Cúm là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong trên thế giới. Các thông tin về nguyên nhân nhiễm trùng có biểu hiện lâm sàng như cúm ở những bệnh nhân là người lớn và trẻ em nhập viện ở Đông Nam Á còn hạn chế. Bài viết trình bày mô tả nguyên nhân nhiễm trùng có biểu hiện lâm sàng như cúm ở những bệnh nhân nhập viện tại Đông Nam Á.
Dịch VIRUS VÀ VI KHUẨN KHƠNG ĐIỂN HÌNH GÂY BỆNH TRÊN BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN VỚI CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGHI CÚM Ở THAILAND, VIETNAM VÀ INDONESIA Dịch từ: Viral and atypical bacterial aetiologies of infection in hospitalised patients admitted with clinical suspicion of influenza in Thailand, Vietnam and Indonesia Heiman F L Wertheim, Behzad Nadjm, Sherine Thomas et al Influenza and Other Respiratory Viruses 9(6), 315–322 ThS.BS Huỳnh Anh Tuấn dịch Đại cương: Cúm nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong giới Các thơng tin ngun nhân nhiễm trùng có biểu lâm sàng cúm bệnh nhân người lớn trẻ em nhập viện Đông Nam Á cịn hạn chế Những thơng tin quan trọng cho việc quản lý tương lai bệnh nhiễm trùng hô hấp Mục tiêu: Mô tả nguyên nhân nhiễm trùng có biểu lâm sàng cúm bệnh nhân nhập viện Đông Nam Á Phương pháp: Bệnh phẩm hô hấp thu từ tháng năm 2008 đến tháng năm 2009 bệnh nhân nhập viện nghi ngờ cúm Indonesia, Thailand Vietnam xét nghiệm virus cúm vi khuẩn không điển hình PCR polymerase chain reaction Kết quả: Có tất 1222 mẫu bệnh phẩm bệnh nhân xét nghiệm Trong số 1222 mẫu bệnh phẩm này, 776 bệnh nhân (63.5%) bệnh nhi tuổi Các virus phát rhinoviruses 229 số 1222 bệnh nhân (18.7%), bocaviruses 200 bệnh nhân (16.4%), virus hợp bào hô hấp respiratory syncytial viruses 144 (11.8%), parainfluenza 140 bệnh nhân (11.5%; PIV1: 32; PIV2: 12; PIV3: 71; PIV4: 25), adenovirus 102 (84%), virus cúm 93 (76%; cúm A: 77; cúm B: 16) coronaviruses 23 (18%; OC43: 14; E229: 9) Tác nhân vi khuẩn gây bệnh Mycoplasma pneumoniae (n = 33, 27%), Chlamydophila psittaci (n = 2), C pneumoniae (n = 1), Bordetella pertussis (n = 1) Legionella pneumophila (n = 2) Nhìn chung, tỉ suất tử vong nội viện 29 số 1222 (2.4%) Kết luận: Virus đường hô hấp tác nhân phát nhiều bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ cúm, số Rhinovirus virus phát nhiều nhất, vi khuẩn khơng điển hình thường gặp M pneumoniae Số bệnh nhân phát bị cúm có số lương thấp cho thấy việc điều trị kinh nghiệm với oseltamivir mang lợi ích khơng cao trừ có dịch cúm xảy Từ khóa: Nhập viện, cúm, Mycoplasma pneumoniae, nhiễm trùng đường hô hấp, rhinovirus RSV Hô hấp số 15/2018 55 Dịch GIỚI THIỆU Trong thăm khám chăm sóc sức khỏe ban đầu, cúm nguyên nhân hay gặp nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân nhập viện, gây bệnh tử vong tồn giới (1) Các virus khơng phải cúm nguyên nhân chủ yếu hay gặp, gây bệnh lý có triệu chứng lâm sàng tương tự cúm, đặc biệt trẻ em Các số liệu dịch tễ học gánh nặng bệnh tật bệnh lý liên quan đến cúm Đông Nam Á (ĐNA) cần thiết lần cung cấp thông tin cần thiết dịch tễ học virus khác vi khuẩn gây bệnh cảnh giống cúm (Influenza-like illnesses - ILIs) với bệnh nhân người lớn trẻ em nhập viện khu vực (2) Những hiểu biết thu thập từ thông tin quan trọng cho chiến lược phòng bệnh tương lai, điều trị quản lý lâm sàng nhiễm trùng hô hấp mà đường cho nghiên cứu tương lai khu vực Gần đây, có nhiều tiến ứng dụng chẩn đoán nhằm hỗ trợ cho việc xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng hơ hấp cấp Những tiến thực từ kỹ thuật chẩn đoán phân tử áp dụng rộng rãi Hơn nữa, nghiên cứu lĩnh vực thu hút nhiều quan tâm đầu tư bùng nổ dịch bệnh cấp tính nặng nề hội chứng hơ hấp cấp tính coronavirus (SARS-CoV) cúm gia cầm virus A/H5N1, A/H7N9 ĐNA, hội chứng hô hấp Trung Đông coronavirus (MERS-CoV) vùng Trung Đơng Nhìn chung, tác nhân gây bệnh cho ILI chưa chẩn đoán thực hành lâm sàng thường quy, lý giá thành xét nghiệm thời gian báo trả kết cho hầu hết xét nghiêm chẩn đoán polymerase chain reactions (PCRs) bị xem lâu tác động đến việc quản lý bệnh nhiễm trùng đường hô hấp vốn thường tự giới hạn Tuy nhiên, thuốc kháng virus sử dụng nhiều lên, xét nghiệm xác định tìm tác nhân gây ILI trở nên quan trọng nhằm tạo sở cho điều trị thuốc 56 kháng virus ngăn chặn việc sử dụng mức kháng sinh, giúp cho việc kiểm soát giá ngăn ngừa khẩn cấp tình trạng vi khuẩn kháng thuốc lan rộng Trong vài năm qua, xác định nhiều tác nhân gây bệnh cho ILI từ bệnh phẩm hô hấp, bao gồm metapneumovirus người, coronaviruses người (NL63, HKU1, SARSCoV, MERS-CoV), rhinovirus C tiếp tục có dịng phân nhóm virus cúm A gây nhiễm cho người (H5N1, H5N6, H1N1pdm09, H3N2v, H7N7, H7N9, H9N2, H6N1, H10N8) Các virus gây bệnh vốn chưa xác định trước định danh, bao gồm bocavirus người polyomaviruses hô hấp, cịn tồn nhiều loại (3-6) Các liệu đầy đủ nguyên nhân gây ILI phát sinh từ nước phát triển, với số thơng tin có sẵn từ ĐNA Gần đây, nghiên cứu công bố nước Asian (7-12) cung cấp nhiều thông tin cần thiết có giá trị cho thấy phổ tương tự virus gây bệnh Nghiên cứu thiết kế nhằm xác định tác nhân gây bệnh virus vi khuẩn khơng điển hình gây bệnh ILIs bệnh nhân vùng ĐNA cách sử dụng kỹ thuật phân tử Việc phát virus cúm tác nhân gây bệnh hơ hấp khác ngồi cúm từ bệnh phẩm gửi để thực xét nghiệm cúm thơng thường mang đến thơng tin có giá trị dịch tễ học ILI qua nhóm tuổi nước ĐNA khoảng thời gian Hơn nữa, nghiên cứu giải diện tiềm tàng đồng nhiễm lúc đa tác nhân người bệnh PHƯƠNG PHÁP Chúng tiến hành nghiên cứu thơng qua việc theo dõi phịng xét nghiệm, xét nghiệm tất bệnh phẩm hô hấp thu thập từ bệnh nhân nhập viện năm (tháng Bảy năm 2008 đến tháng Sáu năm 2009) có chẩn đốn lâm sàng ILI hội đủ tiêu chuẩn sau: tuổi ≥1, dấu hiệu ILI theo Hô hấp số 15/2018 Dịch đánh giá bác sĩ điều trị, triệu chứng ILI ≤10 ngày bệnh phẩm hô hấp gửi cho xét nghiệm cúm Các bác sĩ lâm sàng tất điểm tham gia nghiên cứu tập huấn đặn phác đồ Tổ chức y tế giới việc xử lý nhận biết cúm/ILI Các bệnh phẩm thu nhận (phết mũi, phết họng, dịch hút mũi-hầu, ngốy mũi, dịch hút khí quản, rửa phế quản - phế nang) thu thập từ 12 địa điểm nước ĐNA (3 địa điểm Indonesia, điểm Thailand, điểm Vietnam) Khả làm xét nghiệm cúm có qua nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh liều oseltamivir cho cúm nặng điểm hệ thống bệnh truyền nhiễm ĐNA (13) Mẫu bệnh phẩm dùng cho nghiên cứu giữ nhiệt độ - 80°C làm xét nghiệm khác Khi bệnh nhân thu nhiều loại bệnh phẩm, chúng ưu tiên theo thứ tự sau: dịch hút nội khí quản> phết họng> ngốy mũi/rửa Nghiên cứu hồi cứu cho xét nghiệm bổ sung vào bệnh phẩm lưu trữ sau làm ẩn danh toàn hội đồng xem duyệt nơi nghiên cứu chấp thuận Xét nghiệm phịng thí nghiệm: Phức kỹ thuật khuyếch đại DNA (PCR)/ gel electrophoresis assays (Seeplex RV12 ACE Detection and Seeplex PneumoBacter ACE; Seegene, South Korea14–16) sẵn có thị trường sử dụng nhằm phát 12 loại virus hô hấp chủ yếu vi khuẩn gây bệnh hô hấp virus cúm A B, virus hợp bào hô hấp respiratory syncytial viruses (RSVs) A B, rhinoviruses A/B, coronaviruses OC43/HKU1 229E/ NL63, adenovirus, parainfluenza viruses 1–3, human metapneumovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila huyết type Bordetella pertussis Real-time [reversetranscriptase (RT)] PCRs sử dụng thêm nhằm để tìm kiếm virus sau đây: rhinoviruses A, B C, enteroviruses, parainfluenza virus 4, bocavirus, parechoviruses Chlamydophila psittaci, mô tả phần khác (17-19) Các liệu dân số học (đất nước, giới tính tuổi) thu thập Hơ hấp số 15/2018 ngày khởi phát, ngày nhập viện, loại bệnh phẩm nhập Hồi Sức cấp cứu Về kết phân tích Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, chưa xem xét đến PCRs tỉ lệ dương tính cao cư trú mũi hầu tương ứng 25.4% 31.4% nghiên cứu (dữ liệu khơng thể hiện) PHÂN TÍCH Các đặc điểm dân số ban đầu (nhóm tuổi, giới tính, quốc gia nhập viện tỉ lệ nằm ICU) tóm tắt dạng tần suất tỉ lệ Tần suất tác nhân gây bệnh khác đước tóm tắt theo nước, giới tính nhóm tuổi nhằm xác định virus vi khuẩn thường gặp phân nhóm Kết cục bệnh bao gồm mức độ nặng (nặng xác định bệnh nhân nhập ICU), tử vong, thời gian nằm viện thời gian bệnh đánh giá qua phân tích hồi quy Đặc điểm phụ thuộc kết cục nhị biến (bệnh nặng tử vong) với diện tác nhân gây bệnh phân tích phương pháp hồi quy logistic, điều chỉnh theo tuổi giới tính Phân tích sống cịn Kaplan–Meier dùng để phác họa số lượng nhập viện nhóm tuổi (bệnh nhân tử vong loại đi) Phân tích hồi quy Cox dùng để phân tích xem có phải virus phát nhiều thời gian bệnh trước đưa vào bệnh viện ngắn Phân tích hồi quy dựa vào số liệu từ Việt nam Thái Lan kiện lâm sàng thích hợp từ Indonesia bị thiếu Phần mềm thống kê SAS phiên 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) áp dụng cho tất tính tốn Giá trị p với kiểm định phía 0.05 hay nhỏ xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Kết chung Có tất 1222 mẫu bệnh nhân lấy nơi tham gia nghiên cứu Bảng tóm tắt đặc điểm 57 Dịch dân số Số ngày trung bình từ phát bệnh đến có mẫu bệnh phẩm thu thập (IQR: 3–6 ngày) Có 155 bệnh nhân khơng rõ ngày nhập viện xác Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu tuổi (776, 63.5%) Hầu hết bệnh nhân tuyển chọn Vietnam (n = 826, 67.6%) Tuổi trung bình bệnh nhân Indonesian cao bệnh nhân Vietnam (4 tuổi) Thailand (2 tuổi) Có 167 bệnh nhân (13.7%) nhập viện khoa Hồi sức tích cực (ICU); Dữ liệu nhập viện ICU từ 232 bệnh nhân (Indonesia: 223; Thailand: 2; Vietnam: 7) 67 bệnh nhân (5.5%) thở máy tỉ lệ tử vong chung cho bệnh nhân bệnh viện 2.4% (n = 29) Bảng Đặc điểm dân số bệnh nhân nghiên cứu Số lượng bệnh nhân Tổng số ca (n=1222) N% % Nam % Nữ 65 26 (55.3) 21 (44.7) 47 (3.9) Tổng số 701(57.4) 521 (42.6) 1222 Việt Nam 500 (60.5) 326 (39.5) 826 (67.6) Indonesia 114 (50.7) 111 (49.3) 225 (18.4) Việt Nam 87 (50.9) 84 (49.1) 171 (14.0) Việt Nam 88 (62.9) 52 (37.1) 140/826 (17.0) Indonesia N/A N/A N/A Thái Lan 10 (40.0) 15 (60.0) 25/171 (14.6) Độ tuổi Nước Nhập ICU N/A: số liệu khơng có Ngun nhân Tác nhân gây bệnh hơ hấp phát 741 số 1222 bệnh nhân (60.6%): virus 716 (58.6%), vi khuẩn khơng điển hình 39 (3.2%) hai 14 (1.2%, biểu đồ hình 1) Đặc tính mùa khơng thấy rõ bệnh nhân đưa vào nghiên cứu theo tháng Quan sát thấy khơng có tính chất theo mùa rõ ràng số lượng 58 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu theo tháng suốt năm với mẫu bệnh phẩm thu thập Các virus tìm thấy rhinoviruses 229 1222 bệnh nhân (18.7%), bocavirus 200 bệnh nhân (16.4%), RSV 144 bệnh nhân (11.8%), parainfluenza virus 140 bệnh nhân (11.5%; PIV1: 32; PIV2: 12; PIV3:71; PIV4: 25), adenovirus 102 (8.4%), virus cúm 93 bệnh nhân (76%; cúm A:77; cúm B:16), human metapneumovirus 22 bệnh nhân (1.8%), Hô hấp số 15/2018 Dịch coronavirus 23 bệnh nhân (1.8%; OC43:9; E229:14), enterovirus 53 bệnh nhân (43%) parechovirus bệnh nhân (0.4%) Các vi khuẩn gây bệnh phát M pneumonia (n = 33, 27%), C psittaci (n = 2), C pneumoniae (n = 1), B pertussis (n = 1) L pneumophila (n = 2) Sự dao động tần suất tìm thấy tháng riêng biệt với nhiều loại virus, RSV xuất từ tháng Bảy đến tháng Mười năm 2008 rhinovirus đạt đỉnh điểm vào tháng Ba năm 2009 (biểu đồ hình 1) Do khác biệt tuổi tác nhóm đại diện, số lượng virus phát bệnh nhân Indonesia (60/225, 0.27) thấp so với Vietnam (800/826, 0.97) Thailand (151/171, 0.88) Tương tự, tỉ lệ virus RSV phát Thailand (24/151, 15.9%) Vietnam (117/800, 14.6%) cao Indonesia (3/60, 5%) coronavirus phát nhiều Indonesia (7/60, 11.7%) so với Thailand (3/151, 2.0%) Vietnam (11/800, 1.4%) Xem bảng tác nhân phát nước 234 1222 bệnh nhân (19.2%) tìm thấy có tác nhân gây bệnh (vi khuẩn và/ virus) Trong số này, 170 bệnh nhân phát có tác nhân gây bệnh, 54 bệnh nhân có tác nhân gây bệnh, tần suất tác nhân trình bày bảng S2 Tác nhân phát nhiều bệnh nhân có hay bocavirus (n = 132) rhinovirus (n = 123) Tỉ lệ bệnh nhân bị virus vi khuẩn phát tăng theo tuổi, tỷ lệ tác nhân gây bệnh phát cao nhóm tuổi 0–4, lại tăng trở lại bệnh nhân lớn 65 Hầu hết virus gây bệnh gặp thường xuyên trẻ em parechovirus parainfluenza virus tìm thấy trẻ em (bảng 2) Chỉ có bệnh nhân nhỏ 45 tuổi tìm thấy M pneumoniae, trường hợp bệnh nhân 45 tuổi cao tìm thấy C psittacii Bảng Tác nhân virus ILI theo tuổi bệnh nhân Nhập viện IUC nước thể bảng Số bệnh nhân thở máy Vietnam 42/826 bệnh nhân (51%), Thailand 21/171 (12.3%) (các liệu tương ứng không thu Indonesia) Với việc tập hợp số liệu Việt Nam, số liệu hầu hết hoàn thành, việc nhập ICU liên quan đến tuổi; 15 số 616 trẻ em (2.4%) tuổi, số 36 (8.3%) có độ tuổi từ 5–14 tuổi, 69 106 (65.1%) độ tuổi từ 15–44 tuổi, 33 số 45 (73.3%) tuổi từ 45– 64 tuổi 20 số 23 (87%) có độ tuổi Hơ hấp số 15/2018 65 nhận viện ICU (ꭔ2 với p < 00005) Các liệu phân tích Hồi quy Logistic cho hiệp biến: kiểu tác nhân gây bệnh (virus, vi khuẩn, hai khơng có tác nhân cả), tuổi giới tính Sự phân tích cho thấy có độ tuổi cao có liên quan đến việc nhập ICU (điều chỉnh OR cho việc nhập ICU bệnh nhân có tuổi >64 tuổi so với bệnh có độ tuổi