ĐIỀU TRỊ INSULIN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BS NGUYỄN QUANG BẢY KHOA NỘI TIẾT – BV BẠCH MAI BỘ MÔN NỘI – TRƯỜNG ĐH Y HÀ NỘI NỘI DUNG Khi BN ĐTĐ typ cần điều trị insulin Điều trị ĐTĐ typ insulin Một ví dụ điều trị insulin cho BN ĐTĐ typ ĐTĐ typ – bệnh lý tự miễn dịch Marker bệnh tự miễn (ICA, IAA, GAD) Phá hủy tự miễn GĐ tuần trăng mật “Ngưỡng ĐTĐ” Hủy 100% tế bào Điều trị insulin từ đầu bắt buộc ĐTĐ type – bệnh lý mạn tính, tiến triển Diễn biến ĐTĐ type Kháng insulin SX glucose gan Nồng độ insulin Chức tế bào beta 4–7 năm Đường huyết sau ăn Đường huyết đói Điều trị insulin Rối loạn dung nạp glucose Đái tháo đường lâm sàng Chấn đoán ĐTĐ Reprinted from Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type diabetes Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, with permission from Elsevier Một số thể đái tháo đường khác • ĐTĐ bệnh tụy: Viêm tụy mạn, cắt tụy, Điều trị bắt buộc Insulin • Đái tháo đường thai kỳ: Điều trị bắt buộc Insulin • Do bệnh nội tiết: To đầu chi, HC Cushing MỤC TIÊU ĐƯỜNG HUYẾT - HbA1c < 7.0% - ĐH trước ăn = 5,0 - 7.2 mmol/l - ĐH sau ăn 2h < 10.0 mmol/l - Phải cá thể hóa mục tiêu điều trị: Kiểm sốt chặt (HbA1C = 6.0 - 6.5%): trẻ, khỏe mạnh Kiểm sốt vừa (HbA1C = 7.5 - 8.0%+): già, có bệnh khác - Tránh bị hạ đường huyết < 3,9 mmol/L Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 TRONG TAY CHÚNG TA CĨ NHỮNG VŨ KHÍ GÌ ? Tụy Suy tế bào Beta Sulfonylureas Glinides Gan Tăng SX glucose gan Cơ mô mỡ DPP-4 inhibitors ↓đường huyết Kháng Insulin Biguanides TZDs TZDs Biguanides Ức chế DPP-4 Ruột Hấp thu Glucose Ức chế Alphaglucosidase DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303 Buse JB et al In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed Philadelphia: WB Saunders; 2003:1427–1483 Insulin vũ khí tối tân mà có 35 10 năm 30 30 năm Tuổi thọ 25 50 năm 20 15 10 1897 1922 1945 Bliss M The Discovery of Insulin University of Chicago Press 1984; pp 11-20 Hiệu điều trị thuốc hạ đường huyết Mức giảm HbA1c* -1.0 -2.0 -3.0 >4% >-4.0 KHI NÀO BN ĐTĐ TYP CẦN INSULIN Thất bại với thuốc uống hạ ĐH Mất bù, mắc bệnh cấp tính: – Chấn thương, stress, NK, NMCT… – Tăng ĐH có nhiễm toan ceton – Sử dụng thuốc làm tăng ĐH (corticosteroids) Cần kiểm sốt ĐH tích cực: BC mắt, BC thần kinh, phẫu thuật… Có CCĐ thuốc uống có thai, có bệnh gan bệnh thận… Khi ĐH cao: HbA1C > 9%, nhiễm toan ceton, tăng ALTT… Scilin 70/ 30 units 12 units 12 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 12 units 12 units 14 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 12 units 14 units 16 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 16 units 14 units 18 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 18 units 14 units 20 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 14 units 20 units 16 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 14 units 20 units 16 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 20 units 16 units 22 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 0400 Scilin 70/ 30 16 units 22 units 16 12 0800 1200 1600 2000 2400 Đến cần chỉnh liều thận trọng 0400 MỘT SỐ BẪY CẦN TRÁNH HIỆN TƯỢNG SOMOGYI Tăng ĐH buổi sáng hạ ĐH đêm không triệu chứng 20 10 NGUYÊN NHÂN: • Đáp ứng hormone đối nghịch với hạ ĐH vào nửa đêm • Tăng SX glucose gan • Kháng Insulin hormone đối nghịch 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ĐIỀU TRỊ: • Đo ĐH lúc 2-3h sáng • Giảm liều mũi insulin bán chậm tiêm lúc ngủ • Thay đổi ăn thêm vào lúc ngủ Hiện tượng Dawn (Phenomenon) Tăng ĐH đêm sáng 20 10 NGUYÊN NHÂN: • Liều Insulin tiêm bed time thấp • Ăn bữa phụ nhiều lúc ngủ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 ĐIỀU TRỊ: • Tiêm đủ liều • Giảm ăn lúc ngủ • Tiêm thêm mũi Insulin NPH trước bữa ăn tối 24 Bất lợi điều trị insulin Tăng cân ~ 2-4 kg1 Hạ đường huyết1 a Tỷ lệ hạ ĐH nặng bệnh nhân ĐTĐ type thấp ĐTĐ type nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên b Tỉ lệ hạ ĐH cao BN điều trị tích cực Nhưng cần loại bỏ hạ ĐH giả tạo Nathan DM et al Diabetes Care 2006;29(8):1963-72 Tóm tắt • Insulin thuốc điều trị ĐTĐ lâu đời nhất, nghiên cứu kỹ hiệu • Nên khởi đầu điều trị insulin cho BN dùng thuốc viên hạ ĐH mũi insulin NPH bedtime mũi Glargine • Sau – tháng, ĐH đói đạt mục tiêu HbA1C > 7% cần kiểm tra ĐH ngày chuyển sang chế độ tiêm – mũi insulin/ngày (ngừng Sulfonylurea) • Cần điều trị insulin từ đầu cho BN ĐTĐ typ có HbA1C > 10%, ĐH đói > 16,5 và/hoặc ĐH > 16,5 mmol/l • Liều khởi đầu chỉnh liều ln ln khác BN • Lưu ý tác dụng phụ insulin: Hạ ĐH, tăng cân Cám ơn lắng nghe…