BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Phần hành chánh: Họ tên : ĐỖ TẤN TÀI Tuổi : 36 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp : Kỹ sư khí Địa : ấp 6, xã Hậu Lộc, huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long Ngày vào viện : 16g00p ngày 30/10/2020 II Phần chuyên môn: Lý vào viện : đau hông lưng (P) Bệnh sử: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân có đau nhói nhẹ vùng hơng lưng phải, đau thường xuất bệnh nhân làm việc nặng, đau khơng lan khơng có tư giảm đau, khoảng 3-5 phút, ngày khoảng 1-2 cơn, bệnh nhân tự mua thuốc giảm đau uống, hết đau khơng điều trị thêm Đến cách nhập viện ngày, lúc bệnh nhân làm việc đột ngột đau quặn vùng hơng lưng phải, đau cơn, kéo dài khoảng phút, cách khoảng 2-3 phút, khơng có tư giảm đau, vã nhiều mồ hôi kèm ớn lạnh, không sốt, khơng buồn nơn, nơn Bệnh nhân có chích thuốc bác sĩ tư lần/ngày ngày, sau chích có giảm đau khoảng 2-3 sau đau lại Trong vòng ngày bệnh nhân thấy tiểu có gắt, buốt nước tiểu có màu đỏ nhạt, tồn bãi, xen kẽ với lần tiểu vàng trong, lượng nước tiểu bình thường Đến cách nhập viện ngày bệnh nhân thấy đau ngày tăng nên đến khám nhập viện bệnh viện đa khoa Sa Đéc, bệnh nhân chẩn đoán sỏi thận bên, cho nằm viện theo dõi ngày không giảm đau nên chuyển lên bệnh viện DKTW Cần Thơ Từ lúc nhập Bv Sa Đéc bệnh nhân tiểu gắt hết tiểu đỏ * Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - DHST : Mạch : 82l/p Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ : 37°C Nhịp thở : 20l/p - Than đau quặn hông lưng P - Bụng mềm, ấn đau hông lưng P - Tim - Phổi * Diễn tiến bệnh phịng tình trạng tại: - Qua ngày điều trị bệnh phòng, bệnh nhân ăn ngủ được, đau vùng hông lưng P giảm dần cịn đau tức âm ỉ hơng P khoảng lần/ ngày, ngày uống # lít nước, tiểu khoảng lần vào ban ngày, lần vào ban đêm, nước tiểu vàng trong, không gắt, buốt Tiền sử a Bản thân: - Cách # năm, bệnh nhân bị đau hông lưng phải khám chẩn đoán sỏi thận P, theo dõi khơng điều trị gì, sau bệnh nhân tiểu viên sỏi - Cách # 2,5 năm bệnh nhân bị đau lưng phải, khám chẩn đoán sỏi thận P, sau bệnh nhân uống thuốc nam (rau ngị ơm tím + nước dừa), sau bệnh nhân tự tiểu viên sỏi - Cách # năm, chẩn đốn sỏi thận P, kích thước 8mm, sau khoảng tháng phát thêm sỏi thận T, bệnh nhân điều trị thuốc nam đợt trước - Không phẫu thuật ngoại khoa trước - Khơng mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, huyết học - Thói quen: Uống # lít/ngày Cơng việc thường xun lại, ngồi lâu chỗ b Gia đình: có cha ruột bị sỏi thận (không rõ bên nào, điều trị uống thuốc nam) Khám lâm sàng: lúc 8h00 ngày 03/11/2020 a Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng - BMI = 23,43 kg/m2 (chiều cao:160 cm, cân nặng:60 kg) - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Dấu hiệu sinh tồn: HA: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút Nhịp tim: 82 lần/phút Nhiệt độ: 370C b Khám thận - tiết niệu: - Hố thắt lưng cân đối, không sưng nề hay bầm tím - Khơng cầu bàng quang - Chạm thận (-) - Rung thận (-) - Nước tiểu vàng (hết tiểu đỏ) c Khám tim mạch - Mỏm tim nằm khoang liên sườn V đường trung địn (T), khơng có ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-) - Nhịp tim tần số 80 lần/phút d Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng có sẹo mổ cũ, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Gõ - Rì rào phế nang êm dịu phế trường e Khám bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Nhu động ruột 10 lần/2 phút - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện đau hơng lưng (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Triệu chứng năng: đau quặn vùng hông lưng (P), tiểu gắt buốt, ớn lạnh - Triệu chứng thực thể: nước tiểu đỏ nhạt toàn bãi - Tiền sử: * Bản thân: Cách # năm, bệnh nhân bị đau hông lưng phải khám chẩn đốn sỏi thận P, theo dõi khơng điều trị gì, sau bệnh nhân tiểu viên sỏi Cách # 2,5 năm bệnh nhân bị đau lưng phải, khám chẩn đoán sỏi thận P, sau bệnh nhân uống thuốc nam (rau ngị ơm tím + nước dừa), sau bệnh nhân tự tiểu viên sỏi Cách # năm, chẩn đốn sỏi thận P, kích thước 8mm, sau khoảng tháng phát thêm sỏi thận T, bệnh nhân điều trị thuốc nam đợt trước Không phẫu thuật ngoại khoa trước Khơng mắc bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, huyết học Thói quen: Uống # lít/ngày Cơng việc thường xun lại, ngồi lâu chỗ * Gia đình: có cha ruột bị sỏi thận (không rõ bên nào, điều trị uống thuốc nam) Chẩn đoán sơ bộ: Cơn đau quặn thận nghĩ sỏi niệu quản 1/3 (P) Chẩn đoán phân biệt: - Sỏi thận (P) biến chứng viêm đài bể thận cấp Biện luận: - Nghĩ nhiều đến sỏi niệu quản 1/3 (P) bệnh nhân có đau quặn thận vùng hơng lưng,đau thường xuất làm việc nặng, có tiểu máu toàn bãi, kèm triệu chứng tiểu buốt, tiểu gắt nhiên đau sỏi niệu quản thường lan xuống dọc theo đường niệu quản xuống vùng hố chậu (P) lan xuống vùng bẹn mặt trước đùi khám thấy điểm đau niệu quản (-)nên cần siêu âm bụng làm thêm số xét nghiệm để chẩn đoán - Nghĩ đến sỏi thận (P) bệnh nhân có đau quặn thận điển hình: xuất đột ngột sau làm việc nặng (cơ khí), đau quặn vùng hơng lưng (P) sau đau lói sau lưng, đau kèm vã mồ hôi ớn lạnh, đáp ứng với thuốc (đau lại hết thuốc), tiền sử bệnh nhân nhiều lần đau với tính chất tương tự chẩn đốn sỏi thận khơng điều trị tự đái sỏi - Nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm đài bể thận cấp tính sỏi bênh nhân có xuất đau quặn thận,trong đau bệnh nhân có ớn lạnh, có rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu gắt kèm theo nước tiểu có máu đỏ nhạt tồn bài, nhiên bệnh nhân khơng có sốt cao đột ngột, rét run vẻ mặt nhiễm trùng, thăm khám dấu hiệu rung thận(-) nên cần làm thêm cận lâm sàng để xác định rõ chẩn đoán Đề nghị cận lâm sàng kết có: * Cận lâm sàng đề nghị: Nhóm cận lâm sàng hướng đến chẩn đốn: - Chụp X-quang bụng khơng chuẩn bị KUB - Siêu âm bụng - Chụp cắt lớp vi tính CTscan - Tổng phân tích nước tiểu Nhóm cận lâm sàng theo dõi điều trị biến chứng: - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser - Điện giải đồ (Na,K,Cl) Nhóm xét nghiệm theo dõi chức thận: - Định lượng Creatine máu, urea máu, eGFR Nhóm cận lâm sàng thường quy: - X-quang ngực thẳng - Điện tâm đồ - Bộ đông cầm máu: aPTT, PT, Fibrinogen - Đo hoạt độ SGOT (AST), SGPT (ALT) - Định lượng Glucose huyết * Kết Cận lâm sàng có: Tổng phân tích nước tiểu: ngày 02/11/2020 Tên xét nghiệm Giá trị bình thường Kết Tỉ trọng 1.015 -1.025 1.020 PH 4,8 – 7,4 6.0 Bạch cầu