ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn tính, đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Theo báo cáo của IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia… Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thông tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng còn rất hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ típ 2 nói riêng. Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này còn gặp nhiều khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu sau: 1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017. 2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 trong bối cảnh của Việt Nam.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KIỀU THỊ TUYẾT MAI PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2021 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh đái tháo đường típ 1.1.1 Khái niệm phân loại bệnh đái tháo đường 1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường .4 1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 1.2 Gánh nặng bệnh tật kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 1.2.1 Gánh nặng bệnh tật tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 1.2.2 Tác động đái tháo đường lên sống người bệnh 1.2.3 Gánh nặng kinh tế bệnh ĐTĐ típ 10 1.3 Khái quát nghiên cứu kinh tế dược 16 1.3.1 Các loại hình nghiên cứu kinh tế dược 16 1.3.2 Mơ hình nghiên cứu kinh tế dược 17 1.3.3 Một số mơ hình sử dụng đánh giá kinh tế dược liên quan đến bệnh đái tháo đường 17 1.4 Đánh giá chi phí-hiệu phác đồ điều trị ĐTĐ típ 19 1.4.1 Vai trò việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu 19 1.4.2 Nghiên cứu so sánh phác đồ phối hợp hai thuốc .21 1.5 Các sách quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường Việt Nam 27 1.5.1 Chiến lược quốc gia phịng chống bệnh khơng lây nhiễm, giai đoạn 2015-2025 27 1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn quản lý điều trị bệnh đái tháo đường 29 1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế Việt Nam 30 1.5.4 Quy định tỉ lệ, điều kiện toán cho thuốc điều trị đái tháo đường người tham gia bảo hiểm y tế .30 1.6 Tính cấp thiết ý nghĩa đề tài 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp 35 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngồi y tế chi phí gián tiếp đánh giá CLCS bệnh nhân ĐTĐ típ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.2 Mơ hình 39 2.2.3 Các biến số đầu vào mơ hình 43 2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống 47 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 48 2.3.1 Thu thập liệu chi phí y tế trực tiếp .48 2.3.2 Thu thập liệu chi phí ngồi y tế chi phí gián tiếp 49 2.3.3 Thu thập liệu chất lượng sống 50 2.3.4 Thu thập liệu xác suất dịch chuyển 51 2.4 Xử lý phân tích số liệu 53 2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp .53 2.4.2 Chi phí trực tiếp ngồi y tế .54 2.4.3 Chi phí gián tiếp .54 2.4.4 Trọng số chất lượng sống 55 2.4.5 Mơ hình so sánh điểm xu hướng 56 2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 57 2.4.7 Phân tích tính khơng chắn 57 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Chi phí bệnh đái tháo đường típ biến chứng liên quan 59 3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân .59 3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp bệnh nhân đái tháo đường típ .60 3.1.3 Chi phí trực tiếp y tế .64 3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm bệnh nhân ĐTĐ típ 65 3.1.5 Các thơng số chi phí đưa vào mơ hình 69 3.2 Hiệu đầu phác đồ điều trị ĐTĐ típ 71 3.2.1 Hiệu kiểm soát đường huyết các phác đồ so sánh 71 3.2.2 Xác suất xuất biến cố theo nhóm thuốc điều trị .72 3.2.3 Kết dự đoán hiệu đầu phác đồ nghiên cứu .75 3.2.4 Đánh giá chất lượng sống trạng thái bệnh 77 3.3 Chi phí-hiệu số phác đồ phối hợp hai thuốc điều trị ĐTĐ típ 82 3.3.1 Phân tích chi phí biệt dược gốc 82 3.3.2 Phân tích chi phí thuốc trung bình 87 CHƯƠNG BÀN LUẬN 93 4.1 Bàn luận liệu đầu vào nghiên cứu 93 4.1.1 Dữ liệu chi phí bệnh đái tháo đường típ 93 4.1.2 Các tham số thể hiệu điều trị 100 4.2 Bàn luận mô hình nghiên cứu 103 4.2.1 Mơ hình nghiên cứu .103 4.2.2 Thời gian mô .105 4.3 Bàn luận kết chi phí-hiệu 106 4.3.1 Chi phí-hiệu sulfonylure DPP-4 phác đồ kết hợp với metformin 107 4.3.2 Chi phí-hiệu sulfonylure SGLT-2 phác đồ kết hợp với metformin 109 4.3.3 Chi phí-hiệu SGLT-2 DPP-4 phác đồ kết hợp với metformin 111 4.4 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 112 4.5 Đóng góp nghiên cứu 114 4.5.1 Về phương pháp luận 114 4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn .114 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt ADA Tiếng Anh American Diabetes Association BC BHXH BHYT BN CANA CEA CI CLCS CSDL DAPA DPP-4i DSCI Cost- effectiveness analysis Confidence interval Diabetes Complications Severity Index ĐTĐ GTLN GTNN GDP Gross Domestic Product GLP-1 Glucagon-like peptide-1 ICER IDF IHME Incremental costeffectiveness ratio International Diabetes Federation Institute for Health Metrics and Evaluation KQTT LIRA MACE Major cardiovascular event Tiếng Việt Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Biến chứng Bảo hiểm xã hội Bảo hiểm y tế Bệnh nhân Canagliflozin Phương pháp phân tích chi phíhiệu Khoảng tin cậy Chất lượng sống Cơ sở liệu Dapagliflozin Ức chế enzym DPP-4 Chỉ số mức độ nghiêm trọng biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường Giá trị lớn Giá trị nhỏ Tổng sản phẩm quốc nội Thuốc đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide-1 Tỉ số gia tăng chi phí-hiệu Liên đồn Đái tháo đường Quốc tế Viện Đo lường Đánh giá Sức khỏe Kết trúng thầu Liraglutide Biến cố tim mạch lớn MET NCTĐ OAD Metformin Nguy tương đối Oral antidiabetic drugs PĐ PSM QALY Phác đồ Propensity score matching Ghép cặp điểm xu hướng Quality-adjusted life year Số năm sống điều chỉnh theo chất lượng sống Sodium glucose cotransporter -2 Sulfonylurea Rối loạn lipid máu Ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose Sulfonylure Tăng huyết áp The United Kingdom Prospective Diabetes Study Nghiên cứu tiến cứu bệnh Đái tháo đường Anh Quốc RLLM SGLT-2 SU THA UKPDS USD WLQ Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống Work Limitation Questionnaire Đô la Mỹ Bộ câu hỏi đánh giá mức độ hạn chế công việc DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm thuốc hạ glucose huyết [4] Bảng 1.2 Tóm tắt kết nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure phác đồ phối hợp với metformin .22 Bảng 1.3 Tóm tắt kết nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin 24 Bảng 1.4 Tóm tắt kết nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i nhóm ức chế SGLT-2 27 Bảng 2.5 Các biến số đầu vào mơ hình 43 Bảng 3.6 Đặc điểm nhân học bệnh nhân ĐTĐ típ 59 Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm bệnh nhân ĐTĐ típ .60 Bảng 3.8 Mơ hình hồi quy đánh giá yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT 61 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp bệnh nhân đái tháo đường típ (VNĐ) 63 Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm biến chứng sử dụng phương pháp ghép cặp điểm xu hướng 64 Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngồi y tế trung bình năm BN ĐTĐ típ 65 Bảng 3.12 Chi phí nghỉ để khám chữa bệnh (VNĐ) 66 Bảng 3.13 Chi phí giảm suất lao động (VNĐ) 67 Bảng 3.14 Chi phí tử vong sớm 68 Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc DDD 69 Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ) 70 Bảng 3.17 Tổng chi phí ngồi tiền thuốc trạng thái bệnh mơ hình CEA (VNĐ) 70 Bảng 3.18 Xác suất xuất biến chứng tử vong phác đồ sử dụng sulfonylure 72 Bảng 3.19 Nguy tương đối phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure 73 Bảng 3.20 Nguy tương đối PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure 74 Bảng 3.21 CLCS bệnh nhân ĐTĐ típ theo thang điểm EQ5D 79 Bảng 3.22 Tóm tắt mơ hình hồi quy tuyến tính 80 Bảng 3.23 Các hệ số mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến chọn 81 Bảng 3.24 Độ giảm CLCS nhóm bệnh nhân mang biến chứng 81 Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả chi phí biệt dược gốc 82 Bảng 3.26 Kết phân tích độ nhạy xác suất 86 Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu chi phí thuốc trung bình 88 Bảng 3.28 Kết phân tích độ nhạy xác suất 90 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc phương pháp điều trị ĐTĐ típ [19] Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ hoa Kỳ 13 Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ [4] 20 Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ chi trả tuyến từ năm 2019 .31 Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ sở liệu 36 Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế kĩ thuật sử dụng nghiên cứu 38 Hình 2.7 Mơ hình định 40 Hình 2.8 Mơ hình Markov nghiên cứu .41 Hình 2.9 Kết trình lọc nghiên cứu từ tổng quan hệ thống 53 Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực nhóm biến chứng 62 Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân cịn sống theo thời gian 75 Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất biến chứng .76 Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch 76 Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hạ đường huyết trình điều trị .77 Hình 3.15 Xác suất đánh giá khía cạnh câu hỏi EQ5D .78 Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng biến đến ICER SGLT2 sulfonylure 83 Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng biến đến ICER DPP-4 sulfonylure 84 Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu 85 Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu với BDG 87 Hình 3.20 Chi phí-hiệu chi phí thuốc trung bình 88 Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng biến đến ICER SGLT2 sulfonylure 89 Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng biến đến ICER DPP-4 sulfonylure 89 Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu 91 Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu với BDG generic 92 Hình 4.25 Kết phân tích meta chi phí-hiệu SGLT-2 SU [31] 110 Hình 4.26 Kết phân tích meta chi phí-hiệu SGLT-2 DPP-4i [31] 111 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hố glucid mạn tính, có xu hướng gia tăng nhanh chóng tồn cầu Theo báo cáo IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường tồn giới 422 triệu người, dự đốn năm 2045 số tăng tới 642 triệu người [106] Trong đó, đái tháo đường típ chiếm tỷ lệ 90% Những năm gần đây, loại bệnh trở nên phổ biến nước phát triển, có Việt Nam [76] Điều đáng báo động tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ nước ta tăng nhanh giới Tỷ lệ người bị bệnh chưa chẩn đoán cộng đồng 63,6% tuổi mắc ĐTĐ đường ngày trẻ hóa Bên cạnh số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ di truyền, lão hóa ngun nhân làm tăng nguy mắc bệnh lối sống thiếu lành mạnh với hành vi nguy dinh dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc lạm dụng rượu bia… Ước tính riêng năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ Việt Nam lên tới 674 triệu USD, đó, có 435 triệu USD chi phí y tế trực tiếp trả [81, 141] Nhu cầu chi trả khám chữa bệnh ĐTĐ ngày tăng, cho thấy cần thiết phải có sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu chi phí - hiệu [61, 105] Các nhóm thuốc SGLT-2, GLP-1 hay insulin bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với lựa chọn kinh điển sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase hướng dẫn điều trị Việt Nam giới [4, 24] Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu lại đặt vấn đề các quan quản lý quỹ bảo hiểm, liệu có đủ khả nguồn lực đưa thuốc hơn, hiệu lại đắt đỏ vào vị trí chi trả với thuốc cũ hay không Các nước giới tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chi phí - hiệu thuốc điều trị ĐTĐ típ Kết số gia tăng ... động [22 , 23 , 25 ] 327 350 300 24 5 25 0 174 20 0 150 1 32 98 100 54.1 58 .2 39.8 90 68.6 50 1997 20 02 2007 Tổng chi phí 20 12 2017 Chi phí gián tiếp Hình 1 .2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ hoa Kỳ Tại Brazil... hiệu kinh tế; thực đề tài với mục tiêu sau: Ước tính chi phí bệnh tật bệnh nhân đái tháo đường típ có BHYT Việt Nam năm 20 17 Phân tích chi phí- hiệu số phác đồ điều trị ĐTĐ típ bối cảnh Việt Nam. .. 3 .2. 4 Đánh giá chất lượng sống trạng thái bệnh 77 3.3 Chi phí- hiệu số phác đồ phối hợp hai thuốc điều trị ĐTĐ típ 82 3.3.1 Phân tích chi phí biệt dược gốc 82 3.3 .2 Phân tích chi phí