Các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể bằng phương thức tĩnh mạch động mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN BÁ DUY CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG TRÊN BỆNH NHÂN OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ BẰNG PHƢƠNG THỨC TĨNH MẠCH-ĐỘNG MẠCH Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: NT 62 72 31 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Người cam đoan NGUYỄN BÁ DUY MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Oxy máu qua màng thể phương thức tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) 1.2 Hiệu VA-ECMO: chứng lâm sàng 13 1.3 Các yếu tố độc lập mơ hình tiên lượng tử vong BN VA- ECMO 14 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Thiết kế nghiên cứu: 21 2.2 Phương pháp chọn mẫu 21 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 21 2.4 Tiêu chuẩn loại trừ: 21 2.5 Quy trình nghiên cứu: 22 2.6 Thu thập số liệu: 24 2.7 Định nghĩa biến số: 26 2.8 Xử lý số liệu: 33 2.9 Máy móc dùng cho nghiên cứu: 34 2.10 Vấn đề y đức: 36 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 37 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 38 3.2 Các thông số liên quan đến ECMO 51 3.3 Kết điều trị 54 3.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong 57 3.5 Các mơ hình tiên lượng tử vong 59 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 63 4.2 Các thông số liên quan đến ECMO 76 4.3 Kết điều trị 79 4.4 Các yếu tố độc lập tiên lượng tử vong 83 4.5 Các mơ hình tiên lượng tử vong 85 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 87 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 89 PHỤ LỤC Phụ lục Thang điểm APACHE II Phụ lục Thang điểm SOFA Phụ lục Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO Phụ lục Sơ đồ theo dõi xử trí bệnh nhân VA-ECMO Phụ lục Bảng thu thập số liệu Phụ lục Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phụ lục Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Anh APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Thang điểm lượng giá bệnh lý cấp tính mạn tính Acute respiratory distress syndrome Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển Renal replacement therapy Điều trị thay thận Cardiopulmonary resuscitation Hồi sinh tim phổi Extracorporeal carbon dioxide removal Loại trừ CO2 thể Extracorporeal Membrane Oxygenation Oxy hố máu qua màng ngồi thể Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation Hồi sức tim phổi thể Extracorporeal Life Support Organization Tổ chức Hỗ trợ sống thể Fraction of inspired oxygen Phân suất oxy khí hít vào Hemoglobin Huyết sắc tố Hematocrit Dung tích hồng cầu Left ventricular ejection fraction Phân suất tống máu thất trái Partial pressure of Cacbon Dioxide Phân áp CO2 máu động mạch Partial pressure of Oxygen Phân áp Oxy máu động mạch Positive end-expiratory pressure Áp lực dương cuối kì thở Central venous oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Sequential organ failure assessment score Thang điểm lượng giá suy đa quan ARDS RRT CPR ECCO2R ECMO ECPR ELSO FiO2 Hb Hct LVEF PaCO2 PaO2 PEEP ScvO2 SOFA Venous – Venous Tĩnh mạch – Tĩnh mạch Venous – Artetial Tĩnh mạch – Động mạch Venous – Arterial-venous Tĩnh – Động-tĩnh mạch Venous-venous – Arterial Tĩnh-tĩnh – Động mạch VV VA V-AV VV-A Tiếng Việt BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy CS Cộng ĐM Động mạch HSTC Hồi sức tích cực HATB Huyết áp trung bình NC Nghiên cứu NMCT Nhồi máu tim RLCNĐCQ Rối loạn chức đa quan TB Trung bình TM Tĩnh mạch SHH Suy hô hấp DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 1.6 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 4.1 Bảng 4.2 Nội dung Trang Chỉ định VA-ECMO Chống định VA- ECMO Thang điểm SAVE 16 Khả sống bệnh nhân tính theo thang 18 điểm SAVE Thang điểm ENCOURAGE 19 Khả sống cịn bệnh nhân tính theo thang 20 điểm ENCOURAGE Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 38 Đặc điểm, phân độ nặng BN trước ECMO 42 Tình trạng huyết động học trước ECMO 43 Xét nghiệm sinh hóa trước ECMO 44 Phân suất tống máu (EF), X quang phổi trước ECMO 45 Khí máu động mạch, Lactate ScvO2 trước ECMO 45 Tình trạng huyết động 48 đầu sau ECMO 46 Xét nghiệm sinh hóa 48 đầu sau ECMO 47 Khí máu động mạch Lactate 48 sau ECMO 48 Thanh thải Lactate 48 sau ECMO 49 Thời gian khởi bệnh, lúc nhập viện đến ECMO 51 Phương pháp kích thước cannula 52 Tốc độ bơm, lưu lượng máu thời gian hỗ trợ ECMO 53 Các can thiệp điều trị thời gian ECMO 54 Chế máu sử dụng thời gian ECMO 55 Kết điều trị chung 56 Các yếu tố tiên lượng tử vong phân tích Logistic 57 đơn biến Các yếu tố tiên lượng tử vong phân tích Logistic 58 đa biến Giá trị AUC mơ hình tiên lượng tử vong 59 Nghiên cứu VA-ECMO BN Viêm tim tối cấp 66 Tổng kết số nghiên cứu BN VA-ECMO 79 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Biểu đồ 3.6 Biểu đồ 3.7 Biểu đồ 3.8 Biểu đồ 3.9 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ 3.11 Nội dung Phân bố tuổi BN nghiên cứu Phân bố theo nhóm tuổi tỷ lệ tử vong Phân bố theo chẩn đoán tỷ lệ tử vong Phân phố điểm APACHE II SOFA nhóm Nồng độ Lactate hai nhóm BN thời điểm Thay đổi nồng độ Lactate máu trước 48 sau ECMO Tốc độ thải Lactate 48 đầu sau ECMO Số lượng chế phẩm máu trung bình cho ngày ECMO Đường cong ROC cho mơ hình tiên lượng tử vong Xác suất tiên đốn sống cịn theo mơ hình gồm yếu tố điểm APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6 Tỷ lệ phần trăm tiên đốn sống cịn theo mơ hình APACHE II + Lactate T0 + Lactate T6 Trang 39 39 41 43 49 50 51 56 60 61 62 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Hình 1.1 Hình 1.2 Nội dung Hệ thống tuần hồn ECMO người lớn Hoạt động màng oxy hóa Trang 11 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ 3.1 Nội dung Sơ đồ nghiên cứu Sơ đồ kết nghiên cứu Trang 35 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Oxy hóa qua màng ngồi thể phương thức tĩnh mạch-động mạch (VA-ECMO) bước phát triển máy tim phổi nhân tạo sử dụng phẫu thuật tim Ca Gibbon cộng thực năm 1954 [23] VA-ECMO hỗ trợ chức tuần hoàn phần chức hơ hấp nên sử dụng bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu tim cấp, viêm tim tối cấp, suy tim sau phẫu thuật tim mạch, không cai tuần hoàn thể, suy mảnh ghép sau ghép tim, đợt bù cấp bệnh nhân suy tim mạn, thuyên tắc phổi lớn, sốc phản vệ…Với cải tiến liên tục mặt kỹ thuật, thiết bị với phát triển ngành hồi sức, VA-ECMO ngày mở rộng mặt định, trở thành biện pháp điều trị cứu mạng cho nhiều bệnh nhân nguy kịch, không đáp ứng với phương pháp thường quy trước [24] Theo tổ chức Hỗ trợ sống thể (ELSO - Extracorporeal Life Support Organization), ECMO thực 86.000 ca năm 2017, số ca tăng dần năm, với 9000 trung tâm ECMO giới [62] Lợi ích VA-ECMO khẳng định, nhiên phương pháp điều trị xâm lấn, nhiều biến chứng nghiêm trọng sử dụng nhiều nguồn lực Việc định bắt đầu, trình theo dõi, tiên lượng định kết thúc hay cai ECMO định khó khăn quan trọng thực hành lâm sàng [63], [38] Ngày nay, chưa có phương tiện hay xét nghiệm đơn độc giúp ích cho định Chính vậy, xu hướng nhận diện yếu tố nguy xây dựng yếu tố thành mơ hình tiên lượng, hiệu có giá trị nhóm bệnh nhân bệnh lý khác Các mơ hình giúp tối ưu Phụ lục THANG ĐIỂM APACHE II Bất thường cao A:Thông số sinh lý +4 +3 Bình thường +2 +1 Bất thường thấp +1 +2 1.Nhiệt độ (0C) ≥41 2.HA trung bình ≥160 130-159 110-129 70-109 50-69 3.Nhịp tim ≥180 140-179 70-109 55-69 4.Nhịp thở ≥50 39-40,9 38,5-38,9 36-38,4 110-139 35-49 25-34 12-24 +3 34-35,9 32-33,9 30-31,9 10-11 +4 ≤29,9 ≤49 40-54 39 ≤5 6-9 5.Sự oxy hóa A-aDO2 (nếu FiO2 >0,5) ≥500 350-499 200-349