KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học FULL (UNG THƯ) đánh giá hiệu quả vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát di căn

LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận, em nhận nhiều giúp đỡ thầy bạn bè Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban chủ nhiệm, thầy/cô môn Ung bướu, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp, Trung tâm YHHN Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy/cô Giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trình nghiên cứu, hồn thành khóa luận tốt nghiệp chun ngành Y đa khoa Em xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn tới: GS.TS Mai Trọng Khoa, người thầy kính yêu tận tâm dẫn dắt, giúp đỡ em suốt trình học tập nghiên cứu ThS.BS Lê Vân Long ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ bảo ân cần suốt trình em học tập nghiên cứu Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em gia đình, bạn bè động viên, chia sẻ với em trình học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Em Trần Thị Tin, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân em trực tiếp thực hướng dẫn GS.TS Mai Trọng Khoa ThS.Bs Lê Văn Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi thực nghiên cứu Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020 Người cam đoan DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN CR ĐNTT ER FISH Bệnh nhân Complete response - Đáp ứng hồn tồn Đa nhân trung tính Estrogen receptor - thụ thể estrogen Fluorescence in situ hybridization Lai chỗ gắn huỳnh quang Her-2/neu Human Epidermal Growth factor receptor – Thụ thể yếu tố phát triển biểu mơ Hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) National Comprehensive Cancer Network Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ Overall response - Đáp ứng toàn Progressive disease - Bệnh tiến triển Progesteron receptor - thụ thể progesteron Stable disease - Bệnh ổn định Tái phát di Ung thư biểu mô Ung thư vú World Health Organization_Tổ chức Y tế giới HMMD NCCN OR PD PR SD TPDC UTBM UTV WHO DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm mô bệnh học, độ mô học 23 Bảng 3.2 Đặc điểm di hạch nách sau phẫu thuật 23 Bảng 3.3 Đặc điểm thụ thể nội tiết 24 Bảng 3.4 Đặc điểm thụ thể Her2/neu 24 Bảng 3.5 Thời gian xuất tái phát di 26 Bảng 3.6 Số tuần điều trị 27 Bảng 3.7 Nồng độ chất điểm khối u CA15-3 trước sau điều trị 25 Bảng 3.8 Đáp ứng theo số tuần điều trị 28 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng điều trị với số quan tái phát di căn29 Bảng 3.10 Liên quan đáp ứng điều trị với tình trạng thụ thể nội tiết 29 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng điều trị với tình trạng HER2 30 Bảng 3.12 Liên quan đáp ứng điều trị với mô bệnh học 30 Bảng 3.13 Liên quan đáp ứng điều trị với độ mô học 31 Bảng 3.14 Thời gian sống đến bệnh tiến triển 31 Bảng 3.15 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với tuổi 32 Bảng 3.16 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng hạch nách 32 Bảng 3.17 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với giai đoạn ban đầu 33 Bảng 3.18 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với mô bệnh học độ mô học 33 Bảng 3.19 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển liên quan với tình trạng thụ thể nội tiết Her2/neu 34 Bảng 3.20 Liên quan số quan tái phát di với thời gian sống thêm bệnh không triến triển .34 Bảng 4.1 Tỷ lệ đáp ứng chung số nghiên cứu nước 40 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 22 Biểu đồ 3.2 Xếp loại giai đoạn bệnh ban đầu .22 Biểu đồ 3.3 Các vị trí tái phát di 25 Biểu đồ 3.4 Số quan tái phát di 25 Biểu đồ 3.5 Triệu chứng tái phát di 26 Biểu đồ 3.6 Liều hoá chất sử dụng 27 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học .3 1.2 Sinh bệnh học ung thư vú 1.3 Các yếu tố tiên lượng UTV…………………………………….3 1.4 Chẩn đoán ung thư vú giai đoạn tái phát di 1.5 UTV tái phát di sau điều trị 1.6 Một số nghiên cứu liên quan 13 1.7 Đặc điểm thuốc dùng nghiên cứu 13 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu .18 2.3 Phân tích xử lý số liệu 20 2.4 Địa điểm nghiên cứu 18 2.5 Thời gian nghiên cứu 20 2.6 Khống chế sai số 20 2.7 Đạo đức nghiên cứu 20 CHƯƠNG KẾT QUẢ 22 3.1 Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .22 3.2 Kết điều trị .27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 35 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 4.2 Đánh giá kết điều trị 38 KẾT LUẬN 46 KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ung thư nữ giới Theo GLOBOCAN 2018, tồn giới có 2.088.849 trường hợp ung thư vú chẩn đoán 626.679 phụ nữ tử vong UTV, đứng hàng thứ số nguyên nhân gây tử vong ung thư, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 46,3/100.000 phụ nữ[23] Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư từ Chương trình Mục tiêu Quốc gia phịng chống Ung thư, năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mắc UTV, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 28,1/100.000 phụ nữ[8] Nhờ phương pháp sàng lọc phát sớm tiến vượt bậc điều trị giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong UTV Ung thư vú tái phát di (TPDC) có tiên lượng xấu, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn thấp, thời gian sống thêm ngắn Bệnh nhân UTV TPDC có thời gian sống thêm trung bình từ 18 đến 24 tháng điều trị đầy đủ có khoảng 5-20% sống thêm sau năm[19, 28] Mục đích việc điều trị UTV TPDC kéo dài thời gian sống thêm, giảm nhẹ triệu chứng, nâng cao trì chất lượng sống Trong đó, điều trị tồn thân đóng vai trị chủ yếu, bao gồm điều trị hóa chất, nội tiết sinh học Với bệnh nhân UTV có định điều trị hóa chất bổ trợ có Taxane và/hoặc Anthracycline mà tái phát di căn, việc lựa chọn phác đồ điều trị cân nhắc Vì liên quan đến độc tính liều tích lũy mà nhóm thuốc hóa chất sử dụng trước Vinorelbine lựa chọn chứng minh có hiệu số thử nghiệm lâm sàng giới với tỷ lệ đáp ứng dao động khoảng 19-53%, kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển từ 5,2-9,7 tháng với độc tính thấp, giúp nâng cao chất lượng sống, giảm nhẹ triệu chứng cho người bệnh[5] Hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai việc lựa chọn điều trị UTV TPDC sử dụng thuốc Vinorelbine thường quy Vậy Vinorelbine có tác dụng hiệu bệnh nhân UTV TPDC câu hỏi cần lời giải đáp Do tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát di căn” với mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vú giai đoạn tái phát di Đánh giá hiệu Vinorelbine điều trị ung thư vú giai đoạn tái phát di Trung tâm YHHN Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai 1.1 Dịch tễ học CHƯƠNG TỔNG QUAN Ung thư vú chủ yếu gặp phụ nữ (chiếm đến 99%) loại ung thư phổ biến phụ nữ toàn giới Theo số liệu ghi nhận GLOBOCAN 2018, toàn giới có 2.088.849 trường hợp ung thư vú chẩn đoán, chiếm 25,1% tổng số loại ung thư phụ nữ Tỷ lệ mắc cao nước phát triển (788.200 trường hợp, chiếm 27,9%) so với nước phát triển (882.949 trường hợp, chiếm 23,0%) Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi toàn giới 46,3/100.000 phụ nữ Chỉ tính ung thư nữ giới, tỷ lệ tử vong ung thư vú chuẩn theo tuổi toàn giới 12,5/100.000 phụ nữ với 521.907 trường hợp chiếm 14,7% nguyên nhân tử vong hàng đầu nước phát triển (324.289 trường hợp, chiếm 14,3%) hàng thứ hai nước phát triển (197.618 trường hợp, chiếm 15,4%) sau ung thư phổi[23] Tại Việt Nam, theo ghi nhận tình hình ung thư Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh số tỉnh nhiều năm, người ta ước tính tỉ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2003 17,4/100.000 dân Khác với nước phương Tây, Việt Nam UTV bắt đầu tăng nhanh độ tuổi 35 đạt tỷ lệ cao độ tuổi trước sau mãn kinh 945-54 tuổi) sau có xu hướng giảm xuống rõ rệt Tại hội thảo quốc gia phòng chống ung thư, theo Nguyễn Bá Đức, tỷ lệ mắc UTV năm 2010 28,1/100.000 phụ nữ, tăng gấp đôi so với năm 2000 số ca 12.533 ca (năm 2000 5.538 ca)[6] Tóm lại, UTV bệnh phổ biến tất loại ung thư phụ nữ giới Việt Nam 1.2 Sinh bệnh học ung thư vú Tế bào ung thư nguyên phát từ tiểu thùy tiếp tục phát triển lan sang mô lân cận, phá vỡ tổ chức tuyến vú bình thường Khi tế bào ung thư theo mạch bạch huyết nông di đến chặng hạch, theo dòng máu di đến quan khác di gan, phổi, não tạng khác, sở việc điều trị toàn thân[4] Những tiến sinh học phân tử năm gần rõ số yếu tố ảnh hưởng lớn đến phát triển UTV thụ thể nội tiết estrogen (ER) progesterol (PR), thụ thể yếu tố phát triển biểu mơ Her2/neu âm tính có tỷ lệ đáp ứng với điều trị 35,2% so với nhóm Her2/neu dương tính 2+ 3+ 32,4% [5] Garcia Palomo cộng (2012) cho thấy nhóm BN có Her2/neu âm tính cho tỷ lệ đáp ứng cao có ý nghĩa so với nhóm BN có Her2/neu dương tính với tỷ lệ tương ứng 57,4% 14,4% BN khơng rõ tình trạng Her2/neu có tỷ lệ đáp ứng 28,3% [21] Nghiên cứu cho kết phù hợp với nghiên cứu - Thể mô bệnh học độ mô học Kết bảng 3.11 cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ đáp ứng thể mô bệnh học (P < 0,05) Nghiên cứu C Vogel cộng (2010) cho kết tương tự nghiên cứu [16] Độ mô học cao độ ác tính khối u lớn Bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ đáp ứng nhóm bệnh nhân có độ mơ học I, II III tương ứng 33,3%, 44,4% 28,6% Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, với p >0,05 Nghiên cứu Gadcia Palomo cộng (2012) cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiên cứu 216 UTV di có tỷ lệ đáp ứng theo độ mơ học I, II II tương ứng 4%, 24% 44% [21] Chúng cần cỡ mẫu lớn để đưa kết nghiên cứu rõ ràng vấn đề 4.2.6 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển Kết thể bảng 3.13 biểu đồ 3.7 cho thấy có 18 BN có thời gian sống bệnh khơng tiến triển tháng, chiếm 45% Theo nghiên cứu Andres Gadcia Palomo cộng (2012) 216 BN cho thấy thời gian sống bệnh khơng tiến triển trung bình 7,1 tháng [21], tương đương với nghiên cứu Theo nghiên cứu Vogel C CS (2010) tháng [16], thấp nghiên cứu Tuy nhiên nghiên cứu Vogel C tiêu chuẩn lựa chọn BN 60 tuổi, mà thể trạng BN nghiên cứu chúng tôi, dẫn đến kết thấp Như Vinorelbine kéo dài thời gian sống thêm bệnh không tiến triển điều trị bước hay bước 2, điều trị đơn chất phác đồ phối hợp 4.2.7 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển số yếu tố liên quan - Liên quan tới tuổi Tuổi bệnh nhân thời điểm chẩn đốn có liên quan tới tiên lượng bệnh, bệnh nhân 35 tuổi thường có tiên lượng bệnh xấu Bệnh nhân mắc UTV 35 tuổi thường chẩn đoán giai đoạn muộn, thụ thể nội tiết âm tính chiếm tỷ lệ cao Tuy nhiên, bệnh tái phát di khác mặt tiên lượng nhóm tuối chưa rõ ràng Trong nghiên cứu thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển ngắn nhóm BN 40 tuổi trung bình 4,2 ± 3,6 tháng cao nhóm 60 tuổi, trung bình 8,2 ± 5,2 tháng Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 Một nghiên cứu Nhật Bản 763 BN UTV tuổi trẻ 35 tuổi thời gian tái phát di trung bình 4,5 ± 3,8 tháng với P > 0,05 khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu cho kết tương đương với kết nghiên cứu -Liên quan tới tình trạng hạch nách Tình trạng di hạch nách yếu tố tiên lượng quan trọng UTV Bệnh nhân có di hạch nách thường có tiên lượng xấu với tỷ lệ tái phát cao hơn, thời gian tái phát di thường sớm thời gian sống thêm bệnh không tiến triển ngắn so với bệnh nhân có chưa có di hạch nách [12, 1, 11] Trong nghiên cứu chúng tôi, trung bình thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển ngắn nhóm có hạch N3 4,1 ± 2,4 tháng, ngắn đáng kể so với nhóm N0 10,3 ±5,7 tháng (bảng 3.16) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p