bài viết trình bày đại cương lao hạch bạch huyết ngoại vi; lâm sàng lao hạch bạch huyết ngoại vi; chẩn đoán lao hạch bạch huyết ngoại vi.
LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI Bệnh viện quân y 103 Đại Cương Lao hạch thể lao ngồi phổi cịn gặp phổ biến nước ta Theo thống kê phòng khám Bệnh viện phổi trung ương năm 1985: lao hạch người lớn chiếm 20% tổng số lao phổi, trẻ em lao hạch chiếm 13% thể lao đứng thứ ba sau lao sơ nhiễm lao màng não Theo số liệu trung tâm lao thành phố Hà Nội từ năm 1989-1990, lao hạch chiếm 83,58% đứng đầu thể lao phổi Trước lao hạch chủ yếu gặp trẻ em ngày lao hạch hay gặp người lớn gặp nữ nhiều gấp lần so với nam Lao hạch gặp hạch ngoại biên hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn hạch nội tạng hạch trung thất, hạch mạc treo Trong lao hạch ngoại biên thể lao thường gặp Bài trình bày lao hạch bạch huyết ngoại vi, lao hạch bạch huyết nội tạng, trình bày chẩn đốn ngun nhân hạch to trung thất ổ bụng 1.1 Định nghĩa Lao hạch bạch huyết ngoại vi bệnh viêm mạn tính hệ thống bạch huyết ngoại vi trực khuẩn lao gây nên, thường gặp trẻ em niên 1.2 Cơ chế bệnh sinh - Lao hạch tiên phát: vi khuẩn lao (BK) xâm nhập qua vùng họng, Amydal lan tràn đến hạch từ xăng sơ nhiễm vùng Ví dụ: BK gây ổ lao tiên phát Amydal từ đến gây viêm hạch góc hàm Hạch gọi lao hạch tiên phát - Lao hạch hậu tiên phát: BK lan đến hạch từ ổ lao có từ thời kỳ tiên phát Lan tràn theo đường: đường máu, đường bạch huyết, đường tiếp cận (ví dụ: từ lao đỉnh phổi, đến hạch thượng đòn) Cơ chế bao gồm: + Tái hoạt động nội lai: lan tràn sớm thời kỳ tiên phát, BK hạch bạch huyết ngoại vi "nằm ngủ" "thức dậy" tái hoạt động, thể địa suy giảm miễn dịch + Tái nhiễm ngoại lai: sau lao tiên phát khỏi, thể lại bị nhiễm BK lần BK tới hạch gây lao hạch 1.3 Giải phẫu bệnh lý - Đại thể: có loại chính: + Thể thâm nhiễm: hạch viêm khơng có bã đậu hố + Thể bã đậu: hoại tử bã đậu chiếm ưu thế, rị da tạo ổ áp xe lạnh da + Thể xơ hoá: hạch xơ hoá chiếm ưu thế, hạch rắn dính với nhau, có hoại tử bã đậu (thể xơ bã đậu) - Vi thể: tổn thương lao hạch nang lao Điển hình nang lao với thành phần sau: vùng hoại tử bã đậu, bao quanh tế bào bán liên, tế bào khổng lồ (Langhans) tế bào lympho, lớp tế bào xơ 1.4 Vi khuẩn học Ni cấy mủ hạch tìm vi khuẩn lao Ngồi loại Mycobacteria khơng điển hình gây viêm mạn tính hạch, hay gặp M scrofulaceum, thường gặp trẻ em tuổi Việc ni cấy mơi trường Loewenstein phân biệt vi khuẩn lao với Mycobacteria khơng điển hình Vi khuẩn lao gây bệnh lao hạch M tuberculois, M bovis, M africannum, chủ yếu M tuberculois Các trực khuẩn không điển hình ngày nêu lên nguyên nhân gây lao hạch, bệnh nhân HIV/AIDS Các trực khuẩn khơng điển hình gây lao hạch thường gặp M scrofulaceum, M.avium- intracellulare M kansasii LÂM SàNG 2.1 Triệu chứng tồn thân Bệnh nhân khơng có triệu chứng tồn thân, đa số bị sốt nhẹ chiều, người mệt mỏi, ăn, gầy sút có 36-41% lao hạch có kèm theo tổn thương lao quan khác (ví dụ: lao màng não, lao phổi, lao kê cấp) Đôi lao hạch phát triển sau đợt dùng Corticoid kéo dài Hoặc gặp sưng hạch lặng lẽ mà khơng có triệu chứng tồn thân Cần phải khám kỹ, hỏi kỹ bệnh sử, đặc biệt ý tiền sử lao hạch cũ lao phổi cũ 2.2 Triệu chứng chỗ -Vị trí tổn thương: lao hạch ngoại biên, nhóm hạch cổ hay gặp nhất, chiếm tới 70% trường hợp lao hạch ngoại biên, hạch bẹn gặp Trong nhóm hạch cổ, hay gặp hạch dọc theo ức địn chũm, sau đến hạch thượng địn, hạch hàm Nhiều cơng trình nghiên cứu lao hạch cho thấy: lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp lần so với hạch cổ bên trái lao hạch bên cổ gặp nhiều gấp lần so với hai bên cổ, gặp lao hạch hai bên cổ Nhóm hạch cổ hay bị lao có liên quan đến việc phân bố hệ thống bạch mạch thể bạch mạch phổi Các hệ thống bạch mạch thể đổ vào hai ống bạch mạch lớn thể ống ngực ống bạch huyết lớn ống ngực nhận bạch huyết 3/4 thể (trừ nửa phải đầu, cổ, ngực chi bên phải) sau đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên trái ống bạch huyết lớn nhận bạch huyết phần lại đổ vào hội lưu tĩnh mạch bên phải Điều giải thích lao hạch cổ hay gặp nhóm hạch cổ bên phải - Biểu lâm sàng: hạch khơng lớn đường kính khoảng đến vài cm, chắc, di động, đau, đơi có viêm xung quanh hạch, thường bị chuỗi hạch, da vùng hạch thường bình thường Thể bã đậu hạch thường sưng to da màu đỏ Nếu không điều trị, hạch bị viêm nhũn Sau tồn thể hạch bị nhuyễn hố, da bên ngồi hạch phù nề, màu đỏ, tím giữa, vỡ mủ màu vàng Nếu nặn thấy chất bã đậu lổn nhổn Bờ lỗ rị nham nhở màu tím, rỉ nước vàng liên tục lâu liền Sau thời gian dài điều trị khơng điều trị hạch tự liền sẹo Nhưng sẹo xấu xí, dúm dó, có đợt rị mủ Bệnh tiến triển kéo dài, có đợt bột phát sưng hạch, rị mủ đợt thuyên giảm Các hạch dính với tổ chức xung quanh Da bên ngồi hạch rị thường có nhiều sẹo có lỗ rị - Thể khơng điển hình: lao hạch tồn thể: hạch khắp toàn thân nội tạng, bệnh nhân sốt cao kéo dài, gầy sút nhanh, dễ nhầm với bệnh Hodgkin hạch sưng toàn thể HIV/AIDS Thể giả u: hạch sưng to, rắn chắc, giống khối u Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết chọc hạch Hạch lao phát triển qua giai đoạn sau: - Giai đoạn đầu hạch bắt đầu sưng to, hạch to nhỏ khơng nhau, chưa dính vào chưa dính vào da nên cịn dễ di động - Giai đoạn sau hạch dính vào với thành mảng, dính vào da tổ chức xung quanh làm hạn chế di động - Giai đoạn nhuyễn hoá: hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ, khơng nóng khơng đau Hạch hố mủ dễ vỡ để tự vỡ gây lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rị tím ngắt tạo thành sẹo nhăn nhúm - Những người nhiễm HIV/AIDS, bị lao hạch có bệnh cảnh lâm sàng hạch to toàn thân kèm theo với triệu chứng nhiễm HIV tiêu chảy kéo dài tháng, nhiễm nấm Candida miệng, mụn rộp zona, sarcom Kaposi da 2.3 Các thể lâm sàng - Lao hạch bã đậu : thể lao hạch điển hình, gặp nhiều lâm sàng - Thể u hạch lao: thường hạch lao đơn độc, to, mật độ chắc, khơng đau, nhuyễn hố Do phát triển tế bào xơ mô liên kết hạch làm cho hạch trở nên xơ cứng Loại chẩn đốn khó dễ nhầm với bệnh lý hạch to nguyên nhân khác - Thể viêm nhiều hạch: hay gặp bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh viêm nhiều nhóm hạch tồn thân, thể gầy sút nhanh, phản ứng Mantoux thường âm tính - Lao hạch phối hợp với lao phận khác : lao hạch phối hợp với lao sơ nhiễm, lao phổi, lao màng Ngồi triệu chứng lao hạch, bệnh nhân cịn biểu triệu chứng kèm theo phận khác thể bị lao 2.4 Tiến triển - Tiến triển đợt: đợt trước cách đợt sau hàng năm (từ 5-10 năm) - Hạch rị ngồi lâu khỏi để lại chỗ sẹo dúm dó, xấu xí Bệnh ổn định rị hết chất hoại tử bã đậu xơ hoá vơi hố - Nếu điều trị tốt, bệnh nhân khỏi sớm, ngăn chặn di chứng CậN LÂM SàNG 3.1 Phản ứng Mantoux Tuberculin OT PPD có giá trị gợi ý chẩn đoán phản ứng Mantoux chuyển sang (+) tính, (+) tính mạnh (từ 15mm trở nên) Trong lao hạch phản ứng Mantoux thường (+) tính mạnh (chiếm 85% số bệnh nhân) có có nước, cịn viêm hạch Mycobacteriakhơng điển hình phản ứng Mantoux thường (+) tính yếu Đây dấu hiệu quan trọng chẩn đoán lao hạch sở để chẩn đoán phân biệt với bệnh Hodgkin, bệnh sarcoid ung thư hạch Tuy nhiên có trường hợp lao hạch phản ứng Mantoux âm tính, thường gặp bệnh nhân suy dinh dưỡng suy kiệt, hay gặp trường hợp lao hạch bệnh nhân HIV (+) 3.2 Sinh thiết hạch Là xét nghiệm có ý nghĩa định chẩn đốn Phải tìm nang lao với tế bào viêm đặc hiệu hoại tử bã đậu trung tâm 3.3 Cấy BK Từ dịch hút hạch hoăc mủ hạch cấy môi trường Loewenstein Đây tiêu chuẩn để định chẩn đoán 3.4 Chọc hạch làm hạch đồ Đơi tìm thấy tế bào viêm đặc hiệu, có tác dụng gợi ý chẩn đoán Khi tế bào học thấy đủ thành phần nang lao kết luận lao hạch Khi thấy tế bào bán liên Lympho bào, kết luận: tổn thương khơng điển hình lao Khi thấy có Lympho bào, kết luận: viêm hạch mạn tính 3.5 Xquang - Chụp phổi: đơi có ý nghĩa chẩn đốn có hạch sưng, kèm theo có tổn thương lao phổi - Chụp bạch mạch: trường hợp chưa phân biệt khối u hạch với lao hạch thể giả u CHẩN ĐOáN 4.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào yếu tố sau: - Triệu chứng lâm sàng: cần ý tới vị trí hạch xuất diễn biến hạch, có giá trị gợi ý chẩn đoán - Yếu tố chẩn đoán định tìm thấy vi khuẩn lao bệnh phẩm chọc hút hạch mảnh sinh thiết hạch Hoặc tổn thương đặc hiệu chẩn đoán tế bào học mơ bệnh học Trường hợp khơng có điều kiện chẩn đốn tế bào học mơ bệnh học, cần kết hợp yếu tố khác như: phản ứng Mantoux, Xquang phổi, yếu tố thuận lợi như: có tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa tiêm phòng lao vaccin BCG, bị lao phận khác thể 4.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt hạch lao với trường hợp hạch to bệnh lý khác gây nên: - Phản ứng hạch nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng: cần kiểm tra ổ nhiễm khuẩn vùng tai-mũi-họng phải điều trị kháng sinh để giải nhanh ổ nhiễm khuẩn Trường hợp hạch thu nhỏ lại nhanh nhiễm khuẩn loại bỏ - Viêm hạch tạp khuẩn: bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo hạch sưng to, đỏ, nóng, đau Xét nghiệm máu số lượng bạch cầu tăng cao tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng Chọc dị hạch có nhiều mủ đem ni cấy mủ tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Bệnh đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh - Viêm hạch virus: thường Adenovirus Bệnh thường diễn biến thành dịch với biểu lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, khơng cần điều trị hạch Chọc dị hạch thấy có tổn thương viêm khơng đặc hiệu, khơng thấy có tổn thương lao - Hạch to số bệnh khác: + Ung thư hạch tiên phát: gặp + Hạch di ung thư: ung thư phần thể hạch dẫn lưu vùng bị di trước Hạch di ung thư thường rắn chắc, mặt gồ ghề Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phận bị ung thư Chẩn đoán xác định sinh thiết hạch tìm tế bào ung thư + Hạch to bệnh Hodgkin: hạch to triệu chứng thường gặp đầu tiên, hay gặp hạch to cổ hố thượng địn Có thể có nhiều hạch sưng to không đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to ngứa ngồi da Phản ứng Mantoux âm tính Chẩn đốn xác định bệnh Hodgkin sinh thiết hạch tìm thấy tế bào Sternberg + Hạch to bệnh bạch cầu cấp: bệnh nhân sốt cao, hạch to nhiều nơi, kèm theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét miệng Chẩn đoán xác định huyết đồ tuỷ đồ + Phân biệt với u lành tính: u mỡ, u xơ, u thần kinh, u nang bạch huyết, u tuyến giáp, kén bẩm sinh, viêm tuyến nước bọt mang tai Tiêm chủng BCG sống gây viêm hạch có mủ nách Cần ý lao hạch phối hợp với bệnh ác tính khác: (ví dụ: lao hạch với ung thư phổi, lao hạch với Hodgkin, hay gặp lao hạch người có HIV/AIDS) ĐIềU TRị 4.1 Nội khoa Đối với lao hạch, điều trị nội khoa chủ yếu Điều trị lao hạch phải tuân theo nguyên tắc điều trị bệnh lao nói chung: phối hợp thuốc chống lao, từ thuốc trở lên Giai đoạn công nên dùng phối hợp đến loại thuốc chống lao, giai đoạn trì nên dùng loại thuốc chống lao Thời gian điều trị lao hạch (kể giai đoạn củng cố) nên kéo dài 9-12 tháng lao hạch hay tái phát Tuy nhiên đặc điểm tổn thương hạch, thuốc ngấm vào hạch khó nên kết điều trị thường không nhanh thể lao khác Trường hợp lao hạch bệnh nhân HIV/AIDS: nên dùng phối hợp thuốc chống lao RHZE giai đoạn cơng, sau dùng thuốc chống lao giai đoạn củng cố Thời gian điều trị công kéo dài 2-3 tháng, tổng thời gian điều trị (kể giai đoạn củng cố) kéo dài từ 9-12 tháng lao hạch bệnh nhân HIV/AIDS hay tái phát 4.2 Điều trị chỗ - Lao hạch thể bã đậu chưa vỡ mủ, dùng kim chọc hút mủ (kim từ vùng da lành vào, để tránh rị) sau bơm thuốc: + Streptomycin 1/2g + INH 0,1 x 1ống Khi lao hạch vỡ mủ, cần nặn mủ hàng ngày đắp gạc có rimifon streptomycin chỗ 4.3 Điều trị ngoại khoa Trong lao hạch ngoại biên, điều trị ngoại khoa đặt trường hợp: - Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ có khả vỡ mủ Nên chủ động trích dẫn lưu mủ để tránh vết sẹo xấu Sau trích rạch, nạo hết tổ chức bã đậu kết hợp điều trị chỗ: rắc bột isoniazid dung dịch rifampicin 1% hàng ngày vết thương khô liền sẹo Trường hợp hạch rò mủ chưa hết, trích rạch để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ điều trị chỗ điều trị kết hợp thuốc chống lao - Trường hợp hạch to, chèn ép vào tổ chức xung quanh mạch máu, thần kinh cần mổ bóc hạch lưu ý khơng làm tổn thương đến mạch máu thần kinh 4.4 Vai trò corticoid điều trị lao hạch Không nên dùng corticoid cho trường hợp lao hạch Chỉ dùng corticoid trường hợp lao nhiều hạch, mục đích làm cho hạch nhỏ lại tác dụng chống viêm corticoid Ngoài trường hợp hạch to, áp xe hố có khả rị mủ, dùng corticoid phịng rị mủ làm áp xe nhỏ lại, tránh can thiệp ngoại khoa trẻ em corticoid thường dùng với liều 1mg/kg/ngày, người lớn dùng với liều 0,6-0,8mg/ kg/ngày, dùng khoảng 7-10 ngày sau giảm liều dần tuần 5mg dùng vòng tuần ... tiền sử lao hạch cũ lao phổi cũ 2.2 Triệu chứng chỗ -Vị trí tổn thương: lao hạch ngoại biên, nhóm hạch cổ hay gặp nhất, chiếm tới 70% trường hợp lao hạch ngoại biên, hạch bẹn gặp Trong nhóm hạch. .. hay gặp hạch dọc theo ức đòn chũm, sau đến hạch thượng địn, hạch hàm Nhiều cơng trình nghiên cứu lao hạch cho thấy: lao hạch cổ bên phải gặp nhiều gấp lần so với hạch cổ bên trái lao hạch bên... gặp lao hạch hai bên cổ Nhóm hạch cổ hay bị lao có liên quan đến vi? ??c phân bố hệ thống bạch mạch thể bạch mạch phổi Các hệ thống bạch mạch thể đổ vào hai ống bạch mạch lớn thể ống ngực ống bạch