Phẫu thuật bất đối xứng điều trị bệnh xoang tổ lông đã được báo cáo có kết quả tốt hơn phẫu thuật cắt lọc đơn giản và khâu kín trên đường giữa. Mục đích của nghiên cứu này nhằm lượng giá kết quả sau khi tiến hành phẫu thuật nâng rãnh khâu da thì đầu không đối xứng của Bascom.
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 PHẪU THUẬT BASCOM NÂNG RÃNH GIAN MƠNG KHÂU VẾT MỔ THÌ ĐẦU KHƠNG ĐỐI XỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH XOANG TỔ LÔNG CÙNG CỤT Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hồng Duy*, Lƣu Hiếu Nghĩa* Tóm tắt: Đặt vấn đề : Phẫu thuật bất đối xứng điều trị bệnh xoang tổ lông báo cáo có kết tốt phẫu thuật cắt lọc đơn giản khâu kín đường Mục đích nghiên cứu nhằm lượng giá kết sau tiến hành phẫu thuật nâng rãnh khâu da đầu không đối xứng Bascom Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: Có bệnh nhân phẫu thuật từ tháng năm 2017 đến tháng 11 năm 2017 phẫu thuật Bascom nâng rãnh không đối xứng, theo dõi tái khám đánh giá kết sớm 30 ngày sau mổ Nghiên cứu thực khoa Hậu môn trực tràng, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân đánh giá tình trạng lành vết thương biến chứng liên quan đến vết thương Kết quả: Tất trường hợp xoang tổ lông cụt trường hợp tái phát hay không lành sau phẫu thuật Tuổi bệnh nhân từ 17 đến 32, có nam nữ Đau sau mổ điểm VAS từ 2-3 Thời gian lành vết thương từ 2-4 tuần Có trường hợp nhiễm trùng nhẹ đầu vết mổ gần hậu mơn Khơng có trường hợp phải can thiệp lại thủ thuật hay phẫu thuật Kết luận: Phẫu thuật nâng rãnh gian mông khả thi an toàn Các kết sớm sau phẫu thuật điều trị bệnh tổ lông với kỹ thuật nâng rãnh bất đối xứng hứa hẹn Cần phải nghiên cứu với cỡ mẫu lớn thời gian dài để đánh giá tái phát sau mổ Từ khóa: Kỹ thuật nâng rãnh bất đối xứng, Cắt bỏ, bệnh xoang tổ lông, Nhiễm trùng vết thương The Bascom asymmetric cleft lift technique for surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus disesase Nguyễn Trung Tín*, Nguyễn Hoàng Duy*, Nguyễn Hiếu Nghĩa* Backgrounds: The Bascom asymmetric techniques for surgery in pilonidal sinus disease have been reported to provide better results than simple excision * Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, thơng tin liên hệ tin.nt@umc.edu.vn Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 26 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 and closure in the midline The aim of this study was to evaluate the results after introducing the Bascom asymmetric cleft lift procedure in our hospital Patients and methods: This study included adult patients with sacrococcygeal pilonidal sinus having Bascom’s cleft lift procedure The study was performed in the Proctology Department of University Medical Center in Ho Chi Minh city The patients were evaluated for complete wound healing and wound-related complications Results: All five cases were recurrent or unhealed wound sacrococcygeal pilonidal sinus Three of patients were male Pain score of VAS was in range of 2-3 Healing time was in range of 3-4 weeks There were of cases having light and superficial infection of the distal end of incisions for There were no further revisions Conclusions: Bascom’s asymmetric cleft lift is the simple and safety operation The study with large simple size and long-term follow up needs to conduct for recurrence Keywords: Bascom’s cleft lift, excision, pilonidal sinus disease, wound infection Đặt vấn đề: Bệnh xoang tổ lơng cùng cụt thường gặp phịng khám ngoại khoa Tần xuất 26/100.000 (1) bệnh thường gặp nam khoảng tuổi 30 (2) Một nghiên cứu gần cho thấy kỹ thuật đường kinh điển để điều trị xoang tổ lơng có tỷ lệ nhiễm trùng vết thương cao, tỷ lệ tái phát cao, kết thẫm mỹ tồi thời gian lành vết thương dài (3) Các kỹ thuật khâu chéo hay bất đối xứng khuyến cáo dễ thực cho kết kỹ thuật tạo hì nh full -thickness (4) Các kỹ thuật khâu bất đối xứng Karydakis (5) Bascom (6,7,8) mô tả Karydakis mơ tả phẫu thuật lấy bỏ tồn mô hạt viêm sâu khâu cố định vạt da dày không đối xứng di động vào mạc cụt trước khâu Bascom mô tả di động vạt da mỏng để lại mô viên sâu chỗ khâu kín da Cả hai kỹ thuật chia sẻ kết tốt Karydakis báo cáo tỷ lệ tái phát thấp 1o/o (5) Bascom báo cáo tỷ lệ lành 100 o/o sau minor revision hay phẫu thuật nâng rãnh 9-10 o/o bệnh nhân tác giả kháng trị (7,8) Do kỹ thuật nâng rãnh đơn giãn thực kỹ thuật nâng rãnh Bascom vào năm 2002 phương pháp cho tất trường hợp bệnh xoang tổ lơng mạn tính Mục đích nghiên cứu hồi cứu để lượng giá phẫu thuật cho loạt ca Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: 2.1 Đối tƣợng: Các bệnh nhân bệnh tổ lơng vùng cụt chẩn đốn điều trị phẫu thuật khoa Hậu môn Trực tràng bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Phương pháp phẫu thuật nâng rãnh gian mông theo Bascom thực để điều trị cho bệnh nhân bệnh tổ lơng mạn tính vùng cụt Tiêu chí chọn bệnh bệnh nhân nam hay nữ tuổi lớn hay 15 tuổi Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 27 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Tiêu chí loại trừ bệnh nhân có bệnh tiểu đường, bệnh nhân béo phì, bệnh nhân có bệnh nhiễm trùng da hay có tình trạng giảm miễn dịch 2.2 Chuẩn bị trƣớc mổ: Bệnh nhân thực xét nghiệm tiền phẫu thường qui Lông vùng mông, rãnh gian mông cạo vào buổi sáng hôm trước mổ hay bàn mổ trước phẫu thuật Bệnh nhân làm trực tràng cách bơm ống Fleed enema sáng sớm ngày phẫu thuật Kháng sinh phòng ngừa liều cefazolin 1g đường tĩnh mạch trước rạch da 2.3 Kỹ thuật phẫu thuật: Phương pháp vô cảm sử dụng gây tê tủy sống hay gây mê toàn thân Tư bệnh nhân, bệnh nhân nằm sấp hay nằm sấp nghiên phải Phẫu thuật tiến hành cắt bỏ toàn xoang sẹo cũ Da bên rãnh gian mông cắt bỏ da bên rãnh gian mơng đối diện phẫu tích khỏi mơ mỡ bên di động sang bờ rãnh gian mơng bên đối diện Hình 1: Phần da bên vết mổ Hình 2: Thiết đồ cắt ngang mơ xoang cắt bỏ, sau di động phần da tả phẫu thuật nâng rãnh gian bên đối diện khâu kín khơng đối xứng xa mơng bất đối xứng Bascom đường Mô mỡ sâu bên dưới được áp sát và khâu lại để che lấp và tạo lại đường rãnh gian mông Vạt da khâu kín phía ngồi rãnh gian mơng Rãnh gian mơng m ới nơng chuyển hướng mềm mại phía hậu môn Đặt dẫn lưu tạm thời vạt da rút sau tuần 2.4 Chăm sóc sau mổ: Bệnh nhân được truyền tĩ nh mạch kháng sinh cefazolin và metronidazole 3-5 ngày sau mổ, sau đó bệnh nhân được chuyển sang kháng sinh, kháng viêm, giảm đau đường uống xuất viện Bệnh nhân được dặn dò cạo long vùng mông và rãnh gian mông hàng tuần Dẫn lưu được rút tái khám lần đầu tiên ngày sau mổ Chỉ may vế t thương được cắt và rút bỏ 21 ngày sau mổ dù vết mổ có lành tốt hay khơng Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 28 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Thời gian lành vết thương xác đị nh vết m ổ được cắt chỉ ho ặc cho vết thương lành hoàn toàn Các biến chứng liên quan đến vết mổ nhiễm trùng, tụ dịch, hở vết mổ… ghi nhận Do thời gian theo dõi ngắn nên tái phát sau lành vết mổ khơng trình bày nghiên cứu Kết quả: Trƣờng hợp 1: Bệnh nhân V.N.M.Kh, nam, 26 tuổi Ngày nhập viện 09/08/2017, số nhập viện 17-0047017 Lí nhập viện: rỉ dịch vùng cụt sau mổ xoang tổ lông vùng cụt Bệnh sử, khoảng năm bệnh nhân than phiền rỉ dịch vùng cụt, phẫu thuật bệnh viện địa phương lần Sau phẫu thuật chảy dịch vết mổ, điều trị nội khoa không hết nên đến khám nhập viện phẫu thuật bệnh viện ĐHYD Tiền gia đình khơng mắc bệnh tương tự Chỉ số khối thể (BMI) 24 Khám thực thể vùng cụt, hai mơng có nhiều lơng, đầu rãnh gian mơng, sẹo mổ cũ có lỗ rị kich thước khoảng 0,5cm phía lỗ rị khoảng 1cm có lõm da Nội soi ống hậu môn trực tràng hồn tồn bình thường Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Bascom nâng rãnh gian mông, xuất viện ngày sau mổ vết mổ lành hoàn toàn tuần sau mổ Khơng có biến chứng sau mổ Trƣờng hợp 2: Bệnh nhân H.T.B.Ng, nữ, sinh năm 1985 Ngày nhập viện 05/08/2017 Bệnh sử, bệnh nhân than phiền sưng đau vùng cụt, có sốt nhẹ, sau vùng sưng đau vỡ mủ gây ảnh hưởng đến sinh hoạt nên đến khám nhập viện phẫu thuật bệnh viện ĐHYD Tiền gia đình khơng bệnh tương tự, bệnh nhân phẫu thuật bệnh xoang tổ lông 2011 bệnh viện ĐHYD phương pháp mổ rạch dẫn lưu áp xe Chỉ số khối thể (BMI) 24 Khám thực thể vùng cụt, bên phải cách 1cm đầu rãnh gian mơng có lỗ rò 0,5 cm rỉ mủ trắng đục Phần lại rãnh gian mông không phát bất thường Nội soi ống hậu mơn trực tràng hồn tồn bình thường Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Bascom nâng rãnh gian mông, xuất viện ngày sau mổ vết mổ lành hoàn toàn tuần sau mổ Nhiễm trùng nhẹ ¼ vết mổ đầu gần với hậu môn Trƣờng hợp 3: Bệnh nhân H.H.V, nam, 19 tuổi Ngày nhập viện 23/9/2017, số nhập viện 17-0057140 Lý vào viện: mụn vùng cụt Bệnh sử: năm bệnh nhân thấy mụn vùng cụt kèm sưng chảy mủ tái tái lại nhiều lần Điều trị phẫu thuật lần bệnh viện địa phương phịng khám khơng hết Chỗ vết mổ cũ có lỗ rỉ dịch nên đến khám nhập viện phẫu thuật bệnh viện ĐHYD Tiền gia đình khơng mắc bệnh tương tự Chỉ số khối thể (BMI) 23,5 Nội soi ống hậu môn trực tràng hồn tồn bình thường Kết chẩn đốn hình ảnh MRI, viêm áp xe mô da đường vùng cụt, tạo đường rò da Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Bascom nâng Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 29 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 rãnh gian mông, xuất viện ngày sau mổ vết mổ lành hoàn toàn tuần sau mổ Trƣờng hợp 4: Bệnh nhân N D Kh, nam, 17 tuổi Ngày nhập viện 23/10/2017, số nhập viện 17-0063970 Lý vào viện: rỉ dịch vết mổ sẹo lồi vùng cụt sau mổ rị mơng cách nhập viện tháng, bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ nang lông mô hoại tử để hở da, thời gian để lành vết thương cho lần mổ tháng Sau tháng vết mổ rỉ dịch trở lại bệnh nhân đến khám nhập viện phẫu thuật bệnh viện ĐHYD Tiền gia đình khơng mắc bệnh tương tự Chỉ số khối thể (BMI) 22,3 Nội soi ống hậu mơn trực tràng hồn tồn bình thường Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Bascom nâng rãnh gian mông, xuất viện ngày sau mổ vết mổ lành hồn tồn tuần sau mổ GPBL mơ viêm mạn tính khơng đặc hiệu Trƣờng hợp 5: Bệnh nhân Nguyễn Thị Phương H., nữ 21 tuổi Ngày nhập viện 7/11/2017, SNV: N17-0375391 Lí vào viện: rỉ mủ vùng cụt Bệnh năm, rỉ mủ tái tái lại nhiều lần vùng cụt, tháng trước nhập viện bệnh nhân đau nhiều nên xin nhập viện BMI 17,44 Kết chẩn đốn hình ảnh MRI, tổn thương áp xe hóa mơ da đường sau xương cụt Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật Bascom nâng rãnh gian mông, xuất viện ngày sau mổ theo dõi GPBL mơ viêm mạn tính khơng đặc hiệu Đặc điểm chung bệnh nhân trẻ tuổi từ 17-32 tuổi Tất bệnh nhân phẫu thuật 1-2 lần trước đây, vết thương không lành bệnh tái phát Thời gian nằm viện khoảng từ 3-5 ngày Lành vết thương hoàn toàn từ 2-4 tuần, không cần phải can thiệp lại thủ thuật hay phẫu thuật Bàn luận Rushfeldt cs (15) báo cáo tỷ lệ lành bệnh đầu 76% (22/29 trường hợp nghiên cứu), trường hợp (bao gồm trường hợp nhiễm trùng) chậm lành vết mổ trường hợp lành không lành trước tái khám theo dõi Khi theo dõi khoảng thời gian 17 tháng, 24 (83o/o) trường hợp lành (17o/o) bệnh nhân (bao gồm bệnh nhân khơng lành ngay) có tái phát Trong nghiên cứu chúng tơi có 4/5 trường hợp lành vết mổ vòng 2-4 tuần, trường hợp/5 trường hợp thời gian theo dõi 30 ngày Kết nghiên cứu Rushfeldt tương đương với kết nghiên cứu Bascom năm 2002, 22 trường hợp 31 trường hợp (71o/o) bệnh nhân có bệnh xoang tổ lông trầm trọng kháng trị lành trường hợp lành chậm trường hợp cần phải can thiệp nhỏ lại (7) Tất vết thương lành sau 20 tháng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu gần đau từ năm 2007 có 5/52 trường hợp (9o/o) cần phẫu thuật nâng rãnh lần (1,5o/o) cần phẫu thuật nâng rãnh lần trước lượng giá vào tháng 30 sau phẫu thuật (8) Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 30 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 Khơng có mối liên quan có y nghĩa thống kê nhận thấy tái phát phẫu thuật điều trị bệnh xoang tổ lông trước đây, phần lớn bệnh nhân bệnh tái phát có rạch dẫn lưu áp xe đường Phát cho thấy việc rạch dẫn lưu áp xe trước phẫu thuật điều trị triệt để tiên lượng bệnh trầm trọng với nguy cao bệnh tái phát sau phẫu thuật Bascom Một số nghiên cứu không sử dụng kháng sinh sau mổ phân nửa trường hợp Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy chế độ ngày kháng sinh phổ rộng có lợi dùng liều phịng ngừa việc phịng ngừa biến chứng có liên quan đến vết thương phẫu thuật điều trị bệnh xoang tổ lông với phẫu thuật cắt bỏ trung tâm khâu kín đầu (9) Trong nghiên cứu tất trường hợp sử dụng kháng sinh 3-5 ngày sau mổ Có 2/5 trường hợp nhiễm trùng nhẹ đầu vết mổ, gần hậu môn Tác giả Rushfeldt cs (15) cho thấy trường hợp tái phát phân bố tương đương phần (60o/o) phần (40o/o) vết mổ gần rãnh gian mông Các tác giả cho phần xa hay đầu sẹo dễ tái phát gần hậu mơn dễ vây nhiễm phân hơn, khơng có chứng cớ ủng hộ giả thiết số liệu nhỏ bệnh nhân tái phát Một yếu tố đặc trưng bệnh tổ lơng q trình bệnh kéo dài trước phẫu thuật điều trị triệt để cuối Thời gian trung bình có triệu chứng bệnh 6,4 năm trước tiến hành phẫu thuật Bascom nghiên cứu Rushfeldt cs (15), thời gian không khác nghiên cứu Bascom (7) Trong nghiên cứu thời gian bệnh trước tiến hành phẫu thuật Bascom từ đến năm Các phương pháp phẫu thuật thực đơn vị chăm sóc ngày khơng cần vơ cảm tồn thân (ngồi trừ bệnh nhân) tất ngoại trừ bệnh nhân xuất viện vài sau mổ Theo dõi, khoảng 1/2 bệnh nhân có đau sau mổ với thời gian trung bình 2,6 ngày, cho thấy đau khơng dẫn đến khó chịu sau mổ đáng kể, điều cần phải lượng giá giới hạn nghiên cứu hồi cứu Thời gian nghỉ việc hay nghỉ học 11,5 ngày thời gian trung bình từ lúc phẫu thuật cắt da (12,2 ngày) Thời gian dự kiến cắt da 10 ngày, phân nửa bệnh nhân cắt trể dự kiến, phát nguyên nhân nguy tăng cho tái phát hay nhiễm trùng chậm trễ việc lấy bỏ dị vật khỏi vết thương Phân bố tuổi giới bệnh nhân ưu cho tuổi trẻ chủ yếu mô tả tác giả khác (2, 3) Trong nghiên cứu Rushfeldt cs (15)18 (62 o/o) thừa cân bao gồm bệnh nhân béo phì Trong nghiên cứu Ai Cập 78 o/o béo phì (11), nghiên cứu gần BMI cao yếu tố nguy cao cho bệnh tổ lông bệnh nhân vị thành niên (12) Trong nhóm bệnh nhân BMI khoảng từ 17,4-24 Dù thực kỹ thuật phẫu thuật để điều trị bệnh xoang tổ lơng, kết tốt đạt trung tâm chuyên khoa (11, 12, 13, Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 31 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật 2017 14) tập trung sốt kỹ thuật Tuy vậy, bệnh viện tổng quát nhiều phẫu thuật viên huấn luyện để thực phẫu thuật điều trị bệnh xoang tổ lơng theo nhiều kiểu khác nhau, kết (3) Kết luận Chúng kết luận phẫu thuật nâng rãnh không đối xứng để điều trị bệnh xoang tổ lông đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh Tỷ lệ tái phát thấp phẫu thuật có khả cao tạo phương pháp tái định hình phịng ngừa vĩnh viễn rãnh gian mông sâu, cần phải nghiên cứu dài hạn để xác định điều Hơn nữa, phẫu thuật gây đau bệnh nhân trở lại làm việc nhanh Phẫu thuật trở thành phương pháp đồng để điều trị tất bệnh xoang tổ lông có triệu chứng kéo dài Tài liệu tham khảo Soendenaa K (1995), Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease Int J Colorectal Dis;10:39-42 Hul T (2002), Pilonidal disease Surg Clin North Am; 82:1169-1185 Holmebakk T, Nesbakken A (2005); Surgery for pilonidal disease Scand J Surg; 94: 4346 Petersen S, Koch R, Stelzner S, Wendlandt T P, Ludwig K (2002); Primary closure techniques in chronic pilonidal sinus Dis Colon Rectum;45:1458-1467 Karydakis G E (1992); Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process Aust N Z J Surg; 62:385-389 Bascom J U (1987); Repeat pilonidal operations Am J Surg;154: 118–121 Bascom J U(2002); Failed Pilonidal surgery New paradigm and new operation leading to cures Arch Surg;137:1146-1150 Bascom J U (2007); Utility of the cleft lift procedure in refractory pilonidal disease Am J Surg ;193:606–609 Chaudhuri A (2006); Single-dose metronidazole vs 5-day multidrug antibiotic regimen in excision of pilonidal sinuses with primary closure: a prospective, randomized, doubleblinded pilot study Int J Colorectal Dis; 21: 688-692 10 Sakr M (2003):The effect of obesity on the results of Karydakis tech- nique for the management of chronic pilonidal sinus Int J Colorectal Dis;18:36–39 11 Irfan S (2005) : High body mass index as a possible risk factor for pilonidal sinus disease in Gencosmanoglu R (2005): Modified lay-open (incision, curettage, partial lateral wall excision and marsupialization) versus total excision with primary closure in the treatment of chronic sacorcoccygeal pilonidal sinus Int J Colorectal Dis;20: 415– 422 12 Keshava A (2007); Karydakis flap repair for sacrococcygeal pilonidal sinus disease: How important is technique? ANZ J Surg; 77:181–183 13 Aldean I (2005); Simple excision and primary closure of pilonidal sinus: a simple modification of conventional technique with excellent results Colorectal Dis;7:81–85 14 Menteso (2005):Management of pilonidal sinus disease with oblique excision and primary closure: Results of 493 patients Dis Colon Rectum;49:104–108 15 Rushfeldt C, Bernstein A, Norderval S Revhaug A (2008); Introducing an asymmetric cleft lift technique as a uniform procedure for pilonidal sinus surgery Scand J Surgery 97: 77–81 Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh An Giang 32 ... thuật điều trị bệnh xoang tổ lông theo nhiều kiểu khác nhau, kết (3) Kết luận Chúng kết luận phẫu thuật nâng rãnh không đối xứng để điều trị bệnh xoang tổ lông đơn giản, thời gian phẫu thuật nhanh... Phương pháp phẫu thuật nâng rãnh gian mông theo Bascom thực để điều trị cho bệnh nhân bệnh tổ lơng mạn tính vùng cụt Tiêu chí chọn bệnh bệnh nhân nam hay nữ tuổi lớn hay 15 tuổi Bệnh viện đa... dịch vùng cụt, phẫu thuật bệnh viện địa phương lần Sau phẫu thuật chảy dịch vết mổ, điều trị nội khoa không hết nên đến khám nhập viện phẫu thuật bệnh viện ĐHYD Tiền gia đình khơng mắc bệnh tương