Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB IIA có xạ trị tiền phẫu

1 Đặt vấn đề Ung thư cổ tử cung bệnh ung thư thường gặp phụ nữ, đứng thứ hai sau ung thư vú, tỷ lệ mắc bệnh tuỳ thuộc vào khu vực địa lý Tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung nữ giới cao sau ung thư vú, đặc biệt nước phát triển Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư số ung thư phụ nữ, tỷ lệ mắc 7,5/100.000 dân Tại Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung thư gặp nữ giới, tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [6],[7],[8], [74] Ung thư cổ tử cung chữa khỏi bệnh nhân chẩn đoán điều trị sớm Tiên lượng bệnh ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào kích thước khối u, loại mơ bệnh học đặc biệt giai đoạn bệnh ung thư cổ tử cung Ngày với tiến bé phương pháp chẩn đoán điều trị giúp phác đồ điều trị bệnh ung thư cổ tử cung ngày hồn thiện Thời kì năm cuối kỷ 19 đầu kỷ 20 ung thư cổ tử cung điều trị phẫu thuật đơn Xạ trị ứng dụng điều trị phối hợp ung thư cổ tử cung Mỹ với việc sử dông Radium 226 lần vào năm1913 [42] Đối với ung thư giai đoạn sớm, xạ trị có tác dụng điều trị triệt để tương đương phương pháp phẫu thuật triệt Phương pháp xạ trị cổ điển thay đổi qua nhiều năm, nhằm tăng hiệu điều trị giảm biến chứng phóng xạ điều trị, cải thiện mặt an toàn xạ Vào năm 60 kỷ XX, kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn sau (afterloading) Henschke et al đề xuất áp dụng Mỹ [55] Kỹ thuật giúp giảm thiểu nguy bị phơi nhiễm phóng xạ nhân viên y tế môi trường xung quanh so với kỹ thuật xạ áp sát nạp nguồn trực tiếp tay Tùy theo loại nguồn phóng xạ sử dơng mà xạ áp sát lại chia hai kỹ thuật là: xạ áp sát xuất liều thấp (LDR - sử dụng nguồn phóng xạ Caesium 137…)và xạ áp sát suất liều cao (HDR - sử dụng nguồn phóng xạ Iridium 192, Cobal 60 ) [42],[59], [74] Kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 ứng dụng rộng rãi trung tâm xạ trị giới để điều trị nhiều loại bệnh ung thư Kỹ thuật cã ưu việt thời gian cho mét lượt điều trị từ 8-30 phót, rút ngắn nhiều so với thời lượng từ 15 48 giê/ lượt điều trị sử dông kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều thấp Do xạ trị áp sát suất liều cao giảm thiểu khó chịu cho bệnh nhân, giảm bớt sai sè việc di lệch trình điều trị, đảm bảo hiệu điều trị tương đương với kỹ thuật xạ áp sát suất liều thấp [61], [74], [77], [87] Ở Việt Nam, bệnh viện K sở y tế ứng dụng kỹ thuật xạ trị áp sát suất liều cao sử dụng nguồn Iridium 192 để điều trị ung thư nói chung phối hợp điều trị bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA nói riêng Nhưng chưa cã cơng trình nghiên cứu đánh giá kết điều trị phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung Iridium 192 nạp nguồn sau bệnh viện K Vì chóng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB-IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K CHƯƠNG Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cương 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung A Giải phẫu [17] Cổ tử cung (CTC) khối hình nón cụt, đáy phần tiếp giáp với eo tử cung, đỉnh chúc vào âm đạo Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia CTC thành hai phần: phần âm đạo phần âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo đường chếch xuống trước, phía sau bám vào khoảng CTC cịn phía trước bám thấp vào phần ba cổ + Phần âm đạo (portio supravaginalis) Ở mặt trước CTC dính vào mặt sau bàng quang tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách, cịn mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi trực tràng-tử cung CTC liên quan với trực tràng Ở hai bên cổ, gần eo, đáy dây chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ 1,5 cm + Phần âm đạo (portio vaginalis) Phần âm đạo CTC trơng mõm cá mè thị vào âm đạo Ở đỉnh mõm có lỗ tử cung (hay lỗ CTC) Lỗ giới hạn hai mép: mép trước mép sau Lỗ thông vào ống CTC Èng thông vào buồng tử cung Ở thành trước sau ống có nếp dọc nếp ngang gọi nếp cọ có tuyến CTC Thành âm đạo quây xung quanh mõm cá mè tạo thành vòm âm đạo Vòm âm đạo túi bịt vòng gồm bốn đoạn: túi bịt trước, túi bịt sau hai túi bịt bên Túi bịt sau sâu liên quan sau với túi trực tràng-tử cung INCLUDEPICTURE "http://i23.photobucket.com/albums/b359/Miiiou/uterusanatomy.jpg" \* MERGEFORMATINET Èng CTC khoang ảo dài 2,5 - cm, giới hạn lỗ CTC, giới hạn lỗ CTC Các dây chằng tử cung liên quan: Dây chằng rộng (ligament latum uteri): nếp gồm hai phúc mạc liên tiếp với phúc mạc mặt bàng quang mặt ruột TC bám từ hai bên tử cung vịi trứng tới thành bên chậu hơng Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung niệu quản qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm Dây chằng tử cung- cùng: dải mô liên kết trơn bám từ mặt sau CTC gần hai bên tỏa sau lên hai bên trực tràng đội phúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung Nếp giới hạn bên túi trực tràng-tử cung Sau dây chằng tử cung bám vào mặt trước xương Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt): dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC phần vòm âm đạo ngang sang hai bên chậu hông đáy dây chằng rộng hồnh chậu hơng Bạch huyết CTC: bạch mạch CTC thân tử cung nối thông với đổ thân chung chạy dọc bên động mạch TC cuối đổ hạch bạch huyết động mạch chậu động mạch chủ bụng B Phôi thai học Cổ tử cung phần âm đạo có nguồn gốc từ ống Muller, cấu trúc lớp niêm mạc CTC bao gồm lớp biểu mơ vảy che phủ mặt ngồi CTC che phủ ống CTC lớp biểu mô trụ Ranh giới hai vùng biểu mô phủ cổ cổ ngồi CTC vùng biểu mơ chuyển tiếp Hầu hết tổn thương cổ tử cung xuất phát từ vùng biểu mô chuyển tiếp [27] C Mơ học Biểu mơ ống CTC Trước tuổi dậy thì, lớp biểu mơ phủ gồm tế bào có hình trụ cao, khơng có hoạt động chế tiết Biểu mơ lõm xuống lớp đệm tạo thành Ýt tuyến nhỏ hình khe Biểu mơ tuyến CTC bao gồm hàng tế bào trụ đơn vói tế bào nhân trịn, bầu dục bào tương chứa mucin Xen kẽ tế bào trụ có lơng cực nhọn Giữa hai loại tế bào tế bào dự trữ, kích thước nhỏ, bào tương khó xác định, Ýt biệt hóa Chúng tái tạo biểu mơ CTC dị sản loạn sản có tác động Khi chưa mãn kinh, lớp biểu mô phủ CTC Ýt có biến đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Cấu tạo lớp tế bào trụ đơn gồm tế bào chế nhày tế bào trụ có lơng Sau mãn kinh, lớp biểu mô phủ ống CTC teo dần đi, số lượng tuyến giảm dần, tế bào dần tính chế tiết Biểu mơ CTC phía âm đạo Ở phía trơng vào âm đạo, biểu mơ phủ CTC có cấu tạo giống với biểu mơ phủ âm đạo Đó biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa, tế bào chứa nhiều glycogen Lớp biểu mô thay đổi phụ thuộc vào nồng độ estrogen [27] 1.1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung (UTCTC) bệnh đứng hàng thứ hai ung thư phụ nữ Tại Pháp Mỹ, tỷ lệ UTCTC 17/100.000 dân Khu vực châu Mỹ La Tinh châu Phi có 30-75/100.000 dân [82] Theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2003 có khoảng 12.200 trường hợp mắc UTCTC 4.100 trường hợp tử vong bệnh này, chiếm khoảng 1,6% trường hợp tử vong ung thư 15% tử vong ung thư tiết niệu-sinh dục phụ nữ Tỷ lệ mắc UTCTC cao gặp lứa tuổi từ 48-55, tuổi mắc trung bình 53,8 UTCTC chỗ (insitu) có tỷ lệ cao độ tuổi 25-40 Theo Barber có 9% ung thư xâm lấn độ tuổi 35 ung thư chỗ chiếm 53% Thường gặp bệnh lý CTC phụ nữ trẻ, độ tuổi 30, chủ yếu chẩn đoán tổn thương loạn sản nhẹ Tổn thương loạn sản nặng ung thư chỗ thường gặp độ tuổi 37, ung thư xâm lấn thường gặp độ tuổi trung bình 49 [36] Tử vong bệnh đứng hàng thứ sáu bệnh ung thư nước phát triển Tại Mỹ, UTCTC nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau ung thư vú phụ nữ độ tuổi 20-39 [74] Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2001-2004 cho thấy: Hà Nội ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ tư số ung thư phụ nữ, chiếm tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 7,5/100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung đứng hàng thứ hai ung thư gặp nữ giới với tỷ lệ mắc 16,5/100.000 dân [8] 1.2 ĐặC ĐIểM BệNH HọC Ung thư cổ tử cung 1.2.1 Sinh bệnh học Các nghiên cứu gần phân tử dịch tễ học chứng minh mối liên hệ rõ rệt virut sinh u nhú người (human papilloma virut) với tổn thương loạn sản (dysplasia), ung thư xâm nhập CTC Có nhiều chứng cho thấy có liên quan UTCTC nhiễm HPV Nhiễm HPV coi nguyên nhân gây 95% trường hợp UTCTC Sù chép ADN, sản phẩm protein HPV nhận diện UTCTC xâm nhập tổn thương loạn sản nặng Hiện có khoảng 100 nhóm HPV nhận dạng, nhóm 16, 18, 31, 33, 39, 45 thường có liên quan với tổn thương loạn sản nặng (CIN III) UTCTC xâm nhập Các nghiên cứu cho thấy HPV nhóm 18 có liên quan ung thư biểu mơ biệt hố có tỷ lệ di hạch cao, thường đáp ứng với điều trị tỉ lệ tái phát bệnh cao HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mơ vảy sừng hố tế bào lớn, có tỷ lệ tái phát thấp Mặc dù thấy phân bố hầu hết nhóm HPV nước có tỷ lệ khác biệt đáng kể Ví dụ HPV nhóm 45 thường thấy nước Tây Phi HPV nhóm 39 59 tìm thấy khu vực nước Trung Nam Mỹ Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt nhiễm HPV nguy mắc UTCTC nên có nhiều nghiên cứu thực tìm vắcxin chống HPV nhóm 16, 18 nhằm làm giảm nhiễm HPV liên tục giảm tổn thương loạn sản [74] Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV chứng minh rõ rệt số yếu tố nguy khác làm tăng khả mắc UTCTC: hút thuốc làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài giảm khả khỏi so với người không hút thuốc Nguy mắc UTCTC tăng lên phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình, người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm Hành vi sinh hoạt tình dục với nhiều bạn tình nam giới yếu tố làm tăng nguy mắc UTCTC bạn tình nữ Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp cộng đồng có tục cắt bao qui đầu tương ứng tỷ lệ mắc UTCTC thấp phụ nữ Ngược lại UTCTC gặp phụ nữ không lập gia đình, người tu hành, người có đời sống tình dục khơng mạnh mẽ [6], [56], [63], [74], [85] 1.2.2 Tính chất phát triển ung thư cổ tử cung Hầu hết UTCTC phát sinh từ chỗ nối tiếp lớp biểu mô trụ biểu mô vảy CTC Đó chỗ biến đổi linh hoạt, phát triển tuổi dậy thì, kéo dài suy giảm sau mãn kinh Nguy chuyển dạng ác tính lớn xảy giai đoạn hoạt động biến đổi mạnh Nhiễm HPV gây sù phát triển tế bào biểu mô vảy bất thường vùng tiến triển thành tổn thương ác tính tế bào vảy, xâm nhập vào nội mơ Q trình thường biểu lâm sàng ban đầu tổn thương lộ tuyến CTC, tổn thương dị sản tác động pH a xít âm đạo, tác nhân viruts, vi khuẩn biến đổi thành tổn thương loạn sản hồi phục biệt hóa trở lại dạng biểu mô vảy Sơ đồ diễn biến tổn thương CTC (theo sơ đồ Staff Mattingly, 1979) Lộ tuyến pH axít âm đạo Dị sản sớm Virus, môi trường Dị sản sinh lý Dị sản khơng điển hình 10 Đáp ứng tốt Đáp ứng thể không tốt thể Biểu mơ vẩy biệt hóa Loạn sản khơng tiến triển Loạn sản Ung thư biểu mô chỗ Ung thư biểu mô xâm nhập Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, trình biến đổi từ tổn thương loạn sản nhóm tế bào biểu mơ qua mức độ từ nhẹ đến nặng 10-15 năm trở thành ung thư biểu mô Đối với thể ung thư biểu mô xâm lấn chỗ đa số trường hợp phát triển nhiều năm Thường trình trải qua mét giai đoạn biến đổi biểu mô thời gian dài khoảng 15-30 năm, trung bình 10-12 năm Khi khối u phá vỡ màng đáy xâm nhập trực tiếp vào lớp đệm CTC gián tiếp thông qua rãnh Nếu xâm lấn sâu niêm mạc mm, tổn thương coi tiền xâm lấn bề mặt khả di hạch chậu bệnh nhân khoảng 1% Ngược lại, xâm lấn sâu từ 5-7 mm tỷ lệ di hạch chậu 5-8% [42], [74] Xâm lấn vùng Khối u xâm nhập phát triển khối lồi vào lòng âm đạo tổn thương lòng CTC Từ CTC, khối u lan tràn vào phần thân tử cung, phần âm đạo khoang xung quanh CTC thông qua dây chằng tử cung, xâm lấn trực tiếp cố định vào thành xương chậu Carlos A.Perez Luther W.Brandy (1998) thấy 1013% UTCTC lan tới phần thấp thân tử cung Thời gian sống thêm giảm đi, tỷ lệ di xa tăng lên bệnh nhân có xâm lấn vào niêm mạc CTC 77 Lê Phong Thu (2009) lại có tỷ lệ cịn tế bào ung thư CTC sau xạ trị cao tới 32,9 %, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn 67,1% Tuy nhiên phương pháp nghiên cứu khác nên không so sánh [21] Khi so sánh với kết xạ trị tiền phẫu sử dụng kỹ thuật LDR (nguồn Caesium 137) Tác giả Bùi Diệu (2007) xạ trị tiền phẫu 113 bệnh nhân ung thư CTC giai đoạn IB - IIA địa điểm có tỷ lệ đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học 89,4%, tế bào ung thư 10,6% [6] Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Tuyên tỷ lệ đáp ứng MBH hồn tồn 83,5%, cịn tế bào ung thư 16,5% [26] Trần Đặng Ngọc Linh (2006) có tỷ lệ tỷ lệ đáp ứng hồn tồn 91,8%, cịn tế bào ung thư 8,2% [14] Beskow C ghi nhận tỷ lệ đáp ứng hồn tồn 79%, cịn tế bào u 21% [38] Như xét mặt tỷ lệ đáp ứng hồn tồn theo mơ bệnh học nghiên cứu chúng tơi có kết gần tương đương với kết nghiên cứu Điều gợi ý hai kỹ thuật xạ tiền phẫu ung thư cổ tử cung LDR HDR tương đương mặt hiệu điều trị Lertsanguasingchai P (2004) nghiên cứu pha III so sánh hai nhóm bệnh nhân ung thư CTC xạ phối hợp xạ trị áp sát: 109 bệnh nhân LDR, 112 bệnh nhân HDR Kết cho thấy khơng có khác biệt hai nhóm thời gian sống thêm tồn tỷ lệ kiểm soát vùng (thời gian theo dõi năm) [65] Okkan S Cs (2003) so sánh hai nhóm bệnh nhân UTCTC giai đoạn I – IVA xạ trị triệt để kết hợp xạ xạ áp sát: nhóm HDR (Irdium192) nhóm LDR (Cs 137) Kết khơng có khác biệt kết điều trị hai nhóm [70] Wang X Cs (2010) nghiên cứu 1265 bệnh nhân UTCTC giai đoạn tiến triển chỗ, điều trị xạ áp sát kết hợp với xạ từ kết luận: 78 khơng có khác biệt hai nhóm xạ trị áp sát HDR (Ir 192) LDR (Cs 137) sống thêm toàn bộ, sống thêm khơng bệnh, kiểm sốt chỗ, tái phát, di căn, tỉ lệ biến chứng xạ trị Tác giả khuyến cáo nên sử dụng HDR cho giai đoạn ung thư CTC có định [85] 4.4.3 Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu Mét vấn đề đáng lưu tâm nhà xạ trị biến chứng muộn Làm để giảm tỷ lệ biến chứng xuống thấp tốt mà không làm ảnh hưởng tới kết điều trị Xạ trị tiền phẫu phối hợp với phẫu thuật với mục đích + Có hiệu ứng dương kết điều trị hai phương pháp xạ trị phẫu thuật nhằm tăng khả kiểm soát chỗ vùng, hạn chế khả tái phát, di + Giảm tỷ lệ biến chứng so với xạ trị đơn (do liều xạ trị tiền thấp liều xạ triệt 15-20%) Nhưng điều đạt bệnh nhân xạ hậu phẫu (do di hạch, diện cắt không đảm bảo tế bào u) - Đối với xạ trị ung thư CTC, thường gặp biến chứng hệ tiết niệu hệ tiêu hóa với mức độ khác (dùa theo bảng phân độ độc tính RTOG/EORTC James D Cox et al (1995)) [59].Trong nghiên cứu tập trung vào phân tích hai loại biến chứng muộn thường gặp Theo bảng 3.14 bệnh nhân xạ trị tiền phẫu * Tỷ lệ có biến chứng 40,3% (bệnh nhân có biến chứng tiêu hóa có biến chứng tiết niệu) đó: mức độ nhẹ có tỷ lệ (25,4%), biến chứng độ có tỷ lệ 14,9 % * Biến chứng tiết niệu: độ 1: 22,4%, độ 2: 6%, khơng có trường hợp biến chứng nặng từ độ trở nên 79 * Biến chứng tiêu hóa: độ 1: 20,9%; độ 2: 3,4%, không gặp trường hợp mức độ * Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 7,5% (5 trường hợp) Như nhóm bệnh nhân UTCTC khơng xạ trị hậu phẫu, biến chứng thường gặp sau xạ trị tiền phẫu chủ yếu gặp mức nhẹ có khả hồi phục Chỉ gặp 7,5 % viêm trực tràng chảy máu Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu sau xạ trị tiền phẫu nghiên cứu 7,5% phù hợp với nghiên cứu Trần Đặng Ngọc Linh với tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 3,7%, viêm bàng quang chảy máu 1,2% (liều xạ tiền phẫu trung bình 60-70 Gy) [14] So sánh với tỉ lệ viêm trực tràng chảy máu sau xạ trị tiền phẫu LDR Tác giả Bùi Diệu ghi nhận tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 18,7% [6] Theo Nguyễn Văn Tuyên tỷ lệ biến chứng viêm trực tràng chảy sau xạ tiền phẫu 15,7% [26] Nghiên cứu Lê Phúc Thịnh 13% [20] Decker ghi nhận biến chứng điều trị UTCTC giai đoạn IB, IIA, IIB với u 4cm xạ trị tiền phẫu phẫu thuật thấy viêm trực tràng xạ trị 3,9%, viêm bàng quang trực tràng xạ trị 1,9% [50] Tìm mối liên quan biến chứng muộn sau xạ trị với kỹ thuật xạ trị: liều xạ trị, cách thức xạ trị (bảng 3.25) thấy biến chứng muộn sau xạ trị nhóm có liều xạ trị tiền phẫu > 65 Gy (58,8%) cao nhóm bệnh nhân nhận liều xạ trị tiền phẫu điểm A từ 65 Gy trở xuống (38,2%), khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tỷ lệ sảy biến chứng muộn nhóm bệnh nhân xạ trị áp sát đơn (34,6%) thấp nhóm xạ trị phối hợp (43,9%), nhiên khác biệt có ý khơng có nghĩa thống kê p >0,05 số lượng hạn chế 4.4.4.Tái phát di 80 Theo biểu đồ 3.3 biểu đồ 3.4: tỷ lệ tái phát tích lũy vùng sau năm 1,6%; năm: 4,8% Tỷ lệ di xa tích lũy sau năm: 6,8%, năm: 10,4% KÕt nghiên cứu chúng tơi cịng không khác biệt nhiều với Nguyễn Văn Tuyên với tỷ lệ di xa tích lũy sau năm 9,7%, tỷ lệ tái phát tích lũy sau hai năm 8,2 % (xạ trị tiền phẫu LDR) [26] Trần Đặng Ngọc Linh ghi nhận tỷ lệ tái phát năm đầu sau xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 7,4% [14] Atlan ghi nhận tỉ lệ tái phát ung thư CTC điều trị theo phác đồ xạ trị tiền phẫu phẫu thuật 8,5% (sau năm) [34] 4.4.5 Sống thêm toàn sống thêm không bệnh Theo đồ thị 3.5 3.6 a &b: - Thời gian sống thêm toàn UTCTC giai đoạn IB-IIA sau năm: 97,5%, sau năm 95,5%.Theo giai đoạn, tỷ lệ sống thêm toàn giai đoạn IB 97%, giai đoạn IIA 94,7% - Thời gian sống thêm không bệnh sau năm 93,3%, sau năm: 86,7% Thời gian sống thêm không bệnh sau năm giai đoạn IB 90,4%, giai đoạn IIA 86,4% Nguyễn Văn Tuyên [26] nghiên cứu 331 bệnh nhân giai đoạn IB – II có tỷ lệ sống thêm tồn tích lũy năm đầu 86,6%, tỉ lệ sống thêm không bệnh sau năm đầu 85,8% Tác giả Bùi Diệu [6] với 113 bệnh nhân giai đoạn IB - II A, xạ trị tiền phẫu (LDR) có tỷ lệ sống thêm tồn bé tích lũy sau 24 tháng 80% Như kết nghiên cứu sống thêm toàn sống thêm không bệnh năm đầu không chênh lệch với nghiên cứu tác giả nói trên, địa điểm nghiên cứu (bệnh viện K) 81 Kết luận Qua nghiên cứu 81 trường hợp ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA xạ trị tiền phẫu có sử dụng Iridium 192 (HDR) bệnh viện K từ tháng 10/2008 – 12/2009 chúng tơi rót kết luận sau Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng trước xạ trị - Nhóm tuổi thường gặp 45 - 54, chiếm 49,4% - Thời gian từ có triệu chứng đến nhập viện trung bình 3,4 ± 2,9 tháng - Triệu chứng LS thường gặp nhất: máu âm đạo bất thường 80,3% - Thiếu máu 37%, chủ yếu mức độ nhẹ (34,6%), mức độ trung bình nặng (2,4%) Ýt gặp giai đoạn - Đặc điểm u: tổn thương đại thể gặp chủ yếu thể sùi 77,8% Kích thước u trung bình giai đoạn IB 3,1 ± 0,9 cm, giai đoạn IIA 4,1 ± 0,9 cm Tỷ lệ u có kích thước ≥ 4cm 48,1% - Giai đoạn bệnh (theo FIGO – 1995): tỉ lệ giai đoạn IB 43,2%: giai đoạn IIA 56,8% - Thể mô bệnh học: UTBM vảy gặp nhiều với tỷ lệ 79%, ung UTBM tuyến 18,5%, UTBM tuyến vảy 2,5% - Nồng độ SCC-Ag huyết trung bình nhóm UTBM vảy CTC sau xạ trị giảm rõ rệt so với trước điều trị (p < 0,05) Điều khơng gặp nhóm UTBM tuyến CTC - Di hạch chậu có tỷ lệ: 9,9 % (cả hai giai đoạn); 9,1% 12,5% giai đoạn IB IIA - Di hạch chủ bụng có tỷ lệ: 2,5% (chung hai giai đoạn), mơ bệnh học UTBM tuyến 82 Kết điều trị * Xạ trị tiền phẫu sử dụng Iridium 192 (HDR) có kết điều trị tốt Về đáp ứng điều trị - Đáp ứng lâm sàng: tỷ lệ đáp ứng lâm sàng tồn 100%, đáp ứng hồn tồn 95%, đáp ứng tốt 5% - Đáp ứng mơ bệnh học: tỷ lệ đáp ứng hồn tồn mơ bệnh học khối u 86,4%; tỷ lệ tế bào ung thư 13,6% - 100% diện cắt vành âm đạo parametres hai bên khơng có tế bào u Về biến chứng muộn - Tỷ lệ biến chứng tiết niệu độ 1: 22,4%, độ 2: 6%, khơng có trường hợp biến chứng nặng từ độ trở nên - Tỷ lệ biến chứng tiêu hóa độ 1: 20,9%; độ 2: 13,4%, không gặp trường hợp mức độ - Tỷ lệ bệnh có biến chứng: tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng 40,3%, mức độ nhẹ có tỷ lệ (25,4 %), biến chứng múc độ có tỷ lệ 14,9 % - Tỷ lệ viêm trực tràng chảy máu 7,5% (5 trường hợp)) Về sống thêm khơng bệnh sống thêm tồn - Tỉ lệ tái phát tích lũy vùng: sau năm 1,6%, sau năm: 4,8% - Tỉ lệ di tích lũy: sau năm 6,8%; sau năm 10,4% - Sống thêm không bệnh: năm đầu 93,3%; năm thứ hai 86,7% - Sống thêm toàn bộ: năm đầu 97,5%; năm thứ hai 95,5% Bước đầu cho thấy kết điều trị tương đương với xạ trị tiền phẫu sử dụng Ceasium 137 (LDR) so sánh với cơng trình nước trước Mối liên quan số yếu tố lâm sàng trước xạ trị với kết điều trị a Liều xạ trị tiền phẫu điểm A từ 65 Gy trở xuống có tỷ lệ biến chứng muộn thấp liều xạ trị tiền phẫu 66 - 75 Gy, khác biệt khơng 83 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Biến chứng muộn không phụ thuộc vào cách thức xạ trị áp sát đơn hay phối hợp với xạ (p > 0,05) b Liên quan đáp ứng MBH khối u sau xạ trị tiền phẫu với yếu tố lâm sáng, CLS trước xạ trị - Kết nghiên cứu cho thấy đáp ứng MBH CTC sau xạ trị tiền phẫu liên quan tới kích thước u nguyên phát (p < 0,05), không ghi nhận liên quan với cách thức xạ trị, tình trạng thiếu máu trước xạ trị, giai đoạn bệnh thể mô bệnh học trước xạ trị (p > 0,05) - Đối với UTBM vảy CTC, tỷ lệ đáp ứng MBH hồn tồn nhóm có nồng độ SCC-Ag huyết lúc nhập viện cao > 1,5 ng/ml thấp nhóm có SCC-Ag ≤ 1,5 ng/ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 c Di hạch sau xạ trị tiền phẫu với cách thức xạ trị - Không ghi nhận khác biệt tình trạng di hạch chậu bịt nhóm xạ trị áp sát đơn với nhóm xạ trị phối hợp với (p > 0,05) - Tỉ lệ di hạch chậu bịt nhóm UTBM vảy CTC (7,8%) thấp nhiều so với nhóm UT BM tuyến CTC (20 %), nhiên nghiên cứu chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,171 (> 0,05) - Tỉ lệ di hạch chủ bụng nhóm UTBM tuyến CTC cao nhóm UTBM vảy, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,034 (< 0,05) 84 Kiến nghị Kỹ thuật HDR sử dụng nguồn PX Iridium 192 có nhiều ưu điều trị, kết điều trị bước đầu đạt khích lệ cần tiếp tục mở rộng triển khai Nên tiếp tục nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi đủ dài để có kết sát thực hơn, đầy đủ Cần làm thêm nghiên cứu so sánh kết iu tr HDR vi LDR MC LC Đặt vấn đề Chng 1:Tổng quan tài liệu 1.1 Đại cơng 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung 1.1.2 Dịch tễ học ung th cổ tử cung 1.2 Đặc ®iĨm bƯnh häc ung th cỉ tư cung 1.2.1 Sinh bƯnh häc 1.2.2 TÝnh chÊt ph¸t triĨn cđa ung th cỉ tư cung 1.2.3 M« bƯnh häc 1.3 Chẩn đoán 10 13 1.3.1 Khám sàng lọc chẩn đoán sớm ung th cổ tử cung 13 1.3.2 Chẩn đoán xác định 14 1.3.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 16 1.3.4 Chẩn đoán tái phát di 17 1.4 Điều trị 18 1.4.1 Điều trị phẫu thuật 18 1.4.2 Xạ trị 20 1.4.3 Điều trị hóa chất 23 1.4.4 Điều trị cụ thể theo giai đoạn bệnh.24 Chng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu 30 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cøu 31 2.2.2 Kü thuËt thu thËp sè liÖu 31 2.2.3 Kỹ thuật xạ trị áp dụng nghiên cứu 32 2.3 Các bớc tiến hành 36 2.4 Xử lý số liệu 39 2.5 Khía cạnh đạo đức 39 Chng 3: Kết nghiên cứu 40 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 40 3.1.1 Tuổi 40 3.1.2 Nghề nghiệp - nơi 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng 42 3.2.1 Lí vµo viƯn vµ thêi gian xt hiƯn triƯu chøng 42 3.2.2 Triệu chứng toàn thân 43 3.2.3 Triệu chứng thực thể 44 3.2.4 Đặc điểm cân lâm sàng 45 3.3 Kỹ thuật điều trị kết 3.4 Biến chứng sau điều trị 50 3.5 Tái phát di sau điều trị 3.5.1 Tái phát 52 3.5.2 Di căn52 3.6 Sống thêm tích lũy 53 3.6.1 Sống thêm toàn 53 3.6.2 Sống thêm không bệnh 48 54 52 3.7 Liên quan đáp ứng sau xạ trị, tái phát, di biến chứng sau điều trị với số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 3.8 55 Liên quan biến chứng sau xạ trị tiền phẫu với phơng pháp xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 60 Chng 4: Bàn luận 61 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 61 4.1.2 Nghề nghiệp - nơi 62 4.2 Đặc điểm lâm sàng 62 4.2.1 Lí vào viện 62 4.2.2 Thời gian từ có triệu chứng lâm sàng ®Õn nhËp viƯn 63 4.2.3 Héi chøng thiÕu m¸u.63 4.2.4 Giai đoạn bệnh.64 4.2.5 Đặc điểm tổn thơng nguyên phát 65 4.2.6 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag huyết 66 4.2.7 Đặc điểm mô bệnh học 67 4.4 Kết điều trị 70 4.4.1 Cách thức xạ trị liều xạ 70 4.4.2 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu 71 4.4.3 Biến chứng muộn sau xạ trị tiền phẫu 4.4.4 Tái phát di 73 74 4.4.5 Sống thêm toàn sống thêm không bệnh 75 Kết luËn 76 KiÕn nghÞ 79 Tài liệu tham khảo Phụ lc DANH MC BNG Bảng 3.1 Tuổi mắc bệnh trung bình theo giai đoạn 40 Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp nơi 41 Bảng 3.3 LÝ vµo viƯn vµ thêi gian xt hiƯn triƯu chứng 42 Bảng 3.4 Đánh giá thiếu máu dựa biểu lâm sàng theo định lợng hemoglobin (Hb)trong máu ngoại vi 43 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng tổn thơng CTC ban đầu 44 Bảng 3.6 Kích thớc u theo giai đoạn bệnh 45 Bảng 3.7 Đặc điểm thể mô bệnh học 45 Bảng 3.8 So sánh nồng độ SCC-Ag huyết trung bình trớc điều trị hai nhóm mô bệnh học UTBM vảy UTBM tuyến 46 Bảng 3.9 So sánh nồng độ trung bình chất điểm u SCC-Ag huyết trớc sau điều trị thể mô bệnh học 46 Bảng 3.10 Đặc điểm chất điểm u SCC-Ag huyết 47 Bảng 3.11 Cách thức xạ trị, liều xạ trị tiền phẫu 48 Bảng 3.12 Đáp ứng lâm sàng mô bệnh học với xạ trị tiền phẫu khối u nguyên phát CTC 49 Bảng 3.13 Di hạch chậu theo giai đoạn 50 Bảng 3.14 Biến chứng hệ tiêu hóa & hệ tiết niệu 50 Bảng 3.15: Tỷ lệ tái phát tích lũy 52 Bảng 3.16 Tỷ lệ di tích lũy sau điều trị 52 Bảng 3.17 Sống thêm toàn 53 Bảng 3.18 Sống thêm không bệnh 54 Bảng 3.19 Liên quan kích thớc u, giai đoạn bệnh với đáp ứng lâm sàng sau xạ trị 55 Bảng 3.20 Liên quan đáp ứng MBH sau xạ trị CTC số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trớc điều trị 56 Bảng 3.21 Liên quan đáp ứng MBH CTC với kỹ thuật xạ trị 57 Bảng 3.22 Liên quan đáp ứng MBH CTC với nồng độ SCC-Ag huyết trớc điều trị nhóm UTBM vảy CTC 58 Bảng 3.23 Liên quan tình trạng di hạch chậu với cách thức xạ trị 58 Bảng 3.24 Liên quan thể MBH với tình trạng di hạch chậu bịt hạch cạnh động mạch chủ bụng 59 Bảng 3.25 Liên quan biến chứng muộn sau xạ trị với cách thức xạ trị 60 DANH MC BIU Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc UTCTC giai ®o¹n IB – IIA theo nhãm ti 40 BiĨu ®å 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 41 Biểu đồ 3.3 Tái phát tích lũy sau điều trị 52 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ di tích lũy sau điều trị 53 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sống thêm toàn 53 Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm không bệnh 54 ... điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung giai đoạn IB- IIA có xạ trị tiền phẫu Đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IB - IIA có xạ trị tiền phầu Iridium 192 Bệnh viện K 3 CHƯƠNG... điều trị phương pháp xạ trị tiền phẫu ung thư cổ tử cung Iridium 192 nạp nguồn sau bệnh viện K Vì chóng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ. .. cương 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, mô học phôi thai học cổ tử cung A Giải phẫu [17] Cổ tử cung (CTC) khối hình nón cụt, đ? ?y phần tiếp giáp với eo tử cung, đỉnh chúc vào âm đạo Cổ tử cung có âm đạo