CA LÂM SÀNGCAN THIỆP CỨU VÃN BẰNG KỸ THUẬT CHIMNEY ĐM CẢNH SAU ĐẶT STENT GRAFT ĐMC NGỰC CẤP CỨU – BAILOUT CHIMNEY TECHNIQUE FOR PRIMARY TEVAR

Bệnh viện Hứu Nghị Khoa Tim mạch can thiệp BS Hoàng Minh Viết CA LÂM SÀNG CAN THIỆP CỨU VÃN BẰNG KỸ THUẬT CHIMNEY ĐM CẢNH SAU ĐẶT STENT GRAFT ĐMC NGỰC CẤP CỨU – BAILOUT CHIMNEY TECHNIQUE FOR PRIMARY TEVAR CA LÂM SÀNG    BN nam 86 tuổi, Hà Nội Tiền sử bệnh: tăng HA, không tiểu đường Vào viện khàn tiếng + tức ngực sau xương ữc Diễn biến bện ngày  Khàn tiến tăng dần, ho khan, khơng sốt, khó thở  Tắc ngực sau xương ức không lan Khi vào cấp cứu:  Tỉnh, không sốt, khản tiếng rõ, ho khan, không đau rát họng  Tức nhẹ ngực sau xương ức, không lan  Tim nhịp đều, HA tay T: 120/80 mmHg, tay P: 130/80mmHg, SpO2: 96% (khí trời)  Nghe phổi: thơng khí rõ, bên  Vận động chận tay bình thường  ECG: nhịp xoang đều, khơng có biến đổi ST đặc biệt  XQ TP: Trung thất rộng  TNT hs: 15.09 ng/l Chỉ định chụp MSCT ngực cấp nghi ngờ hội chứng động mạch chủ cấp Trung thất giãn rộng + Khàn tiến xh không rõ biểu viêm nhiễm đường hô hấp Hình ảnh chụp MSCT ngực • Phình ĐM chủ ngực, liên quan đến ĐM cảnh gốc ĐMDĐ trái, rộng nhất: 58x63mm • Khơng thấy tách động mạch chủ • Máu tụ xung quanh đoạn phình • Thốt cản quang mặt đoạn phình • Tràn dịch màng phổi bên, bên T nhiều có tỉ trọng máu • Tràn dịch nhẹ màng ngồi tim PHÌNH CĨ DỊ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC – NÊN LÀM GÌ ?  Phẫu thuật cấp cứu ?  Kết hợp phẫu thuật đặt stent graft – Hybrid ?  Đặt stent graft có sử dụng cover stent để bảo tồn ĐM cảnh gốc T ĐM cánh tay đầu trái ?  Điều trị nội khoa ? STENT GRAFT CẤP CỨU   Bệnh lý ĐMC có định đặt stent graft: 30 – 40% khơng thể tiến hành theo kỹ thuật thường quy Đặt stent graft ĐMC kết hợp với bảo tồn nhánh mạch lớn  Hybrid: bybass + stent graft ?  CHIMPS (CHIMney, Periscope, Snorkel) graft technique ? Fenestrated graft technique HOMEMADE STENT GRAFTS Chimney/snorkel graft technique Periscope graft technique PARALLEL GRAFTS CHIMNEY GRAFT TECHNIQUE TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC CẤP - PHỨC TẠP Adel Bin Jabr cộng (Thủy Điển) Chimney graft technique cấp cứu cho 29 BN tổn thương ĐMC ngực phức tạp không phụ hợp phẫu thuật,  22 BN tiến hành cấp (< 24h), sử dụng 24 chimney stent  BN can thiệp 72h  Thời gian theo dõi trung bình: năm Kết sớm  Tỉ lệ thành công: 97%  Tử vong 30 ngày: 14% (đều nhóm BN can thiệp cấp)  Nhồi máu não ca  Suy tim  Suy đa tạng  Thiều máu cụ ruột (autopsy)  68% (17BN) giảm kích thước DDM chủ có ý nghĩa  Patency CGs: 98%  Endo leak type I: 10% Kết muộn  Tỉ lệ sống chung (overall survival): 48%  (7%) tử vong liên quan tới Chimney stent xảy sau 11 tháng  ca tử vong liên quan tới thủ thuật Adel Bin Jabr et al “Efficacy and durability of the chimney graft technique in urgent and complex thoracic endovascular aortic repair”; J Vasc Surg 2015;61:886-94 CHIMNEY GRAFT TECHNIQUE TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC CẤP - PHỨC TẠP  Một tổng kết gồm 831 bệnh nhân đặt stent graft ĐMC + Chimney stent    314 BN can thiệp quai ĐMC Sử dụng 346 Chimney stent Kết quả:    Tử vong 30 ngày: 4% Endo leak I sớm: 11%, muộn (after 30): 4% Early CG patency: (97-99%) remained high (median 17 month) Chimney Grafts in Aortic Stent Grafting: Hazardous or Useful Technique ? Systematic Review of Current Data; Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 722e731 QUÁ TRÌNH CAN THỆP ĐẶT STENT GRAFT Đường vào: ĐM đùi bên, ĐM cảnh gốc trái VALIANT stent graft (Medtronic) 40-36x150mm Begraft cover stent (Bentley) 57x10mm ĐM cảnh gốc trái TIẾN HÀNH THỦ THUẬT Begraft cover stent (Bentley) 57x10mm ĐM cánh tay đầu KẾT QUẢ KẾT QUẢ DIỄN BIẾN SAU CAN THIỆP       Bệnh nhân tỉnh táo, không đau ngực Sốt ngày thứ x ngày Khó thở nhẹ, đỡ sau dẫn lưu 600ml máu không đông màng phổi trái Chụp CT sau ngày khơng thấy thuốc cản quang vào túi phình Huyết động ổn định, mạch quay T bắt được, HA tay trái 110/70mmHg SA Doppler: ĐM địn trái cấp máu qua ĐMĐS trái CĨ NÊN BẢO TỒN ĐM DƯỚI ĐÒN THƯỜNG QUI ?  Stent graft phủ qua lỗ vào ĐM đòn trái  Động mạch đốt sống chủ yếu ưu bên trái  Đánh giá hệ thống mạch cảnh đốt sống ?  Phẫu thuật bắc cầu thường qui ?  Hậu khơng bảo tồn ĐM địn trái ? ẢNH HƯỞNG ĐM DƯỚI ĐÒN VÀ ĐỐT SỐNG CỔ TRÁI  Josef Klocker cộng tiến hành nghiên cứu đánh giá biểu thiếu máu cục chức tay trái 138 BN đặt stent graft ĐM chủ ngực     73 BN (52.9%) liên quan tới ĐM đòn trái 49 BN (35,5%) tắc phần hoăc hồn tồn ĐM địng trái BN phẫu thuật bắc cầu trước đặt stent graft Kết   BN có biều thiếu máu tay trái phải mổ bác cầu Theo dõi 4.1 ± 3.7 năm khơng có thêm BN cần can thiệp Josef Klocker et al “Ischemia and functional status of the left arm and quality of life after left subclavian artery coverage during stent grafting of thoracic aortic diseases; J Vasc Surg 2014;60:64-9 ẢNH HƯỞNG ĐM DƯỚI ĐÒN VÀ ĐỐT SỐNG CỔ TRÁI    Belczak SQ tổng kết NC từ 2000- 2015 201 BN can thiệp đặt stent ĐM chủ ngực phủ qua ĐM đòn Biến chứng chung BN (4,5%)   BN (0,5%) có biểu cắp máu ĐM đốt sống, phải phẫu thuật bắc cầu BN endleak type II từ ĐM địn, phải bít Belczak et al “Type II Endoleaks, Left-Arm Complications, and Need of Revascularization after Left Subclavian Artery Coverage for Thoracic Aortic Aneurysms Endovascular Repair”: A Systematic Review Ann Vasc Surg 2017 May;41:294-299 BẢO TỒN VÀ KHƠNG BẢO TỒN ĐM DƯỚI ĐỊN TRÁI A single-center retrospective cohort study from 2001–2013 N = 80, Mean follow-up time was 24.9 months 30-day stroke Upper extremity ischemia LSA revascularization CSB + SCT n = 60 (75%) Unrevascularization n = 20 (25%) P Value 2% 25 % 0,003 0% 14% 0,014 LSA: Left Subclavian Artery CSB: Carotid-Subclavian Bypass; SCT: Subclavian-Carotid Transposition, J Am Coll Surg 2015 July ; 221(1): 93–100 doi:10.1016 Kaplan-Meier estimates for survival, stratified by procedure There was no significant difference for all three groups CSB, carotid-subclavian bypass; SCT, subclavian-carotid transposition J Am Coll Surg 2015 July ; 221(1): 93–100 doi:10.1016 KẾT LUẬN Chimney Grafts in Aortic Stent grafting lựa chọn phù hợp  Hội chứng ĐMC cấp, tổn thương động mạch chủ phức tạp, can thiệp kỹ thuật thông thường  Nguy cao không phù hợp cho phẫu thuật  Tỉ lệ tử vong biến chứng chấp nhận