Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của pseudomonas aeruginosa và viêm phổi bệnh viện do pseudomonas aeruginosa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - BÙI QUANG HIỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA PSEUDOMONAS AERUGINOSA VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - BÙI QUANG HIỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA PSEUDOMONAS AERUGINOSA VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA Ngành: Dược Lý Dược Lâm Sàng Mã ngành: 8720205 Luận văn Thạc sĩ Dược học NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS VÕ THỊ HÀ Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu khoa học riêng tơi Các số liệu sử dụng phân tích luận văn có nguồn gốc rõ ràng hội đồng đạo đức chấp thuận Những kết nghiên cứu luận văn khảo sát, tìm hiểu phân tích cách trung thực, khách quan phù hợp với thực tiễn Việt Nam Tất tài liệu tham khảo kế thừa trích dẫn tham chiếu đầy đủ Học viên thực Luận văn thạc sĩ Dược học – Khóa 2018 – 2020 Chuyên ngành Dược lý Dược lâm sàng KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA PSEUDOMONAS AERUGINOSA VÀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO PSEUDOMONAS AERUGINOSA Học viên: Bùi Quang Hiền Giảng viên hướng dẫn: TS Võ Thị Hà TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa, khảo sát việc sử dụng kháng sinh, đánh giá tính hợp lý định xác định yếu tố có liên quan đến đáp ứng điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả thực 224 kết kháng sinh đồ tìm thấy tác nhân gây bệnh P aeruginosa, 43 bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi bệnh viện P aeruginosa, thời gian từ tháng đến tháng 12 năm 2019 bệnh viện Nhân Dân Gia Định Dữ liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án bệnh nhân bao gồm đặc điểm dịch tễ học, kháng sinh định kết điều trị Tính hợp lý định kháng sinh đánh giá qua tiêu chí loại kháng sinh, đường dùng chế độ liều theo phác đồ điều trị chuẩn Kết quả: P aeruginosa gây chủ yếu nhiễm khuẩn hô hấp (49,1%) Tỷ lệ nhạy cảm P aeruginosa có khác biệt kháng sinh cụ thể sau: 74,9% piperacillin-tazobactam, 73,2% - ceftazidim, 70,6% - imipenem, 70,7% meropenem, 81,5% - amikacin, 68,6% - ciprofloxacin, 65,2% - levofloxacin, 100% colistin Ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện, 63,6% định phối hợp 2-3 kháng sinh với imipenem colistin định nhiều (39,5% 44,2%; tương ứng) Tỷ lệ định hợp lý điều trị theo kinh nghiệm 50,0% điều trị với kết kháng sinh đồ dương tính P aeruginosa 52,4% Phân tích kỹ thuật Bayesian Model Averaging cho thấy sử dụng hợp lý kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có liên quan đến việc giảm tỷ lệ điều trị thất bại Kết luận: Các kết nghiên cứu cho thấy cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị bệnh viện điều trị VPBV TỪ KHÓA: kháng sinh, viêm phổi bệnh viện, Pseudomonas aeruginosa Master’s thesis – Academic course 2018 – 2020 Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacology INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC RESISTANCE OF PSEUDOMONAS AERUGINOSA AND NOSOCOMIAL PNEUMONIA CAUSED BY PSEUDOMONAS AERUGINOSA Bui Quang Hien Supervisor: Vo Thi Ha, PhD ABSTRACT Objectives: To investigate antibiotic resistance of P aeruginosa, antibiotic use, to evaluate the appropriateness of antibiotic indication and factors associated with treatment outcome Meterials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 224 positive antibiograms with P aeruginosa and 43 patients diagnosed with nosocomial pneumonia caused by P aeruginosa from January to December 2019 at Nhan Dan Gia Dinh Hospital Medical records of patients were reviewed for data analysis including demographics, indicated antibiotics and treatment outcomes Criteria for evaluating the rationality of antibiotic indication included kinds of antibiotics, route of administration and dosage based on standard treatment guidelines Result: The most common infection type from which P aeruginosa was respiratory infection (49.1%) Sensitive rate of P aeruginosa was 74.9% with piperacillintazobactam, 73.2% with ceftazidime, 70.6% with imipenem, 70.7% with meropenem, 81.5% with amikacin, 68.6% with ciprofloxacin, 65.2% with levofloxacin, 100% with colistin In the nosocomial pneumonisa population, 63.6% of patients were indicated with 2-3 kinds of antibiotics Colistin and levofloxacin were the most common antibiotics indicated (39.5% and 44.2%; respectively) Rational use of antibiotics was observed in 50.0% of patients with empirical antibiotic therapy and in 52.4% of patients with positive antibiogram and treated with antibiotic therapy Bayesian Model Averaging analysis showed that rational emperical antibiotic indication significantly decreased treatment failure Conclusion: Results from the study suggested the implementation of adherence to treatment guidelines of NP in clinical settings KEYWORDS: antibiotic, nosocomial pneumonia, Pseudomonas aeruginosa LỜI CẢM ƠN Lời nói đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn trân trọng sâu sắc đến cô TS Võ Thị Hà cô ThS Phạm Hồng Thắm đồng ý hướng dẫn em thực đề tài Cảm ơn hai cô định hướng, hỗ trợ truyền đạt kiến thức, kỹ cần thiết giúp cho em hồn thiện sai sót q trình học tập thực luận văn Con xin cảm ơn gia đình ln động viên, cỗ vũ hậu phương vững cho con/ em suốt trình học tập đại học sau đại học Em xin gửi lời cảm ơn đến cô PGS.TS Bùi Thị Hương Quỳnh, thầy TS BS Huỳnh Văn Ân dành thời gian để đọc phản biện luận văn cho em Em xin cảm ơn thầy PGS TS Nguyễn Ngọc Khôi, thầy TS.BS Phạm Hùng Vân, PGS TS Nguyễn Hương Thảo có đóng góp ý kiến để giúp luận văn em hoàn chỉnh Em xin cảm ơn quý thầy cô môn Dược lý môn Dược lâm sàng thầy cô môn Khoa Dược, Đại học Y Dược TP HCM giảng dạy cho em kiến thức kỹ để trở thành người Dược sĩ Thạc sĩ Cảm ơn bạn Lê Hà, chị Huyền Ngọc mình/ em đồng hành trình học tập năm qua Cảm ơn bạn Yên Hà, bạn Tiến Sĩ, bạn Hải Duyên, bạn Thanh Hằng nhiều bạn bè từ năm tháng đại học hỗ trợ tinh thần trình học tập Cảm ơn bạn, em Nhóm múa khoa Dược khoảng thời gian đáng nhớ khoa Dược mà tiếp tục sau Cuối cùng, cảm ơn em Minh Hải, Anh Khoa, Huỳnh Như em PharmaZone - Cộng đồng truyền thông - thiết kế - nhiếp ảnh Khoa Dược, Đại học Y Dược TP HCM hỗ trợ anh cần Trân trọng cảm ơn, Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 10 tháng 10 năm 2020 Học viên MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VI KHUẨN PSEUDOMONAS AERUGINOSA 1.1.1 Đặc điểm 1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn P aeruginosa 1.1.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh P aeruginosa .4 1.1.4 Tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa 1.1.5 Yếu tố nguy nhiễm P aeruginosa đa đề kháng 1.1.6 Kháng sinh sử dụng điều trị nhiễm khuẩn P aeruginosa 11 1.2 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 13 1.2.1 Định nghĩa sinh lý bệnh 13 1.2.2 Tình hình dịch tễ .14 1.2.3 Tác nhân gây bệnh 14 1.2.4 Yếu tố nguy 15 1.2.5 Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 17 1.2.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán 18 1.3 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN .19 1.3.1 Nguyên tắc điều trị 19 1.3.2 Khuyến cáo IDSA/ATS (2016) 21 1.3.3 Hướng dẫn điều trị sở 24 1.3.4 Đánh giá điều trị 25 1.4 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 26 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Mục tiêu – Khảo sát tình tình đề kháng kháng sinh P aeruginosa: 31 2.1.2 Mục tiêu – Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện P aeruginosa: 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cách chọn mẫu 32 2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU CHÍNH 32 2.4 TRÌNH BÀY VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 36 2.4.1 Trình bày số liệu 36 2.4.2 Xử lý số liệu 36 2.5 Vấn đề y đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .38 3.1 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA P AERUGINOSA 38 3.1.1 Mẫu bệnh phẩm vị trí gây nhiễm khuẩn .38 3.1.2 Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh 40 3.1.3 Mức độ đề kháng kháng sinh 43 3.1.4 Khoa điều trị 43 3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO P AERUGINOSA 44 3.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 44 3.2.2 Đặc điểm viêm phổi bệnh viện P aeruginosa mẫu nghiên cứu 46 3.2.3 Đặc điểm kháng sinh sử dụng điều trị 48 3.2.4 Tính hợp lý định kháng sinh 54 3.2.5 Hiệu điều trị bệnh nhân 56 3.2.6 Các yếu tố có liên quan đến kết điều trị 57 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 61 4.1 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA P AERUGINOSA 61 4.1.1 Mẫu bệnh phẩm vị trí gây nhiễm khuẩn .61 4.1.2 Đặc điểm nhạy cảm kháng sinh 61 4.1.3 Mức độ đề kháng kháng sinh 62 i 4.1.4 Khoa điều trị 63 4.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO P AERUGINOSA 63 4.2.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 63 4.2.2 Đặc điểm viêm phổi bệnh viện P aeruginosa mẫu nghiên cứu 65 4.2.3 Đặc điểm kháng sinh sử dụng điều trị 67 4.2.4 Tính hợp lý định kháng sinh 71 4.2.5 Hiệu điều trị bệnh nhân 77 4.2.6 Các yếu tố có liên quan đến kết điều trị 77 CHƯƠNG V KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 80 5.1 KẾT LUẬN 80 5.1.1 Tình hình đề kháng kháng sinh P aeruginosa 80 5.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện P aeruginosa 80 5.2 KIẾN NGHỊ .80 5.2.1 Một số đề nghị từ kết nghiên cứu .80 5.2.2 Hạn chế nghiên cứu hướng phát triển đề tài 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO 82 PHỤ LỤC I DANH MỤC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ATS American Thoracic Society Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ BMA Bayesian Model Averaging CI 95% 95% confidence level Khoảng tin cậy 95% CrCl Creatinin clearance Độ thải creatinin CRP C-Reactive protein Protein phản ứng C eGFR Estimated glomerular filtration rate Độ lọc cầu thận ước tính ESBL Extended spectrum β-lactamase β lactamase phổ rộng FDA Food and Drug Administration Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ HAP Hospital-acquired pneumonia Viêm phổi mắc phải bệnh viện KSĐ Kháng sinh đồ ICU Intensive care unit Đơn vị chăm sóc tích cực IDSA Infectious Diseases Society of America Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa Kỳ IU International unit Đơn vị quốc tế IV Intravenous Đường tĩnh mạch MDR Multidrug Resistance Đa kháng thuốc MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ ức chế tối thiểu MRSA Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng kháng methicillin MSSA Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin NDGĐ Nhân dân Gia Định NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện OR Odds ratio P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PDR Pandrug Resistance Toàn kháng PO Per os Đường uống q12h Every 12 hours Mỗi 12 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh I PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu khảo sát thông tin hồ sơ bệnh án THÔNG TIN BỆNH NHÂN Tên BN: Số BA: Khoa: Ngày nhập viện: Tuổi: Giới: Cao: Nặng: Ngày xuất viện: Chẩn đoán nhập viện: Chẩn đoán xuất viện: Tiền sử điều trị, dùng kháng sinh 90 ngày gần đây: Bệnh mắc kèm thời điểm nhập viện Ngày khởi phát viêm phổi: Loại VP  HAP VAP Mức độ nặng:  Có suy hơ hấp  Tụt huyết áp  Có nhiễm khuẩn huyết  Vi khuẩn đa kháng  Bệnh lý nặng khác kèm Các thủ thuật xâm lấn Ngày bắt đầu Ngày kết thúc TÌNH TRẠNG LÂM SÀNG Ngày Thân nhiệt Mạch Nhịp thở Huyết áp Tình trạng bệnh nhân XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Ngày WBC NEU% LYM% Mono% CRP Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh II Procalcitonin SpO2 Ure Creatinin Ion đồ ALT AST X-quang Kết kháng sinh đồ Vi khuẩn Lần Mẫu: Ngày lấy mẫu: Ngày có KQ: Lần Mẫu: Ngày lấy mẫu: Ngày có KQ: Lần Mẫu: Ngày lấy mẫu: Ngày có KQ: Nhạy Trung gian Kháng THÔNG TIN THUỐC CỦA BỆNH NHÂN Các thuốc dùng khác Kháng sinh điều trị trước có kết vi sinh Pseudomonas aerugiosa KS 1 Tên thuốc – Hàm lượng Liều dùng Đường dùng (PO/IV/ truyền/ IM) Lý sử dụng Sử dụng theo kinh nghiệm Thay đổi dựa KSĐ Dị ứng KS khác BN vừa sử dụng trước nhập viện Xuống thang Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn KS KS KS Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh III Có thay đổi KS vòng 72 đầu  < 24h  24 - < 48h  48 - < 72h  Không Kiểu thay đổi KS (nếu có)  Đổi sang KS khác (ngừng)  Thêm KS khác  Thay đổi liều (tăng/giảm)  Xuống thang  Không thay đổi Thay đổi KS sau 72  Đổi sang KS khác (ngừng)  Thêm KS khác  Thay đổi liều (tăng/giảm)  Xuống thang  Không thay đổi Số lần thay đổi KS 1 3 2  Khác:… Tác dụng phụ ghi nhận Kháng sinh điều trị sau có kết vi sinh Pseudomonas aerugiosa Có thay đổi KS  Có  Khơng  Kết KSĐ có trễ  Khơng có thuốc thay  Khơng rõ lý Lý không thay đổi KS  BN đáp ứng tốt với KS trước  KS điều trị phù hợp KSĐ KS KS KS KS  48 - < 72h  Không Tên thuốc – Hàm lượng Liều dùng Đường dùng (PO/IV/ truyền/ IM) Lý sử dụng Sử dụng theo kinh nghiệm Thay đổi dựa KSĐ Dị ứng KS khác BN vừa sử dụng trước nhập viện Xuống thang Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Có thay đổi KS vịng 72 đầu  < 24h Kiểu thay đổi KS (nếu có)  Đổi sang KS khác (ngừng)  Thêm KS khác  Thay đổi liều (tăng/giảm)  Không thay đổi Thay đổi KS sau 72  Đổi sang KS khác (ngừng)  Thêm KS khác  Xuống thang  Không thay đổi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn  24 - < 48h Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh IV  Thay đổi liều (tăng/giảm) Số lần thay đổi KS 1 2 3  Khác:… Tác dụng phụ ghi nhận ĐÁNH GIÁ DIỄN BIẾN LÂM SÀNG SỚM 48 – 96H ĐIỀU TRỊ Pseudomonas Cải thiện triệu chứng lâm sàng ghi nhận bệnh án  Có  Khơng  Không ghi nhận Ghi nhận: Thân nhiệt: Nhịp tim: Nhịp thở: Bạch cầu: CRP: Procalcitonin: X-quang: ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ (gần ngày xuất viện >48h)  Hết hoàn toàn dấu hiệu, triệu chứng nhiễm khuẩn Đánh giá xuất Khỏi  Kết vi sinh cho thấy hết VK gây bệnh viện Ghi  Khơng cịn dấu hiệu nhiễm khuẩn (ghi BA) nhận: Đỡ  Cải thiện dấu hiệu triệu chứng nhiễm khuẩn  Không tiếp tục sử dụng kháng sinh  Đỡ, giảm nhiễm khuẩn (ghi nhận BA) Không  Được chuyển đến khoa khác cải thiện  Chuyển đến ICU  Chuyển bệnh viện khác  Không đáp ứng điều trị Nặng  Có ghi nhận BA  Tình trạng nặng, người nhà BN xin Tử vong Không xác định Khác: Nhịp tim: Nhịp thở: CRP: Procalcitonin: Hết sốt (to:………)  Có  Khơng  Khơng sốt Bạch cầu (sl……….)  Bình thường  Khơng  Khơng tăng Cải thiện X-quang phổi  Có  Khơng Nhập ICU  Có  Khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh V Phụ lục Bảng tính điểm Chỉ số bệnh kèm Charlson Bệnh lý Điểm Nhồi máu tim Suy tim sung huyết Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh mạch máu não Suy giảm trí nhớ mạn tính COPD Bệnh mô liên kết Loét dày Bệnh gan nhẹ Đái tháo đường không biến chứng Đái tháo đường có biến chứng Suy thận vừa nặng Liệt Bệnh bạch cầu U lympho ác tính Ung thư dạng rắn khơng di Suy gan vừa nặng Ung thư di Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải Tài liệu tham khảo: Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation J Chronic Dis 1987;40(5):373-383 [36] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh VI Phụ lục Bảng tóm tắt liều kháng sinh điều trị VPBV cho bệnh nhân có chức thận bình thường hiệu chỉnh liều theo chức thận Kháng sinh IDSA/ Hướng dẫn điều trị sở2 ATS 2016 Sanford Guide3 Piperacillin/ tazobactam 4,5 g IV q6h 4,5 g IV q8h Với P aeruginosa 4,5 g IV q6h CrCl 10-50 3,375g q8h CrCl < 10 3,325g q12h Sau thẩm phân máu 1,125 mg Sau CAPD 2,25g CRRT 3,325g q8h Nghi ngờ xác định P aeruginosa Liều nạp 4,5 g IV/30 phút Liều trì (4 sau liều nạp) 3,375 g IV/4 q8h CrCl ≥ 20 3,375g IV/4h q8h CrCl < 20 3,375 IV/4h q12h Hoặc 3,375 g IV q6h 4,5 g q8h (loại trừ Pseudomonas); 3,375 g IV q4h 4,5 g q6h (nếu Pseudomonas) CrCl 20-40 2,25g q6h (loại trừ Pseudomonas); 3,375 g q6h (nếu Pseudomonas) CrCl < 20 2,25g q8h (loại trừ Pseudomonas); 2,25 g q6h (nếu Pseudomonas) Ceftazidim g IV q8h g IV q8h Tối đa 12 g/ngày CrCl 50-80 1g q12h CrCl 10-50 1g q24h CrCl