PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM.TS BS Tôn Thất Minh.GĐ. BV Tim Tâm Đức

PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TS BS Tôn Thất Minh GĐ BV Tim Tâm Đức Chủ tịch Hội Nhịp học Tp HCM Đột tử bệnh nhân suy tim • Hằng năm, có > 250 000 bệnh nhân tử vong tổng số gần triệu bệnh nhân suy tim Mỹ • Gần 20% tử vong năm đầu sau chẩn đoán, > 80% tử vong vịng năm • Trong đó, # 50% trường hợp đột tử tử vong không rõ nguyên nhân • Trong thực tế, bệnh nhân suy tim có nguy đột tử tim cao gấp 6-9 lần so với dân số chung Gordon F Tomaselli and Douglas P Zipes Circulation Research 2004;95:754–763 Những chế góp phần gây đột tử bệnh nhân suy tim Kéo dài điện hoạt động Những thay đổi cân Calci nội môi Bất thường dẫn truyền, thay đổi kênh ion điện Tình trạng thiếu máu cục suy tim Những thay đổi bất thường tín hiệu thần kinh thể dịch Những bất thường di truyền Gordon F Tomaselli and Douglas P Zipes Circulation Research 2004;95:754–763 Tỷ lệ tử vong tỉ lệ đột tử bệnh nhân suy tim Vai trò điểm sinh học ? ECG có dự báo đột tử bệnh nhân suy tim? NC Sudden cardiac death and pump failure death prediction in chronic heart failure by combining ECG and clinical markers in an integrated risk model https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 Ý nghĩa số dự báo ECG https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 – Mục tiêu NC: thiết lập công cụ dự đoán nguy SCD tử vong suy bơm bệnh nhân suy tim mạn: kết hợp điểm ECG dấu hiệu lâm sàng – Kết quả: Những số tiên đoán SCD tốt kết hợp thông số giới tính, phân độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái, TWA (T- wave alternans), ΔαTpe (T-peak-to-end restitution) TMR (T-wave morphology restitution) https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 Nghiên cứu MERIT-HF Tổng kết mức giảm nguy Tử vong Số lượng Mức giảm nguy (%) Metoprolol CR/XL tốt Tử vong chung 326 Tử vong tim mạch 331 Đột tử 221 Suy tim nặng lên 88 34 38 41 49 0,5 1,0 1,5 Lancet 1999;353:2001-7 Nghiên cứu MERIT-HF Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT J.Am.Coll Cardiol 2001;38;932-938 Recommendations for Pharmacological Therapy of Stage C HFrEF Continue GDMT with serial reassessment and optimized dosing/adherence ACEI or ARB and GDMT BB; Diuretics prn NYHA class II-IV Provided CrCl >30 mL/min & K+ 1 year survival, >40 day post-MI) Implantable CardioverterDefibrillator NYHA class II-IV LVEF ≤35%, NSR, QRS ≥150 ms with LBBB pattern CRT or CRT-D ACEI or ARB and GDMT BB; Diuretics prn ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, -blocker; CRT-D, cardiac resynchronization therapy-device; GDMT, guideline-directed medical therapy; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; LBBB, left bundle branch block; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSR, normal sinus rhythm; QRS, QRS interval Yancy CW, et al Circulation 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509 Primary Prevention of SCD in Patients With Ischemic Heart Disease Primary prevention in pts with IHD, LVEF ≤40% MI 90 d after revascularization NYHA class IV candidate for advanced HF therapy† 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Yes ICD (Class IIa) No ICD should not be implanted (Class III: No Benefit) Secondary Prevention Patients With IHD Secondary prevention in pts with IHD SCA survivor* or sustained spontaneous monomorphic VT* Cardiac syncope† LVEF≤35% Ischemia warranting revascularization Yes Revascularize & reassess SCD risk (Class I) Yes ICD (Class I) No EP study (Class IIa) 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death No ICD candidate║ Yes ICD (Class I) No GDMT (Class I) Inducible VT Yes ICD (Class I) No Extended monitoring Secondary and Primary Prevention of SCD in Patients With NICM Patients with NICM SCA survivor/ sustained VT (spontaneous/ inducible) No Symptoms concerning for VA No Class II-III HF and LVEF ≤35% ICD candidate* Yes Yes Yes Arrythmogenic syncope suspected ICD candidate* Yes Yes No Yes Etiology uncertain ICD (Class I) Amiodarone (Class IIb) ICD (Class IIa) EP Study (Class IIa) Yes ICD (Class I) No NICM due to LMNA mutation and 2º risk factors No, due to newly diagnosed HF (15% nhịp tim có kiểu hình trội) khơng đáp ứng đủ với điều trị thuốc không dung nạp thuốc ý muốn bệnh nhân, điều trị loạn nhịp cắt đốt qua catheter khuyến cáo B-NR Những bệnh nhân có bệnh tim ngoại tâm thu thất, điều trị thuốc (vd chẹn beta, amiodarone) có ích lợi làm giảm tần số rối loạn nhịp, cải thiện triệu chứng chức thất trái 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Terminal Care COR LOE I C-EO I C-EO Recommendations for Terminal Care Tại thời điểm cấy thay ICD, suốt thời gian chăm sóc theo dõi sau đó, bệnh nhân nên giải thích tác dụng điều trị sốc tim ICD bất hoạt vào thời điểm phù hợp với mong muốn chọn lựa họ Ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim trơ với điều trị, rối loạn nhịp thất kháng trị, gần đến ngày cuối đời bệnh tật, nhà lâm sàng nên thảo luận việc bất hoạt chức sốc ICD xem xét mong muốn, nguyện vọng bệnh nhân 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Shared Decision Making COR LOE I B-NR I B-NR Recommendations for Shared Decision-Making Những bệnh nhân loạn nhịp thất có nguy đột tử cao, nhà lâm sàng nên áp dụng phương thức chia sẻ để định chế độ điều trị không dựa chứng đáng tin cậy mà dựa giá trị, mục tiêu sống sức khỏe, nguyện vọng bệnh nhân Những bệnh nhân cân nhắc cấy máy thay ICD hết pin nên giải thích nguy đột tử tim không tim bệnh lý suy tim tim gây ra, lợi ích, an tồn biến chứng có ICD tồn cảnh mục tiêu sức khỏe, giá trị nguyện vọng họ 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Kết luận • Tử vong tim bệnh nhân suy tim thường suy bơm loạn nhịp thất Phòng ngừa đột tử ICD giảm tỉ lệ đột tử loạn nhịp thất, không giảm tỉ lệ tử vong chung Do ln ghi nhớ vai trị quan trọng điều trị thuốc • Loạn nhịp thất dấu hiệu suy tim bù, tình trạng tử vong suy bơm tăng sau cú sốc ICD Những ICD có hệ thống theo dõi từ xa giúp nhà lâm sàng nhận diện sớm dấu hiệu suy tim bù tình trạng loạn nhịp, giúp điều trị tốt • Xét định điều trị tái đồng hai thất bệnh nhân phù hợp • Thơng tin, chia sẻ định điều trị với bệnh nhân XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP