Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa đồng nai

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SĨ DƯỢC HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 i BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI Ngành : Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Ngọc Khơi Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi Các kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác HUỲNH NGUYỄN THÙY TRANG iii Luận văn thạc sĩ – Khóa 2016 – 2018 Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: 8720205 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI Huỳnh Nguyễn Thùy Trang Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện nguyên nhân gây tử vong hàng đầu gây gánh nặng y tế cao, đặc biệt trước tình hình đề kháng kháng sinh Nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu đặc điểm tình hình sử dụng kháng sinh điều trị VPBV nhằm bảo đảm điều trị kháng sinh hợp lý cải thiện tử vong bệnh nhân Phương pháp: cắt ngang mô tả thời gian từ 10/2017 đến 7/2018 Kết quả: Tỷ lệ VPBV khoa HSTC-CĐ chiếm tỷ lệ cao (76,2%) Đa số bệnh nhân VPBV có bệnh kèm theo, tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao loại bệnh lại (54,4%) VPBV liên quan nhiều đến việc thực thủ thuật xâm lấn thở máy (22,6%), nội khí quản (54,8%) Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ cao (25%) Nhóm quinolon sử dụng nhiều (88,1%) Kết luận: Kết điều trị giúp bệnh nhân giảm/khỏi bệnh chiếm tỉ lệ 28,6% Tỷ lệ chọn lựa kháng sinh, liều dùng khoảng cách liều hợp lý thấp (14,3% 32,1%); tập trung nhóm aminoglycosid, carbapenem, quinolon vancomycin Kháng sinh lựa chọn không hợp lý chủ yếu teicoplanin 17,4%; levofloxacin clindamycin 11,5% Vi khuẩn có lựa chọn kháng sinh không hợp lý chủ yếu A baumannii (50%) với kết kháng sinh đồ đa kháng nhạy colistin số bệnh nhân nhạy cảm imipenem, cefoperazon/tazobactam, amikacin, cotrim hay clindamycin Từ khóa: kháng sinh, hợp lý, sử dụng, viêm phổi bệnh viện Master’s thesis – Academic course 2013 – 2015 iv Speciality: Pharmacology – Clinical Pharmacology Specialty course: 60 72 04 05 INVESTIGATION OF HOSPITAL-ACQUIRED PNEUMONIA IN DONG NAI GENERAL HOSPITAL Huynh Nguyen Thuy Trang Supervisor: Assoc Prof Nguyen Ngoc Khoi, PhD Introduction Hospital-Acquired Pneumonia is the second most common nosocomial infection and the leading cause of death from nosocomial infections in critically ill patients, special end of the current resistance The purpose of this document is to provide guidance on the most effective HAP treatments and reduce death ratio Materials and methods Cross sectional survey in ten months observing periods (from 10/2017 to 7/2018) in Dong Nai General hospital Results HAP ratio in ICU is very high (76,2%) Most of HAP patient has an background, such as cardiovascular disease, the hypertension, diabetes (54,4%) HAP related to endotracheal intubation (22,6%), mechanical ventilation (54,8%) Acinetobacter baumannii uses high rate (25%) Antibiotic that used to be the most is quinolon (88,1%) Conlusion Result of the survey will be better only 28,6% ratio Antibiotic use rate, the usage and usage distance are 14,3%; 32,1%; primaly aminoglycosid, carbapenem, quinolon and vancomycin Antibiotic that did not choose reasonable is teicoplanin 17,4%; levofloxacin and clindamycin 11,5% Mediacation error in bacteria is Acinetobacter baumannii (50%) sensitive with colistin and a litte cefoperazon/tazobactam, amikacin, cotrim and clindamycin Keywords: resistance, antibiotic, use, HAP antibiotic like v MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT vii DANH MỤC CÁC BẢNG ix DANH MỤC CÁC HÌNH xi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1 Khái niệm viêm phổi bệnh viện 1.1.2 Phân loại viêm phổi bệnh viện 1.1.3 Dịch tễ 1.1.4 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 1.1.5 Yếu tố nguy 1.1.6 Chẩn đoán 1.1.7 Điều trị viêm phổi bệnh viện 1.2 CÁC NGHIÊN CỨU TƯƠNG TỰ TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC 21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.1.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Các bước tiến hành 27 2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP, XỬ LÝ VÀ TRÌNH BÀY SỐ LIỆU 32 CHƯƠNG KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 33 3.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPBV 33 3.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 39 CHƯƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 53 vi KẾT LUẬN 53 4.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 53 4.2 Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện 53 KIẾN NGHỊ 54 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO iv Tài liệu nước iv Tài liệu nước viii Phụ lục Tương tác thuốc xii Phụ lục Danh sách bệnh nhân .xviii Phụ lục Phiếu thu thập thông tin xxii vii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Từ gốc tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến Syndrome triển BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CDC Centers for diseases prevention Trung tâm phịng ngừa kiểm sốt bệnh Hoa Kỳ and control Cộng CS ECDC ESBL European Centre for Disease Trung tâm Kiểm sốt Phịng Prevention and Control ngừa Bệnh Châu Âu Extended spectrum beta- Men beta-lactamase phổ rộng lactamases HAP Hospital-Acquired Pneumonia HCAIs/HCIs Health care-associated infections Viêm phổi bệnh viện Các bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc sức khỏe HCAP Healthcare-Acquired Pneumonia Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế HSTC Hồi sức tích cực HSCC Hồi sức cấp cứu ICU Intensive care unit Đơn vị hồi sức tích cực IDSA Infectious Diseases Society of Hiệp hội bệnh truyền nhiễm America Mỹ KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ KSDP Kháng sinh dự phịng KSNK Kiểm sốt nhiễm khuẩn PBP Penicillin binding protein viii PPIs Proton pump inhibitors Các chất ức chế bơm proton MBL Metallo-β-lactamase Men Metallo-β-lactamase MDR Multidrug resistance Đa kháng thuốc MIC Minimal Inhibitory concentration Nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn MRSA Methicillin resistance S aureus Tụ cầu kháng methicillin MSSA Methicillin sensitive S aureus Tụ cầu nhạy cảm methicillin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NVYT Nhân viên y tế OXA Oxacillinase TM Tĩnh mạch TTYT Trung tâm y tế VAP Ventilator-Associated Pneumonia VIM Verona integron-encoded metallo- VPBV liên quan đến thở máy β-lactamase VP Viêm phổi VPBV Viêm phổi bệnh viện VPCSYT Viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế VPTM WHO Viêm phổi thở máy World Health Organizaton Tổ chức y tế giới XQ X quang YTNC Yếu tố nguy ix DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các tác nhân gây VPBV thường gặp Bảng 1.2 Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy số đơn vị HSTC Bảng 1.3 Yếu tố nguy VPBV Bảng 1.4 Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm 11 Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh cho số chủng vi khuẩn đa kháng thuốc 13 Bảng 1.6 Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp nghi VPBV yếu tố nguy đa kháng thuốc, khởi phát sớm 15 Bảng 1.7 Điều trị theo kinh nghiệm trường hợp VPBV có yếu tố nguy đa kháng thuốc hay khởi phát trễ 15 Bảng 1.8 Kháng sinh kinh nghiệm VAP 17 Bảng 1.9 Kháng sinh kinh nghiệm HAP 18 Bảng 1.10 Chọn KS theo tác nhân 19 Bảng 1.11 Các nghiên cứu tương tự 21 Bảng 2.1 Nội dung phương pháp nghiên cứu 26 Bảng 2.2 Các tiêu chí khảo sát nghiên cứu 27 Bảng 2.3 Bảng đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 30 Bảng 2.4 Các số đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 31 Bảng 3.1 Phân bố viêm phổi bệnh viện theo khoa 33 Bảng 3.2 Phân bố viêm phổi bệnh viện theo tuổi 33 Bảng 3.3 Phân bố viêm phổi bệnh viện theo giới 34 Bảng 3.4 Phân bố viêm phổi bệnh viện theo bệnh 34 Bảng 3.5 Phân bố VPBV can thiệp 35 Bảng 3.6 Phân bố VPBV thủ thuật xâm lấn 36 Bảng 3.7 Vi khuẩn gây bệnh 37 Bảng 3.8 Phân bố kháng sinh thời gian sử dụng 38 Bảng 3.9 Đánh giá sử dụng kháng sinh hợp lý 39 Bảng 3.10 So sánh điểm trung bình 40 Bảng 3.11 Kết điều trị 41 xi 65 Siegel Robert E (2008) " Emerging gram-negative antibiotic resistance: daunting challenges, declining sensitivities, and dire consequences" Respir Care, 53 (4), pp 471-479 66 Sobieszczyk (2004), "Combination therapy with polymyxin B for the treatment of multidrug-resistant Gram-negative respiratory tract infections", J Antimicrob Chemother 54(2):566-9 67 Tunger Ozlem, Gonuel Dinc, Beril Ozbakkaloglu et al (2000) ""Evaluation of rational antibiotic use"" International Journal of Antimicrobial Agents, 15, pp 131–135 68 Wells Barbara G et al (2009) Pharmacotherapy Handbook 7th Edition The Mc Graw-Hill, Inc., The United States of America 69 Wells Barbara G., Joseph T D., Terry L S., Cecily V D (2014), " Infectious Dieseases", Pharmacotherapy Handbook, McGraw- Hill Education, pp 405-406 xii Phụ lục Tương tác thuốc Thuốc TT Mức độ Cơ chế - Hệ Xử trí TT Ceftriaxon- Nghiêm Giảm tác dụng chống Ngưng enoxaparin trọng đông enoxaparin thuốc khác Hạ HA mức TD điều chỉnh liều Atenolol- amlodipin Trung bình thay cần bình Furosemid- ramipril Trung ceftriaxon, Hạ HA mức, suy TD triệu chứng nhức đầu, thận chóng mặt, giảm nhịp tim TD HA, điều chỉnh liều cần Isosorbid- ramipril Trung Hạ HA, chậm nhịp tim TD HA, điều chỉnh liều cần bình Ramipril- Trung ức chế tiết aldosteron TD giảm liều cần enoxaparin bình thượng thận, có khả gây tăng kali máu suy thận, tê liệt cơ, nhịp tim bất thường ngừng tim Trung Hạ K huyết bình Hạ HA, chậm nhịp tim cần Phenytoin- Trung Tác netilmicin bình glycoprotein Tăng tác Atenolol-furosemid động TD HA, điều chỉnh liều bơm P- Giám sát chặt dụng netilmicin, tăng độc tính Furosemid- Trung Tăng thải K+, guy Theo dõi dấu hiệu: yếu cơ, hydrocortison bình hạ K máu Hydrocortison- Trung DLH: H giữ M & Theo dõi HA, nồng độ chất đau cơ, chuột rút xiii valsartan bình nước làm tăng HA Giảm tác điện giải, cân nặng theo dụng dõi phù valsartan Pantoprazol- Trung DĐH: pantoprazol có Vẫn dùng an tồn clopidogrel bình thể ức chế chuyển hóa clopidogrel (chưa rõ), giảm tác dụng clopidogrel Furosemid- Trung clopidogrel bình Giảm Mg máu Theo dõi [Mg] trước sau điều trị Theo dõi: hồi hộp, loạn nhịp, co thắt cơ, run gây Theo dõi ĐH Hydrocortison Trung Hydrocortison linagliptin bình tăng đường huyết Theo dõi triệu chứng hạ Khơng kiểm soát ĐH ĐH: khát nhiều, tiểu nhều, tiểu nhiều… Levofloxacin- Trung DLH: hiệp đồng tác Giám sát chặt insulin bình dụng levofloxacin gây tăng đường huyết Aspirin- insulin Trung DLH: hiệp đồng tác Theo dõi đường huyết bình dụng aspirin tăng thường xuyên, điều chỉnh nguy hạ đường liều insulin huyết Amikacin- Trung Tăng độc tính Kiểm sốt chặt vancomycin bình thận, tai Nicardipin- Trung Nicardipin tác động Kiểm sốt chặt netilmycin bình bơm Tăng P-glycoprotein tác dụng neltimicin, tăng độc xiv tính Piperacillin- Trung Tương kỵ trộn lẫn Tránh dùng chung đường netilmicin bình cùng đường IV truyền hay tiêm cùng vị trí Tăng HA Ngưng meloxicam/ thay Meloxicam- Trung nicardipin bình Amlodipin- Trung meloxicam bình Fluconazol- Trung Tăng khoảng QT, ảnh Giám sát chặt levofloxacin bình hưởng nhịp tim băng giảm đau khác Tăng HA Ngưng meloxicam/ thay băng giảm đau khác TD triệu chứng thay đổi nhịp tim, nặng ngực, chóng mặt, mờ mắt, nơn Nghiêm Tăng độc tính thận, tai TD chặt chẽ, hiệu chỉnh trọng (giảm thính lực, ù tai) Amikacin- Trung Tăng nguy tổn TD meloxicam bình thuong thận Amikacin- Nghiêm Tăng độc tính Tránh phối hợp thay teicoplanin trọng thận tai Amikacin- colistin liều cần (BN bị tổn thương thận cấp) Piperacillin- Nghiêm Piperacillin ức Tránh dùng đồng thời enoxaparin trọng chế kết tập tiểu cầu thay thuốc làm tăng tác động chống đông enoxaparin Piperacillin- Trung Tăng độc tính Giám sát chức thận vancomycin bình vancomycin Levofloxacin- Nghiêm Viêm gân, đứt gân Ngưng methylprednisolon methylprednisolon trọng (đặc biệt BN cao (không cần thiết sử dụng tuổi) theo GINA) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xv TD phù, tăng cân Methylpredinisolon- Trung Methylpredinisolon amlodipin giữ muối & nước, Hiệu chỉnh liều cần bình giảm tác dụng hạ HA amlodipin Hạ K huyết Thận trọng/giám sát Salbutamol- Trung furosemid bình Phenytoin- Nghiêm DĐH: ảnh hưởng đến Tránh dùng đồng thời hay rabeprazol trọng chuyển hóa CYP thay thuốc khác 2C19 Giảm hiệu lực rabeprazol Ceftazidim- Trung Tăng nguy tổn TD triệu chứng buồn gentamicin bình thương thận nơn, nơn ói, chóng mặt, tăng/giảm cân, ứ dịch, lẫn lộn… Hiệu chỉnh liều cần Ceftazidim- Trung Tăng nguy tổn TD triệu chứng buồn netilmicin bình thương thận nơn, nơn ói, chóng mặt, tăng/giảm cân, ứ dịch, lẫn lộn… Hiệu chỉnh liều cần Gentamicin- Trung Giảm thính lực, giảm TD triệu chứng buồn nơn, netilmicin bình chức thận, suy nơn hơ hấp ói, chóng mặt, tăng/giảm cân, ứ dịch, lẫn lộn… Hiệu chỉnh liều cần Gentamicin- Trung Giảm thính lực, ù tai, Hiệu chỉnh liều cần vancomycin bình giảm chức thận, suy hơ hấp Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xvi Colistin- gentamicin Trung Tăng độc tính thận, tai TD chặt chẽ bình (giảm thính lực, ù tai) Metronidazol- Trung Metronidazol làm tăng Giám sát chặt phenytoin bình tác dụng phenytoin tác dụng lên CYP2C9 Omeprazol- Trung omeprazol làm tăng Giám sát chặt phenytoin bình tác dụng phenytoin tác dụng lên CYP2C9 Omeprazol- Trung Omeprazol làm tăng Giám sát chặt ampicillin bình nồng độ ampicillin cách tăng pH dịch vị Enoxaparin- Trung Phenytoin (thuốc Giám sát chặt phenytoin bình chống co giật nhóm hydantoin) làm tăng nồng độ enoxaparin lúc đầu, sau giảm tác tuần cảm ứng enzym, cạnh tranh trang web liên kết protein huyết tương, tác dụng thời gian prothrombin Moxifloxacin- Nghiêm Viêm gân, đứt gân Ngưng methylprednisolon methylprednisolon trọng (đặc biệt BN cao (ko cần thiết sử dụng theo Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xvii tuổi) Enoxaparin - aspirin Trung GINA) Tăng khả chống Giám sát chặt bình đơng Furosemid- Trung Nguy hạ K máu rabeprazol bình Cotrim- Nhẹ Tăng khoảng QT Metoclopramid- Nghiêm Tăng nguy gặp Sử dụng metoclopramid olanzapin trọng triệu Theo dõi dấu hiệu: yếu cơ, đau cơ, chuột rút Thận trọng levofloxacin chứng giống 380C < 380C Bạch cầu > 12.000 Bình thường Rale gõ đục XQ thâm nhiễm Viêm phổi khơng điển hình Can thiệp điều trị 5.1 Thủ thuật: - Đặt đường truyền TM - Thở máy NKQ - Nội khí quản … III XÉT NGHIỆM Xét nghiệm Cấy bệnh phẩm Kết Kháng sinh đồ Loại vi khuẩn (cấy đàm) Thời gian phát Kháng sinh nhạy cảm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxiv IV ĐIỀU TRỊ Kháng sinh sử dụng STT KS- Hàm lượng Liều dùng Đường dùng Số Lưu ý ngày dùng V ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ Nhiệt độ bệnh nhân sau điều trị có bình thường hồn tồn lúc viện hay khơng? Bệnh nhân có xét nghiệm bạch cầu không Tổn thương phim X quang phổi có cải thiện Kết sử dụng kháng sinh: Lựa chọn kháng sinh khơng hợp lý: □Có □Khơng Số lần: Kháng sinh: Nguyên nhân lựa chọn kháng sinh không hợp lý: □Lỗi bác sĩ □Bệnh tiên lượng nặng □ Vi khuẩn có lựa chọn kháng sinh không hợp lý, kháng sinh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn xxv Liều dùng khoảng cách liều không hợp lý, kháng sinh Đường dùng cách dùng không hợp lý, kháng sinh Thời gian điều trị không hợp lý Phối hợp kháng sinh: Khơng cần thiết: □ Có □ Khơng Lý do:……………………………………… Tương tác: □ Có □ Khơng Nếu có, mức độ: ………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện bệnh viện đa khoa Đồng Nai? ?? thực với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi. .. 8720205 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG NAI Huỳnh Nguyễn Thùy Trang Thầy hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi Mở đầu: Viêm phổi bệnh. .. viêm phổi bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 1.1.1 Khái niệm viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (VPBV)