Tài liệu hướng dẫn đọc điện tâm đồ với các bước rõ ràng, hướng dẫn đọc theo trình tự chuyên môn khoa học. . Dữ kiện lâm sàng: Tuổi, phái, khổ người Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin Chẩn đoán lâm sàng
Trang 11
BƯỚC ĐẦU ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ
BS PHẠM QUANG HUY
BS TRẦN THỊ MAI
TRÌNH TỰ ĐỌC
ĐIỆN TÂM ĐỒ
I.Dữ kiện lâm
sàng:
- Tuổi, phái, khổ
người
- Thuốc đang dùng
đặc biệt digital,
amiodaron,
quinidin
- Chẩn đoán lâm
sàng
II.Đánh giá máy
và kỹ thuật ghi
ĐTĐ: test mV
III.Nhịp và tần số,
dẫn truyền trong
tim
IV.Trục điện tim,
vùng chuyển tiếp
V.Các sóng,
khoảng, đoạn
- Lớn nhĩ, dầy
thất?
- Bệnh ĐM vành?
- Rối loạn điện
giải (K+, Ca++)?
- Bất thường khác
VI.Kết luận
Tần số /ph 30 40 50 60 80 100 >100 Nhịp
tim
/ph
QT bình thường Giới hạn trên của
bình thường
Nhịp xoang chậm xoang NX bình
thường nhanh xoang
♂ và trẻ em
♀ ♂ và trẻ em
♀
Nhịp ngoại
vị
Trên
thất Nhĩ ? nhịp nhĩ ? nhanh nhĩ 40 43
0,449 0,438
0,461 0,450
0,491 0,479
0,503 0,491
Bộ
nối
NBN rời
rạc
nhịp bộ
nối tăng tốc NBN
nhanh bộ nối 46
48
0,426 0,420
0,438 0,432
0,466 0,460
0,478 0,471
RR
nhịp
thất
nhịp thất
tăng tốc
nhanh thất 50
52
0,414 0,407
0,425 0,418
0,453 0,445
0,464 0,456
TRỤC ĐIỆN TIM, VÙNG CHUYỂN TIẾP
GIỚI HẠN TRÊN CỦA KHOẢNG PR BÌNH THƯỜNG (s)
54,5
57
0,400 0,393
0,411 0,404
0,438 0,430
0,449 0,441
Tần số tim /ph
<70
71-90
91-110
111-130
>130 60
63
0,386 0,378
0,396 0,388
0,422 0,413
0,432 0,423 Người
lớn to 0,21 0,20 0,19 0,18 0,17 66,5 70,5
0,370 0,361
0,380 0,371
0,404 0,395
0,414 0,405
Người lớn nhỏ 0,20 0,19 0,18 0,17 0,16 75 80 0,352 0,342 0,362 0,352 0,384 0,374 0,394 0,384
14-17t 0,19 0,18 0,17 0,16 0,15 86
92,5
0,332 0,321
0,341 0,330
0,363 0,351
0,372 0,360 7-13 0,18 0,17 0,16 0,15 0,14 100
109
0,310 0,297
0,318 0,305
0,338 0,325
0,347 0,333 1,5-6 0,17 0,165 0,155 0,145 0,135 120
133
0,283 0,266
0,291 0,276
0,310 0,294
0,317 0,301 0-1,5 0,16 0,15 0,145 0,135 0,125 150
172
0,252 0,234
0,258 0,240
0,275 0,255
0,282 0,262
I Dữ kiện lâm sàng:
- Tuổi, phái, khổ người
- Thuốc đang dùng đặc biệt digital, amiodaron, quinidin
- Chẩn đoán lâm sàng
II Đánh giá máy và kỹ thuật ghi ĐTĐ:
1 Test mV đạt: vuông góc, không quá đà hoặc quá tà; 1 mV = 10mm trong điều kiện chuẩn
2 Điện cực được đặt đúng vị trí qui định
Đặt nhầm điện cực:
- Ngoại biên: thường nhầm tay P↔T: PQRST (-) ở I; P (+) ở aVR Δ≠ Tim bên phải
- Tiền tâm:
+ Thường nhầm V1↔V2: R, S biến thiên không theo trình tự thông thường Δ≠ Cắt cụt R bệnh lý gặp trong NMCT thành trước, dầy thất trái, bloc phân nhánh trái trước, bloc nhánh trái, bệnh cơ tim tẩm nhuận hoặc phì đại, HC Wolff-Parkinson-White, bệnh phổi mạn
+ Đặt điện cực tiền tâm không đúng khoảng liên sườn qui định
3 Đường ghi không nhiễu, không lên xuống thất thường
nhiều gai nhọn
4 Thay đổi biên độ, tốc độ ghi, vị trí điện cực theo yêu cầu chẩn đoán:
Biên độ chuẩn: 1 mV = 10 mm Tốc độ ghi chuẩn: 25 mm/s
Trang 22
Qui ước:
V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn
½ V1 V1 ghi với biên độ giảm còn ½
V1 x 2N V1 ghi với biên độ gấp đôi
V1 x 50 mm/s V1 ghi với vận tốc 50 mm/s
3V1 V1 ghi ở chế độ chuẩn nhưng điện cực V1 đặt ở liên sườn 3 thay vì LS 4
III Nhịp và tần số, dẫn truyền trong tim:
- Nhịp bình thường: Nhịp xoang 60-100/ph
- Dẫn truyền trong tim bình thường: Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1, không rối loạn dẫn truyền xoang-nhĩ, nội
nhĩ, nội thất
IV Trục điện tim, vùng chuyển tiếp:
- Trục điện tim (mặt phẳng trán) bình thường: Góc α (của QRS) -30 → +90°
- Vùng chuyển tiếp (mặt phẳng ngang) bình thường: Các sóng R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo
trình tự, chuyển tiếp (R S) ở V3-V4
V Các sóng, khoảng, đoạn:
Sóng P: - CĐNB: ≤2,5mm, <0,12s, nếu có dạng 2 đỉnh khoảng cách giữa 2 đỉnh <0,04s
- CĐTT: PV1 2 pha (+ -), pha (+) <1,5mm, pha (-) <1 mm, <0,04s
Sóng Ta: Thường không thấy do lẫn trong phức bộ QRS Khi nhịp tim nhanh có thể thấy ở cuối QRS làm
cho điểm J hạ xuống nhưng đoạn ST trở về đẳng điện trong vòng 0,08s = 80ms sau QRS
Đoạn PR: Có, đẳng điện
Khoảng PR: 0,12-0,20s, thay đổi theo tần số tim, tuổi, khổ người (tham khảo bảng PR)
Phức bộ QRS: Q, R, S nếu biên độ sóng ≥5mm; q, r, s nếu <5mm
- 0,06-0,10s (<4t: <0,09s; 4-16t: <0,10s)
- Khử cực vách tạo ra q nhỏ (<0,04s) ở I, aVL, V4-V6, r nhỏ (<0,04s) ở V1
- Biên độ R+S ở CĐ ngoại biên ≥5mm, ở CĐTT ≥10mm
- Biên độ R, S ở các CĐ tiền tâm biến thiên theo trình tự, chuyển tiếp ở V3V4
Q có móc:
- Thường không có ý nghĩa nếu chỉ khu trú ở một số chuyển đạo III, aVF, V2, V3
- Nếu QRS ≥0,11s cần Δ≠ RL dẫn truyền nội thất không đặc hiệu
Q3:
- Q, QR, Qr, QS ở III, đôi khi ở aVF Sóng T thường (+) và không đối xứng
- Q3 đơn thuần không ý nghĩa bệnh lý, nếu kèm Q ở II, aVF cần Δ≠ NMCT thành dưới
QS ở V2 và/hoặc V3:
- Có thể là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch
- Δ≠ NMCT trước vách dựa vào tiền sử, lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm tim
Sóng δ giả:
- Thường ở II, III, aVF, V2, V3
- Khoảng PR ≥0,12s giúp Δ≠ HC Wolff-Parkinson-White
RSR’ hoặc rSr’ (QRS <0,12s) ở V1: R’ hoặc r’ do khử cực mào trên thất của đường ra thất phải, vùng đáy
của vách liên thất
- Thường được coi là biến thể của bình thường nếu:
+ R > R’, r > r’
+ R hoặc r <8mm
+ R’ hoặc r’ <6mm
+ R/S <1
- Δ≠ Bloc nhánh phải, dầy thất phải
S1S2S3: Do khử cực vùng đường ra thất phải hoặc vùng sau đáy của vách liên thất
- Thường S1<R1, S2>R2, S3>R3
- Là biến thể của bình thường nếu không kèm bất thường khác của hệ tim mạch
- Δ≠ S1S2S3 bệnh lý gặp trong dầy thất P, khí phế thũng
Trang 33
Đoạn ST:
Thường đẳng điện (so với đoạn TP), dạng hơi cong lên Có thể:
- Chênh lên tại điểm J: V2V3: ≤2mm ở ♂≥40 tuổi, ≤2,5mm ở ♂<40 tuổi, ≤1,5mm ở ♀; các CĐ khác: ≤1mm Thường tại điểm J (V1V2) ST dốc xuống, tại J+60 ST dốc lên
- Chênh xuống tại điểm J: V2V3: ≤0,5mm, các CĐ khác: ≤1mm, về đẳng điện trong vòng 0,08s sau QRS
Những thay đổi này được coi là biến thể của bình thường nếu không kèm bệnh lý của hệ tim mạch
Sóng Osborne:
- Điểm J chênh lên
- ≤1 mm ở V3-V6 = biến thể của bình thường
- Δ≠ sóng Osborne bệnh lý gặp trong hạ thân nhiệt, VMNT cấp
HC hồi cực sớm:
- Điểm J↑, ST↑ kiểu lõm hoặc lồi, thường ở V3-V6 ≈50% trường hợp không có ST↑ ở các CĐ chi
- Chủ yếu gặp ở thanh niên ♂ Thường được coi là lành tính (biến thể của bình thường), gần đây ghi nhận xuất độ rung thất vô căn cao hơn so với người không có HCHCS
- Δ≠: VMNT cấp, NMCT cấp
Sóng T: Cùng hướng với QRS, chân rộng, không đối xứng (nhánh lên lài hơn nhánh xuống), trơn
- (+) ở I, II, V3-V6, (-) ở aVR, (+) hoặc (-) ở aVL, III, V1, thường (+) ở V2 Có thể (-) nhẹ ở V5-V6
ở một số ít người bình thường
- <1t: T thường (-) ở V1V2V3 ; 12-<20t: T có thể (-) nhẹ ở aVF, (-) ở V2
- TV2 có thể cao 10-14mm ở ♂ (16-18mm ở nhóm 26t), 7-10mm ở ♀
Khoảng QT: Nếu QRS >0,10s, cần trừ bớt khoảng chênh lệch quá 0,10s
- Thay đổi theo tần số tim, tuổi, phái (tham khảo bảng QT)
Tính nhẩm giới hạn trên của QT bình thường: ≤0,40s ở tần số tim 70/ph, bớt 0,02s cho mỗi 10 nhịp tim tăng thêm, tăng 0,02s cho mỗi 10 nhịp tim giảm đi so với 70
- QTc: Công thức Bazett: QTc = QT/√RR
QTc bình thường >0,39s, ≤0,44s (<0,45s ở ♂, <0,46s ở ♀)
Không nên tính QTc nếu RR biến thiên nhiều
Hiện khuyến cáo dùng hàm hồi qui tuyến tính
Sóng U:
- Thường thấy rõ ở V2-V4, cùng chiều với sóng T, tách khỏi T, có thể hòa với T khi QT kéo dài
- Biên độ <2mm, #11% biên độ sóng T, khoảng cách đỉnhT-đỉnh U thường >0,15s ở tần số tim 50-100/ph
VI Kết luận
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TIM
III.1 Nhịp và tần số
A Nhịp trên thất
1 Nhịp xoang
Nhịp xoang bình
thường
Nhịp sinh lý xuất phát từ nút xoang với sóng P xoang (+) ở các CĐ I, II, aVF, V4-V6, (-) ở aVR, tần số 60-100/ph (một số tác giả: 50-90/ph)
Nhịp chậm xoang Nhịp xoang <60/ph
Nhịp nhanh xoang Nhịp xoang >100/ph
Loạn nhịp xoang -Sinh lý: Nhịp xoang với tần số thay đổi theo hô hấp: ↑ khi hít vào, ↓ khi thở ra
-Thì thất (ventriculophasic): Xảy ra trong bloc nhĩ thất độ 2 hoặc 3, khoảng PP có kèm
QRS < khoảng PP không kèm QRS Ngưng xoang Khoảng ngưng không PQRS không là bội số của khoảng PP cơ bản (≠ Bloc xoang-nhĩ độ 2
type II)
Trang 44
2 Nhịp nhĩ
Nhịp nhĩ ngoại vị - Các sóng P’ có hình dạng khác P xoang, đơn dạng, tách biệt với nhau, thường nhỏ, ngắn
- Tần số P’ 50-80 (≤100)/ph
- Hình dạng sóng P’ tùy vị trí ổ phát xung trong nhĩ:
+ Nhịp nhĩ trên: P’ (+), hình dạng gần giống P xoang + Nhịp nhĩ dưới: P’ (-), hình dạng gần giống P bộ nối + Nhịp nhĩ trái: P’ có dạng lưng lạc đà đặc trưng ở V1 Nhanh nhĩ - ≥3 nhát nhĩ liên tiếp với tần số >100/ph
- Các sóng P’ có đặc tính tương tự P’ của nhịp nhĩ ngoại vị Tần số P’ >100 (140-220)/ph
- P’R không đổi
- Dẫn truyền nhĩ-thất 1:1 với P’R < RP’
- Cơn nhanh nhĩ ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s
Nhanh nhĩ với
bloc
- Nhanh nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất 2:1, 3:1… tùy mức độ bloc nhĩ-thất
- Giữa các sóng P’ hãy còn đường đẳng điện (≠ cuồng nhĩ, rung nhĩ) Chủ nhịp nhĩ lưu
động - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi - Tần số P’ ≤100/ph
- Δ≠ + Nhịp xoang kèm ngoại tâm thu nhĩ đa ổ: Trong CNNLĐ các sóng P’ lúc đến sớm,
lúc đến muộn ≠ sóng P’ của NTT nhĩ luôn luôn đến sớm
+ Rung nhĩ: Trong CNNLĐ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng điện, không thành đường lộn xộn như trong RN
Nhanh nhĩ đa ổ - Nhịp nhĩ với ≥3 dạng P’ khác nhau trên cùng 1 CĐ, các khoảng P’R thay đổi
- Tần số P’ >100/ph
- Δ≠ với rung nhĩ: Trong NN đa ổ các sóng P’ luôn tách biệt với nhau, còn đường đẳng
điện, không thành đường lộn xộn như trong RN
Cuồng nhĩ - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là các sóng F đều nhau tần số #300/ph
(260-320) làm cho đường đẳng điện có dạng răng cưa đều thấy rõ ở II, III, aVF, V1
- 2 types cuồng nhĩ:
+ Type I: thường gặp Các sóng F xuất phát từ vùng nhĩ dưới: (-) ở II, III, aVF, (+) ở
aVR và aVL
+ Type II: ít gặp Các sóng F xuất phát ở phần trên của tâm nhĩ: (+) ở II, III, aVF
- Dẫn truyền nhĩ-thất:
+ Thường 2:1, dễ nhầm với nhịp nhanh trên thất nếu không tìm kỹ các sóng F trên 12 chuyển đạo
+ Có thể 3:1 (hiếm), 4:1, 6:1, hoặc không đều tùy theo tình trạng dẫn truyền nhĩ-thất, tác dụng của thuốc như digoxin, chẹn β…
Rung nhĩ - Nhịp nhĩ - không còn sóng P, thay vào đó là rất nhiều sóng f có biên độ và tần số không
đều, thấy rõ nhất ở II, III, aVF, V1 Tần số f thường >320/ph
- RN thô nếu f >2mm, mịn nếu <1mm Đôi khi không thấy được hoạtđộng nhĩ do f quá nhỏ
- Đáp ứng thất:
+ Thường rất không đều, có thể nhanh (>100/ph), trung bình (60-100/ph), hoặc chậm (<60/ph), thường 160-180/ph
+ Rung nhĩ với đáp ứng thất không đều cần Δ≠ với nhanh nhĩ đa ổ
+ Khi rung nhĩ xảy ra trên BN có HC kích thích thất sớm (Wolff-Parkinson-White),
đáp ứng thất có thể >280-300/ph, có nguy cơ dẫn đến rung thất
+ Nếu đáp ứng thất đều cần nghĩ tới bloc nhĩ thất hoàn toàn kèm theo (ngộ độc
digoxin, bệnh nút nhĩ thất)
3 Nhịp bộ nối
Nhịp bộ nối - Nhịp bắt đầu với sóng P’ xuất phát từ bộ nối: (-) ở II, III, aVF, tần số P’ 40-60/ph
- 3 loại nhịp bộ nối: P’ đi trước QRS, P’ lẫn trong QRS, P’ đi sau QRS
Trang 55
Nhịp bộ nối tăng
tốc Nhịp bộ nối tần số 60-100/ph
Nhanh bộ nối
(= nhanh bộ nối
không kịch phát)
- Nhịp bộ nối với tần số >100/ph
- Có thể có phân ly nhĩ thất hoặc nhát bắt nhĩ
- Cơn nhanh bộ nối ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s
Nhanh trên thất - Nhịp trên thất tần số >100/ph không xác định rõ được là nhịp nhanh xoang, nhanh nhĩ,
hay nhanh bộ nối
- Cơn nhanh trên thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s
Nhịp nhanh kịch
phát trên thất
- Nhịp trên thất tần số >100/ph do cơ chế vào lại, khởi phát đột ngột (thường phát khởi bởi
1 ngoại tâm thu), chấm dứt cũng đột ngột Cơn nhanh trên thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu
≥30s
- QRS thường hẹp (<0,12s) trừ khi có kèm dẫn truyền thất lệch hướng, hoặc xảy ra trên BN
có sẵn bloc nhánh từ trước
- Có nhiều loại tùy vị trí của vòng vào lại:
+ Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AV nodal reentrant tachycardia = AVNRT):
+ Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất (AV reciprocating tachycardia = AVRT):
+ Nhịp nhanh vào lại xoang-nhĩ (Sino-atrial reentrant tachycardia)
Nhịp nhanh kịch
phát trên thất vào
lại nút nhĩ thất
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp nhất, ổ vào lại liên quan đến đường dẫn truyền kép trong nút nhĩ thất, hoặc bất thường nội tại của nút nhĩ thất
- Thường khởi phát bằng 1 ngoại tâm thu nhĩ Không có hiện tượng ”warm-up”
- Tần số thất thường 140-220/ph
- Dẫn truyền nhĩ-thất thường 1:1, đôi khi 2:1 Có thể có phân ly nhĩ thất
- Sóng P’ thường lẫn trong QRS, đôi khi sau QRS:
+ RP’ thường <P’R (thể điển hình) + Đôi khi RP’ >P’R (thể không điển hình)
Nhịp nhanh kịch
phát trên thất vào
lại nhĩ thất
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất vào lại qua đường dẫn truyền phụ ngoài nút nhĩ thất, gặp ở
BN có HC kích thích thất sớm đặc biệt HC Wolff-Parkinson-White với đường dẫn truyền
phụ là bó Kent Có 2 loại nhịp nhanh vào lại nhĩ thất:
+ Orthodromic tachycardia: dẫn truyền nhĩ-thất xuôi chiều theo bộ nối, ngược chiều
theo bó Kent
○ Trong cơn nhịp nhanh, QRS thanh mảnh
○ Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS dị dạng với sóng δ
+ Antidromic tachycardia: ít gặp hơn Dẫn truyền nhĩ-thất xuôi chiều theo bó Kent,
ngược chiều theo bộ nối
○ Trong cơn nhịp nhanh, QRS rộng, dị dạng
○ Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS cũng dị dạng với sóng δ
Nhịp nhanh kịch
phát trên thất vào
lại xoang-nhĩ
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất hiếm gặp, ổ vào lại nằm giữa nút xoang và nhĩ phải
- Tần số thường 100-160/ph
- Δ≠: Nhanh xoang: NNVLXN khởi phát và chấm dứt đột ngột ≠ nhanh xoang Nhanh nhĩ: Nhanh nhĩ có sóng P’ khác P xoang
B Nhịp thất
Nhịp (tự) thất - Xảy ra khi các ổ tạo nhịp ở tầng cao hơn không kích hoạt được thất, còn gọi là nhịp thoát
thất, thường gặp trong bloc nhĩ thất hoàn toàn hoặc các loạn nhịp chậm khác
- ≥3 nhát thất liên tiếp với QRS rộng, dị dạng (≥0,12s), tần số 30-50/ph
- Sóng P xoang nếu thấy không liên quan gì với QRS (phân ly nhĩ-thất) Nhịp (tự) thất tăng
tốc
Nhịp thất với tần số >50-100/ph Nhanh thất - Nhịp thất với tần số >100/ph
- Có thể đơn dạng hay đa dạng Có thể thấy các nhát hỗn hợp, nhát bắt
- Cơn nhanh thất ngắn nếu <30s, kéo dài nếu ≥30s
Trang 66
Cuồng thất - Nhanh thất với QRS đơn dạng, đều, tần số >200/ph
- Không có hoạt động nhĩ (sóng P)
Xoắn đỉnh - Nhanh thất với QRS đa dạng, đảo cực thành từng chu kỳ quanh đường đẳng điện Tần số
thất thường >200/ph
- Thường gặp trong Hội chứng QT dài Dễ đưa đến rung thất
Rung thất Không còn phức bộ QRS, thay vào đó là các sóng lộn xộn không đều
Vô tâm thu ĐTĐ là đường thẳng
* Cần xác minh chẩn đoán ở ít nhất 2 CĐ có phương thẳng góc với nhau
C Ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu nhĩ - Nhát đến sớm với P’ xuất phát từ nhĩ P’R thường > PR P’ có thể khó thấy do lẫn trong
ST-T của nhát đi trước, nhận ra được do làm biến dạng ST-T của nhát đi trước
- Dẫn truyền xuống thất có thể:
+ Bình thường (QRS hẹp <0,12s)) + Lệch hướng (QRS rộng ≥0,12s, dị dạng): NTT nhĩ dẫn truyền thất lệch hướng + Không dẫn xuống thất: NTT nhĩ không dẫn
- Khoảng nghỉ thường không hoàn toàn (≠ NTT bộ nối, NTT thất)
- NTT nhĩ nhịp đôi: cứ 1 nhịp bình thuờng có kèm 1 NTT nhĩ NTT nhĩ nhịp đôi không dẫn
có thể bị chẩn đoán nhầm là chậm xoang
- NTT nhĩ nhịp 3: cứ 2 nhịp bình thường có kèm 1 NTT nhĩ
- NTT nhĩ cặp 2: 2 NTT nhĩ liên tiếp (couplet); chuỗi 3: 3 NTT nhĩ liên tiếp ≥3 NTT nhĩ liên tiếp = nhanh nhĩ
- NTT nhĩ có thể khởi phát cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn rung nhĩ Ngoại tâm thu bộ
nối - Nhát đến sớm với P’ xuất phát từ bộ nối: (-) ở II, III, aVF, đi trước, lẫn trong, hoặc sau QRS
- Khoảng nghỉ thường hoàn toàn (≠ NTT nhĩ)
- Dẫn truyền xuống thất có thể:
+ Bình thường (QRS hẹp <0,12s)) + Lệch hướng (QRS rộng ≥0,12s, dị dạng): NTT bộ nối dẫn truyền thất lệch hướng + Không dẫn xuống thất: NTT bộ nối không dẫn
- NTT bộ nối cặp 2: 2 NTT bộ nối liên tiếp; chuỗi 3: 3 NTT bộ nối liên tiếp ≥3 NTT bộ nối liên tiếp = cơn nhanh bộ nối
Ngoại tâm thu thất - Nhát đến sớm với QRS rộng (≥0,12s), dị dạng P xoang nếu có không liên quan gì với
QRS của NTT thất
- Khoảng nghỉ thường hoàn toàn (≠ NTT nhĩ)
- Có thể thấy hiện tượng dẫn truyền ngược lên nhĩ
- NTT thất đa dạng: NTT thất với ≥2 dạng khác nhau, thời gian coupling cố định
- NTT thất đa ổ: NTT thất với ≥2 dạng khác nhau, thời gian coupling không cố định
- NTT thất xen kẽ (interpolated) giữa 2 nhát xoang
- NTT thất nhịp đôi: cứ 1 nhịp bình thuờng có kèm 1 NTT thất
- NTT thất nhịp 3: cứ 2 nhịp bình thường có kèm 1 NTT thất
- NTT thất cặp 2: 2 NTT thất liên tiếp (couplet); chuỗi 3: 3 NTT thất liên tiếp ≥3 NTT thất liên tiếp = cơn nhanh thất
- NTT thất trái: NTT thất với QRS thường (+) ở V1, dễ gây rung thất hơn khi cóNMCTcấp
- NTT thất phải: NTT thất với QRS thường (-) ở V1
Hiện tượng R-on-T:
NTT thất đến sớm gần đỉnh sóng T, nguy cơ cao → rung thất
Tiên lượng NTT thất sau NMCT:
- Theo Lown:
+ Độ 0 Không có NTT thất + Độ 1 <30 NTT thất/giờ
Trang 77
+ Độ 2 ≥30 NTT thất/giờ + Độ 3 NTT thất đa dạng + Độ 4A NTT thất cặp 2 (couplet) + Độ 4B NTT thất cặp 3
+ Độ 5 R-on-T
- Theo Moss:
+ Nguy cơ thấp, TV 2 năm 10% NTT thất đơn dạng, cuối chu kỳ (late cycle) + Nguy cơ cao TV 2 năm 20% NTT thất đa dạng và/hoặc đầu chu kỳ (early cycle)
D Song tâm thu
thất - Thường gặp song tâm thu thất - Thời gian cặp không cố định, khoảng cách giữa các STT là bội số của tần số cơ bản của ổ
sinh STT
- STT thường đa dạng do có các nhát hỗn hợp
E Nhát/nhịp thoát Nhát/nhịp đến muộn sau một khoảng nghỉ (thường là ngưng xoang) Gọi là nhịp thoát khi
có ≥3 nhát thoát liên tiếp
- Nhát/nhịp thoát nhĩ: Nhát/nhịp với sóng P’ xuất phát từ nhĩ đến muộn sau 1 khoảng nghỉ P’R thường < PR
- Nhát/nhịp thoát bộ nối: Nhát/nhịp xuất phát từ bộ nối đến muộn sau 1 khoảng nghỉ
- Nhát/nhịp thoát thất: Nhát/nhịp xuất phát từ thất (QRS rộng, dị dạng) đến muộn sau 1 khoảng nghỉ
F Nhịp trên thất
dẫn truyền thất
lệch hướng
Nhịp trên thất (xoang, nhĩ, bộ nối) khi dẫn xuống thất thường kèm QRS thanh mảnh, đôi khi kèm QRS rộng (≥0,12s), dị dạng gọi là dẫn truyền thất lệch hướng
Có nhiều kiểu DTTLH:
- Kiểu bloc nhánh: + Kiểu bloc nhánh phải 53%
+ Kiểu bloc nhánh trái 15%
- Kiểu khác 12%
Δ≠ nhịp thất với nhịp trên thất DTTLH:
Các dấu hiệu giúp Δ nhịp trên thất DTTLH:
+ Có P hoặc P’ liên quan đi trước QRS = dấu hiệu chính → cần cố tìm P hoặc P’trên 12 CĐ
+ QRS có dạng rsR’ ở V1, qRs ở V6 (DTTLH kiểu bloc nhánh P)
+ Phần đầu của QRS tương tự nhịp bình thường nếu DTTLH kiểu bloc nhánh P
+ Hiện tượng “người thứ 2 trong hàng”
+ Hình ảnh bloc nhánh P, T luân phiên qua 1 nhát bình thường + QRS rộng, dị dạng giống như ở ĐTĐ cũ đã được Δ là nhịp trên thất DTTLH
- Nếu không thể phân biệt : xử trí như nhịp thất
III.2 Dẫn truyền trong tim
- BXN độ 2:
+ Type I (Wenckeback xoang-nhĩ):
o Khoảng PP ngắn dần→khoảng ngưng không sóng P, sau đó chu kỳ lại tiếp tục
o Thời gian của khoảng ngưng <2 lần khoảng PP trước nó
o Cần Δ với loạn nhịp xoang
+ Type II:
o Khoảng PP dẫn được cố định (trừ khi có kèm loạn nhịp xoang)
o Khoảng nghỉ không sóng P là bội số của khoảng PP cơ bản (≠ ngưng xoang)
- BXN độ III: Biểu hiện là ngưng xoang, BN sống nhờ nhịp thoát xuất phát từ tầng dưới
(nhĩ, bộ nối hoặc thất)
Trang 88
B Hội chứng nút
xoang bệnh lý
(sick sinus
syndrome)
Do bệnh lý nội tại của nút xoang, gồm nhiều loại loạn nhịp khác nhau:
- Nhịp xoang chậm cố định và có triệu chứng
- Ngưng xoang dài
- HC nhịp nhanh-nhịp chậm: những cơn loạn nhịp nhĩ nhanh (thường là rung nhĩ) tự chấm
dứt, sau đó là các khoảng ngưng xoang dài và nhịp chậm có triệu chứng
- HC nhịp chậm-nhịp nhanh: bắt đầu là nhịp chậm xoang nặng sau đó là loạn nhịp nhanh
(nhịp thoát)
Có thể có kèm rối loạn dẫn truyền nơi khác, đặc biệt bộ nối
- Biên độ sóng P bình thường ≤2,5mm
-Cần Δ với lớn nhĩ trái
D Bloc nhĩ-thất
Bloc nhĩ-thất độ 1 Khoảng PR >0,20s (Tham khảo bảng giới hạn trên của khoảng PR bình thường)
* PR ≥0,21s gặp ở 8% ♂, 12% ♀ không có bệnh tim mạch rõ rệt
Bloc nhĩ-thất độ 2,
type I
(Wenckebach,
Mobitz I)
- Trường hợp điển hình có hiện tượng Wenckebach nhĩ-thất: khoảng PR dài dần→khoảng
ngưng có P mà không có QRS sau đó chu kỳ lại tiếp tục Khoảng RR ngắn dần→khoảng ngưng không R < 2 lần khoảng RR trước nó
- Ổ bloc hầu như luôn luôn ở trong nút nhĩ thất, QRS thường hẹp trừ khi có bloc nhánh từ trước
- Gặp ở 6% sinh viên ♂, 4% SV ♀ trẻ, khỏe mạnh
Bloc nhĩ-thất độ 2,
type II (Mobitz II)
- Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 2:1 hoặc hơn
- Nhịp dẫn được có khoảng PR không thay đổi
- Ổ bloc hầu như luôn luôn ở các nhánh, QRS thường rộng
Bloc nhĩ-thất độ 2,
2:1
Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 2:1→ không phân biệt được chắc chắn type I hay type II:
+ Nếu QRS thanh mảnh: nghĩ nhiều đến type I (Wenckebach, Mobitz I) + Nếu QRS rộng, dị dạng: nghĩ nhiều đến type II (Mobitz II)
Bloc nhĩ-thất độ 2
cao độ - Tỉ lệ dẫn truyền nhĩ-thất 3:1 hay hơn Tần số nhĩ > tần số thất - Hoặc đa số (không phải tất cả) sóng P không dẫn được xuống thất, BN tồn tại nhờ nhịp
tầng dưới, thỉnh thoảng có nhịp nhĩ dẫn được xuống thất Bloc nhĩ-thất độ 3
(bloc nhĩ-thất hoàn
toàn)
- Không có dẫn truyền nhĩ-thất (phân ly nhĩ thất hoàn toàn)
- Tần số nhĩ > tần số thất (nhịp thoát bộ nối, nhịp thoát thất)
BNT độ 3 tại nút: QRS thanh mảnh - BNT độ 3 dưới nút: QRS rộng, dị dạng
E Phân ly nhĩ-thất Nhĩ, thất hoạt động độc lập với nhau do không còn dẫn truyền nhĩ-thất từng lúc hoặc
thường xuyên 3 tình huống:
+ PLNT với tần số nhĩ ≈ tần số thất (nhịp thoát bộ nối, thất): PLNT đẳng nhịp + PLNT với tần số nhĩ > tần số thất (nhịp thoát bộ nối, thất): Bloc nhĩ-thất đô 3 + PLNT với tần số nhĩ < tần số thất: Tăng tính tự động tầng dưới → nhịp bộ nối hoặc nhịp thất tăng tốc, nhanh bộ nối hoặc nhanh thất phân ly với nhịp xoang
Phân ly nhĩ thất có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn:
+ PLNT hoàn toàn: nhĩ, thất hoạt động hoàn toàn độc lập với nhau, không có nhát bắt nhĩ hay thất Vd Bloc nhĩ thất độ 3
+ PLNT không hoàn toàn: thỉnh thoảng có lại dẫn truyền nhĩ-thất thể hiện bằng nhát bắt nhĩ hoặc nhát bắt thất
F Bloc nội thất
Bloc nhánh phải
hoàn toàn
- QRS ở V1, V2 có dạng rsr’, rsR’ hoặc rSR’ Đôi khi có dạng R rộng (thường có móc) với thời gian tới đỉnh R >50 ms ở V1; S ở V6, I rộng hơn R hoặc >40ms
- QRS ≥0,12s
- ST-T thường thay đổi ngược chiều với QRS
Bloc nhánh phải
không hoàn toàn
- Hình thái QRS tương tự BNP hoàn toàn
- QRS <0,12s
Trang 99
Bloc nhánh trái
hoàn toàn
- R ở V5, V6, I, aVL rộng có móc hoặc tà đỉnh, đôi khi có dạng RS ở V5, V6
- Không có q ở V5, V6, I Có thể có q hẹp ở aVL
- QRS ≥0,12s
- Thời gian tới đỉnh R >60ms ở V4-V6
- ST-T thường thay đổi ngược chiều với QRS Sóng T (+) ở CĐ có QRS (+), ST và/hoặc T
(-) ở CĐ có QRS (-) là bất thường
Bloc nhánh trái
không hoàn toàn
- Hình thái QRS tương tự BNT hoàn toàn
- QRS <0,12s
Bloc phân nhánh
trái trước
- Trục lệch trái nhiều, α giữa -45° và -90°
- qR ở aVL
- Thời gian tới đỉnh R ≥45ms ở aVL
- QRS <0,12s trừ khi có kèm BNP
Các tiêu chuẩn trên không áp dụng cho BN bệnh tim bẩm sinh có trục lệch trái từ nhỏ
Bloc phân nhánh
trái sau
- Trục lệch phải, α giữa 90° và 180°
- rS ở I, aVL, qR ở III, aVF
- QRS <0,12s trừ khi có kèm bloc nhánh phải
Cần loại trừ các nguyên nhân khác của trục lệch phải như bệnh tâm phế, tăng áp động mạch phổi v.v trước khi Δ bloc PNTS
Bloc 2 bó, bloc 3
bó
Bloc 2 bó: Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái trước Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái sau Bloc 3 bó: Bloc nhánh phải + bloc nhánh trái
Bloc nhánh phải + bloc phân nhánh trái trước + bloc phân nhánh trái sau
* Hiện không khuyến cáo dùng các từ bloc 2 bó, 3 bó
Rối loạn dẫn
truyền nội thất
không đặc hiệu
- QRS >0,11s
- Không Δ được cụ thể là bloc nhánh P hay T
* Q có móc thường không có ý nghĩa nếu chỉ khu trú ở một số chuyển đạo III, aVF, V2, V3
Bloc quanh ổ nhồi
máu cơ tim
QRS dạng QR ở các CĐ thành dưới và thành bên Bloc quanh ổ thiếu
máu cơ tim
QRS dãn thoáng qua khi có ST chênh do tổn thương tim cấp
HC Brugada QRS có dạng bloc nhánh P kèm ST chênh lên ở V1-V3 Có 3 types 1, 2,3:
V1-V3 Type 1 Type 2 Type 3
Điểm J ↑ ≥2 mm ↑ ≥2 mm ↑ ≥2 mm Sóng T (-) (+) hoặc 2 pha (+) Hình thái ST-T Cong vồng lên Hình yên ngựa Hình yên ngựa Phần cuối đoạn ST Giảm dần ↑≥1 mm ↑<1 mm
G Hội chứng kích thích thất sớm
HC
Wolff-Parkinson-White
Do có đường dẫn truyền phụ (bó Kent)- PR <0,12s
- QRS dị dạng với sóng δ, bề rộng QRS >0,12s
- Thay đổi ST-T thứ phát Sóng δ (-) có thể gây chẩn đoán nhầm với NMCT
Cổ điển chia 2 types: + Type A: R cao, δ (+) ở V1-V3 →bó Kent bên trái
+ Type B: QS, δ (-) ở V1-V3 →bó Kent bên phải Hiện nay dựa vào khảo sát điện sinh lý, mapping để xác định vị trí bó Kent
Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất trên BN HC WPW:
+ Orthodromic tachycardia: Trong cơn nhịp nhanh, QRS thanh mảnh
Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS dị dạng với sóng δ
+ Antidromic tachycardia: Trong cơn nhịp nhanh, QRS rộng, dị dạng
Ngoài cơn nhịp nhanh, QRS cũng dị dạng với sóng δ Rung nhĩ trên BN HC WPW: Đáp ứng thất có thể rất nhanh >300/ph nguy cơ→rung thất
Trang 1010
HC
Lown-Ganong-Levine
Do có đường dẫn truyền phụ (sợi/bó James) + PR ngắn <0,12s + QRST bình thường
H Một số vấn đề liên quan
Dẫn truyền
nhĩ-thất trên BN loạn
nhịp nhanh trên
thất
Khoảng PR kéo dài với dẫn truyền nhĩ-thất 1:1
Xảy ra ở tần số nhĩ
≥150/ph
Xảy ra ở tần số nhĩ 100-149/ph
Hiện tượng Wenckebach nhĩ-thất
Xảy ra ở tần số nhĩ 130-200/ph
Xảy ra ở tần số nhĩ 100-129/ph
Dẫn truyền nhĩ-thất ở BN nhanh nhĩ, cuồng nhĩ
Tỉ lệ 2:1 ổn định ở tần số nhĩ >200/ph
Tỉ lệ >2:1 ổn định hoặc thay đổi ở tần số nhĩ >200/ph Đáp ứng thất ở BN rung nhĩ 100-180/ph <100/ph
Kích thích nhĩ
ngược chiều
Kích thích nhĩ ngược chiều từ 1 ổ khử cực tại bộ nối hay trong thất Nhát dội (echo) Xung ban đầu có thể xuất phát từ nút xoang, nhĩ, bộ nối hoặc thất Thường là 1 NTT thất
dẫn ngược lên nhĩ sau đó dẫn xuôi xuống thất kích thích thất 1 lần nữa Nhát hỗn hợp
(fusion beat)
2 xung vd 1 từ nút xoang, 1 từ thất kích hoạt đồng thời 1 vùng nhĩ hoặc thất→nhát hỗn hợp có hình thái trung gian giữa QRS của nhịp xoang và QRS của nhịp thất
Nhát bắt thất
(capture beat)
Nhát dẫn được sau 1 thời gian phân ly nhĩ thất Nhát bắt thường có P xoang đến sớm, PR kéo dài
Loạn nhịp tim lành
tính và loạn nhịp
tim bệnh lý
- Nhịp chậm xoang ≥45/ph (≥35/ph lúc
ngủ) không triệu chứng
- Nhanh xoang ≤110/ph
- Loạn nhịp xoang
- Ngưng xoang lẻ tẻ <2s khi ngủ
- Cơn nhịp nhĩ ngoại vị (nhịp xoang vành)
- Nhát thoát bộ nối lẻ tẻ khi có loạn nhịp xoang hoặc sau ngoại tâm thu
- Cơn nhịp bộ nối ngắn kèm dẫn truyền ngược lên nhĩ
- Cơn nhịp bộ nối tăng tốc ngắn
- Cơn phân ly nhĩ-thất ngắn (<10 nhịp ?)
- Ngoại tâm thu trên thất (thường là NTT nhĩ):
+ Lẻ tẻ (<200/24giờ?) + <5 chuỗi (<20?) ≤3 nhát + Tần số (nhát-nhát) <160/ph + Lẻ tẻ đến sớm kèm bloc nhĩ-thất hoàn toàn chức năng
- Ngoại tâm thu thất:
+ Lẻ tẻ (<200/24giờ?) + Đơn dạng
+ Cặp đôi lẻ tẻ (<20/24 giờ?), tần số nhát-nhát <160/ph
+ Lẻ tẻ với “hiện tượng giả R-on-T”:
NTT thất xảy ra sau 90% của khoảng
QT trước nó (giai đoạn “siêu bình thường”)
- Bloc xoang nhĩ độ 2, 3
- Ngưng xoang >2s
- Hầu hết các nhịp nhanh trên thất như cuồng nhĩ, rung nhĩ, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất trong HC Wolff-Parkinson-White
- Bloc nhĩ-thất độ 2 Mobitz II, “cao độ”
- Bloc nhĩ thất độ 3
- NTT trên thất thành chuỗi (>3 nhát) với tần số cao (>160/ph)
- Ngoại tâm thu thất:
+ >200/24giờ?
+ NTT thất cặp 3 (3 NTT thất liên tiếp), nhiều NTT thất cặp đôi + Đa dạng
+ R-on-T: NTT thất xảy ra trước 90% sóng T trước nó: giai đoạn nguy hiểm (potential vulnerable period)