường hay mồ hôi trộn biểu NT mạn tính (sốt k cao) , cịi xương hay rối loạn vận mạch người lớn Hô hấp Cơ - Ho, khạc đờm: ho dai dẳng, ban đầu thường ho khan ho ( trẻ người nhà nhiều k để ý bó sót) sau ho thành cơn, ho có đờm hạch ổ loét vỡ đưa chất bã đậu vào phế quản nên đờm thường đặc đục ,có lúc đờm xanh biểu bội nhiễm - Nhóm hạch khí phế quản bao gồm nhóm hạch quanh khí gốc phế quản + nhóm : bên phải khí quản + nhóm 2: bên trái khí quản + nhóm 3: cạnh phế quản gốc phải + nhóm 4: cạnh phế quản gốc trái + nhóm 5: liên phế quản - Khi hạch to ( thường gặp nhóm hạch I,II) gây chèn ép khiến nhiều trẻ có biểu khị khè hạch lớn chèn ép khí quản gây tắc phế quản chí xẹp phổi làm ứ đọng dịch phế quản, không ngồi tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phất triển, gây viêm = > dùng kháng sinh triệu chứng đỡ dừng kháng sinh bệnh tái phát nhanh thường dùng nhiều đợt Kháng sinh thời gian ngắn Thực thể - Nhìn: Lồng ngực bên cân đối di động theo nhịp thở - Sờ : Rung rõ cân đối bên - Gõ: phổi gõ - Nghe: + Rì rào phế nang giảm số vùng hạch to chèn ép khí quản gây tắc phế quản, xẹp phổi + Có thể nghe thấy ran ẩm ran nổ vùng rốn phổi (vùng liên bả cột sống) bên dịch ứ động gây trình viêm Giai đoạn viêm ướt nghe thấy ran ẩm, viêm khơ nghe ran nổ + Ran rít ran ngáy trẻ trình chèn ép hạch to, mà khơng phải co thắt khí phế quản nên dùng giãn phế quản tình trạng khơng đỡ mà nặng lên Triệu chứng khác - Ngoài triệu chứng hơ hấp chủ yếu trẻ có triệu chứng khác : + Hồng ban nút: nốt nằm hạ bì, có màu đỏ sau chuyển sang màu tím giống da bị đụng dập,đau tự nhiên đau sờ nắn tập trung mặt trước cẳng chân ,mất sau khoảng 10 ngày, xuất lại đợt khác + Viêm kết- giác mạc nước : Là đám tổn thương nhú xung quanh đỏ nằm nơi tiếp giáo củng- giác mạc, loét tạo thành để lại " vảy cá" giác mạc CÂU TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA LAO HẠCH NGOẠI BIÊN ĐỊNH NGHĨA - lao hạch ngoại biên bệnh viêm mạn tính hệ thống bạch huyết ngoại vi trực khuẩn lao gây nên, gặp lứa tuổi (trẻ em người lớn) - Lao hạch thể lao phổi gặp phổ biến nước ta, đứng thứ thể lao ngồi phổi sau lao màng phổi Lao hạch gặp hạch ngoại biên hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn hạch nội tạng hạch trung thất, hạch mạc treo Trong lao hạch ngoại biên thể lao thường gặp Nguyên nhân gây bệnh TK lao người ,có thể gặp TK lao bị, TK khơng điển hình M.Atipiques chúng gây bệnh theo đường máu bạch huyết TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG tồn thân - 70% BN khơng có sốt, thể trạng bình thường - 25%-30% BN có sốt nhẹ chiều tối,hậu sốt thường không nhiều, kèm mệt mỏi ,kém ăn, mồ hôi trộm, gầy sút cân - Hạch xuất tự nhiên,sưng to dần, không đau, hạch to gây chèn ép thần kinh làm BN đau thực thể a.Nhìn - Da hạch bình thường.khi hạch bị nhuyễn hố da bên ngồi hạch phù nề, màu đỏ sau thâm tím,.nếu hạch vỡ để lại sẹo thâm tím, nhăn nhúm có chất dị thường trắng giống bã đậu b.sờ - Vị trí tổn thương: + Nhóm hạch cổ hay gặp nhất, chiếm tới 70% trường hợp Trong nhóm hạch cổ, hay gặp hạch dọc theo ức địn chũm, sau đến hạch thượng địn, hạch hàm.Cịn lại 30% hạch nách hạch bẹn + Nhóm hạch cổ hay bị lao có liên quan đến việc phân bố hệ thống bạch mạch thể bạch mạch phổi Các hệ thống bạch mạch thể đổ vào hai ống bạch mạch lớn ống ngực ống bạch huyết phải + Ống bạch huyết phải nơi thu nhận dịch bạch huyết từ tay phải ,ngực phải, nửa đầu mặt cổ bên phải đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên phải Ống ngực nhận bạch huyết phần lại thể( tay trái, ngực trái, nửa đầu mặt cổ Trái,2 chi dưới) đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên trái Nơi đổ ống bạch mạch vị trí có áp suất thấp, lưu lượng bạch huyết chảy chậm nên TK lao có hội dừng lại gây bệnh, dễ gây viêm nhiễm nhóm hạch cổ + Lao hạch cổ bên phải gặp nhiều bên trái, Thường hạch lao xuất bên bên Do phế quản gốc phải to, ngắn dốc bên trái nên VK rơi vào phế quản gốc Phải nhiều hơn, TK lao lây qua đường kế cận vào ống bạch huyết phải nhiều gây bệnh - Số lượng: hạch đơn độc nhiều hạch to nhỏ khơng tập hợp thành chuỗi - Kích thước : đường kính khoảng đến vài cm to nhỏ k - Hạch nhiều lứa tuổi, đặc biệt trường hợp bn đến muộn có nhiều hạch to nhỏ khơng đều,hạch mọc trước thường to hơn.chủ yếu dọc ức đòn chũm bên - Mật độ: hạch lúc đầu rắn có vỏ xơ bao bọc, giai đọạn muộn hạch nhuyễn hóa hạch mềm, - Di động : giai đoạn đầu di động dễ ,sau di động có nhiều hạch dính vào dính vào tổ chức da xung quanh - Hạch lao phát triển qua giai đoạn sau: - Giai đoạn đầu hạch bắt đầu sưng to, hạch to nhỏ không nhau, dễ di động - Giai đoạn sau hạch dính vào với thành mảng, dính vào da tổ chức xung quanh làm hạn chế di động - Giai đoạn nhuyễn hoá: hạch mềm dần, Hạch hố mủ dễ vỡ để tự vỡ gây lỗ rò lâu liền, tạo thành sẹo nhăn nhúm - Ở bệnh nhận nhiễm HIV/AIDS hạch thường to toàn thân kèm theo dấu hiệu nhiễm HIV : ỉa chảy kéo dài tháng, nấm candida miệng, zona Tk… 4, thể lâm sàng - Lao hạch bã đậu : thể lao hạch điển hình, gặp nhiều lâm sàng - Thể u hạch lao: thường hạch lao đơn độc, to khối u , mật độ chắc, khơng đau, nhuyễn hoá - Thể viêm nhiều hạch: hay gặp bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch toàn thân, thể gầy sút nhanh, dấu hiệu nhiễm HIV khác - Lao hạch phối hợp với lao phận khác : lao hạch phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao màng Ngồi triệu chứng lao hạch, cịn có triệu chứng kèm theo quan bị lao CÂU CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LAO ĐẠI CƯƠNG Mục đích điều trị lao: + Khỏi bệnh lao giảm tử vong kháng thuốc, giảm lây nhiễm tiến tới toán bệnh lao + Cần điều trị sớm để giảm di chứng phục hồi sức lao động -> cần điều trị nguyên tắc để đạt hiệu điều trị NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ LAO Chỉ điều trị lao có chẩn đốn xác định lao VD: Điều trị viêm phổi không dùng thuốc lao Phối hợp thuốc chống lao - Vi khuẩn lao có tính kháng thuốc tự nhiên: vk phát triển tới mức độ xuất kháng thuốc số vi khuẩn, chúng phát triển thành chủng kháng thuốc - Tuỳ loại thuốc mà có đột biến kháng thuốc khác nhau: b) Viêm gan (tương tự R ), chất chuyển hóa isoniazid từ gan acetyl hydrozin gây phá hủy TB gan đặc biệt dùng với R R làm tăng cảm ứng men mono acetyl hydrazyl => xử trí R - biểu : + lâm sàng: chán ăn, mệt mỏi, đau hạ sườn phải, đại tiện phân bạc màu, vàng da, vàng mắt, nước tiểu sẫm màu, khám gan to + cận lâm sàng: ban đầu biến đổi men gan( tăng men gan), trường hợp nặng giảm chức gan TB gan bị hủy hoại nhiều ( tăng cao Bil, giảm Alb, protein) => xử trí: + giai đoạn đầu có tăng men gan chưa có biểu lâm sàng sau thời gian theo dõi men gan trở bình thường tiếp tục dùng thuốc, đồng thời theo dõi chặt chẽ men gan lâm sàng Dùng thuốc hỗ trợ gan + giai đoạn sau, men gan tăng (>=2 lần với người thường >= lần với bệnh nhân HIV) đồng thời có biểu lâm sàng biến đổi xét nghiệm khác bil, dừng thuốc lao, bổ sung biện pháp hỗ trợ gan ( uống silygama), tăng đào thải bil qua phân , uống nhiều nước *Lưu ý : cần xem xét yếu tố có thẻ làm tăng men gan nguyên nhân dùng thuốc chống lao như: +Nghiện/Lạm dụng rượu : yêu cầu bệnh nhân dừng rượu + Viêm gan nguyên nhân khác ( viêm gan virus A, B, C, viêm gan dùng thuốc độc cho gan, ) cần xét nghiệm loại trừ có xử trí theo ngun nhân, vd : điiều trị thuốc kháng virus viêm gan A,B,C ( dựa tải lượng virus), dừng thuốc độc cho gan khác => Theo dõi men gan hàng tháng giai đoạn công hàng quý giai đoạn củng cố hàng tháng với bệnh nhân HIV c) Viêm dây TK ngoại biên tăng thải vitamin B6 - biểu : ngứa ngáy râm ran khắp thể , tê bì chân tay => cần phân biệt với bệnh lý khác gây biểu tương tự + ĐTĐ có biến chứng vi mạch giai đoạn đầu gây tê bì bàn chân bàn tay : tiền sử có TS ĐTĐ, triệu chứng ĐTĐ ( nhiều), biến chứng ĐTĐ ( tổn thương mắt), glucose máu cao => xử trí thuốc hạ đường huyết +các nguyên nhân khác sau chuẩn đoán phân biệt dị cảm thuốc lao gây ra, đa số không cần dùng thuốc điều trị bổ sung vitamin B6 100mg-200mg/ngày, dùng thuốc cảm giác gây ảnh hưởng lớn nguy hiểm đến sinh hoạt lao động d) Tổn thương TK trung ương tăng thải vitamin B6 gây động kinh tâm thần - biểu hiện: co giật động kinh toàn thể hay cục bộ; rối loạn tâm thần hoang tưởng, ảo giác, rối loạn ý thức định hướng => xử trí rối loạn tâm thần + loại bỏ nguyên nhân khác: bệnh lý tâm lí xã hội, trầm cảm có từ trước + dừng thuốc gây rối loạn tâm thần + triệu chứng kéo dài, dùng thuốc chống loạn thần ( haloperidol) thuốc an thần (seduxen) + tăng liều vitamin B6: 200mg/ngày => xử trí động kinh + loại bỏ nguyên nhân khác: rối loạn điện giải , hạ kali máu, nhiễm trùng huyết gây co giật + dừng thuốc lao + sử dụng thuốc chống co giật (carbamazepin) + tăng liều vitamin B6: 200mg/ngày PYRAZYAMIDE (Z/PZA) - Pyrazyamide dẫn xuất acid pyrazyonic có tác dụng diệt khuẩn (môi trường acid, đặc biệt tế bào) a, Dị ứng - BHLS: bệnh nhân có biểu từ nhẹ ( mẩn ngứa, mày đay ) đến nặng (sốc phản vệ) => Xử trí : +Ngừng thuốc dùng +Loại trừ nguyên nhân khác không dị ứng thuốc : côn trùng đốt, nhiễm viruss +Khi xác định dị ứng thuốc vs thuốc lao ∙ngừng thuốc lao ∙dùng kháng histamin, solumedrol dị ứng nhẹ ∙với trường hợp có sốc phản vệ (đau đầu , chóng mặt buồn nơn, ỉa không tự chủ ,mạch nhanh , huyết áp tụt, khó thở )thì phải xử trí theo phác đồ xử trí sốc phản vệ - Phịng: trước dùng thuốc phải khai thác tiền sử bệnh nhân test thử phản ứng thuốc trước dùng b, Viêm gan ( dùng đơn độc thuốc độc vs gan nhất) - BHLS : Chán ăn , mệt mỏi , buồn nôn, nôn, đau bung, đau hạ sườn phải , vàng da, vàng mắt, vàng nước tiểu - Khám: gan to - Xét nghiệm: tăng men gan AST,ALT, tăng bil trực tiếp toàn phần - Cần chẩn đoán phân biệt với Viêm gan virus, viêm gan tự miễn, yếu tố làm tăng nguy độc tính cho gan VD : lạm dụng rượu , sử dụng thuốc khác độc vs gan ( qua liều paracetamol ) => Xử trí:Tùy mức độc tăng men gan kết hợp với lâm sàng mà có xử trí +Men gan tăng > lần : dừng thuốc điều trị lao +Men gan tăng từ 2-5 lần với có BHLS dừng thuốc +Men gan tăng từ 2-5 lần khơng có BHLS ,với men gan tăng < lần dùng thêm thuốc bổ gan (3BMedi,Silygamma) điều trị hỗ trợ chúc gan +Đối với bệnh nhân HIV , men gan tăng >3 lần dừng thuốc ,dưới lần khơng cần dừng thuốc c, Hội chứng giả gout - NN : Pyrazyamide tranh chấp với acid uric thận làm giảm đào thải acid uric nên ứ đọng khớp (tinh thể muối urat) - BHLS : sưng đau khớp : chân, vai, đầu gối - Xét nghiệm : acid uric tăng cao => Xử trí : - khơng bắt buộc phải dừng thuốc lao - dùng aspirin liều thấp TH đau nhẹ , không dùng colchicine - Hỏi kĩ tiền sử Gout trước điều trị - Hạn chế thực phẩm làm tăng acid uric : thịt đỏ, hải sản STREPTOMYCIN (SM,S) - Streptomycin kháng sinh tổng hợp đưa vào sử dụng năm 1944, có tác dụng diệt BK ngoại bào với pH kiềm 1, Streptomycin gây dị ứng nhiều mức độ: mẩn sốt có ban đỏ , ngứa Nặng phù quanh hốc mắt, sốt cao rét run, ban đỏ toàn thân, Hội chứng Steven- Johnson,Lyell Nặng sốc phản vệ tử vong → hỏi kĩ tiền sử dị ứng => Xử trí: + ngừng thuốc Streptomycin + dùng kháng histamin, solumedrol dị ứng nhẹ + với trường hợp có sốc phản vệ (đau đầu , chóng mặt buồn nôn, ỉa không tự chủ mạch nhanh , huyết áp tụt, khó thở )thì phải xử trí theo phác đồ xử trí sốc phản vệ 2, Tê quanh mơi, cảm giác kiến bị sau tiêm →giải thích cho bệnh nhân dấu hiệu bình thường 3, Độc với thận: Viêm thận, suy thận - BHLS: +cơ năng: mệt mỏi , mê( trường nặng) +thực thể : phù , thiếu máu, tăng huyết áp, - Xét nghiệm: ure,creatinin tăng, giảm hệ số thải creatinin => Xử trí: + Hỏi tiền sử bệnh thận , suy thận + Ngừng sử dụng có biểu suy thận cấp(thiểu niệu or vơ niệu cấp tính, phù, tăng huyết áp, ) +Theo dõi chặt chẽ ure, cre điện giải đồ +Lợi tiểu - Có thể gây suy CN thận nên phải giảm liều dùng cho bệnh nhân lớn tuổi người cho chức thận 4, Viêm dây thần kinh số - Với nhánh tiền đình gây rối loạn tiền đình (ù tai, chóng mặt, thăng nhắm mắt, ngồi buồn nơn ,tim đập nhanh, vã mồ ) hồi phục - Với nhánh ốc tai gây giảm thính lực từ từ → điếc khơng hồi phục => Xử trí: + Đo thính lực trước sử dụn thuốc + Không dùng kèm với thuốc gây độc cho thần kinh + Hướng dẫn bệnh nhân dấu hiệu giảm thính lực + Xử dụng thuốc giảm chóng mặt 5, Độc cho thai nhi gây câm điếc bẩm sinh - BH: trẻ khơng biết nói, âm to gần tai khơng có phản ứng => Xử trí: + Khơng sử dụng cho phụ nữ có thai trẻ nhỏ ETHAMBUTOL (EMB,E) tổng hợp năm 1961, có tác dụng kìm khuẩn 1,Dị ứng: Ethambutol gây dị ứng nhiều mức độ: mẩn sốt có ban đỏ , ngứa Nặng phù quanh hốc mắt, sốt cao rét run, ban đỏ toàn thân, Hội chứng Steven-Johnson,Lyell Nặng sốc phản vệ tử vong → hỏi kĩ tiền sử dị ứng => Xử trí: + ngừng thuốc Ethambutol + dùng kháng histamin, solumedrol dị ứng nhẹ + với trường hợp có sốc phản vệ (đau đầu , chóng mặt buồn nơn, ỉa không tự chủ mạch nhanh , huyết áp tụt, khó thở )thì phải xử trí theo phác đồ xử trí sốc phản vệ 2, Viêm dây thần kinh thị giác( II) - BH: Giảm thị lực, mù màu, rối loạn cảm nhận màu sắc liên quan đến chuyển hóa Cu,Zn; hẹp thị trường , song thị => Xử trí : + Khơng sử dụng cho trẻ em + Hội chẩn chuyên khoa mắt có dấu hiệu 3, Độc cho thận: Viêm thận, Suy thận - BHLS: + năng: mệt mỏi , mê( trường nặng), + thực thể : phù , thiếu máu, tăng huyết áp, - Xét nghiệm: ure,creatinin tăng, giảm hệ số thải creatinin => Xử trí: + Hỏi tiền sử bệnh thận , suy thận + Ngừng sử dụng có biểu suy thận cấp(thiểu niệu or vơ niệu cấp tính, phù, tăng huyết áp, ) + Theo dõi chặt chẽ ure, cre điện giải đồ + Lợi tiểu CÂU PHÒNG BỆNH LAO BẰNG BCG VACCIN ĐẠI CƯƠNG - Bệnh lao bệnh phát từ trước công nguyên số nước Ân Độ, Hy Lạp, số nước vùng trung Do không hiểu rõ chất bệnh nên người ta coi bệnh di truyền, khơng chữa được, tứ chứng nan y - Năm 1882, Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh VK lao hay gọi Bacillus de Koch(BK) , từ mở kỷ nguyên chẩn đốn, điều trị phịng bệnh lao Điều làm giảm thiểu đáng kể số người mắc tử vong lao - Phòng chống bệnh lao vấn đề quan trọng cơng việc tốn bệnh lao, nội dung chủ yếu phòng bệnh cắt nguồn lây sớm - Phịng bệnh có ND chinh: + Tiêm phòng BCG + Phát nguồn lây + Điều trị cắt đứt nguồn lây + Quản lý DỰ PHÒNG LAO BẰNG BCG VACCIN Nguồn gốc BCG vaccine Chứng minh tượng Koch: - Lựa chọn chuột có tuổi, giới, kích thước, cân nặng( ưu tiên chọn chuột đực chuột có tượng kinh nguyệt nên có giai đoạn động đực, dễ gây cắn xé chết - Tiêm canh trùng nuôi cấy Vk lao gây bệnh cho chuột Chuột A ( chưa nhiễm lao) + Sau tiêm canh trung 1-2 tuần vị trí tiêm xuất cục, sau vỡ thành ổ loét sâu, hạch vùng lân cận sưng to + Sau 2-4 tháng chuột chết, mổ chuột quan sát thấy tổn thương lan tràn khắp quan phổi, lách, gan… Xn nước tiểu có BK => Đây tượng dị ứng thể với VK Chuột B( nhiễm lao 4-6 tuần) + Sau tiêm canh trung 2-3 ngày chỗ tiêm có cục cứng đường kính 0.5 -1 cm, sau thành lt nơng để lại sẹo, chuột không chết + BK bị vây giữ lại chỗ bị tiêu diệt Mổ chuột thấy tạng khơng có tổn thương khơng có Vk lao => Đây tượng miễn dịch => KL: Cơ thể nhiễm lao hình thành MD chống VK lao Điều chế phân loại BCG: - BCG vaccine gồm có loại: + Vaccine sống giảm động lực + Vaccin chết - Năm 1908, Calmete Guerin ni cấy chủng VK lao bị mơi trường đặc biệt có mật bị, khoai tây glycerin - Trong 13 năm với 231 lần chuyển môi trường, chủng vi khuẩn lao giảm độc lực hoàn toàn, khả gây bệnh giữ khả miễn dịch - Đến năm 1921, áp dụng phòng lao cho người pháp coi vaccine sống giảm độc lực ( Bacillus- Calmete- Guerin), đến sử dụng hầu hết quốc gia - Vaccine chết nhiều quốc gia nghiên cứu điều chế khơng có hiệu hiệu ngắn nên không áp dụng - VN, người sản xuất BCG vaccine ông Phạm Ngọc Thạch… Tác dụng BCG vaccine - Gây MD tế bào bảo vệ thể vk lao, phụ thuộc vào yếu tố sau: + chủng BCG + Cách bảo quản BCG + Kỹ thuật sử dụng - Ngày nay, khả bảo vệ BCG cao 80%, có VK kháng cồn kháng toan VK khơng điển hình khả bảo vệ - Cụ thể: Giảm tỷ lệ mắc lao xuống 4-16 lần Giảm tỷ lệ mắc lao nặng xuống lần Giảm tỷ lệ tử vong lao xuống 7-9 lần Chỉ định - Cho người chưa có dị ứng với BK , tức phản ứng Mantoux (-) - Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ< tuổi, sống gia đình khơng có người mắc lao - Trẻ nhiễm HIV chưa có TTLS, sống nơi có nguy mắc lao cao CCĐ - Người nghi ngờ mắc lao - Trẻ đẻ non, thiếu tháng - Đang có nhiễm khuẩn cấp - Sau mắc bệnh cấp tính( sởi, cúm,…) - Nhiễm HIV có TTLS Liều lượng kỹ thuật - Phương pháp uống: đơn giản, dễ thực liều hiệu dị ứng thấp( = 5mm, sâu >= 1mm Biến chứng( nguy hiểm) - Loét nhiễm trùng chỗ: dùng sử dụng bơm kim tiêm lần + TTLS: Sau 1-2 ngày tiêm, chỗ tiêm có sưng nóng đỏ đau, mủ áp xe + Xử trí: Rửa vị trí tiêm dung dịch RMP 1% Bôi thuốc mỡ INH 1% - Nổi hạch địa phương: tiêm sâu, tiêm liều, chủ yếu hay gặp hạch nách, cổ trái, hạch sưng to + Xử trí: Khi hạch cịn rắn: uống INH 5mg/kg/24h từ 6-9 tháng Khi hạch vỡ, nhuyễn hóa: ta nạo vét hạch, rửa dd RMP 1% INH 1%, bôi mỡ INH 1%, uống INH liều 5mg/kg/24h từ 6-9 tháng Thời gian MD: - Xuất có KT bảo vệ sau tiêm tối thiểu tháng, tốt 1-3 tháng - Thời gian có hiệu lực từ 10-15 năm ( khơng có vk lao xâm nhập thêm) 10 Phương pháp kiểm tra MD - Phản ứng Mantoux (+) nhẹ, sau tháng, thường 1-3 tháng - Đánh giá sẹo sau tiêm : Đường kinh >= 5mm, sâu >= 1mm 11 Bảo quản tái trùng: - Bảo quản bóng tối dây truyền lạnh, nhiệt độ từ 4-8 C - Khi bỏ ngồi phép sử dụng vòng 12h, pha thành dd sử dụng vòng 1h CÂU CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ CỤ THỂ TUYẾN QUẬN HUYỆN VÀ TUYẾN XÃ PHƯỜNG TRONG CTCLQG CHỨC NĂNG VÀ NHIỆM VỤ TUYẾN QUẬN HUYỆN - Là tuyến quan trọng tất tuyến để triển khai chướng trình chống lao vì: - Đây tuyến thực chăm sóc sức khoẻ ban đầu, hầu hết bệnh nhân phải qua tuyến để khám điều trị - Tập trung nhiều bệnh nhân huyện, nhận bệnh nhân chuyển từ xã phường lên để điều trị nhận bệnh nhân từ tuyến tỉnh-thành phố chuyển để quản lý - Là tuyến đầu tiên, để triển khai, chịu trách nhiệm, điều hành, quản lý, phòng bệnh lao chương trình chống lao quốc gia * Cụ thể: Phát hiện, chẩn đoán bệnh lao phương pháp soi đờm trực tiếp, bệnh nghi lao (ho khạc đờm kéo dài hai tuần, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân) hai phương pháp: - Nhuộm Ziehl - Neelsen - Nhuộm huỳnh quang => mục đích: phát nguồn lây giảm lây nhiễm cho người xung quanh Chỉ định điều trị trường hợp lao AFB+ theo dõi điều trị Điều trị nội trú bệnh nhân nặng, có biến chứng điều trị công, điều trị lao tái phát: - Theo nguyên tắc: điều trị lao chẩn đoán lao, điều trị liều, phối hợp thuốc, đủ thời gian, điều trị qua hai giai đoạn công trì, dùng thuốc đặn Chọn phác đồ điều trị phù hợp, theo dõi tác dụng phụ thuốc kết điều trị Tổ chức cho xã phường tiêm phòng BCG vắc xin cho trẻ sơ sinh trẻ tuổi Tập huấn, hướng dẫn, giám sát xã phường thực việc tiêm, bảo quản, theo dõi xử lý tai biến tiêm Tổ chức mạng lưới chống lao tuyến xã phường kiểm tra hoạt động xã phường, kiểm tra bệnh nhân điều trị xã Tuyên truyền, giáo dục sức khoẻ nhân dân để nâng cao hiểu biết người biểu phòng bệnh lao thông qua kênh, loa phát thanh, pano áp phích, tờ rơi Ghi chép lại kịp thời, xác hoạt động chống lao, định kỳ báo cấp lập dự trù nhu cầu thuốc men, hố chất cho đơn vị, từ đưa biện pháp thích hợp => Kết luận: bệnh lao bệnh xã hội cơng tác phòng chống lao quan trọng cần thiết CHỨC NĂNG VÀ NHIỆM VỤ CỤ THỂ TUYẾN XÃ PHƯỜNG - Đây tuyến sở hoạt động chăm sóc y tế Ở tuyến xã phường, có cán chịu trách nhiệm theo dõi bệnh xã hội bao gồm bệnh lao * Cụ thể: Phát người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi lao( ho khạc đờm kéo dài tuần, sốt gai rét chiều, mệt mỏi, gày sút cân, đặc biệt ho máu) gửi lên tuyến quận-huyện để chẩn đoán điều trị, đặc biệt bệnh nhân HIV có biểu nghi lao 50% người nhiễm HIV có mắc Lao kèm theo Thực điều trị có kiểm sốt theo cơng thức tuyến huyện định Nhắc nhở bệnh nhân lao lên phòng khám lao huyện để kiểm tra đờm, giám sát chặt chẽ việc điều trị bệnh nhân tháng điều trị công hàng ngày giám sát nhà bệnh nhân điều trị củng cố - VD: Lao phác đồ tháng khuyên bệnh nhân kiểm tra đờm vào tháng 2-48 + Tư vấn, yêu cầu người nhà người trực tiếp quan sát bệnh nhân uông thuốc + Đánh dấu, ký tên vào phiếu điều trị có kiểm sốt bệnh nhân + Thăm khám, phát hienj bệnh nhân có triệu chứng phát khơng, có xuất tác dụng phụ thuốc không? ( đau hsp, vàng da, đau tức thượng vị, ) + Tìm người bệnh bỏ thuốc khuyên họ tiếp tục điều trị để tránh lây lan cho cộng đồng Trực tiếp thực việc tiêm phòng kiểm tra việc tiêm phòng BCG vắc xin cho trẻ sơ sinh trẻ tuổi - Đảm bảo nguyên tắc tiêm: tiêm da, liều 1/10ml, mặt ngồi delta, nhiệt độ phịng(15-25℃) - Phát hiện, xử lý biến chứng tiêm: nhiễm trùng, hạch sau tiêm, - Kiểm tra việc tiêm phịng có hiệu chưa việc kiểm tra sẹo: lõm ≥1mm, đường kính ≥5mm từ đến tháng sau tiêm Thực việc tuyên truyền , giáo dục sức khoẻ bệnh lao nhân dân băng rôn, hiệu, tờ rơi, buổi nói chuyện, sinh hoạt câu lạc bộ, hội phụ nữ, hội cựu chiến binh, hội người cao tuổi, phát phòng bệnh lao từ họ tuyên truyền đến người xung quanh => Kết luận: bệnh lao bệnh xã hội cơng tác phịng chống lao quan trọng cần thiết CÂU : XỬ TRÍ CẤP CỨU HO RA MÁU ĐỊNH NGHĨA - Ho máu máu trào từ đường hô hấp dưới, ranh giới từ quản trở xuống qua đường miệng mũi - Cần phải loại trừ + Chảy máu từ vùng hầu họng, mũi miệng + Chảy máu đường tiêu hóa PHÂN LOẠI HO RA MÁU - Thể nhẹ : Lượng máu ho từ vài ml (máu rây đờm) đến