Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hiện nay có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10%. Tỷ lệ tử vong tăng đặc biệt cao, gần 40%, khi bệnh nhân nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực. Bài viết trình bày điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng, đánh giá bệnh nhân VPCĐ trước điều trị, điều trị đợt cấp COPD nhiễm khuẩn.
Tổng quan ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN: TỪ GUIDELINE THẾ GIỚI ĐẾN THỰC TIỄN VIỆT NAM PGS.TS.BS TRẦN VĂN NGỌC PCT Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam, Trưởng khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) có tỉ lệ tử vong chung khoảng 10% Tỷ lệ tử vong tăng đặc biệt cao, gần 40%, bệnh nhân nhập viện vào đơn vị hồi sức tích cực Do đó, VPCĐ cịn thách thức lớn cho nhà lâm sàng, xảy bệnh nhân có bệnh nặng, suy giảm miễn dịch hay tác nhân kháng thuốc Trong nhiều nghiên cứu nước nước, tác nhân hàng đầu S pneumoniae, H.influenzae Tác nhân Gram âm có tỉ lệ cao quốc gia Châu Á Việt Nam (1-3) Trong chương trình nghiên cứu ANSORP, VPCĐ Gram âm khó trị, bao gồm K.pneumoniae P.aeruginosa chiếm 22,1%, thách thức lớn cho điều trị hiệu tác nhân tác nhân gây bệnh bệnh nhân nghiện rượu hay tiểu đường, sử dụng corticoid kéo dài, COPD với tỉ lệ cao Việt Nam (2, 3) Ngồi ra, tác nhân khơng điển hình chiếm tỉ lệ cao lại khơng có bệnh cảnh đặc trưng lâm sàng không đáp ứng với loại kháng sinh nhóm beta-lactam, nên địi hỏi cần ý thức đến nhóm tác nhân đánh giá điều trị bệnh nhân, đặc biệt trường hợp nặng (4-7) Với phương pháp nghiên cứu vi sinh đại áp dụng thời gian gần cho ta thấy rõ tranh toàn diện vi khuẩn học VPCĐ đợt cấp COPD Thực hành lâm sàng cần xây dựng thành quy trình thường quy việc xác định mức độ bệnh lý tác nhân gây bệnh tình hình kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh trước điều trị bệnh nhân S.pneumoniae kháng thuốc (DRSP): Phế cầu kháng penicillin (PNC) Việt Nam: Trong quốc gia Châu Á, Việt Nam có tỉ lệ kháng PNC V cao với 71% (MIC ≥4mg/l) Khi S.pneumoniae kháng PNC kháng kháng sinh khác macrolide, bactrime, kháng sinh nhóm cycline… Trong cơng trình nghiên cứu đa trung tâm 204 chủng vi khuẩn S.pneumoniae phân lập từ bệnh phẩm lấy bệnh nhân nhiễm khuẩn hơ hấp cấp cho thấy, có đến 80% vi khuẩn S.pneumoniae kháng penicillin (3, 8, 9) Trong cơng trình nghiên cứu Song JH cs nhận thấy S.pneumoniae kháng ceftriaxone vùng Châu Á 8,6% Việt Nam 4,4% (2, 3) S.pneumoniae kháng macrolide cao khắp giới, đặc biệt quốc gia Châu Á Việt Nam, Đài Loan, Hàn Quốc, Nhật, HongKong Kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng cao với macrolides 89.7%, với erythromycin 72%, azithromycin 76% clarithromycin 86% (2-4) S.pneumoniae kháng quinolone với tỷ lệ kháng thấp Châu Á, 2,4% Chưa ghi nhận đề kháng Việt Nam, Nhật, Ấn Độ, Malaysia Khi kháng FQ, S.pneumoniae kháng PNC liều lượng levofloxacine phải tăng lên 750 mg/ ngày đạt hiệu diệt khuẩn (2-4) Hô hấp số 15/2018 Tổng quan H influenzae M catarrhalis kháng thuốc: Đây hai tác nhân gây bệnh thường gặp VPCĐ Beta-lactamase phát 56% H.influenzae gần tất M catarrhalis Khoảng 30% H influenzae kháng với azithromycin tất M catarrhalis nhậy với kháng sinh Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu đa trung tâm 248 chủng vi khuẩn H influenzae cho thấy có đến 49% vi khuẩn tiết men β-lactamse kháng ampicillin H influenzae nhậy cao kháng sinh amoxicillin/ clavulanic acid (100%), azithromycin (92%) cephalosporin hệ cefuroxime (99%) cefaclor (92%) (10-16) Theo nghiên cứu SOAR (số liệu Việt Nam), nghiên cứu chủng S.pneumoniae H.influenzae cho thấy S.pneumoniae kháng cao với cefaclor, macrolide, clindamycin nhậy với PNC G, betalac-tam kết hợp ức chế betalactamase, ofloxacine H.influenzae kháng cao với ampicillin nhậy cao với amoxillin/clavulaniate, cefuroxime, cefaclor, ceftriaxone (14) + Từ 91 - 130 điểm: Nhóm IV (nguy tử vong 8.2%) + Từ 130 điểm: Nhóm V (nguy tử vong 29.2%) - Quyết định nơi điều trị: + Nhóm I, II: Có thể điều trị ngoại trú + Nhóm IV, V: Nên nhập viện điều trị + Nhóm III: Lý tưởng nên phòng lưu bệnh để đánh giá trước định điều trị nội trú hay ngoại trú ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN VPCĐ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ Quyết định theo thang điểm PSI (pneumonia severity index): Trước điều trị theo kinh nghiệm VPCĐ, việc đánh giá bệnh nhân cần điều trị ngoại trú hay nội trú, bệnh nhân cần nhập ICU để chăm sóc tích cực cần thiết Trong bệnh nhân điều trị ngoại trú có tỉ lệ tử vong 10% lên tới > 40% bệnh nhận cần chăm thang điểm PSI CURB-65 (4) Dưới nội dung hai thang điểm quy trình tiếp cận đánh giá bệnh nhân VPCĐ để định điều trị theo PSI CURB-65 (hình 1) - Chia nhóm: + < 71 điểm: Nhóm II (nguy tử vong 0.6%) + Từ 71 - 90 điểm: Nhóm III (nguy tử vong 2.8%) Hơ hấp số 15/2018 Hình Sơ đồ quy trình đánh giá định điều trị theo PSI (trên) CURB-65 (dưới) ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPCĐ THEO KINH NGHIỆM CỦA ATS/IDSA GUIDELINE VÀ ÁP DỤNG THỰC TẾ TẠI VIỆT NAM Mục tiêu điều trị theo phác đồ đạt hiệu lâm sàng cao, giảm tử vong tránh kháng thuốc Nhiều hướng dẫn phân nhóm bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh (4, 5, 7) Tổng quan Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến tác nhân thường gặp cộng đồng S.pneumoniae, H.influenzae M.catarrhlis Kháng sinh có hiệu beta-lactam/ ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin ) (4-7, 10, 11) Điều trị ngoại trú: Theo ATS-IDSA 2007 ( 4), bệnh nhân điều trị ngoại trú cần điều trị theo phân nhóm nguy cơ: - Bệnh nhân khơng có bệnh kèm, khơng dùng kháng sinh tháng trước cho macrolid hệ hay doxycyclin - Bệnh nhân có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh tháng trước nguy phế cầu kháng thuốc vùng phế cầu kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL): quinolone hô hấp hay betalactam + macrolid Tại Việt Nam, bệnh nhân ngoại trú nhẹ thực tế dùng betalactam, betalactam/ ức chế betactamase hay macrolid (5) Lưu ý bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nghi S.pneumoniae hay H.influenzae ưu tiên dùng betalactam +/- ức chế betalactamase Những bệnh nhân có bệnh cảnh nghi M pneumoniae ưu tiên dùng macrolid hay quinolone hơ hấp Những bệnh nhân có bệnh kèm, dùng kháng sinh tháng trước, suy giảm miễn dịch, nghi phế cầu kháng thuốc, chế độ điều trị kháng sinh phải kết hợp betalactam/ kháng betalactamase macrolid hay quinolone hô hấp, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi (4-6, 10, 11, 17) Những bệnh nhân tổng trạng suy kiệt, X quang ngực có tổn thương không đơn giản (thâm nhiễm >1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển 48-72 nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện (6, 10, 11) Điều trị VPCĐ nhập viện: Theo ATS/IDSA, bệnh nhân nặng chia làm nhóm, nằm khoa nội nhóm nằm ICU - Nhóm bệnh nhân nằm khoa nội, điều trị phối hợp betalactam +/- kháng betalactamase kết hợp macrolid TM quinolone hô hấp TM Nên lưu ý tác nhân đường ruột Gram âm (lưu ý bao gồm P.aeruginosa có yếu tố nguy nhiễm tác nhân này) điều trị nên bao phủ ln tác nhân khơng điển hình Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/kháng betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone (1, 7) Thực tế lâm sàng từ trước đến nay, chưa có kháng sinh macrolid TM nên thầy thuốc thường phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase quinolone hô hấp cho bệnh nhân nhập viện đánh giá nặng, có bệnh kèm gây suy giảm chức miễn dịch tiểu đường, xơ gan, sử dụng corticoid kéo dài… (19-21) - Những trường hợp nặng, cần nằm ICU có nguy tử vong cao có suy hơ hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn, cần sử dụng carbapenem kết hợp levofloxacin +/- thuốc bao phủ tụ cầu (vancomycin, teicoplanin, linezolid) (4, 5, 7) Tóm tắt phác đồ khuyến cáo áp dụng Việt Nam (5, 6, 11): - Bệnh nhân ngoại trú: + Amoxicillin đơn hay kết hợp với kháng betalactamase (nếu nghi ngờ H.influenzae, M.catarrhalis) ampicilline-sulbactam, amoxilline/ clavulanic acid, amoxilline/sulbactam Nếu nhiều khả vi khuẩn khơng điển hình chọn azithromycin hay clarithromycin + Quinolone hô hấp dị ứng với betalactam + Nếu nghi ngờ phế cầu kháng thuốc: amoxicillin liều cao quinolone hơ hấp + Bệnh nhân lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam macrolid hay quinolone hô hấp - Bệnh nhân nội trú, không nằm ICU: + FQ hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) betalactam/kháng betalactamase + quinolone hô hấp Hô hấp số 15/2018 Tổng quan + Beta-lactam +/- kháng betalactamase: cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/ kháng betalactamase, amoxilline/ kháng beta-lactamase, ertapenem kết hợp với macrolide quinolone TTM - Bệnh nhân nội trú, nằm ICU: + Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase: ertapenem, ceftriaxone, cefepim… kết hợp quinolone hay macrolid TTM Nếu có nguy nhiễm Pseudomonas: + Beta-lactam chống Pseudomonas (piperacillin/ tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem) kết hợp với ciprofloxacin levofloxacin + Beta-lactam kể kết hợp với aminoglycoside azithromycin clarithromycin quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) Nếu có nguy nhiễm tụ cầu kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm teicoplanin, vancomycin hay linezolid ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN Bảng Nguyên nhân đợt cấp COPD 80% đợt cấp nhiễm trùng 50% trường hợp nhiễm vi khuẩn Các nhóm VK thường gặp: • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Staphylococcus aureus • Streptococcus pneumoniae Một số chủng VK hay gặp (trong ca nặng) • Pseudomonas aeruginosa • Gram-negative baccili Một số chủng vi khuẩn gặp • Chlamydia pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Enterobacteriaceae Nhiễm vi rút: chiếm 30% • Rhinovirus • Influenza • Parainfluenza • Respiratory syncytial virus (RSV) Nguyên nhân đợt cấp (bảng 1): • Human metapneumomia virus Nhiễm trùng chiếm 60-70%, nhiễm khuẩn khoảng 50% trường hợp Nguyên nhân khác đợt cấp bao gồm ô nhiễm không khí thay đổi nhiệt độ mơi trường Do đó, đợt cấp nhiễm khuẩn cần điều trị kháng sinh mà cần hỏi bệnh sử khám lâm sàng tỉ mỉ • Picornaviruses Nguyên nhân nhiễm khuẩn: H.influenzae (49%), S.pneumoniae (15%), M.catarrhalis (14%) tác nhân phổ biến Vi khuẩn khơng điển hình chiếm tỉ lệ không đáng kể, khác với viêm phổi cộng đồng Những bệnh nhân có nguy nhiễm vi khuẩn Gram âm kháng thuốc bao gồm có đợt cấp thường xuyên, sử dụng kháng sinh tháng qua, suy dinh dưỡng, bệnh COPD nặng, lạm dụng corticoid tồn thân (12, 18, 19) Hơ hấp số 15/2018 • Coronavirus • Adenovirus Khoảng 20% đợt cấp có nguyên nhân không nhiễm trùng Các yếu tố môi trường Không tuân thủ điều trị Điều trị kháng sinh đợt cấp COPD nhiễm khuẩn (hình 2, 3): Chẩn đốn đợt cấp COPD cần dựa vào hỏi bệnh sử khám lâm sàng tỉ mỉ, xét nghiệm cận lâm sàng, X quang ngực Cần phân biệt đợt cấp với viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, thuyên tắc phổi… Màu sắc đàm dấu hiệu tin cậy cho đợt cấp nhiễm khuẩn cần khởi đầu điều trị kháng sinh Tổng quan Bệnh nhân vào đợt cấp có dấu hiệu số dấu hiệu sau cần nghĩ đến đợt cấp nguyên nhân nhiễm khuẩn khuẩn: - COPD giai đoạn nặng (FEV1 < 50%) - Đợt cấp thường xuyên ≥ đợt cấp năm trước - Có triệu chứng viêm phế quản mạn - Có bệnh phối hợp - Sử dụng kháng sinh tháng gần - Đờm mủ Cần lưu ý nguyên nhân vi khuẩn kháng thuốc, Pseudomonas, bệnh nhân nhập viện gần đây, thường xuyên điều trị kháng sinh (4 đợt/năm), COPD giai đoạn nặng tìm thấy Pseudomonas đợt cấp trước cư trú giai đoạn ổn định (12, 18, 19) Hình Sơ đồ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh đợt cấp (theo ERS) (7) năm, có nằm viện nhiễm vi khuẩn kháng thuốc Bệnh nhân suy dinh dưỡng hay lạm dụng corticoid toàn thân nên lưu ý nhiễm P.aeruginosa, trực khuẩn đường ruột Gram (-), A.baumanii, cần điều trị tích cực với kháng sinh thích hợp chẩn đốn cho nhập viện điều trị (12) Mục đích điều trị kháng sinh đợt cấp COPD là: Loại bỏ tác nhân gây bệnh vi khuẩn cách hiệu quả; Giải triệu chứng cách hiệu quả; Ngăn ngừa đợt viêm cấp tương lai; Làm giảm tiến triển bệnh Điều trị thành cơng có tương quan với dùng kháng sinh sớm Dùng kháng sinh sớm làm giảm tỷ lệ nhập viện, thở máy tử vong Nhận diện nguyên nhân đợt cấp sớm hỏi bệnh sử, khám lâm sàng quan sát màu sắc đàm giúp xác định khả nhiễm khuẩn dùng kháng sinh sớm Chọn lựa kháng sinh dựa vào tiên đoán tác nhân gây bệnh mức độ nặng đợt cấp Cần nhập viện cho đợt cấp nặng, bệnh nặng, tiền đặt nội khí quản, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, bệnh nhân già neo đơn Kháng sinh chủ yếu bao phủ vi khuẩn cộng đồng H.influenzae, S pneumoniae ampicillin/ amoxcillin + clavulanic acid sulbactam, quinolone hô hấp Trường hợp đợt cấp khơng phức tạp, dùng macrolid, cephalosporine hệ 2, uống, bactrim Thời gian điều trị từ 5-7 ngày Những bệnh nhân nghi ngờ P.aerusinosa, dùng ciprofloxacin hay levofloxacin Những bệnh nhân nhập viện cần dùng phối hợp betalactam+/- kháng betalactamase với quinolone chống Pseudomonas Thời gian điều trị từ 7-14 ngày (8, 9, 12, 19, 20) KẾT LUẬN Hình Sơ đồ sử dụng kháng sinh đợt cấp COPD dựa phân tầng nguy (9) Trong thực hành Việt Nam cần lưu ý trường hợp đợt cấp nặng, có nhiều đợt cấp Qua nhiều nghiên cứu nước, tác nhân gây nhiễm khuẩn cộng đồng cộng đồng thường S.pneumoniae, H.influenzae nhậy với nhiều kháng sinh Lưu ý bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh lý kèm làm giảm chức miễn dịch, suy dinh dưỡng, sử dụng kháng sinh thường xuyên, nằm viện tháng qua cần lưu ý đến mắc vi khuẩn kháng Hô hấp số 15/2018 Tổng quan thuốc K.pneumoniae P.aerusinosa Vi khuẩn khơng điển hình thường gặp viêm phổi cộng đồng đợt cấp COPD Việc điều trị cần bao phủ tác nhân này, đặc biệt trường hợp nặng Cần chẩn đoán sớm, đánh giá mức độ bệnh điều trị thích hợp từ đầu khám lâm sàng tỉ mỉ, thường xuyên Đánh giá đáp ứng, thay đổi chế độ điều trị cần chăm sóc tốt giúp cải thiện sống cịn chi phí điều trị Tài liệu tham khảo So Hyun Kim, Jae-Hoon Song, Doo Ryeon Chung et al (2013) Changing Trends in Antimicrobial Resistance and Serotypes of Streptococcus pneumoniae Isolates in Asian Countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study 11 Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, Lê Thị Huyền Trang Đánh giá hiệu cephalosporin hệ điều trị viêm phổi nặng khoa hô hấp BV Chợ Rẫy Y Học TP Hồ Chí Minh 2010;14 (phụ số 1, chuyên đề nội khoa):135 Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004) High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumonia Isolates in Asia (an ANSORP Study) Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(6): 2101–2107 12 Trần Văn Ngọc Tổng quan đợt cấp COPD Y Học TP Hồ Chí Minh 2011;15 (phụ số 1, chuyên đề hội nghị khoa học ĐHYD):56-64 Song Jae-Hoon and ANSORP members (2004) Macrolide resistance and genotypic characterization of Streptococcus pneumonia in Asian countries: a study of the Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53: 457–463 American Thoracic Society Documents Guidelines for the management of community acquired pneumonia American Journal of respiratory and Critical Care Medicine 2007 Hội Lao Bệnh phổi Việt Nam Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp không lao, 2010 Trần Văn Ngọc Đánh giá hiệu điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng Y Học TP Hồ Chí Minh 2004;8 (phụ số 1, chuyên đề nội khoa):22-27 Woodhead M et al Guidelines for the management of adult lower respiratory tractinfections - Full version Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl 6): E1-E59 Rohde G et al Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Thorax 2003; 58: 37–42 Sethi S et al Infectious etiology of acute exacerbation of chronic bronchitis CHEST 2000; 117: 380S–385S 10 Trần Văn Ngọc Sự gia tăng kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Y Học TP Hồ Chí Minh 2005;9 (phụ số 1, chuyên đề nội khoa):9-13 Hô hấp số 15/2018 13 Van P.H et al The multicenter study in Vietnam on the antibiotic resistance S pneumoniae – The results from 204 clinical isolates Hochiminh City Medicine 2007 11: Supplement 3, 67-77 14 PH Vân; PT Bình; ĐM Phương cs Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoiae H.influenzae phân lập từ NKHH cấp – Kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 20102011 YHTH 85512, 2012 6-11 15 Van P.H et al Haemophilus influenzae with betalactamase – Results from the multicenter study on 248 strains isolated from Viet Nam Hochiminh City Medicine 2007 11: Supplement 3, 47-55 16 P.H.Vân, N.V.Thành, T.V.Ngọc, N.Đ.Duy, L.T.T.Huong, C.T.M.Thúy, L.K.Vân Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết nghiên cứu REAL 2016-2017 17 Cheong HS, Kang C-I, Wi YM, et al (2008) Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk factor for mortality in patients with community-onset Pseudomonas aeruginosa bacteraemia Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 27:1219–1225 18 Papi A et al acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1114–1121; 19 Sapey E and Stockley RA Review series COPD exacerbation Thorax 2006; 61: 250–258 20 Miravitlles M et al Pharmacoeconomic study of antibiotic therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease Arch Bronchopneumol 2004; 40: 315–325 ... Khoảng 20% đợt cấp có ngun nhân khơng nhiễm trùng Các yếu tố mơi trường Không tuân thủ điều trị Điều trị kháng sinh đợt cấp COPD nhiễm khuẩn (hình 2, 3): Chẩn đốn đợt cấp COPD cần dựa vào hỏi bệnh... Nếu có nguy nhiễm tụ cầu kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm teicoplanin, vancomycin hay linezolid ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD NHIỄM KHUẨN Bảng Nguyên nhân đợt cấp COPD 80% đợt cấp nhiễm trùng... biệt đợt cấp với viêm phổi, tràn khí màng phổi, suy tim, thuyên tắc phổi? ?? Màu sắc đàm dấu hiệu tin cậy cho đợt cấp nhiễm khuẩn cần khởi đầu điều trị kháng sinh Tổng quan Bệnh nhân vào đợt cấp