Bài giảng Hội chứng ruột kích thích - Ths.BS. Vũ Thị Thu Trang được biên soạn giúp người học mô tả được triệu chứng lâm sàng và các thể lâm sàng của hội chứng ruột kích thích; tiêu chuẩn Rome IV (2016) chẩn đoán hội chứng ruột kích thích và các bệnh cần phân biệt; các biện pháp điều trị hội chứng ruột kích thích.
HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Ths.BS Vũ Thị Thu Trang MỤC TIÊU Mô tả triệu chứng lâm sàng thể lâm sàng hội chứng ruột kích thích Trình bầy tiêu chuẩn Rome IV (2016) chẩn đốn hội chứng ruột kích thích bệnh cần phân biệt Trình bày biện pháp điều trị hội chứng ruột kích thích NỘI DUNG Đại cương - Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) hội chứng bao gồm số triệu chứng rối loạn tiêu hố thường gặp, diễn biến mạn tính hay tái phát, ngun nhân khơng rõ ràng mà điển hình đau bụng rối loạn đại tiện - Là hội chứng thường gặp cộng đồng thực hành lâm sàng Mỹ có tới 50% số người đến khám bệnh triệu chứng rối loạn tiêu hố rối loạn chức hệ tiêu hoá Trong cộng đồng người Mỹ có tới 10% - 20% mắc HCRKT, Trung Quốc: 20%, Việt Nam: 13,4 - 17,3% - Về thuật ngữ: năm 1673 Louis Guyon nói chứng đau bụng đầy Năm 1830, Ryle công nhận có hội chứng ruột co thắt Năm 1849, Cumming nói đến hội chứng ruột dễ kích thích Năm 1944, hội chứng ruột dễ kích thích giới cơng nhận Năm 1990 9/1999 nhóm nhà nghiên cứu lâm sàng tiêu hoá quốc tế họp Rome thống đưa tiêu chuẩn chẩn đoán chứng rối loạn chức hệ thống tiêu hoá SINH BỆNH HỌC Hiện sinh bệnh học HCRKT nhiều bàn cãi phải nghiên cứu tiếp 2.1 Rối loạn vận động cảm giác ruột Đây yếu tố quan trọng sinh bệnh học HCRKT tác giả nghiên cứu công nhận Bằng phương pháp đưa bóng nhỏ đo áp lực đoạn toàn đại tràng thời điểm khác điều kiện khác người ta nhận thấy HCRKT, vận động đại tràng khơng thay đổi Nhưng đại tràng đáp ứng tăng lên với yếu tố: Stress, thuốc (đặc biệt thuốc nhóm Cholinergic), hormon (ví dụ Cholecytokinine) có rối loạn vận chuyển khối phân: vận chuyển nhanh có ỉa lỏng, vận chuyển chậm có táo bón Mặt khác đáp ứng với thức ăn đại tràng người HCRKT chậm lại mạnh kéo dài Điều giải thích triệu chứng đau bụng hay xảy sau ăn Ở ruột non có rối loạn tần số, thời gian biên độ nhu động ruột: Thường ruột non bị co thắt kéo dài lúc thức (trừ lúc ngủ) giải thích người HCRKT lại khơng bị đánh thức đau bụng lúc ngủ Người ta biết nội soi đại tràng, người bị HCRKT thường bị đau nhiều người bình thường lượng khí bơm vào Đó cảm giác ruột tăng lên Người bệnh thường phàn nàn cảm giác đầy chướng, qua nghiên cứu người ta thấy lượng khí ruột người bị HCRKT khơng khác người bình thường, vận chuyển khí lại chậm hơn, chí có tượng trào ngược khí từ tá tràng lên dày có rối loạn phân bố khí ruột 2.2 Rối loạn vận chuyển ruột Ở người HCRKT rối loạn vận chuyển ruột có liên quan đến rối loạn vận động trơn quan ruột: phổi, bàng quang, niệu quản, túi mật hệ tiêu hố dày, thực quản Chính quan bị bệnh ảnh hưởng đến ruột ngược lại người HCRKT vị trí đau có lại xa vị trí ruột, ngồi ổ bụng 2.3 Yếu tố tâm lý Người HCRKT thường có biểu rối loạn tâm lý: lo lắng, căng thẳng, băn khoăn bệnh tật Có thể bị ám ảnh, thường tưởng nhiều loại bệnh mà mắc, kể bệnh không chữa được, số có triệu chứng rối loạn tâm thần Nicholas J.Tally (Mỹ) cho 45% - 100% người bị HCRKT nhiều có rối loạn tâm thần Thực tế căng thẳng tâm lý thường làm xuất triệu chứng rối loạn tiêu hố có triệu chứng làm cho HCRKT nặng thêm 2.4 Nhạy cảm không dung nạp thức ăn Trong nghiên cứu Anh cho thấy 50% bệnh nhân HCRKT bị ỉa lỏng ăn uống Người ta cho ruột nhạy cảm với thức ăn Một số yếu tố khác đặc biệt Sorbitol, Fructose, acid mật dễ gây ỉa chảy chướng bụng Do nhạy cảm khơng dung nạp thức ăn yếu tố khởi phát bệnh người HCRKT 2.5 Nhiễm khuẩn ruột Có tác giả chứng minh kích thích niêm mạc ruột đám rối thần kinh khởi đầu triệu chứng HCRKT Cystokin hố chất trung gian hoạt hoá cảm giác làm tăng nhu động ruột tế bào mastocyst sát thần kinh cảm giác niêm mạc ruột 2.6 Mất cân yếu tố dẫn truyền thần kinh Serotonin bình thường có hệ thống thần kinh trung ương 5%, hệ tiêu hoá 95% tế bào ưa crom, tế bào thần kinh, trơn, dưỡng bào Serotonin giải phóng kích thích sợi thần kinh ruột nội tạng hướng tâm gây đáp ứng sinh lý tiết dịch, phản xạ nhu động ruột Một số nghiên cứu cho thấy người HCRKT có tăng nồng độ serotonin máu trực tràng sigma yếu tố làm buồn nôn, nôn, chướng bụng, đau bụng Một số chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến rối loạn chức dày ruột như: gen với calcitonin, acetylcholin, polypeptid hoạt hoá Adenylatcyclase tuyến yên, oxyt nitric peptid hoạt hố ruột Các chất có liên quan nhu động ruột cảm giác nội tạng, mối liên hệ hệ thần kinh ruột hệ thần kinh trung ương TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng Hội chứng ruột kích thích nên chẩn đoán loại trừ bệnh tổn thương thực thể ruột Bệnh hay gặp người trẻ, trung niên nhiều Ở châu Âu, tỷ lệ nữ/nam 4,3/1; Việt Nam 1,8/1 Các triệu chứng hay gặp đau bụng, rối loạn phân - Đau bụng: thường tập trung hố chậu trái, hố chậu phải, rốn, thường xuất buổi sáng sau ăn Đau bụng thường kèm buồn ngoài, xong đau bụng hết giảm - Rối loạn phân: nhiều tác giả dựa vào tính chất phân để chia thể lâm sàng HCRKT: + Thể phân lỏng: hay gặp hơn, phân lỏng hơn, số lần ngày nhiều bình thường (> lần) Phân khơng thành khn, lổn nhổn, cịn lẫn bã thức ăn, nhày mũi khơng có máu Số lượng phân lần ngồi + Thể phân táo: phân rắn, vón cục, số lần ngồi bình thường (> ngày lần) Phân lẫn nhày, khơng có máu Táo bón thường kéo dài Người bệnh sờ thấy cục phân rắn hố chậu trái, di động, đại tiện xong cục rắn + Thể táo lỏng xen kẽ: thường xen kẽ đợt phân lỏng với đợt táo bón Có thể có tượng giả lỏng (Pseudodiarrhea): phân vón cục lẫn với nước, tượng gặp chứng “phân bị nén” (Infartional defecation) Cảm giác phân chưa hết, cảm giác muốn - Bụng chướng: đầy hơi, thường rốn, dọc khung đại tràng, rốn, vùng thượng vị Hay xuất sau ăn, ợ trung tiện dễ chịu - Hay cảm thấy sôi bụng, cuộn bụng lúc tăng nhu động ruột đoạn - Ngồi người bệnh cịn có: + Rối loạn thần kinh thực vật: hồi hộp, mồ hôi trộm + Đau đầu, đau lưng thường xuất thay đổi thời tiết + Tâm lý không ổn định, dễ bị tức, cáu gắt, lo lắng bệnh tật 3.2 Khám bệnh - Thể trạng bình thường bị bệnh nhiều năm - Khám bụng: thường bình thường Có thể thấy bụng chướng Sờ thấy chỗ co thắt đại tràng, vị trí thay đổi, lúc sờ thấy lúc khơng Xét nghiệm Khơng có giá trị chẩn đốn HCRKT, có giá trị loại trừ bệnh tổn thương thực thể đại tràng - Các xét nghiệm sinh học, huyết học bình thường - X-quang khung đại tràng có tượng rối loạn vận động đại tràng: tăng co thắt (ngấn ngang sâu, co thắt), giảm vận động (đờ), trào ngược manh tràng lên hồi tràng - Nội soi đại tràng ống mềm: Nên tiến hành bệnh nhân Có thể nội soi ống mềm ngắn tồn đại tràng Hình ảnh nội soi bình thường Một số trường hợp có cảm giác đau hơn, đại tràng co thắt cản trở đường đại tràng - Sinh thiết niêm mạc đại tràng cho kết bình thường Chẩn đốn 5.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đoán xác định HCRKT chủ yếu dùng phương pháp loại trừ Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào tiêu chuẩn Rome IV (2016): Đau bụng khởi phát tháng trước chẩn đốn tái phát lần/ tuần tháng gần với đặc điểm sau: - Liên quan đến đại tiện - Kết hợp với thay đổi tần suất phân - Kết hợp với thay đổi hình thái phân Các triệu chứng có tính chất gợi ý HCRKT Sau phải làm xét nghiệm để loại trừ bệnh có tổn thương thực thể đại tràng (viêm, u ), đặc biệt nội soi đại tràng ống mềm sinh thiết niêm mạc đại tràng Nên kiểm tra bệnh ngồi đại tràng có cấu trúc trơn (phổi, túi mật, đường dẫn mật, bàng quang, niệu quản ) để phát bệnh kèm Không nên nghĩ đến HCRKT khi: - Bệnh lần đầu khởi phát người già - Triệu chứng đánh thức bệnh nhân bệnh nhân ngủ - Là triệu chứng xuất sau trình bệnh lý kéo dài - Bệnh nặng dần lên - Phân có máu, mỡ mủ - Nôn, sốt, thiếu máu triệu chứng bệnh - Số lượng phân > 350g/ngày 5.2 Chẩn đoán thể bệnh Các thể hội chứng ruột kích thích bao gồm thể: - Thể táo bón chiếm ưu thế: phân rắn phân cục chiếm 25%, phân nát phân lỏng chiếm 25% - Thể ỉa lỏng chiếm ưu thế: phân nát phân lỏng chiếm 25%, phân rắn phân cục chiếm 25% - Thể hỗn hợp: phân rắn phân cục chiếm 25%, phân nát phân lỏng chiếm 25% 5.2 Chẩn đoán phân biệt - Do thuốc gây táo bón (chẹn kênh canxi, kháng acid có nhơm ), ỉa chảy (thuốc nhuận tràng, kháng sinh, kháng acid có magie ) - Các bệnh có tổn thương đại tràng: u, túi thừa, bệnh ruột viêm, bệnh viêm đại tràng có nguyên nhân (nhiễm trùng, ký sinh trùng, tia xạ, thiếu máu cục ) - Bệnh tâm thần Điều trị 6.1 Biện pháp không dùng thuốc Đây biện pháp quan trọng - Tâm lý liệu pháp: + Thầy thuốc phải giải thích cho người bệnh hiểu rõ bệnh tật mình: bệnh phổ biến cộng đồng, tiên lượng tốt, không ảnh hưởng đến sức khoẻ khơng có biến chứng + Người bệnh phải hiểu rõ bệnh tật mình, hồn tồn n tâm, khơng lo lắng bệnh tật, tin tưởng vào thầy thuốc Tạo cho có sống thoải mái, tránh stress, không lạm dụng thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh đường ruột - Chế độ ăn: quan trọng điều trị HCRKT + Tránh ăn đường phức ỉa chảy + Tăng xơ, nước táo bón (xơ: 20% - 30%/ngày, nước > 1,5 l/ngày) + Tránh rượu, café, thuốc + Ăn uống điều độ, + Hạn chế thức ăn nhạy cảm 6.2 Thuốc Chủ yếu điều trị triệu chứng: - Đau bụng tăng nhu động: dùng thuốc giảm co thắt: atropin sulfat, papaverin, buscopan, spasfon - Táo bón: cám gạo, lactulose, forlax - Ỉa chảy: Imodium, Cholestyramin - Thuốc giảm lo âu: Dogmatil - Điều trị placebo: nên khuyến khích có hiệu tốt - Duspatalin, viên 200mg, ngày uống - viên Thời gian tháng Thuốc có tác dụng làm giảm mật độ giảm đáp ứng receptor thành đại tràng - Probiotic: liều 10 – 100 tỷ vi khuẩn/ngày có hiệu tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Nhiên (2017), Hội chứng ruột kích thích, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất Y học, 19-29 Brian E Lacy et al (2016), Bowel Disorders, Gastroenterology, 150:1393– 1407 ... mối liên hệ hệ thần kinh ruột hệ thần kinh trung ương TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 3.1 Triệu chứng Hội chứng ruột kích thích nên chẩn đoán loại trừ bệnh tổn thương thực thể ruột Bệnh hay gặp người trẻ,... HCRKT khi: - Bệnh lần đầu khởi phát người già - Triệu chứng đánh thức bệnh nhân bệnh nhân ngủ - Là triệu chứng xuất sau trình bệnh lý kéo dài - Bệnh nặng dần lên - Phân có máu, mỡ mủ - Nôn, sốt,... có máu, mỡ mủ - Nôn, sốt, thiếu máu triệu chứng bệnh - Số lượng phân > 350g/ngày 5.2 Chẩn đoán thể bệnh Các thể hội chứng ruột kích thích bao gồm thể: - Thể táo bón chiếm ưu thế: phân rắn phân