Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả của huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh nhân (BN) có nội mạc tử cung (NMTC) mỏng. Đối tượng nghiên cứu: 28 bệnh nhân (BN) bị hủy chu kỳ chuyển phôi đông lạnh do độ dày NMTC < 7 mm ở các chu kỳ trước.
Tạp chí y - dợc học quân số 9-2020 HIỆU QUẢ CỦA HUYẾT TƯƠNG GIÀU TIỂU CẦU TỰ THÂN ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NỘI MẠC TỬ CUNG MỎNG Nguyễn Thanh Tùng1, Triệu Tiến Sang2, Đoàn Thị Hằng1 Trịnh Thế Sơn1, Đỗ Ngọc Lan1, Quản Vân Trang1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị bệnh nhân (BN) có nội mạc tử cung (NMTC) mỏng Đối tượng nghiên cứu: 28 bệnh nhân (BN) bị hủy chu kỳ chuyển phôi đông lạnh độ dày NMTC < mm chu kỳ trước Phương pháp nghiên cứu: Huyết tương giàu tiểu cầu tự thân tách từ máu ngoại vi BN, bơm vào buồng tử cung lần trình chuẩn bị NMTC NMTC ≥ mm, BN chuyển phơi đơng lạnh Kết quả: Có khác biệt độ dày NMTC (7,5 ± 0,8 mm) với chu kỳ trước với độ dày 5,6 ± 0,79 mm (p < 0,002), tỷ lệ phôi làm tổ 23,07%, tỷ lệ thai lâm sàng (42,8%) Kết luận: Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) cải thiện độ dày NMTC tỷ lệ có thai BN NMTC mỏng * Từ khóa: Huyết tương giàu tiểu cầu; Nội mạc tử cung mỏng; Chuyển phôi đông lạnh Efficacy of Autologous Platelet-Rich Plasma in Treatment for Thin Endometrial Thickness Summary Objectives: To evaluate the efficacy of autologous platelet-rich plasma (PRP) in treatment for thin endometrial thickness patients Subjects: Previous frozen embryo transfer cycles were cancelled in 28 patients with thin endometrium thickness < mm Methods: PRP was extracted from autologous peripheral vein blood, which was used to transfuse into uterine twice during endometrium preparation When the endometrium thickness reached ≥ mm, frozen embryo transfer was done Results: Endometrial thickness (7.5 ± 0.8 mm) was significantly different from previous cycles with p < 0.002, the implantation rate was 23.07%, the clinical pregnancy rate occupied 42.8% Conclusion: PRP improves the endometrial thickness, and the pregnancy rate in women with thin endometrium thickness * Keywords: Platelet-rich plasma; Thin endometrium thickness; Frozen embryo transfer ĐẶT VẤN ĐỀ Thành công chu kỳ chuyển phôi phụ thuộc vào tương tác tinh tế chất lượng phôi NMTC Nội mạc tử cung thay đổi sau rụng trứng để đón nhận phơi làm tổ Mô NMTC chứa thụ thể yếu tố tăng trưởng, phân tử bám dính, cytokin, hormon tăng trưởng, PDGF (yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu), EGF (yếu tố tăng trưởng biểu mô), lipid thúc đẩy tăng sinh NMTC thông qua phát triển, chế tiết tuyến NMTC, Viện Mô phôi Lâm sàng Quân đội, Học viện Quân y Bộ môn Sinh học Di truyền Người phản hồi: Nguyễn Thanh Tùng (Tung_ttcnp@yahoo.com) Ngày nhận bài: 01/9/2020 Ngày báo ng: 16/12/2020 29 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 9-2020 mạch máu, tế bào liên kết mô đệm Trên lâm sàng, độ dày NMTC tiêu định việc chuyển phôi chu kỳ chuyển phôi đông lạnh Hiện tại, hầu hết nghiên cứu xác định NMTC mỏng < mm siêu âm ngả âm đạo [1] Mặc dù kết có thai thơng báo NMTC có độ dày mm, tỷ lệ thai thấp liên quan đến NMTC mỏng [2] Kumback CS (2009) nghiên cứu chu kỳ IVF so sánh nhóm NMTC mỏng < mm (175 BN) nhóm có NMTC ≥ mm (5.573 BN) Kết tỷ lệ thai lâm sàng 51% nhóm có NMTC ≥ mm, cao nhóm có NMTC < mm với tỷ lệ thai lâm sàng 26% (p < 0,0001) [3] Trong nghiên cứu El-Toukhy CS (2008) thực 768 chu kỳ chuyển phơi đơng lạnh, 13 chu kỳ có NMTC < mm, 357 chu kỳ có NMTC từ - mm, 386 chu kỳ có NMTC từ - 14 mm, tỷ lệ thai lâm sàng 7%, 18% 30% [4] Nhiều tác giả nghiên cứu số phác đồ để cải thiện NMTC mỏng chu kỳ chuyển phôi đông lạnh cách điều trị estrogen kéo dài, thuốc gây giãn mạch aspirin liều thấp, sildenafil đặt âm đạo, pentoxifylline đường uống, bơm buồng tử cung yếu tố kích thích bạch cầu hạt (G-CSF) [5] Tuy nhiên, số phụ nữ có NMTC mỏng không đáp ứng sau sử dụng biện pháp điều trị bị hủy chuyển phôi thất bại sau chuyển phôi NMTC mỏng Gần đây, huyết tương giàu tiểu cầu (PRP) ứng dụng nhiều lĩnh vực y học chuyên ngành chấn thương, thần kinh, xương khớp, thẩm mỹ, chỉnh hình, nhãn khoa liền vết thương Thành phần 30 huyết tương giàu tiểu cầu có chứa nhiều yếu tố tăng trưởng, cytokin, protein Đối với chuyên ngành sản khoa, việc điều trị NMTC mỏng chưa ứng dụng nhiều Việt Nam Do vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá hiệu huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị BN có NMTC mỏng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 BN chọn điều trị PRP tự thân NMTC mỏng điều trị liệu pháp thay hormon trước NMTC < mm bị hủy nhiều chu kỳ chuyển phôi trữ * Tiêu chuẩn lựa chọn: NMTC < mm, có phôi chất lượng tốt * Tiêu chuẩn loại trừ: Ứ dịch vòi trứng, ứ dịch buồng tử cung sau mổ lấy thai, u xơ tử cung, bất thường tử cung bẩm sinh Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu * Các kỹ thuật áp dụng: - Chuẩn bị NMTC: Sử dụng liệu pháp thay hormon estradiol (Progynova; Bayer Schering Pharma, Pháp) bắt đầu vào ngày thứ thứ chu kỳ kinh nguyệt, liều từ - 12 mg/ngày - Kỹ thuật bơm PRP vào buồng tử cung: thực lần, lần vào ngày chu kỳ, lần vào ngày 12 13 chu kỳ Siêu âm theo dõi NMTC ≥ mm chuyển dạng nội mạc progesterone dạng mịn 800 mg đường âm đạo chia lần hàng ngày (Cyclogest Utrogestan) dydrogesteron 20 mg (Duphaston) trước ngày chuyển phôi phụ thuộc vào tuổi phôi đơng lạnh Xét nghiệm βhCG có thai, tiếp tục trì progesterone đến thai 12 tuần T¹p chí y - dợc học quân số 9-2020 Ch khối đơng co lại hồn tồn, bỏ khối đơng đặc 0,5 ml huyết tương có tiểu cầu hoạt hóa, trộn nhẹ chờ - phút Sau thu 0,5 ml PRP để bơm vào buồng tử cung catheter Genetics - Kỹ thuật tách huyết tương giàu tiểu cầu (PRP): Theo hướng dẫn kít tách tiểu cầu (Cơng ty GenenewWorld, Việt Nam) Lấy ml máu tĩnh mạch ngoại vi BN đưa vào ống có 2,5 ml dung dịch chống đơng máu acid citrat, ly tâm 1.200 vòng/phút 12 phút để tách huyết tương Huyết tương tiếp tục ly tâm lần 2, tốc độ 3.300 vòng/phút phút, bỏ dịch trên, lấy ml huyết tương đáy cho vào lọ PRP PRP có sẵn CaCl2, xuất hiện tượng khối đông đặc thành khối sau phút Dùng pipet xoay nhẹ khối đông tách khỏi thành ống * Các tiêu đánh giá: - Số chu kỳ hủy chuyển phôi đông lạnh NMTC mỏng - Độ dày NMTC: Trước sau điều trị PRP - Tỷ lệ phôi làm tổ; tỷ lệ thai sinh hóa; tỷ lệ thai lâm sàng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm BN trước điều trị PRP Đặc điểm n = 28 Tuổi 32,93 ± 4,86 Số năm vô sinh 6,3 ± 3,7 Độ dày NMTC (mm) 5,6 ± 0,79 (nhỏ 5; lớn nhất: 6,5) Số chu kỳ hủy chuyển phôi 3,43 ± 0,63 (nhỏ nhất: 3; lớn nhất: 5) Hủy chu kỳ: 18 ca Hủy chu kỳ: ca Hủy chu kỳ: ca 23 ca có tiền sử nạo hút thai (82,14%) ca không rõ nguyên nhân (17,85%) Nguyên nhân Nội mạc tử cung mỏng chưa bơm PRP chu kỳ điều trị trước 5,6 ± 0,79 mm, số chu kỳ hủy chuyển phôi NMTC mỏng 3,43 ± 0,63 Trong đó, 23 BN có tiền sử nạo hút thai thai lưu, BN không rõ nguyên nhân Bảng 2: Độ dày NMTC sau điều trị PRP Chỉ tiêu Độ dày NMTC (mm) Chu kỳ chưa bơm PRP (n = 28) 5,6 ± 0,79a (lớn nhất: 5; lớn nhất: 6,5) Chu kỳ bơm PRP (n = 28) Lần Lần 5,9 ± 0,8b 7,5 ± 0,8c (nhỏ nhất: 7; lớn nhất: 9) p p(a,b) = 0,053 p(a,c) = 0,002 Sau bơm PRP lần 1, NMTC có độ dày 5,9 ± 0,8 mm chưa có khác biệt với chu kỳ trước (p = 0,053) Nhưng sau lần bơm PRP, độ dày NMTC cải thiện đáng kể 31 T¹p chÝ y - dợc học quân số 9-2020 7,5 0,8 mm (mỏng mm, dày mm), có khác biệt với chu kỳ trước có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) Bảng 3: Kết lâm sàng NMTC mỏng bơm PRP Chỉ tiêu Kết 1,68 ± 0,48 Số phôi chuyển (nhỏ nhất: 1; lớn nhất: 3) Tỷ lệ có thai sinh hóa 14/28 (50%) Tỷ lệ thai lâm sàng 12/28 (42,85%) Tỷ lệ làm tổ 12/52 (23,07%) Theo kết bảng 3, 28 BN có NMTC đạt ≥ mm định chuyển phơi Sau 14 ngày chuyển phơi, 14 BN có thai sinh hóa đạt tỷ lệ 50%, tỷ lệ thai lâm sàng đạt 42,85%, tỷ lệ làm tổ 23,07% BÀN LUẬN Theo sinh lý độ tuổi, NMTC mỏng thường gặp phụ nữ lớn tuổi, 25% phụ nữ > 40 tuổi, 5% phụ nữ < 40 tuổi chu kỳ tự nhiên [6] Phần lớn tình trạng NMTC mỏng nguyên nhân: nguyên phát thứ phát Nguyên nhân nguyên phát cấu trúc tử cung người Nguyên nhân thứ phát gồm viêm cấp mạn, nạo hút nhiều lần gây tổn thương lớp NMTC Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ, cắt polyp gây dính buồng tử cung Sử dụng thuốc clomiphene citrate kích thích buồng trứng gây mỏng NMTC [7] Hiện bơm PRP vào buồng tử cung phương pháp đề xuất để điều trị NMTC mỏng PRP huyết tương điều chế từ máu tĩnh mạch ngoại vi tách lấy phần huyết tương giàu tiểu cầu, gấp - lần số lượng tiểu cầu so với máu lưu thông thể tích Tiểu cầu có chứa yếu tố tăng trưởng Khi tổn thương mô xảy ra, tế bào đến vị 32 trí tổn thương tiểu cầu Các tiểu cầu liên quan đến chức đơng cầm máu, q trình viêm, bảo vệ thể chống lại vi khuẩn tân tạo mạch Tiểu cầu có hạt: Hạt anpha có nhiều yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta, yếu tố tăng sinh tế bào nội mô thành mạch, yếu tố tăng trưởng giống insulin, yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi, yếu tố tăng sinh tế bào biểu mô nhiều cytokin, chemokin kết tạo chuyển hóa PRP chứa nồng độ cao yếu tố tăng trưởng tự thân [8] Lần đầu tiên, Chang CS (2015) báo cáo hiệu thử nghiệm bơm PRP vào buồng tử cung cho phụ nữ vơ sinh có NMTC mỏng chu kỳ trước khơng đáp ứng theo cách điều trị thông thường chu kỳ chuyển phôi đông lạnh Kết quả, NMTC cải thiện độ dày, 5/5 BN có thai lâm sàng, 4/5 BN có thai din tin [5] Tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 9-2020 Trong nghiên cứu gần Kim H CS (2019) thực so sánh trước sau điều trị PRP cho 20 phụ nữ NMTC mỏng Kết NMTC chưa điều trị PRP 5,4 ± 0,8 mm, chu kỳ điều trị PRP, NMTC 6,0 ± 1,1 mm, tăng 0,6 mm khác biệt chưa có ý nghĩa với p = 0,07 Ở chu kỳ trước chưa điều trị PRP, có 20 ca (10 ca chuyển phôi tươi 10 ca chuyển phôi đông lạnh) ca có thai, 20 ca chu kỳ điều trị PRP, có trường hợp có thai [9] Trong nghiên cứu chúng tơi, BN có độ dày NMTC ≥ mm sau điều trị PRP có định chuyển phơi Do vậy, độ dày NMTC dày so với chu kỳ trước chưa điều trị PRP (tương ứng 7,5 ± 0,8 mm 5,6 ± 0,79 mm), tỷ lệ có thai tương đối khả quan 14/28 (50%) Kỹ thuật tách PRP quy trình an tồn, dễ thực Ngồi ra, tránh bệnh truyền nhiễm phản ứng miễn dịch kỹ thuật tạo từ mẫu máu tự thân KẾT LUẬN Huyết tương giàu tiểu cầu có hiệu làm tăng độ dày NMTC, tăng tỷ lệ thai lâm sàng BN có NMTC mỏng REFERENCES Richter KS, Bugge KR, Bromer JG, Levy MJ Relationship between endometrial thickness and embryo implantation, based on 1,294 cycles of in vitro fertilization with transfer of two blastocyst-stage embryos Fertil Steril 2007; 87(1):53-59 Check JH, Dietterich C, Check ML, Katz Y Successful delivery despite conception with a maximal endometrial thickness of mm Clin Exp Obstet Gynecol 2003; 30(2-3):93-94 Kumbak B, Erden HF, Tosun S, Akbas H, Ulug U, Bahceci M Outcome of assisted reproduction treatment in patients with endometrial thickness less than mm Reprod Biomed Online 2009; 18(1):79-84 El-Toukhy T, Coomarasamy A, Khairy M, Sunkara K, Seed P, Khalaf Y, et al The relationship between endometrial thickness and outcome of medicated frozen embryo replacement cycles Fertil Steril 2008; 89(4):832-839 Chang Y, Li J, Chen Y, Wei L, Yang X, Shi Y, et al Autologous platelet-rich plasma promotes endometrial growth and improves pregnancy outcome during in vitro fertilization Int J Clin Exp Med 2015; 8(1):1286-1290 Sher G, Herbert C, Maassarani G, Jacobs MH Assessment of the late proliferative phase endometrium by ultrasonography in patients undergoing in-vitro fertilization and embryo transfer (IVF/ET) Hum Reprod 1991; 6:232-237 Mahajan N, Sharma S The endometrium in assisted reproductive technology: How thin is thin? J Hum Reprod Sci 2016; 9(1):3-8 8.Eftekhar M, Neghab N, Naghshineh E, Khani P Can autologous platelet rich plasma expand endometrial thickness and improve pregnancy rate during frozen-thawed embryo transfer cycle? A randomized clinical trial Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 2018; (57):810-813 Kim H, Shin JE, Koo HS, Kwon H, Choi DH, Kim JH Effect of autologous platelet-rich plasma treatment on refractory thin endometrium during the frozen embryo transfer cycle: A Pilot study Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10:61 33 ... nhằm: Đánh giá hiệu huyết tương giàu tiểu cầu tự thân điều trị BN có NMTC mỏng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 28 BN chọn điều trị PRP tự thân NMTC mỏng điều trị liệu pháp... trứng gây mỏng NMTC [7] Hiện bơm PRP vào buồng tử cung phương pháp đề xuất để điều trị NMTC mỏng PRP huyết tương điều chế từ máu tĩnh mạch ngoại vi tách lấy phần huyết tương giàu tiểu cầu, gấp... ml huyết tương có tiểu cầu hoạt hóa, trộn nhẹ chờ - phút Sau thu 0,5 ml PRP để bơm vào buồng tử cung catheter Genetics - Kỹ thuật tách huyết tương giàu tiểu cầu (PRP): Theo hướng dẫn kít tách tiểu