Đọc điện tâm đồ dễ hơn của Tác giả: Bác Sĩ Nguyễn Tôn Kim Thi Điện tâm đồ viết tắt là ECG, là phương pháp theo dõi hoạt động, tốc độ cũng như nhịp điệu của tim. Khi tim hoạt động, tim co bóp sẽ phát ra các biến thiên của dòng điện, lúc này điện tâm đồ là một đường cong có chức năng ghi lại các biến thiên đó. Thông qua đọc điện tim, ta có thể biết được khả năng tống máu của tim, biết được nhịp điệu và tốc độ của tim. Tim người có 4 buồng để chứa và bơm máu, 2 phần nhỏ ở phía trên gọi là tâm nhĩ, 2 phần dưới lớn hơn gọi là tâm thất. Máu theo tĩnh mạch từ các cơ quan trong cơ thể trở về tâm nhĩ phải, máu từ phổi trở về tâm nhĩ trái. Tâm nhĩ trái bóp sẽ bơm máu vào tâm thất trái, tâm nhĩ phải đưa máu vào tâm thất phải. Sau đó tâm thất phải sẽ bóp để bơm máu theo động mạch lên phổi và tâm thất trái bóp để bơm máu xuống cơ quan cơ thể. Tim có khả năng hoạt động đều đặn và thứ tự như thế là nhờ vào hệ thống các tế bào dẫn điện đặc biệt nằm trong cơ tim. Trong tâm nhĩ phải có nút xoang gồm các tế bào có khả năng phát ra xung điện. Xung điện này truyền ra các cơ xung quanh làm co bóp hai tâm nhĩ (tạo nên sóng P trên điện tâm đồ). Sau có dòng điện tiếp tục truyền theo một chuỗi tế bào đặc biệt đến nút nhĩ thất nằm gần vách liên thất, rồi theo chuỗi tế bào sợi Purkinje chạy dọc vách liên thất lan vào các cơ xung quanh (tạo ra loạt sóng QRS) làm hai tâm thất co bóp. Sau đó, các xung điện giảm đi, tâm thất giãn ra (tạo nên sóng T). Tóm lại, cơ chế hoạt động điện tâm đồ như sau: các tế bào trong buồng tim sẽ tạo ra một xung điện khi tim hoạt động, những xung điện này đi qua tim theo một hệ thống dẫn truyền và được điện tâm đồ ghi lại thành các tín hiệu điện. Một số bệnh như rối loạn nhịp tim, đau thắt ngực có thể được phát hiện sau khi tiến hành điện tâm đồ. Do đó, điện tâm đồ có vai trò rất quan trọng và thường xuyên được tiến hành trong bệnh viện.
Đ C ĐI D N TÂM Đ HƠN NGUY N KINH THI L I NÓI U i nătơmăđ ălƠăm tăc nălơmăsƠngăkhóănh ngăl iăth ngăđ căs ăd ngătrongă lơmăsƠng.ăNóăđóngăvaiătrịăl nătrongăch năđốn,ăquy tăđ nhăph ngăphápăđi uătr ăvƠă theoădõiănhi uăb nh,ăkhơngăch ăriêngătimăm ch.ăTrongăkhi,ăt iăcácăn căphátătri n,ă nătơmăđ ăđ căđƠoăt oăchoăc ăkh iăđi uăd ngăthìăhi nănayăt iăVi tăNam,ăđi nă tơmăđ ăch aăđ căgi ngăd yăchínhăth cătrongăcácăl păđ iăh căyăkhoaămƠăch ăđ că t ăch căh cătheoăchuyênăđ ădƠnhăchoăbácăs ăQuaăkh oăsátăs ăb ,ăh nă50%ăbácăs ăđaă khoaăt iăVi tăNamăkhôngăđ căđ căđi nătơmăđ ăNhuăc uăđ căđi nătơmăđ ălƠăm tă uăb căthi tăkhôngăch ăv iăbácăs ămƠăc ăv iăđi uăd ng,ăth măchíăk ăc ăyăs ăTrênă th ătr ng,ăđƣăcóăm tăs ăsáchăh ngăd năđ căđi nătim.ăPh ăbi nănh tăcóăth ănóiălƠă sáchă c aă GS.TS.ă Tr nă ă Trinh,ă GS.TS.ă Ph mă Nguy nă Vinhầă Trênă m ngă internet,ăcóăr tănhi uătƠiăli uăv ăđ căđi nătơmăđ ,ăc ăti ngăVi tăl năti ngăAnh LƠă m tăbácă s ăđaă khoa,ătôiămu năchiaă s ănh ngăghiăchépăl iăc aă mìnhăng nă g n,ăđ năgi n,ăd ă ngăd ngătrongălơmăsƠng CáchătrìnhăbƠyănƠyăkhơngăm iănh ngă v iăs ăđ căbi tăchúătr ngăv ăhìnhă nhăminhăh aărõărƠng,ăcóămƠuăs căch căh năs ă giúpăm tăs ăng i,ăt ăyăsinhăđ năđi uăd ng,ăc ngăgi ngătôi,ăd ăti păc năv iăđi nă tơmăđ ăh năvƠăc ngănh ăh n.ăKinhănghi măb năthơnăkhiăti păc năđi nătơmăđ ătơiă c ngăxinătrìnhăbƠyăđơy đ ăcácăb năthamăkh o.ăHyăv ngătƠiăli uănƠyăs ăgiúpăcácăb nă ti păc năd ădƠngăh năv iăđi nătơmăđ ăđ căt t,ăcácăb năph iăth ngăxuyênăth căhƠnhăquaăsáchăth căhƠnhăđ căđi nă tơmăđ ănh ăcu nă Bài t ị ỉ tâm đ (DùngăchoăsinhăviênăYăKhoaăvƠăbácăs ăđaă khoa th căhƠnh)ăc aătácăgi ăM Englert ậ R Bernard (đƣăd chăraăti ngăVi t),ă150 v ỉ đ v ỉ tâm đ c aăJohn R.Hampton ho căth căhƠnhătrênăth căt ăvƠănh ăcácă bácăs ăchuyênăkhoaătimă m chăki mătra.ăKhiăđƣăthu năth că r i,ăcácăb nămu nătìmă hi uăthêmăv ăc ăch ăc ngăch aămu n Trongă quáă trìnhă biênă t pă ch că h nă s ă m că khơngă ítă saiă sót.ă Mongă cácă b nă thơngă c mă vƠă khiă cóă uă gìă khơngă rõ,ă vuiă lịngă liênă h ă v iă tácă gi ă quaă đ aă ch ă bs.kinhthi@gmail.com ho cătraăc uănh ngătƠiăli u chínhăth ngăc aăcácăchuyênăgiaă timăm ch ChơnăthƠnhăcámă n Phan Rang, tháng 02 ỉ m 2016 BsăNguy năTônăKinhăThi -i- - ii - M CL C L M M M I NÓI U I C L C III CăL CăHỊNH XII CăL CăB NG XVII CH NGă1:ă IăC NGăV ă Oă I NăTỂMă KHÁIăNI M CH ă NH NH NGă I UăC NăBI T 1.ăGi yăđoăECG: 2.ăM tăs ălo iămáyăđoăđi nătim .1 3.ăCácălo iăđoăđi nătimăđ căbi t NGHI MăPHÁPăG NGăS C I NăTỂMă ăHOLTERăVẨăTHEOăDÕIăS KI N 4.ăCáchătínhătốnătrênăgi yăđi nătim CH NGă2:ăQUYăTRỊNHăK ăTHU Tă Oă I NăTIM CHU N B D NG C .3 TI N HÀNH .3 B că1ă- Chu năb ăb nhănhơnăvƠămáyămóc: B că2ă- G năcácăđi năc c BAăCHUY Nă OăSONGăC C CHI .4 BAăCHUY Nă Oă NăC C CHIăT NGăC NG TRUNG TÂM WILSON .4 B că3ă- oăđi nătim M TăS ăNÚTăTHỌNGăD NG B că4ă- K tăthúc ÁNH GIÁ K THU T O Y uăt ăgơyănhi u: Hi uăch nhătestămV: Tiêuăchu năđi năth : .7 Tiêuăchu năth iăgian: M căđúngăđi năc c: CÁC L I SÓNG I N KHI O VÀ CÁCH X LÝ .8 Nhi uăsóng L iăbáoănh pănhanh .8 Tínăhi uăy u ngăđ ngăđi nădaoăđ ng Nhi uăđi n Khơng có sóng PHÁT HI N M C L N I N C C CHI oăng căTayăTráiă/TayăPh iă(LAă/ăRA) oăng căTayăTrái/ChơnăTráiă(LAă/ăLL) oăng căTayăPh i/ChơnăTráiă(RAă/ăLL) oăng căTayăPh i/ChơnăPh iă(RAă/ăRL) oăng căChơnăTráiă/ăChơnăPh iă(LLă/ăRL) .10 oăng căTayăTráiă/ăChơnăPh iă(LAă/ăRL) .10 oăng căchuy năđ oăTayă- Chân 10 CH NGă3:ăCHUăCHUY N TIMăVĨăTểNăG IăCÁCăTHĨNHăPH NăTRểNă I NăTÂM 11 CHUăCHUY NăTIM 11 HỊNHăD NGăVẨăTểNăG IăCÁC SÓNG 11 CH NGă4:ăCÁCăB CăC NăB Nă Că I NăTỂMă 12 CÁCăB Că Că I NăTỂMă 12 Nh năxétăchung 12 - iii - K tălu n 12 NH PăTIM (RHYTHM) 12 Nh păxoangăđ cătr ngăb i: 12 Nh năxétănh păc năđánhăgiá 12 T NăS ă(RATE) 12 Cáchătínhăt năs ătim 12 Cơngăth cătínhăT năs ătim 12 TR Că I NăTIM VÀ GÓC ALPHA 13 Tr căđi nătim 13 Tínhăbiênăđ ăc aăQRS 13 Góc Alpha 13 SÓNG P 14 Kháiăni m 14 Bìnhăth ng 14 ánhăgiá 14 KHO NGăPR/PQ: 14 Kháiăni m 14 Bìnhăth ng 14 ánhăgiá 14 Phơnăbi t:ă o năPR/PQ 14 PH CăB ăQRS: 15 Kháiăni m 15 Bìnhăth ng 15 O NăST 15 Kháiăni m 15 Bìnhăth ng 15 SÓNG T 15 Kháiăni m 15 ánhăgiá 16 KHO NGăQT 16 Kháiăni m 16 CáchăđoăQT 16 Hi uăch nh 16 ánhăgiá 17 CÁCăTHU CăCịăTH ăGỂYăQT KÉO DÀI 17 10 SÓNG U 17 Kháiăni m 17 ánhăgiá 17 BĨIă CăTHểM:ăT ăTH I NăH CăC AăTIM .19 KHÁI NI M 19 PHÂN LO I 19 V ătríăđi năh căvƠăgi iăph uăc aătim 19 Tr cătr căậ sau (Long axis of Body) 19 Tr căd că(LongăaxisăofăHeart) 19 Tr căngangă(Horizontalăaxis) 19 NH N D NG T TH I N H C C A TIM 20 T ăth ătrungăgiană(intermediateăposition) 20 T ăth ăn măngangă(horizontalăposition) 20 T ăth ăn aăn măngang 20 T ăth ăđ ngăth ngă(verticalăposition) 20 T ăth ăn aăđ ng 20 T ăth ăvôăđ nh 20 T ăth ăm mătimăraăsau 20 T ăth m mătimăraătr c 20 TÓM T T NH N D NG T TH I N H C C A TIM 21 THAY I SINH LÝ C A T TH TIM 21 Theoăl aătu i 21 - iv - T ngăng i 21 Hôăh p .21 THAY I B NH LÝ C A T TH TIM .21 CH NGă5:ăDĨYăNH ăậ DĨYăTH T 22 I C NG 22 L N NH (DÀY NH ) 22 A.ăCácăb căđánhăgiáăt ngăgánhănh 22 B.ăL nănh ăTrái: 23 C.ăL nănh ăPh i: 23 D.ăL năHaiănh : 23 DÀY TH T 23 A.ăDƠyăth tăTrái: 24 B.ăDƠyăth tăPh i: 28 C Dày Hai th t: 28 CH NGă6:ăH IăCH NGăKệCHăTHệCHăS M 30 I C NG 30 C CH 30 PHÂN LO I 30 H I CH NG WOLFF-PARKINSON-WHITE 30 Kháiăni m 30 Tiêuăchu năch năđoán 31 D uăhi uăn ng .31 H I CH NG LOWN-GANONG-LEVINE 31 Kháiăni m 31 Tiêuăchu năch năđoán 31 Ch năđoánăphơnăbi tăv iăh iăch ngăWPW 31 TÓM T T .31 CH NGă7:ăNGO IăTỂMăTHU 32 I C NG 32 Kháiăni m 32 Ngu năg căc aănh păl căch 32 Phơnălo iăNTT 32 NGO I TÂM THU TH T 32 T năsu t .32 Nguyên nhân .32 Ch năđoán 33 i nătơmăđ 33 Kho ngăghépă(Couplage) 33 NTTăđaă ăvƠăđaăd ng 33 NGO I TÂM THU NH 34 ụăngh aălơmăsƠng 34 i nătơmăđ 34 Phơnălo i .34 Cácăki uăd ng .34 Nguyên nhân .35 NGO I TÂM THU B N I 35 nhăngh a 35 Nguyên nhân .35 i nătơmăđ 35 CH NGă8:ăB NHăM CHăVÀNH 36 I C NG 36 Kháiăni m 36 Nguyên nhân: 36 H iăch ngăm chăvƠnhăc p 36 Gi iăph uăc ătimăvƠă T 36 -v- D U HI U I N TÂM 36 D uăhi u tr căti p 37 D uăhi uăgiánăti p 38 QUY T C MINNESOTA 39 Sóng Q 39 o năST 39 Sóng T 39 CH N OÁN XÁC NH 39 TăThi uămáu 39 STăT năth ng 39 Qăho iăt 40 Tr ngăh păngo iăl : 40 CH N OÁN GIAI O N 40 T iăc p: 40 C p: 40 Bánăc p: 40 M nătính:ăGiaiăđo năph căh i 40 CH N OÁN NH KHU 42 Nh iămáuăc ătimăthƠnhăD I 44 Nh iămáuăc ătimăm tăTR C 45 Nh iămáuăc ătimăthƠnhăBểN 46 Nh iămáuăc ătimăm tăSAU 47 Tómăt tăvùngăt năth ng,ăchuy năđ oăcóăhìnhă nhăt năth ngăvƠăv ătríă Măni 48 Phơnăvùngăt năth ngăvùngătr că(ch ăy uădoă MăvƠnhăTráiănuôiăd ng) 48 Phơnăvùngăt năth ngăm tăsauă(ch ăy uădoă MăvƠnhăPh iănuôiăd ng) 48 CH N OÁN PHÂN BI T 50 Răc tăc tă(PoorăR-Wave Progression) 50 ST Chênh lên (ST Elevation) 50 STăChênhăxu ngă(STăDepresion) 50 SóngăTăđ oăng că(T-wave inversion) 50 CH NGă9:ăBLOCăNHÁNH VÀ PHÂN NHÁNH 52 I C NG 52 Kháiăni m 52 i nătơmăđ 52 BLOC NHÁNH PH I (BNP) 52 D nătruy n 52 Tiêuăchu năch năđoán 52 Nguyên nhân 53 Ch năđoánăphơnăbi t 53 BLOC NHÁNH TRÁI (BNT) 53 Tiêuăchu năch năđoán 53 Nguyên nhân 54 PHÂN BI T BLOC NHÁNH PH I VÀ BLOC NHÁNH TRÁI 54 BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI 55 BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI TR C 55 Tiêuăchu năch năđoánăLAFB 55 BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI SAU 55 Tiêuăchu năch năđoánăLPFB 56 PHÂN BI T BLOC PHÂN NHÁNH TRÁI TR C VÀ TRÁI SAU 56 CH NGă10:ăR IăLO NăNH PăTIM 57 H TH NG I N C A TIM 57 căđi m 57 Nút xoang 57 D nătruy năt iăNh 57 NútăNh -Th t 57 - vi - D nătruy năt iăTh t .57 I C NG V LO N NH P 58 Khái ni m 58 Nguyên nhân .58 Phơnălo i .58 TI P C N B C U V LO N NH P .58 Nh păxoang 58 Ti păc năr iălo nănh p 58 R I LO N NH P CH M .61 iăc ng 61 Nh păch măxoang 62 BlocăNh ăậ Th t 62 Ng ngăxoangăvƠăblocăxoangănh 62 Nh păb ăn iăậ Nh păthoátăb ăn i 63 Nh păt ăth tăậ Nh păthoátăth t .63 R I LO N NH P NHANH 64 iăc ng 64 Nả P NHANH QRS ả P – Nả P NHANH TRÊN Tả T 65 Nh pănhanhăxoang .65 Rungănh .65 Cu ngănh 66 Nh pănhanhăvƠoăl i nútănh ăth t 67 Nh pănhanhăvƠoăl iănh ăth t .67 Nh pănhanhănh 67 Nh păb ăn iăt ngăt c 68 Nh pănhanhăb ăn i 68 Nả P NHANH QRS R NG .69 S ăl c 69 Nh pănhanhătrênăth tăd nătruy năl chăh ng 69 Nh pănhanhăth t 70 Tiêuăchu năBrugada 70 Xo năđ nh 74 Rungăth t 74 BĨIă CăTHểM:ăCÁCăNGHI MăPHÁPăKệCHăTHệCH DÂY X 75 DÂY TH N KINH PH V (VAGUS NERVE) 75 ÁP D NG .75 M T S PH NG PHÁP TH NG DÙNG .75 Nghi măphápă nănhƣnăc u 75 Nghi măphápăValsalva 75 Nghi măphápăXoaăxoangăc nh 76 Ph ngăphápăG păng i .76 Gây nôn .76 Ho .76 păđáăl nhălênăm t 76 BĨIă CăTHểM:ăHI NăT NGăVĨO L I 77 KHÁI NI M 77 C CH VÀO L I NÚT NH TH T .77 NútăNh -Th tăvƠăhi năt ngăvƠoăl i 77 Kh iăđ uăc aăvòngăvƠoăl i 77 I U KI N XU T HI N VÀO L I 78 HO T NG C A VÒNG VÀO L I 78 PHÂN NHÓM NH P NHANH VÀO L I NÚT NH TH T (AVNRT) 79 AVNRTăch mă- nhanh 79 AVNRT nhanh - ch m 79 AVNRTăch m - ch m 79 C CH VÀO L I NH TH T 80 - vii - Phân nhóm 80 PHÂN BI T AVNRT VÀ AVRT 81 CH NGă11:ă Că I NăTỂMă ăTR ăEM 83 I C NG 83 căđi măsinhălỦ 83 Nh ngăl uăỦăkhiăđoăđi nătơmăđ ă ătr 83 Cácătínhăn ngăđi nătơmăđ ăsauăđơyăcóăth ălƠăbìnhăth ngă ătr ăem 83 Cáchăđ căđi nătim 83 TIÊU CHU N BÌNH TH NG 84 ÁNH GIÁ CÁC THÀNH PH N TRÊN I N TÂM 84 Sóng P 84 Kho ngăPR 84 Ph căb ăQRS 85 o năST 86 Sóng T 86 Kho ngăth iăgianăQT 87 TIÊU CHU N PHÌ I NH /TH T 87 Phìăđ iăth tăPh i 87 Phìăđ iăth tăTrái 87 L nănh ăPh i 87 L nănh ăTrái 87 CH NGă12:ăTHAYă IăTRểNă I NăTỂMă ă ăM TăS ăB NHăLụăTH NG G P 88 R I LO N I N GI I 88 H ăKALIăMÁU 88 iăc ng 88 Nguyên nhân 88 Lâm sàng 88 Tiêuăchu n 88 i nătơmăđ 88 T NGăKALIăMÁU 89 iăc ng 89 Nguyên nhân 89 Bi uăhi nălơmăsƠng 89 Tiêuăchu n 90 i nătơmăđ 90 T NGăCALCIăMÁU 91 iăc ng 91 Nguyên nhân 91 Bi uăhi nălơmăsƠng 91 i nătơmăđ 91 H ăCALCIăMÁU 91 iăc ng 91 Nguyên nhân 91 Bi uăhi nălơmăsƠng 91 i nătơmăđ 92 H ăMAGNEăMÁU 92 iăc ng 92 Nguyên nhân 92 Bi uăhi nălơmăsƠng 92 i nătơmăđ 92 T NGăMAGNEăMÁU 93 iăc ng 93 Nguyên nhân 93 Bi uăhi nălơmăsƠng 93 i nătơmăđ 93 NG C THU C 95 - viii - BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS Gi ă s ă nh pă đ u,ă b nă đ mă s ă ôă nh ă gi aă haiăv chăr iăl yă1500ăchiaăchoăs ăđó.ăVíăd ăhìnhă trênă choă th yă s ă ôă nh ă gi aă haiă ph că b ă lƠă 18,ă nênănh pătimălƠ:ă1500:18ă=ă83ăl n/phút Xácăđ nhănh păđ uăhayăkhông uătiên,ăb năđánhăd uăm căc aăcácăph că b ăQRS, Hình D4.8 áỉh d u m c a ịh c b QRS Hình D4.5 Ị khỊ ỉg RR b ỉg caliịer Th iă giană c aă m iă thƠnhă ph nă sóngă nă timălƠăb ngănhauătrênăt tăc ăcácăchuy năđ o.ăVìă v y,ă b nă cóă th ă dùngă th iă giană c aă chuy nă đ oă nƠoărõănh tăđ ălƠmăchu nămƠăxácăđ nhăcácăthƠnhă ph năc aăđi nătim Trongă th că hƠnh,ă khôngă ph iă lúcă nƠoă b nă c ngăcóăs năcácăd ngăc ,ăth căđoăđi nătim.ăDoă đó,ăb năcóăth ăs ăd ngăngayăgi yăđoăđi nătimăđ ă lƠmăth c.ăTr ngăh păbíăl m,ăcóăth ădùngăm tă m uăgi yătr ngăđ ăđánhăd uăcácăkho ng c năđo Sauăđó,ăd chăchuy năgi yăđ xemăcácăđo nă khácă cóă trùngă v iă đánhă d uă hayă không.ă N uă trùngă mă đánhă d uă ho că xêă d chă khơngă nhi uă thìăcóăth ăk tălu nănh păđ u Hình D4.9 D ch chuỔ ỉ gi Ổ đ ồem khỊ ỉg cách ịh c b có b ỉg ỉhau khơỉg Xácăđ nhăsóngăTă Hình D4.6 Th c đỊ b ỉg đỊ ỉ gi Ổ đỊ ỉ tim M tă s ă tr ngă h p,ă n uă ch ă d aă vƠoă m tă chuy năđ oăthìăkhơngăth ăxácăđ nhăn iăkh iăđ uă ho căk tăthúcăm tăsóng.ăVíăd ăđi mătơmăđ ăsau,ă t iăV2,ăV3ăkhơngăbi tăsóngăTăd ngăhayăhaiăpha.ă Că I NăTIM B NG GI Yă OăECGă Xácăđ nhăt năs Ch năm tăph căb ălƠmăchu n ánhăd uăđi măkh iă đ uă lênăgi yăsaoăchoă trùngăv iăvi năôăl nă(đ ngăđ m) ánhăd uăph căb ăQRSăti pătheoăt iăđi mă t ngă đ ng.ă N uă ă trênă ch nă mă kh iă đ uă ph că b ă QRSă thìă ph că b ă ti pă theoă c ngă ch nă kh iăđ uăQRS.ăTuyănhiên,ăb năcóăth ăch năđ nhă Răho căSăchoăd ădƠngăh n Hình D4.7 áỉh d u đ đỊ khỊ ỉg RR Hình D4.10 Sóỉg T V2 khó ồác đ ỉh m kh i đ u 113 BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ă V iăđi nătơmăđ ăđoăcùngălúcănhi uăchuy nă đ o,ăb năcóăth ăkéoăm tăđ ngăchi uăt ăchuy nă đ oă khácă xu ngă (V1).ă Nh ă đó,ă b nă cóă th ă xácă đ nhălƠăTăhaiăpha KhiăsóngăPăkhơngăđiăkèmăQRS uătiên,ăb nănênăxácăđ nhăxemăkho ngăPRă cóăđ uăkhơng Hình D4.14 áỉh d u đỊ khỊ ỉg PR N uă nghiă ng ă cóă phơnă lyă nh ă th tă thìă c nă đánhă d uă kho ngă P-Pă đ ă phátă hi nă cácă sóngă Pă n Hình D4.15 áỉh d u khỊ ỉg cách PP Hình D4.11 Xác đ ỉh m kh i đ u sóỉg T t V1 N uăđi nătơmăđ ăkhơngăđoăcùngălúc,ăb năcóă th ădùngăcáchăđánhăd uătrênăgi yăđ ăxácăđ nh.ă Theoă đó,ăb nă phátă hi năraă m tăsóngăPăl nă trongăQRSălƠmăthayăđ iăph năsauăc aăQRS,ăm tă sóngă Pă l nă vƠoă sóngă Tă vƠă m tă sóngă Pă điă ngayă sau QRS Hình D4.16 Xác đ ỉh sóỉg P ỉ XÁCă NHăV ăTRệăNH IăMÁUă Cácăđi năc căđ căđ tă ăcácăv ătríăkhácănhauăđ ă quanăsátăho tăđ ngăđi năc aătim.ă Hình D4.12 áỉh d u thàỉh ịh ỉ c a ịh c h ị D aă vƠoă nguyênă t că “th iă giană cácă thƠnhă ph nă lƠă b ngă nhauă trênă cácă chuy nă đ o”,ă b nă c ngă cóă th ă xácă đ nhă đ că th iă giană cácă thƠnhă ph năc aăm tăph căh păP-QRST ăxácăđ nhăv ătríăc ătimăb ăt năth ng,ăb năc nă nh ăv ătríăcácăđi năc căvƠăhìnhădungăt ngăth ătrênă haiăm t ph ngăđ ngăvƠăngang Trongăhìnhătrên,ăsóngăPă ăV2ăcóăm tăđo nă n mătrênăđ ngăđ ngăđi năch ăkhơngăph iăch ălƠă m tăđo nănh ănh ăc mănh nălúcăm iănhìn Hình D4.13 Sóỉg P đ 114 c ồác đ ỉh l i sau đáỉh d u Hình D4.17 Các ỉ c c ỉh camera quaỉ sát tim BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS iăv iăcácăchuy năđ oăngo iăbiên V5,ăV6:ăđ iădi năchoăth tăTrái hay thành bên ChúăỦăđ năaVFăvƠăDI aVFăn măd iă(90º)ăn uăkèmăv iăDIIIăvƠă cóăth ăc ăDIIălƠăthƠnhăd i DIă n măngangă(0º)ă lƠă thành bên,ă n uă điă kèmăv iăaVLălƠătrênăcao Hình D4.20 Tên g i vùỉg chuỔ ỉ đ Ị tr T ăg cănƠy,ăb năs ăd ăliênăt tênăg iăkhácănh ăsau: V2-V5:ăm tătr Hình D4.18 Tên g i vùỉg chuỔ ỉ đ Ị ỉgỊ i biêỉ B nă c ngă cóă th ă xácă đ nhă v ă tríă trênă chínhă c ă th ă mìnhă đ ă d ă liênă t ng.ă Ng iă đ ngă th ng,ă dangă haiă tay.ă Tayă tráiă lƠă tr că chuy nă đ oă DI,ă phíaă d iă lƠă chuy nă đ oă aVF,ă haiă chơnă lƠă chuy năđ oăDIIăvƠăDIII c tim ngăđ năcácă c V1-V4:ătr căvách V1-V6: tr căr ng Riêngăm tăsau,ădoăkhơngăcóăchuy năđ oă ă v ătríă„nhìn‟ătr căti pănênăph iă„nh ‟ăquaătrungăgiană gócănhìnăc aăcácăchuy năđ oă ăthƠnhătr că(V1,ă V2)ă vƠă g năđóă(DIII,ă aVF),ă cóă ngh aălƠăhìnhă nhă soiăg ngăt iăcácăchuy năđ oănƠy;ăho căph iăđoă thêm V7, V8, V9 ăxácăđ nhăđ ngăm chănƠoăb ăt năth ng,ă thi tă ngh ,ă n uă khôngă ph iă lƠă chuyên khoa tim m ch,ănh tălƠătimăm chăcanăthi păthìăb năkhơngă c nănh ăKhiăc n,ăb năs ăm ătƠiăli uăraăxemăxét,ă soăsánhăđ ăxácăđ nhăchoăchínhăxác Tor Ercleve đƣă phácă h aă hìnhă nhă kháă c ă th ,ărõărƠngăvƠăd ăhìnhădungăv ăxácăđ nhăv ătríăt nă th ngăcácăđ ngăm chănh ăsau: Hình D4.19 Cách ồác đ ỉh têỉ g i vùỉg t ỉ th chuỔ ỉ đ Ị ỉgỊ i biêỉ iăv iăcácăchuy năđ oătr ỉg căng că C nănh ă3ăvùngăsau V1,ă V2:ă đ iă di nă th t Ph iă hayă thƠnhă tr c V3,ăV4:ăđ iădi năvùng m măvƠăváchăliênă th t Hình D4.21 Phác h a gi i ịh u b ỉh h c ỉh i máu c tim c ị c a TỊr Ercleve 115 BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ă Hình D4.22 V trí t ỉ th 116 ỉg trỊỉg Nh i máu c tim c ị (NMCT), hìỉh c a TỊr Ercleve BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ÁNHăGIÁăR IăLO NăNH PăTIM Ch năđoánăr iălo nănh păth ngălƠărƠoăc nă l nălƠmăchoăng iăm iăti păc năv iăđi nătơmăđ ă d ănh tăchí.ăTrongăkhiăr iălo nănh păch ăđ căxácă đ nhăb ngăđi nătơmăđ ăch năđoánăm tăr iălo nănh păb năc năcóă ph ngăphápă ti păc năchoă phùăh păm iă đ ăr i,ă gi măsaiăsót Ph Kho ngăPRălƠăbaoănhiêu,ăcóăc ăđ nhăhayă khơng,ăn uăthayăđ iăthìăcóăchuăk ăkhơng Th iăgian c aăph căb ăQRS QRSăh pă(100 l/ph: KhơngăcóăsóngăP,ăđ ngăđ ngăđi năcóăsóngăl năt n,ătoănh ă khôngăđ u 60-100ăl/ph:ăRungănh ă < 60 l/ph: Rung nh ăđápă ngăth tă ch m ảìỉh D4.24 S đ ti ị c ỉ lỊ ỉ ỉh ị 118 ng SÓNG P Nh păXoang - Păđ ngăd ng - PăđiăkèmăQRS - PRăkhôngăđ iă - PR/PQ 0,12-20s - Păd Kho ngăRRăđ u Có T năs ătim > 100l/ph Nhip nhanh xoang 60-100l/ph Nhip xoang PQ < 0,12s ánhăgiá RR QRS > 0,12s Không Không Kho ngăRRăđ u Bloc xoangănh Không QRS > 0,12s Sóngăr ngăc a Có Khơng Khơng Nh p tim 120l/ph Có Khơng Khơng Có P ln có QRS PQăt ngăd n P ln có QRS T năs Khơng Có Khơng BAV II.B BAV II.A Nh pătrênă th tăđaă Có BAV I Khơng Kho ngăPRă c ăđ nh Có Khơng BAV I BAV III > 150l/ph Nh pă nhanh k phát trênăth t 119 ảìỉh D4.25 S đ ti ị c ỉ lỊ ỉ ỉh ị < 150l/ph Nh pă nhanh B ăn i R ngăc a Nh p tim >100l/ph Có < 40l/ph Nh pă Th t NP kích thích ph ăv Có Khơng Có Khơng Wolff-Parkinson-White Thayăđ iă theo Hôăh p Lo nănh pă xoang Kho ngăRRăđ u Khơng ngă ăDII Có Có 40l/ph Nh pă Th tă t ngăt c Nh pă nhanh Th t Nh pă ch măl i (-) Cu ngăă nh ăđápă ngăth tă bình th ng Khơng Nh păB ă n i Nh pă nhanh trênăth t Cu ngănh ăă cóăm că d nătruy nă nh ăth tă thayăđ i T năs ă tim > 100l /ph Rungănh ă đápă ngă th tănhanh 60-100l/ph Rungănh ă đápă ngă th tăbt Brugada (+) Nh păB ă n i + Bloc nhánh 450 > 470 QTăng n ệtă g pă nh ngă c ngă cóă nguyă c ă caoă lo nă nh păvƠăđ tăt ă QTă ng nă ch ă y uă doă STă quáă ng nă vƠă Tă h p.ă C nhă báoă khiă QTă ≤ă 0,37să nh ngă ch ă y uă d aăthêmăvƠoălơmăsƠng B ngăD4.4 Giáătr ăQTcă(ms) theoăgi iă N Nam QTăr t dài 470 450 390 H i ch ng QT dài dù khơng tri u ch ng QT dài Có tri u ch ng, ti n s gia đình ho c xét nghi m Cóăth ăQTădƠi Có ch đ nh thêm c n lâm sàng: đo l i T , theo dõi Holter, hình thái sóng T, nghi m pháp g ng s c, tiêm adenosine, epinephrine QTăbìnhăth 360 330 i m Trên 15ătu i Nam N 1-15ătu i 480 460 400 ng QTăng n Có tri u ch ng ho c ti n s gia đình ch đ nh thêm c n lâm sàng: đo l i T , theo dõi Holter, hình thái sóng T, kh o sát n sinh lý QTăr tăng n 370 340 H i ch ng QT ng n có th khơng tri u ch ng oăQTăphơnătán (QT dispersion) QTăphơnătánălƠăs ăchênhăl ch gi aăQT dài nh tă(QTmax) QT ng nănh tă(QTmin)ătrongăm tă nă timă đoă cùngă lúc 12ă đ o.ă QTă phơnă tánă l nă đ căchoălƠăd uăhi uăc nhăbáoănguyăc ăđ tăt QTăphơnătánălƠăm tăph ngăcáchăđoăthơ g năđúngăs b tăth ngăc aăqătrìnhătáiăc c Hai cách đoăt ăđ ngăvƠăb ngătayăth ngăcóă saiăl ch đángăk ăNh ng v iăđi nătơmăđ ăcóăch tă l ngăt tăvƠăQTăđ căđoăb ngămáyăthìăsaiăl chă nƠyăđ căkh căph căt t QTăphơnătánăcóăgiáătr ăkhiă> 80ms Nh ngă nghiênă c uă g nă đơyă choă th yă QTă phơnă tánă dƠiă cóă giáă tr ă tiênă l ngă x uă ă b nhă nhơnăb ăti uăđ ng,ăt ngăhuy tăáp,ănh iămáuăc ă timăvƠăsuyătimă(giáătr ăgi măd nătheoăb nhălỦ) BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS o n ST ST chênh lên Kháiăni m o nă STă đ că tínhă t ă cu i ph că b ă QRSă (đi mă J)ă đ nă đ u sóng T.ă ơyă lƠă kh iă d uă c aă th iăgian táiăc căth t th Nguyênă nhơnă quană tr ngă nh tă c aă b tă ngăđo năSTălƠăt năth ng c ătim B ngăD4.5 Các nguyên nhân th Th ngăg pătrongănh iămáuăc ătimăc p,ăco th tăm chăvƠnh Cácă nguyênă nhơnă khácă g m viêm màng ngoƠiătim,ătáiăc căs mălƠnh tính, bloc nhánh trái, phìă đ iă th tă trái,ă phìnhă váchă th t,ă h iă ch ngă Brugada,ănh pănhanhăth t,ăt ngăápăl iăs ầ ngăg păgơyăSTăchênhălên B nhălỦ Nh iămáuăc ătimăc pă (STEMI) căđi m ST chênh,ăsóngăQăho iăt Th ngăcóăhìnhă nhăsoiăg ngă ăcácă chuy năđ oăđ iădi n Tùyăt năth ngă ăv ătríănƠoămƠăcóăhìnhă nhă ăchuy năđ oăt ngă ng Coăth tăm chăvƠnhă au th t ng c Prinzmetal STăchênhălênăgi ngăNMCTăc pă Thayăđ iăđi nătơmăđ ăch ăthoángăqua,ăđ oă ng căv iăthu căgiƣnăm ch Viêm màng tim ST chênh lõm lên - PRăchênhăxu ngă trongănhi uăchuy năđ oă- th ngăDI,ăII,ăIII,ă aVF, aVL V2 - STăgi măxu ngăvƠăPRăcaoătrongăaVR STăchênhăcaoălõmănh ătrongăcácăchuy nă đ oătrìnhătr cătimănh tălƠăV4,ăV5 Rƣnhăhìnhăch ăVăv iăđi măJăd ng Táiăc căs mălƠnhătính Bloc nhánh trái Phìăđ iăth tătráiă i nătơmăđ STăchênhălênăcao,ăTăth ngăđ ngătrongă chuy năđ oăv iăQRSăơmă(V1ăậ V3) STăchênhăxu ng,ăTăơmătrongăchuy năđ oă v iăQRSăd ngă(V5,ăV6) QRS dãn Trong bloc nhánh trái, QRS r ngă≥ă0,12săcịnătrongăphìăđ iăth tătráiă QRS < 0,12s Phìnhăth tătrái CóăSTăchênhălênăv iăsóngăQăsơuăvƠăsóngă Tăđ oăng cătrongăV1ă- V3 H iăch ngăBrugada ST chênh lên hình vịm Cóăd ngăblocănhánhăph iă ăV1-V3 T ngăápăl iăs STăchênhăgi ngăthi uămáuăc căb ăc ătimă ho căviêmămƠngăngoƠiătim.ă Hìnhă nhăđi năhìnhălƠăTăsơu,ăr ngă("sóngă T não") 121 BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ST chênh xu ngă Cóă3ăd ngăSTăchênhăxu ng: iălênă(upsloping) iăxu ngă(downsloping) iăngang (horizontal) B ngăD4.6 Cácănguyênănhơnăth STăchênhăxu ng,ăđiăngangăho căđiăxu ng nh t 0,5ămmăt iăđi măJăt iăítănh tă2ăchuy năđ oă ti păgiápălƠăd uăhi u thi uămáuăc căb ăc ătim STă chênhă xu ng,ă điă lênă thìă khơngă ph iă lƠă d uăhi uăb nhălỦăm chăvƠnh ngăg păgơyăSTăchênhăxu ng B nhălỦ Thi uămáuăc căb ăd iă n iătơmăm c (Nh iămáuăc ătimăkhôngă có ST chênh lên) căđi m STăchênhăxu ngărõă ăDI,ăDII,ăaVLăvƠăV4V6 STăchênhălênăkhơngărõăho căkhơngăđi nă hình G pătrongăt căđ ngăm chăvƠnhătrái D uăhi uăgiánăti pă(soiă g ng) NMCTăthƠnhăsauăs ăcóăhìnhă nhăsoiă g ngă ăV1-V3ăv iăSTăchênăxu ng NMCTăthƠnhăd iăt oăSTăchênhăxu ngă đ iă ngătrongăaVLă(±ăDI) NMCTătr căbênăho căthƠnhăbênăs ăcóă STăchênhăxu ngă ăDIIIăvƠăaVFă(±ăDII) i uătr ăb ngădigoxinăgơyăSTăơmăvƠăđiă xu ngăd ngăđáyăchén Hìnhă nhănƠyăth yă ăcácăchuy năđ oăcóă Răch ăđ oă(DII,ăV4-V6) Hi uăl căDigoxin H ăKaliămáu STăchênhăxu ngăvƠăđiăxu ng,ăr ng,ăsóngă Tăph ngă/ăđ oăng c,ăsóngăUăn iăb tă QU kéo dài Phìăđ iăth tăph iă STăchênhăxu ngăvƠăsóngăTăđ oăng că trongăcácăchuy năđ oătr cătimăbênăph iă V1 - V3 QRSădƣn.ăTrongăblocănhánhăph i,ăQRSă r ngă≥ă0,11săcịnătrongăphìăđ iăth tăph iă QRS < 0,11s STăth ngăđiăngangăr ngăvƠăchênhă xu ng,ănh tălƠătrongăcácăchuy năđ oăV4ăV6 STăchênhăxu ngănƠyăkhôngănh tăthi tăcóă thi uămáuăc căb ăc ătimă Blocănhánhăph i Nh pătimănhanhătrênăth t 122 i nătơmăđ BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS Ch năđốnăb tăth ngăsóngăTăc năph iăk tă h păv iăhìnhătháiăc aăđo năSTăvƠănh tălƠăc năc ă vào lâm sàng Sóng T Kháiăni m SóngăTăđ iădi năchoătáiăc căth tăvƠălƠăsóngă ítă năđ nhănh t.ăBìnhăth ngăsóngăTăth ngăcùngă h ngă v iă QRSă tr ă cácă chuy nă đ oă tr că timă bênă ph iă (V1-V2).ă Sóngă Tă th ngă khơngă đ iă x ngăv iăđ ngălênăch măvƠăxu ngănhanh Cácăd ngăsóngăT B tă th ngă sóngă Tă khơngă ph iă lúcă nƠoă c ngăs ăcóăb nhătimăn ngămƠăcóăth ăg pă ăb nhă nhơnăs t,ănhi mătoanăho cănhi măki m,ă ăng iă kh eăm nhăho că ăph ăn ămƠăkhơngărõ ngun Hình D4.26 Các hìỉh thái c a sóỉg T B ngăD4.7 Cácăhìnhătháiăc aăsóngăT B nhălỦ Sóng T cao T ngăkaliămáu căđi m SóngăTăcao,ănh n,ăđ iăx ngăvƠăh pă (peaked T waves) Cóăth ăSTăchênh lên Thi uămáuăc ătim SóngăTăcao,ăđ iăx ngănh ngăítănh năvƠ khơngăh p Cóăth ăSTăchênhălên Nh iămáuăc ătimăc p SóngăTăr ng,ăkhơngăđ iăx ngăđ tăđ nhăho că t ngăc pă(hyperacuteăT-waves) giai đo năđ uăc aăNMCT có ST chênh lên Th ngăcóăSTăchênh cao sóng Q STăcóăth ăchênh xu ngătrongăNMCTăkhơngă cóăSTăchênhălên,ănh ăNMCTăvùngătr că(deă →inter‟săTăwaves) SóngăTăd t Thi uăn ngăvƠnh H ăkaliămáu i nătơmăđ SóngăTăd tă ăh u h tăcácăchuy năđ o SóngăTăph căh i nhanhăn uăđi uătr ăhi uă qu SóngăTăd tă SóngăUăn iăb tă ăV2ăvƠăV3 Sóng T hai pha Thi uăn ngăvƠnh SóngăTăđiălênăr iăđiăxu ng H ăkaliămáu SóngăTăđiăxu ng r iăđiălên 123 BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS B ngăD4.7 Cácăhìnhătháiăc aăsóngăTă(ti pătheo) B nhălỦ Sóng T âm Nhi Thi uăniên Nh iămáuăc ătim căđi m SóngăTăơmăsơuă ăV1-V3 LƠăhìnhă nhăbìnhăth ngă ătr ăem Th ngăđiăkèm v iăRăcaoă ăth tăph iăvƠăSTă không chênh SóngăTăơmăkéoădƠiăđ nătu iăl n,ănh tălƠă ă thanhăn Sóng T chênh xu ngă≤ă3mmăvƠăkhơngăđ iă x ngă ăV1-V3 Sóng R khơng cịnă uăth ă ăth tăph i Sóng T âm có kèm theo sóng Q Sóng T th ng cơnăđ i Thi uăn ngăvƠnh SóngăTăơmăđ iăx ng B nhăc ătimăphìăđ i Hypertrophic Cardiomyopathy Sóng T âm sâu (kh ngăl )ănh ngăh p,ă d ngădaoăg mă ăcácăchuy năđ oătr căng c Phìăđ iănh ătrái,ăth tătráiă Cóăth ăPRăng n,ăsóng delta Taiăbi năm chănƣo Cerebrovascular accident T ngăápăl iăs Raised intracranial pressure SóngăTăơmăsơuăvƠăr ngă(kh ngăl ) Lâm sàng cóăđ tăqu Cóăth ăth y ăb nhănhơnăb ăblocătimăhoƠnă toƠnăcóăc năStokes-Adams Bloc nhánh Bloc nhánh bênănƠoăthìăsóngăTăơmăbênăđó Bloc nhánh Ph i:ăRă uăth ,ăTăơmă ăV1-V3 Bloc nhánh Trái:ăRă uăth ,ăTăơmă ăV4-V6 DI, DII Phìăđ iăth t bênănƠoăthìăsóngăTăơmăbênăđó Gi ngăphìăđ iăth tăph i,ăv iăTăơmă ăV1-V3 Phìăđ iăth t Thuyênăt căph i H iăch ngăWellens Sóng T so le T waves alternans 124 SóngăTăđ oăng căsơuăho căhaiăphaă ăV2V3ăth ngădoăh pă Mătr căd iătrái Khơng có sóng Q BNăcóăđauăng cătốtăm ăhơi,ăđoă T ăcóăSTă chênhălên.ăSauăkhiătáiăt iămáuăthìăcóăhìnhă nhăc aăh iăch ngă→ellens Sóng T luơnăphiênăthayăđ iăbiênăđ CóăỦăngh aătiênăl ngăx u i nătơmăđ BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ă Tái c c s Ẹ Kháiăni m Th ngă g pă ă namă gi iă tr ă Ngồi cịn th yă ăv năđ ngăviên,ădùngăcocaine,ăb nhăc ătimă phìăđ iăth ăt căngh n,ăthơngăliênăth tăvƠ/ho cădƠy váchăliênăth t.ă d d ST chênh lên ítă soă v iă sóngă T,ă th ngă i 2mm cácă chuy nă đ oă tr că timă vƠă iă0,5mm cácăchuy năđ oăngo iăbiên g Khơngă cóă STă chênhă xu ngă đ iă ngă (soiă ng) Hìnhă nhăkéoădƠi nhi uăn m i măđ căbi tălƠăđi nătơmăđ thayăđ iătheoă t năs ătim,ăcóăs ăbìnhăth ngăhóaăkhiăg ngăs că hayăt ngănh pătim,ăc ngănh ăkhiăl nătu i Thơngăth ngăkhơngăcóătri uăch ng C năphơnăbi tătáiăc căs măv i nguyên nhơnă khácă nh ă nh iă máuă c ă tim, viêm màng ngoƠiă tim,ă h iă ch ngă Brugadaă hayă →olffParkinson-White Hi nă nay,ă táiă c că s mă đ că xemă lƠă m tă c nhă báoă c aă nguyă c ă đ tă t ă ă b nhă nhơn tim m ch căđi mă i măJăd ngăvà cóăkh c hìnhăch ăVăho că móc câu t iăđi măJ tr ST chênh lõm lên rõ cătimă(V3-V5) SóngăTăl n, đ iăx ng ă cácă chuy nă đ oă Hình D4.27 Các hìỉh thái c a tái c c s m ảìỉh trêỉ: Tái c c s m theỊ quaỉ m c ảìỉh d i: Tái c c s m theỊ quaỉ m m i 125 BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS GI IăTHI UăTH Că Oă I NăTỂMă Hình D4.28 Th Hi n có r tănhi uăm uăth căđoăđi nătơmă đ ăđ căcácăhƣngăthu căgi iăthi u.ăB năcóăth ătìmă ki mă trênă m ngă vƠă l aă ch nă choă mìnhă m tă cơyă th cănh ăv y Tơiăxinăgi iăthi uăm tălo iăth cămƠăcóăth ăb ă v aă g nă túiă trênă c aă áoă blouse ho că áoă s -mi nam Th cănƠyădùngăđ ăđoăl ngă ăt căđ ăchu nă 25mm/s c đỊ ỉ tâm đ oăgócătr căđi nătim Tínhăbiênăđ ăđ iăs ăc aăDIăvƠăaVF, quyăchi u biênă đ ă c aă haiă chuy nă đ oă trênă lênă ôă ca-rôă đ ă xemă g pă nhauă ă mă nƠoă s ă th yă s ă gócă đoă t ngă ng oăt năs Ch năm tăQRSăđ ăđ nhăvƠoăm iătênă„B tăđ u‟ t năs ăt nhăc aăQRSă ti pă theoă ă v chănƠoăthìăđ că ngă ngă ăhƠngăs ăđ ă(RR) Tr ngă h pă nh pă nhanh nên dùng QRS th ă3ă(2RR)ăvƠăđ căt năs ă ăhƠngăs ăđen T năs ăt ngă ngăc a v chăcaoă d c aăcácăv chăth pă ătrên.ă i,ăcòn N uăb năs ăd ngăkho ngăRRăđ ătínhăt năs ă mƠă trùngă vƠoă v chă th pă thìă dùngă s ă ă 2RRă chiaă cho Hình D4.29 Ị t ỉ s b ỉg th t th c đỊ góc tr c truỉg giaỉ Tr ngăh păbiênăđ ăđ iăs ăDIăd ngăvƠăaVFă ơm,ăb năxoayăđ ngăth călênăđ ăđ căs ăxanh c Trongăhìnhătrên,ăn uădùngă2RRă(mƠuăđen)ăđ ă tínhăthìăth căđoăch ă ăv chăcóăt năs ă83l/ph.ăN uă dùngăRRă(mƠuăđ )ăthìăđ nhăRăc aăQRSăti păsauăr iă vƠoăv chăcóăt năs ă167:2ăc ngălƠă~ă83l/ph 126 Hình D4.30 Hình D4.31 t th c đỊ góc tr c l ch trái BƠiăđ căthêm:ăM TăS ăL UăụăVĨăCHIAăS ă Khiă biênăđ ăđ iăs ă DIăơmăvƠăaVFă d ngăthìă xoayăth căxu ngă90°ăvƠăđ căs ăđen,ăsauăđóăc ngă thêm 90° Ph năthanhăd căbênăph iăc aăth đoăbiênăđ ăc aăsóng Hình D4.34 t th cădùngăđ ă c đỊ biêỉ đ sóỉg oăđ ăchênhăc aăST Hình D4.32 t th c đỊ góc tr c l ch ịh i oăbiênăđ ăvƠăth iăgiană th ăđoăđ ăchênhăc aăđo năST,ăb năđ tăth că đoă saoă choă đ ngă đ ngă nă trùngă vƠoă đ ngă v chăđ ăn măngangă ăgi a ă chênhă c aă đo nă STă đ că tínhă t ă mă gi aăc aăđo năSTăđ năđ ngăđ ngăđi n B nă cóă th ă đoă th iă giană ă thanhă ngangă c aă căv iăđ năv ăđoălƠăgiơy Hình D4.33 t th c đỊ khỊ ỉg, đỊ ỉ Hình D4.35 t th c đỊ đ chêỉh c a ST Th c đ c ch ỉh ỉghiêỉg theỊ đỊ ỉ PP 127 ... năk tăqu ăđo.ă B nhănhơnăkhơngăn măn:ă Cóă th ă doă b nhă nhơnă c mă th yă l nh,ă đóăc năgi ă măchoăb nhănhơn B nhă nhơnă c ng th ng,ă nóiă chuy nă trongă khiăđoăho cădoăb nhănhơnăkhôngăh pătác.ă... năhƠnhăđo Tr căkhiăđo,ăc năki mătraăl iămáy: ↓emămáyăđƣă năđ nhăch a,ăm tăph ngăđ tă máyăcóăv ngăch căkhơng Sóngăcóăb ănhi uăkhơng Ki mătraăcácăthơngăs ăđoăcóăđangă ăv ătríă bìnhă th ngă khơng:ă... Nguyên nhân B nhănhơnăđ ngăkinh N uăb nhănhơnălƠăcóăm tăc năđ ngăkinh,ă ch măsócăkh năc păvƠăthơngăbáoăchoăbácăs ă L nh,ăho căloăơu Gi ă măb nhănhơnăvƠăđ ngăviênăđ ăb nhă nhơnăth ăgiƣn Lauăs