LUẬN văn THẠC sĩ y học FULL (NGOẠI KHOA) so sánh kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng pp nội soi tán sỏi sử dụng năng lượng laser holmium với xung hơi tại thái nguyên

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: (i) Luận văn sản phẩm nghiên cứu riêng (ii) Các số liệu kết trình bày luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác (iii) Tơi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu Tác giả LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, nơi công tác động viên, hỗ trợ vật chất tinh thần để tơi hồn thành nhiệm vụ học tập Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn PGS.TS Trần Đức Quý, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm bảo định hướng cho suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trịnh Xuân Đàn, TS Vũ Thị Hồng Anh, TS Lô Quang Nhật, TS Nguyễn Trường Giang tập thể thầy cô giáo môn Ngoại Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, thày cô trang bị cho kiến thức quý báu để hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin chia sẻ thành ngày hôm với bố mẹ, vợ tơi gia đình, người động viên dành cho điều kiện thuận lợi để học tập nghiên cứu Xin cảm ơn bạn bè đồng nghiệp giúp đỡ, động viên tơi q trình học tập Thái Nguyên, ngày13 tháng 06 năm 2015 Tác giả DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân ĐKTWTN Đa khoa trung ương Thái Nguyên NSTS Nội soi tán sỏi SBN Số bệnh nhân TSNCT Tán sỏi thể TSNS Tán sỏi nội soi LDVV Lí vào viện T/C Triệu chứng H/C Hội chứng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu học niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.2 Giải phẫu niệu quản ứng dụng lâm sàng nội soi niệu quản ngược dòng 1.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành sỏi tiết niệu 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2.Thuyết hình thành sỏi tiết niệu dạng sỏi niệu 1.2.3 Một số yếu tố nguy hình thành sỏi niệu 1.3 .Biến đổi giải phẫu sinh lí đường tiết niệu sỏi niệu quản 10 1.3.1 Giai đoạn bù 10 1.3.2 Giai đoạn bù 10 1.4 Chẩn đoán sỏi niệu quản 11 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 11 1.4.2 Cận lâm sàng 12 1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản 13 1.5.1 Điều trị nội khoa sỏi niệu quản 13 1.5.2 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi 13 1.5.3 Tán sỏi niệu quản thể 13 1.5.4 Phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 14 1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tán sỏi giới Việt Nam 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu .20 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 20 2.4 Các tiêu nghiên cứu 21 2.4.1 Các tiêu đặc điểm bệnh nhân tán sỏi .21 2.4.2 Các tiêu lâm sàng 21 2.4.3 Các tiêu xét nghiệm 22 2.4.4 Chỉ tiêu thăm dò chức năng, chuẩn đốn hình ảnh 23 2.4.5 Chỉ tiêu phẫu thuật 24 2.4.6 Chỉ tiêu theo dõi thời gian hậu phẫu 25 2.4.7 Chỉ tiêu theo dõi khám lại 26 2.5 Quy trình kĩ thuật áp dụng nghiên cứu 26 2.5.1 Dụng cụ 27 2.5.2 Quy trình nội soi ngược dịng tán sỏi 28 2.6 Phương pháp thu thập số liệu, thống kê xử lí số liệu .34 2.7 Đạo đức nghiên cứu .34 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2 So sánh kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp nội soi 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 48 4.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu 48 4.1.2 Giới tính 48 4.1.3 Tiền sử can thiệp ngoại khoa 49 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu .49 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 49 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 50 4.2.3 Sự phân bố hình thái sỏi niệu quản 52 4.3 So sánh kết phẫu thuật NSTS niệu quản Laser Holmium xung BVĐKTW Thái Nguyên 54 KẾT LUẬN 62 KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN NSTS NIỆU QUẢN DANH MỤC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng Tên bảng biểu đồ Trang Bảng 1.1 Sỏi niệu: Thành phần, suất đặc tính Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy thận theo Nguyễn Văn Sáng (1981) 22 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 35 Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp ngoại khoa sỏi tiết niệu bên NSTS 36 Bảng 3.3 Lí vào viện triệu chứng lâm sàng BN nghiên cứu 36 Bảng 3.4 Mức độ suy thận dựa vào số Creatinine 37 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm nước tiểu 10 thông số 37 Bảng 3.6 Phân bố vị trí niệu quản có sỏi XQuang 38 Bảng 3.7 Kích thước sỏi niệu quản siêu âm 38 Bảng 3.8 Vị trí sỏi niệu quản Xquang 39 Bảng 3.9 Mức độ giãn đài bể thận siêu âm bệnh nhân nghiên cứu 39 Bảng 3.10 Mức độ ngấm thuốc thận phim UIV BN nghiên cứu 40 Bảng 3.11 Đặc điểm chung hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu 40 Bảng 3.12 Thời gian phẫu thuật trung bình hai nhóm bệnh nhân 41 Bảng 3.13 Tổn thương niêm mạc niệu quản vị trí có sỏi hai nhóm 41 Bảng 3.14 Tỷ lệ đặt thơng niệu quản sau nội soi tán sỏi niệu quản 42 Bảng 3.15 Nguyên nhân nội soi tán sỏi thất bại 43 Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng sau nội soi tán sỏi niệu quản 44 Bảng 3.17 Kết kiểm tra XQuang hệ tiết niệu sau tán sỏi tháng 44 Bảng 3.18 Mức độ giãn đài bể thận trước sau tán sỏi tháng siêu âm 45 Bảng 3.19 So sánh kết tán sỏi niệu quản hai nhóm theo vị trí sỏi 45 Bảng 3.20 So sánh kết nội soi tán sỏi hai nhóm theo kích thước 46 Bảng 3.21 Mối liên quan tuổi BN, kích thước, vị trí sỏi tới kết tán sỏi 47 Biểu đồ 3.1 Kết đặt máy soi lên niệu quản 42 Biểu độ 3.2 Đánh giá kết sau nội soi tán sỏi hai nhóm bn nghiên cứu 43 Biểu đồ 3.3 Đánh giá kết sau tán sỏi tháng hai nhóm BN nghiên cứu 46 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trước Hình 1.2 Cấu tạo vi thể niệu quản Hình 1.3 Ba vị trí hẹp niệu quản Hình 1.4 Sỏi thường gặp ba vị trí hẹp sinh lý niệu quản Hình 2.1 Hệ thống nguồn sáng, hình máy Stryker 27 Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi nội soi bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên 27 Hình 2.3 Nguồn tán Laser Holmium SPHINX hãng Lisa Đức 28 Hình 2.4 Đặt ống soi vào lỗ niệu quản dây dẫn đường 29 Hình 2.5 Động tác xoay ống soi 180° 30 Hình 2.6 Hình ảnh đặt thơng JJ sau tán sỏi 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu đứng thứ bệnh lí hay gặp đường tiết niệu, sau nhiễm trùng niệu bệnh lí liên quan tiền liệt tuyến Trong sỏi niệu quản chiếm 20-40%, đứng thứ sau sỏi thận Sỏi niệu quản kết hợp với sỏi vị trí khác đường tiết niệu [53] Sỏi niệu quản hình thành thường sỏi thận di chuyển xuống niệu quản, niêm mạc niệu quản bị phù nề sỏi không di chuyển xuống bàng quang (đặc biệt vị trí niệu quản hẹp sinh lý) Sỏi niệu quản thường gây biến chứng tắc nghẽn làm tổn thương nặng nề hình thái chức thận [5] Trước đây, tán sỏi nội soi ngược dòng định cho trường hợp sỏi niệu quản đoạn tiểu khung, không khuyến cáo cho sỏi niệu quản đoạn 1/3 khó tiếp cận sỏi sỏi dễ chạy lên thận, dẫn đến mổ thất bại Gần đây, nhờ tiến kỹ thuật với ống soi nhỏ phương tiện phá sỏi hiệu gây tổn thương thành niệu quản xung Laser, nội soi niệu quản tán sỏi định rộng rãi Theo Nguyễn Kim Tuấn nghiên cứu 1276 bệnh nhân nội soi tán sỏi ngược dịng, tỷ lệ tán thành cơng 92,55%, thất bại 7,45%, sỏi niệu quản đoạn 1/3 thất bại 4,66%, sỏi 1/3 niệu quản thất bại 2,79% Thất bại đặt máy 2,11%, sỏi chạy lên thận tán Laser 1,83%, tán xung 24,52% [34] Có nhiều phương pháp tán sỏi nội soi sỏi niệu quản tán sỏi nội soi xung hơi, Laser hay sóng siêu âm, phương pháp có ưu nhược điểm riêng khẳng định hiệu điều trị sỏi niệu quản Tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên triển khai phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn lượng xung từ năm 2002 Tháng 7/2014 áp dụng phẫu thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản lượng Laser Holmium đạt kết tốt Vì vậy, để đánh giá kết điều trị đưa ưu điểm, nhược điểm hai phương pháp điều trị Chúng tiến hành nghiên cứu: “So sánh kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp nội soi tán sỏi sử dụng lượng Laser Holmium với xung Thái Nguyên”, Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tán sỏi khoa Ngoại Tiết Niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên So sánh kết điều trị sỏi niệu quản phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi sử dụng lượng Laser Holmium với xung Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu học niệu quản 1.1.1 Giải phẫu niệu quản * Vị trí hình thể Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng ép sát vào thành bụng sau Niệu quản khúc nối bể thận - niệu quản thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông chếch trước đổ vào bàng quang Niệu quản người lớn dài khoảng 25 - 28 cm, bên phải ngắn bên trái khoảng cm, đường kính ngồi khoảng 4–6 mm, đường kính khoảng - mm [13] Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản mặt trƣớc (Nguồn: Atlas giải phẫu người) [17] Thời gian sử dụng thuốc giảm đau: Ở nhóm 1,1 ± 0,29 (ngày), nhóm 1,28 ± 0,48 (ngày) Có khác biệt thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu (p < 0,05) Nhóm tán Laser bệnh nhân hậu phẫu thời gian sử dụng thuốc giảm đau ngắn hơn, đau so với nhóm tán xung (Bảng 3.17) Về tai biến: Chúng không gặp tai biến nghiêm trọng nghiên cứu 100% bệnh nhân có tổn thương niêm mạc niệu quản tán, có trường hợp sỏi chạy lên thận trường hợp nhóm tán Laser, trường hợp nhóm tán xung Trong nghiên cứu 1519 trường hợp Nguyền Bửu Triều [32], tác giả có nêu lên số tai biến sỏi chạy lên thận, lộn niêm mạc vào bàng quang (0,13%), thủng niệu quản (0,13%), đứt niệu quản (0,06%) Theo Đồn Trí Dũng nghiên cứu 90 trường hợp tán sỏi gặp trường hợp sỏi chạy lên thận, khơng có tai biến nặng [11] Biến chứng thời gian thực hiên kỹ thuật: Kết nghiên cứu ghi nhận, đa số trường hợp có nước tiểu hồng sau tán sỏi thường hết sau ngày điều trị, trường hợp cần phải truyền máu Kết ghi nhận 11/143 trường hợp có sốt sau tán sỏi nội soi Số bệnh nhân có nước tiểu hồng nhóm tán Laser nhiều có lẽ chúng tơi bước đầu tán nên bắn tia chưa xác Tỉ lệ bệnh nhân đau quặn thận nhóm tán xung nhiều thường mảnh sỏi nhỏ máu cục mắc lỗ niệu quản đường xuống bàng quang Trong nghiên cứu Đoàn Trí Dũng đái máu gặp 28,9% trường hợp, tự hết sau 2-3 ngày không cần can thiệp ngoại khoa hay truyền máu Cơn đau quặn thận gặp 14,4% trường hợp [11] (Bảng 3.17) Về tỉ lệ sỏi sau tháng kiểm tra lại: Bệnh nhân khám lâm sàng, siêu âm, chụp X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị để rút thơng JJ (nếu có) đánh giá kết phẫu thuật Có trường hợp chưa đến ngày hẹn rút thông JJ phải vào viện rút thông JJ sớm đái máu tồn bãi Thời gian khám lại phần lớn tuần, sớm tuần muộn tuần Các triệu chứng bệnh nhân đặt thông JJ đau thắt lưng, tiểu dắt, tiểu nhiều lần, tiểu đêm, đau hông lưng tiểu ống thông JJ di chuyển Có 8/71 (11,3%) trường hợp sau tán sỏi xung siêu âm kiểm tra lại mảnh sỏi nằm cạnh thông JJ, tỷ lệ sỏi nhóm tán xung 63/71 (88,7%) 72 bệnh nhân tán sỏi Laser thành công tỉ lệ sỏi X-Quang siêu âm 100% (Bảng 3.18) Mức độ ứ nước thận có cải thiện sau tán sỏi niệu quản giải tình trạng tắc nghẽn nước tiểu.Với thận trước mổ không giãn giãn độ sau mổ đa số phục hồi hồn tồn Thận ứ nước độ 2, độ phục hồi chậm (Biểu đồ 3.3) Theo tác giả Đỗ Trường Thành tác động hóa nhiệt laser làm phá vỡ cấu trúc phân tử sỏi Tỷ lệ tan sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng - 4% Tỷ lệ hết sỏi 91 – 100%, 85% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 94% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 100% với sỏi niệu quản 1/3 Là loại laser có nhiều chức năng, cịn sử dụng để cắt rạch tổ chức, điều trị hẹp niệu quản Nó có tác dụng với loại sỏi, tạo lượng lớn với dây dẫn nhỏ Nó sử dụng cho loại sỏi vị trí đặc biệt như: đài thận, sỏi phần hệ tiết niệu Tuy nhiên sỏi lớn 2cm, loại laser có khả phá sỏi mà tạo đường khoan vào sỏi Các nghiên cứu cho thấy rằng: tán sỏi Holmium Laser có thời gian tán ngắn, thời gian nằm viện ngắn so với tán xung hơi, đặc biệt tỷ lệ sỏi đào thải sau tán cao nhiều so với tán xung [28] Ưu điểm lớn laser dây tán nhỏ uốn cong Nó sử dụng cho loại ống soi tất nơi hệ tiết niệu Chúng tơi có thuận lợi nội soi ngược dịng tán sỏi nguồn xung từ 2002 Nên áp dụng nguồn tán Laser Holmium, thực áp dụng dễ dàng thuận tiện Đây điểm hạn chế đề tài ảnh hưởng đến tỉ lệ thành cơng nhóm tán Laser Holmium Phân tích mối liên quan kết tán Laser Holmium xung thấy kết tán Laser Holmium tốt hẳn so với tán xung nhóm tuổi, vị trí kích thước sỏi (p0,05) So sánh kết điều trị sỏi niệu quản phƣơng pháp tán sỏi sử dụng lƣợng Laser Holmium xung - Thời gian phẫu thuật trung bình (p0,05) Nhóm 1: 73,6% Nhóm 2: 71,8% - Tỉ lệ thành cơng sau phẫu thuật tháng (p