THAI KỲ VÀ BỆNH TIM MẠCH. PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

THAI KỲ VÀ BỆNH TIM MẠCH: CẬP NHẬT ESC 2018 PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Bs Huỳnh Thanh Kiều Bv tim Tâm Đức Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Các vấn đề chung (1) Nhóm tim sản (Pregnancy Heart team): Bs tim mạch, Bs sản Bs gây mê Chẩn đoán thai kỳ: - Siêu âm tim - Trắc nghiệm gắng sức sinh lý trước mang thai: bệnh TBS người trưởng thành bệnh van tim - Trì hỗn CLS có tia xạ > 12 tuần thai kỳ Có thể thơng tim chụp MRI để hướng dẫn chẩn đoán can thiệp TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Euro Heart J (2018) 00, 1–83 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Các vấn đề chung (2) Tư vấn di truyền: • Thử di truyền trước sinh cho thai tất bà mẹ có bất thường gene xác định • Tư vấn di truyền trước mang thai, trước sinh trung tâm chuyên sâu • Đo độ mờ da gáy thai 11-12 tuần • Siêu âm tim thai thai 19 – 22 tuần (xác định 45% TBS) Can thiệp mẹ thai kỳ: • Sau tháng thứ (tam cá nguyệt 2), tử vong thai 20% • Phẫu thuật tim thực (sau 24 tuần, trước 37 tuần) điều trị nội khoa can thiệp thủ thuật thất bại có nguy đe dọa tính mạng mẹ TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Euro Heart J (2018) 00, 1–83 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Các vấn đề chung (3) Sanh: • Sanh ngã âm đạo: máu, nguy nhiễm trùng thấp, huyết khối TM thuyên tắc huyết khối • Mổ lấy thai có định sản khoa, chuyển uống kháng đông, bệnh lý ĐMC tiến triển, suy tim cấp nặng, tăng áp phổi nặng (bao gồm h/c Eissenmenger) VNTMNT: • Khơng khuyến cáo dùng KS phịng VNTMNT sanh • Chẩn đốn điều trị: b/n khơng có thai • Kháng sinh: theo hướng dẫn, lưu ý KS có độc tính với thai TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Euro Heart J (2018) 00, 1–83 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Các vấn đề chung (4) Ngừa thai điều trị sinh sản hỗ trợ • Áp dụng biện pháp tránh thai cho tất phụ nữ có bệnh tim mạch, cân lợi ích nguy biện pháp • Khả sinh sản tương tự phụ nữ khơng bệnh tim, nhiên điều trị vơ sinh khó khăn • Một số thủ thuật nguy hiểm đe dọa tính mạng số trường hợp (Vd: tăng áp phổi, Fontan) TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Euro Heart J (2018) 00, 1–83 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Những điểm (1) - Đánh giá nguy cho tất phụ nữ có bệnh tim mạch tuổi sinh đẻ trước mang thai, dùng phân loại mWHO nguy thai kỳ (IC) - Điều trị can thiệp trước mang thai b/n hẹp có DTMV < 1.0 cm2 (IC) - Từ tam cá nguyệt thứ đến tuần 36, khuyến cáo dùng VKA cho sản phụ cần liều thấp: warfarin < mg/ngày, acenocoumarol < mg/ngày (IC) - Flecainide propafenone điều trị phòng ngừa SVT b/n W.P.W (IC) TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J (2018) 00, 1–83 doi:10.1093/eurheartj/ehy340 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Những điểm (2) - Cắt đốt xem xét thực trung tâm có kinh nghiệm b/n SVT kháng trị với thuốc dung nạp (IIaC) - Để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc, SA tĩnh mạch đè ép âm tính, nên làm MRI tĩnh mạch (IIaC) - Không mang thai b/n dãn ĐMC nặng (bệnh ĐMC ngực di truyền Marfan > 45mm; van ĐMC mảnh > 50mm hay > 27 mm/m2 DTCT; h/c Turner ASI > 25mm/m2 DTCT) (IIIC) ASI: Aortic Size Index TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J (2018) 00, 1–83 doi:10.1093/eurheartj/ehy340 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Những khuyến cáo bổ sung (1) - Thông tim phải để xác định chẩn đốn tăng áp ĐMP thực thai kỳ với định nghiêm ngặt (IC) - LMWH liều điều trị định cho phụ nữ có thai bị tăng áp phổi huyết khối thuyên tắc mạn tính (CTEPH) (IC) - B/n thuyên tắc phổi, điều trị tiêu sợi huyết tụt HA nặng sốc (IC) - B/n có nguy thuyên tắc huyết khối cao, nên chuyển LMWH sang UFH từ tuần 36 trước sanh ngưng truyền UFH 4-6 trước dự đốn sinh aPTT nên bình thường trước gây tê/gây mê (IC) TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J (2018) 00, 1–83 doi:10.1093/eurheartj/ehy340 Thai kỳ bệnh tim mạch: cn 2018 Những khuyến cáo bổ sung (2) - B/n nguy huyết khối thuyên tắc thấp điều trị LMWH, chủ động gây chuyển mổ lấy thai nên thực 24 sau liều cuối LMWH (IC) - B/n tăng áp phổi phát thai kỳ, khởi đầu điều trị nên cân nhắc (IIaC) - B/n có tiền sử bóc tách ĐMC nên mổ lấy thai (IIaC) - B/n Marfan hay bệnh ĐMC di truyền nên điều trị với thuốc chẹn bêta suốt thai kỳ (IIaC) - Nên chủ động gây chuyển thai đủ 40 tuần tất sản phụ có bệnh tim mạch (IIaC) TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Eur Heart J (2018) 00, 1–83 doi:10.1093/eurheartj/ehy340 10 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc ❖Tần suất tử vong TTP/ thai kỳ: 1.26/ 100.000 sản phụ, nguyên nhân tử vong thứ sản phụ ❖Nguy VTE cao nhất: sau sanh ❖Nguy VTE cao/thai kỳ: ‐ VTE tái phát khơng yếu tố thúc đẩy ‐ VTE có liên quan estrogen ‐ Hội chứng buồng trứng kích thích ‐ Phân tầng nguy cao (≥ YTNC) ❖Phòng ngừa VTE: ‐ LMWH, liều theo cân nặng lúc có thai 8-10 tuần ‐ Enoxaparin 0.5 U/kg/ngày lần Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 70 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Thuyên tắc phổi ❖Triệu chứng lâm sàng: giống BN khơng có thai ❖Thường gặp: khó thở, tim nhanh ❖CLS: ‐ D-dimer: khơng có giá trị ‐ Siêu âm TM đè ép ‐ MSCT/ MRI/ xạ ký thơng khí tưới máu Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 71 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Điều trị Thuyên tắc phổi ‐ LMWH: enoxaparin mg/kg(*) x lần/ngày, giữ anti-Xa 4-6 sau tiêm 0.6–1.2IU/mL ‐ Heparin không phân đoạn (UFH): TTP ạt ‐ Tiêu sợi huyết: TTP ạt có tụt HA sốc (+ UFH 18UI/kg TTM) ‐ Fondaparinux: 7.5 mg/kg/ngày; dị ứng heparin HIT ‐ Màng lọc TMCD: giống phụ nữ khơng có thai ‐ Điều trị sau sanh: dùng lại heparin sau sanh thường, 12 sau sanh mổ; gối đầu VKA (ngày thứ 2), 3-6 tháng (nếu TTP xảy cuối thai kỳ) Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 72 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Huyết khối TM sâu cấp ❖> 85% chân trái ❖CLS: ‐ D-dimer ‐ Siêu âm tĩnh mạch đè ép: (-), lặp lại ngày ❖Điều trị LMWH liều điều trị ngày lần Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 73 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Khuyến cáo phòng ngừa điều trị VTE (1) Khuyến cáo Loại LMWH khuyến cáo sử dụng phòng ngừa điều trị HKTMTT thai kỳ IB B/n nguy cao, khuyến cáo dùng LMWH liều phòng ngừa theo cân nặng (Vd: enoxaparin 0.5 mg/kg ngày lần) IB Khuyến cáo đánh giá nguy HKTMTT cho tất b/n trước có thai giai đoạn sớm thai kỳ IC Khuyến cáo LMWH liều điều trị tính theo cân nặng IC Chỉ điều trị tiêu sợi huyết TTP b/n tụt HA nặng có sốc IC Ở b/n nguy cao nên chuyển LMWH sang UFH trước sanh tuần 36; ngưng UFH 4-6 trước sanh, aPTT phải bình thường trước gây tê vùng IC B/n nguy thấp, điều trị LMWH nên giục sanh mổ lấy thai 24 sau liều cuối LMWH IC B/n thụ tinh nhân tạo, có h/c tăng kích thích buồng trứng, khuyến cáo phịng ngừa huyết khối LMWH tam cá nguyệt thứ IC Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 74 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Khuyến cáo phòng ngừa điều trị VTE (2) Khuyến cáo Loại B/n dùng kháng đông trước sanh, nên chủ động sử dụng oxytoxin giai đoạn chuyển IIaC Nếu SA đè ép âm tính, cân nhắc dùng cộng hưởng từ tĩnh mạch để chẩn đoán huyết khối vùng chậu trước MSCT mạch máu phổi hay xạ ký thơng khí tưới máu IIaC Nếu dùng LMWH, nên lên kế hoạch sanh lúc khoảng 39 tuần để tránh chuyển tự nhiên xảy lúc điều trị kháng đông (LMWH trung hòa phần với protamine) IIaC Chống định thuốc kháng đông uống (DOACs) thai kỳ IIIC Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 75 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Chuẩn bị trước sanh ❖Chủ động lên kế hoạch sanh tuần 39 ❖Nên chuyển LMWH sang UFH 36 trước sanh, ngưng trước sanh, aPTT bình thường ❖Nếu LMWH: ngưng 24 trước sanh ❖Thêm oxytocin IU phút sau truyền 10 U/ 500 mL of normal saline h (12 mU/phút) để giảm chảy máu sau sanh Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 76 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Chỉ định phòng ngừa VTE NICE 2015 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium 77 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Risk factors for VTE in pregnancy and the puerperium 78 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Risk factors for VTE in pregnancy and the puerperium NICE 2015 Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium 79 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 80 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Phòng ngừa VTE/thai kỳ ❖Đánh giá nguy trước sanh, sau sanh ❖Nguy cao: suốt thai kỳ → tuần sau sanh ‐ Tiền VTE tái phát ‐ VTE liên quan đến estrogen ‐ VTE dễ tạo huyết khối: thiếu antithrombin, HC kháng phospholipid ‐ ≥ yếu tố nguy ❖Nguy trung bình: tuần 28 → tuần sau sanh ‐ yếu tố nguy ❖Nguy thấp: 10 ngày sau sanh ‐ yếu tố nguy 81 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Bệnh mạch vành - Thai kỳ: tăng – lần nguy h/c ĐMV cấp - Phần lớn không liên quan đến XVĐM: ‐ Bóc tách ĐMV: 43% ‐ Huyết khối ĐMV: 17% ‐ Chụp ĐMV bình thường: 18% - Biểu lâm sàng: giống b/n khơng có thai - Điều trị: giống dân số chung, tái tưới máu MV Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy European Heart Journal (2018) 00, 1–83 Doi:10.1093/eurheartj/ehy340 82 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Điều trị bệnh mạch vành Khuyến cáo Loại Khi sản phụ đau ngực cần đo ECG xét nghiệm men troponin IC Nong mạch vành tiên phát điều trị lựa chọn cho STEMI thai kỳ IC NSTE-ACS với nguy cao nên cân nhắc phương pháp điều trị xâm nhập IIaC NSTE-ACS với nguy thấp, ổn định nên cân nhắc điều trị bảo tồn IIaC Cần theo dõi bệnh nhân tháng sau NSTE-ACS IIaC Không cho bú mẹ uống thuốc chống kết tập tiểu cầu, ngoại trừ aspirin liều thấp, thiếu thông tin thuốc IIIC TL: Regitz-Zagrosek V, et al 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy Euro Heart J (2018) 00, 1–83 83 Bệnh tim mạch thai kỳ: cn 2018 Cám ơn Quý đồng nghiệp! 84