Đánh giá kết quả sớm can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chi dưới mạn tính trên bệnh nhân đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * ** * * * LÊ KIM CAO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Chuyên ngành: Ngoại Lồng ngực Mã số: NT 62 72 07 05 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN TS LÂM VĂN NÚT Thành phố Hồ Chí Minh – 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các kết quả, số liệu nghiên cứu hoàn toàn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu Ký tên LÊ KIM CAO DANH MỤC BẢNG Bảng 1-1 Sự khác tổn thương động mạch BN ĐTĐ không ĐTĐ Bảng 1-2 Liên quan thời gian bị bệnh ĐTĐ nguy phát triển bệnh động mạch chi Bảng 1-3 Xếp loại THĐMCCMT: giai đoạn theo Fontaine xếp loại theo Rutherford 12 Bảng 1-4 Đặc điểm lâm sàng điển hình đau cách hồi theo Rose 12 Bảng 1-5 Chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu 24 Bảng 1-6 Chống định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu 25 Bảng 2-1 Tiêu chuẩn phân độ BMI ITOF cho người châu Á Thái Bình Dương 38 Bảng 2-2 Phân loại huyết áp theo JNC VII 38 Bảng 2-3 Biến chứng bàn chân đái tháo đường theo phân độ Wagner 38 Bảng 2-4 Phân loại rối loạn mỡ máu theo khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2006) 39 Bảng 3-1 Tuổi, giới trung bình lơ nghiên cứu 41 Bảng 3-2 Đặc điểm bệnh 42 Bảng 3-3 Đặc điểm bệnh ĐTĐ 44 Bảng 3-4 Kết HbA1c lô nghiên cứu 44 Bảng 3-5 Thời gian mắc bệnh ĐTĐ 45 Bảng 3-6 Mối liên hệ thời gian mắc ĐTĐ tình trạng loét chân 45 Bảng 3-7 Triệu chứng lâm sàng 46 Bảng 3-8 Khám hệ thống mạch máu 46 Bảng 3-9 Phân độ lâm sàng theo Fontaine Rutherford trước can thiệp 47 Bảng 3-10 Giá trị ABI trước can thiệp (ABI-0) 47 Bảng 3-11 Kết siêu âm Doppler động mạch chi 48 Bảng 3-12 Đặc điểm CTA tầng chậu 48 Bảng 3-13 Đặc điểm CTA tầng đùi - khoeo 49 Bảng 3-14 Đặc điểm CTA tầng gối 50 Bảng 3-15 Đặc điểm phương pháp can thiệp tầng chậu 50 Bảng 3-16 Đặc điểm phương pháp can thiệp tầng động mạch đùi - khoeo 51 Bảng 3-17 Đặc điểm phương pháp can thiệp tầng động mạch gối 52 Bảng 3-18 Số tầng động mạch can thiệp 52 Bảng 3-19 Tầng động mạch can thiệp 53 Bảng 3-20 Kỹ thuật can thiệp 54 Bảng 3-21 Tình trạng chi sau can thiệp 56 Bảng 3-22 Giá trị ABI sau can thiệp (ABI-1) 57 Bảng 3-23 Thời gian nằm viện sau can thiệp 59 Bảng 3-24 Tình trạng chi sau năm 60 Bảng 3-25 Phân độ lâm sàng theo Fontaine Rutherford sau năm 61 Bảng 3-26 Đánh giá thành công theo Rutherford 61 Bảng 3-27 Tỷ lệ bảo tồn chi 63 Bảng 3-28 Giá trị ABI sau năm (ABI-2) 63 Bảng 3-29 Tỷ lệ biến chứng: 64 Bảng 3-30 Các nguyên nhân tử vong: 64 Bảng 3-31 Mối liên quan HbA1c tình trạng loét chi sau năm 65 Bảng 3-32 Mối liên quan HbA1c tình trạng đoạn chi sau năm 65 Bảng 3-33 Mối liên quan HbA1c ABI sau can thiệp 66 Bảng 3-34 Mối quan hệ thời gian mắc ĐTĐ tình trạng đoạn chi 66 Bảng 3-35 Mối liên quan thời gian mắc bệnh ĐTĐ tình trạng loét chi 67 Bảng 4-1 So sánh tuổi với nghiên cứu giới 68 Bảng 4-2 Hút thuốc 69 Bảng 4-3 THA 69 Bảng 4-4 Rối loạn chuyển hóa mỡ máu 71 Bảng 4-5 Giá trị HbA1c 71 Bảng 4-6 Bệnh mạch vành 72 Bảng 4-7 Bệnh mạch máu não 73 Bảng 4-8 Bệnh thận mạn 73 Bảng 4-9 Giai đoạn lâm sàng 74 Bảng 4-10 Giá trị ABI trước can thiệp 75 Bảng 4-11 Tổn thương tầng chậu theo phân loại TASC II 77 Bảng 4-12 Tổn thương tầng đùi – khoeo theo phân loại TASC II 77 Bảng 4-13 Tổn thương tầng gối theo phân loại TASC II 77 DANH MỤC HÌNH Hình 1-1 Q trình hình thành mảng xơ vữa gây hẹp lịng mạch Hình 1-2 Hình ảnh hoại tử ngón chân hẹp tắc động mạch 13 Hình 1-3 Cách đo ABI 14 Hình 1-4 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch chi 16 Hình 1-5 Hình ảnh hẹp nặng động mạch chậu ngồi trái 17 Hình 1-6 Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi 17 Hình 1-7 Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II 18 Hình 1-8 Phân loại tổn thương tầng đùi- khoeo theo TASC II 19 Hình 1-9 Phân loại tổn thương tầng gối theo TASC II 20 Hình 1-10 Các bước thực can thiệp nội mạch 25 Hình 1-11 Hình ảnh can thiệp động mạch Bệnh viện Chợ Rẫy 26 Hình 3-1 Hình ảnh hẹp động mạch chày sau trước can thiệp 55 Hình 3-2 Hình ảnh động mạch chày sau tái thơng sau can thiệp 55 Hình 3-3 Hình ảnh hoại tử chân trước can thiệp 62 Hình 3-4 Hình ảnh chân sau can thiệp cắt lọc mô hoại tử 62 Hình 3-5 Hình ảnh lành vết loét sau can thiệp tháng 62 DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1-1 Biến chứng mạch máu bệnh nhân ĐTĐ Sơ đồ 1-2 Sơ đồ sinh lý bệnh trình hình thành mảng xơ vữa 10 Biểu đồ 3-1 Tuổi mẫu nghiên cứu 41 Biểu đồ 3-2 Giới 42 Biểu đồ 3-3 Biến chứng can thiệp 57 BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ABI The National Health and Nutrition Khảo sát dinh dưỡng sức Examination Survey khỏe Quốc gia Hoa Kỳ Ischemic rest pain Đau chân nghỉ thiếu máu Ankle-Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu cổ châncánh tay BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể CLI Critical Limb Ischemia Thiếu máu nuôi chi trầm trọng CTA Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Angiography DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa eGFR Estimated Glomerular Filtration Độ lọc cầu thận ước tính Rate HbA1c Haemoglobin A1c HDL - C High - Density Lipoproteins Cholesterol trọng lượng phân tử Cholesterol cao IC Intermittent Claudication Đau cách hồi LDL - C Low-Density Lipoproteins Cholesterol trọng lượng phân tử Cholesterol thấp MRA Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu NIH National Institutes of Health Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ PAD Peripheral Arterial Disease Bệnh động mạch ngoại biên mạn tính PTA Percutaneous Transluminal Angioplasty Tạo hình lịng mạch qua da TASC TBI Trans-Atlantic Inter-Society Đồng thuận Hiệp hội xuyên Consensus Đại Tây Dương Toe-Brachial Index Chỉ số huyết áp tâm thu đầu ngón chân cái-cánh tay BẢNG VIẾT TẮT BLTMMTCD Bệnh lý thiếu máu mạn tính chi BN Bệnh nhân ĐCH Đau cách hồi ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường THA Tăng huyết áp THĐMCDMT Tắc hẹp động mạch chi mạn tính TM Tĩnh mạch TMNCTT Thiếu máu ni chi trầm trọng HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP NỘI MẠCH GIAI ĐOẠN CHU PHẪU Theo hướng dẫn Hiệp hội Điện quang can thiệp tim mạch Châu Âu điều trị can thiệp nội mạch bệnh lý tắc động mạch chi dưới, kết tức định nghĩa từ ngày đến ngày 30 sau can thiệp, kết sớm từ ngày 30 đến 12 tháng sau can thiệp, kết dài hạn năm sau can thiệp [67] Tác giả Nicolas Diehm năm 2007 có viết đăng tạp chí European Heart Journal với nội dung thống tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị can thiệp nội mạch BLTMMTCD [29] Theo đó, thành cơng kỹ thuật định nghĩa kết thúc phẫu thuật thành công hẹp tồn lưu sau can thiệp ≤ 30% [29] Như theo định nghĩa Diehm, lô nghiên cứu đạt tỷ lệ 100% thành công mặt kỹ thuật Thất bại kỹ thuật chủ yếu dây dẫn qua chỗ mạch máu bị tắc, kể dùng phương pháp nội mạc [62] Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phải dây dẫn nội mạc qua chỗ tổn thương, sau luồn trở lại vào lịng thật để đưa dụng cụ can thiệp Sau bung bóng giá đỡ nội mạch thành công, tiến hành chụp kiểm tra mạch máu xác định mức độ hẹp tồn lưu sau can thiệp Tất cho kết tốt Về biến chứng sau can thiệp, tỷ lệ xảy 8,4% với trường hợp Trong trường hợp tử vong viêm phổi bệnh viện (1,4%) trường hợp phải can thiệp lại (1,4%), trường hợp đoạn chi (2,8%), trường hợp can thiệp lại sau đoạn chi (1,4%), trường hợp tụ máu vết chọc kim (1,4%) Nghiên cứu tác giả Đinh Huỳnh Linh [1] sau can thiệp 121 trường hợp có trường hợp nhồi máu tim (1%), trường hợp tắc giá đỡ nội mạch huyết khối (1%), trường hợp tái hẹp giá đỡ nội mạch cần can thiệp lại (2%), trường hợp cắt cụt chi (1%), trường hợp suy thận tiến triển phải chạy thận nhân tạo (1%), trường hợp nhiễm trùng (3%), trường hợp chảy máu (3%), trường hợp biến chứng đường vào mạch máu (5%) trường hợp chảy máu nặng phải truyền máu (6%) Liang Xiao [83] báo cáo có tụ máu vùng chọc kim 7,2% trường hợp ( tất trường hợp không cần mổ lại), 2,2% trường hợp giả phình động mạch khơng có trường hợp tử vong thời gian nằm viện Trong nghiên cứu DeRubertis [26] , có 9,3% trường hợp tụ máu vị trí chọc kim, 3,9% trường hợp giả Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 80 phình động mạch, 6% suy thận sau can thiệp, 1,9% nhiễm trùng vết thương < 1% tử vong Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhập viện với tình trạng bệnh diễn tiến lâu, khơng theo dõi điều trị, đó, chân có dấu hiệu thiếu máu ni chi trầm trọng ( 84,3% ), nhiễm trùng, hoại tử bàn chân nhiều Thêm vào đó, động mạch chi hẹp tắc nhiều tầng, tình trạng vơi hóa mạch máu nặng, nhiều bệnh lý kèm theo Những điều góp phần làm cho trình can thiệp khó khăn hơn, tưới máu hạ lưu Chính vậy, tỷ lệ biến chứng bệnh nhân cao ( trường hợp tử vong, trường hợp cắt cụt chi giai đoạn hậu phẫu, trường hợp phải can thiệp lại ) Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện 1,4%, tỷ lệ đoạn chi 4,2% Theo kết nghiên cứu tác giả Costa năm 2017, tỷ lệ đoạn chi bệnh nhân có bàn chân ĐTĐ 21%, tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện 12%, đặc biệt bệnh nhân đoạn chi 22,2% Tỷ lệ cao bệnh nhân có kèm bệnh động mạch chi [23] Như vậy, can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt có tình trạng bàn chân ĐTĐ, giúp làm giảm tỷ lệ đoạn chi, tỷ lệ tử vong cho bênh nhân Đánh giá lâm sàng trước xuất viện lô nghiên cứu khả quan với 88% chân can thiệp giảm đau 84% chân ấm so với trước mổ, 100% bắt động mạch đùi, 64% bắt mạch khoeo Hai triệu chứng lâm sàng quan trọng có ý nghĩa việc theo dõi tình trạng tưới máu chi sau mổ giảm đau chân chân ấm, thể cải thiện tưới máu chi Về huyết động, giá trị ABI trung bình tăng lên 0,72 so với 0,36 trước can thiệp Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Theo Powell, thành công mặt huyết động đánh giá cải thiện giá trị ABI so với trước mổ > 0,10 [36] Như lô nghiên cứu đạt 84% trường hợp thành cơng Nhiều tác giả ngồi nước báo cáo cải thiện giá trị ABI sau can thiệp Tác giả Đinh Huỳnh Linh [1] báo cáo ABI sau can thiệp 0,91 so với trước can thiệp 0,33 Tác giả Liang Xiao báo cáo mình, giá trị ABI cải thiện sau can thiệp từ 0,397 lên 0,779, p < 0,001 [83] ABI có vai trị việc góp phần chẩn đốn, đánh giá mức độ bệnh theo dõi bệnh nhân sau can thiệp Sự thay đổi ABI sau can thiệp gợi ý cho thay đổi tưới máu động mạch Giá trị ABI tăng cho thấy cải thiện huyết động sau can thiệp, Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 81 nhiên giá trị ABI giảm > 15% gợi ý vấn đề tái hẹp sau can thiệp [81] Vì vậy, cần ghi nhận thay đổi số ABI để theo dõi bệnh nhân sau can thiệp tốt Thời gian từ lúc can thiệp đến xuất viện có 5,79 ngày Trong thời gian nằm viện ngắn sau can thiệp ngày, dài 17 ngày Chúng ta thấy thời gian nằm viện sau can thiệp không dài Điều có ý nghĩa lớn hiệu kinh tế can thiệp mạch đem lại, giảm nguy thời gian nằm viện kéo dài nhiễm trùng, ĐÁNH GIÁ SAU NĂM: Sau năm theo dõi, 73% chân can thiệp giảm đau, 79% chân ấm hơn, tỷ lệ bắt mạch đùi đạt 96%, mạch khoeo chày tăng lên so với can thiệp Theo báo cáo Diehm, thành công mặt lâm sàng cải thiện loại Rutherford loại đến hai loại Rutherford loại 5, [29] Như trường hợp theo dõi đến năm, có 64% đạt thành cơng mặt lâm sàng Báo cáo tác giả Liang Xiao năm 2012, tỷ lệ 85% [83] Giá trị ABI sau năm can thiệp cải thiện tốt so với trước, đạt 0,6 ± 0,33 so với trước can thiệp 0,33 ± 0,29 Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Thành công mặt huyết động sau năm đạt đến 82% Tương tự, nghiên cứu Liang Xiao năm 2012 ghi nhận sau năm ABI đạt 0,67 [83] ABI phương pháp đơn giản đáng tin cậy chứng minh có hiệu chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng bệnh động mạch ngoại biên [15, 51] ước tính nguy tim mạch bệnh đái tháo đường Trong nghiên cứu chúng tôi, sau năm theo dõi, tỷ lệ bảo tồn chi 79% Các báo cáo tác giả Abularrage [8] 95%, DeRubertis [26] 88,3%, Liang Xiao [83] 87,7% Theo tác giả Abularrage tác giả khác giới, tỷ lệ phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân, tỷ lệ thấp bệnh nhân có tình trạng TMNCTT Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân nhập viện chủ yếu với tình trạng TMNCTT, kết thấp so với tác giả khác, nhiên khác biệt không đáng kể Để cải thiện tỷ lệ này, cần phát bệnh giai đoạn sớm hơn, bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, can thiệp kịp thời để Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 82 đạt kết tốt Muốn đạt điều này, cần đẩy mạnh cơng tác tầm sốt bệnh động mạch chi dưới, giáo dục bệnh nhân kiến thức bệnh tốt Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhập viện chủ yếu giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng (84,3%), sau can thiệp tỷ lệ giảm xuống 40,8%, nửa so với lúc đầu Hơn nữa, tỷ lệ loét chân giảm từ 62,9% xuống 32,4% Sự cải thiện thật cho thấy hiệu can thiệp nội mạch việc điều trị bệnh lý hẹp tắc động mạch chi mạn tính bệnh nhân ĐTĐ, giúp cải thiện chất lượng sống nhiều bệnh nhân Tỷ lệ lưu thông nguyên phát (primary patency) sau năm lô nghiên cứu đạt 74% Các nghiên cứu giới có thời gian thực lâu dài cho kết tương tự: tác giả Abullarage năm 2010 báo cáo tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau 12 tháng 72%, sau năm 54%, năm 42% [8] Tác giả Lee báo cáo năm 2015 tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau tháng 45,5% [46], tác giả Liang Xiao 62,3% [83], DeRubertis 82% [26] Theo tác giả DeRubertis, bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ lưu thơng ngun phát sau can thiệp thấp so với bệnh nhân không ĐTĐ [26] Trong số báo cáo khác, thấy điều tương tự, ĐTĐ yếu tố nguy độc lập dự báo thất bại sau can thiệp nội mạch điều trị bệnh hẹp tắc động mạch chi mạn tính [18, 21, 41, 68] Đồng thời, bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ tái phát cao Một yếu tố khác góp phần làm giảm tỷ lệ lưu thơng ngun phát tình trạng TMNCTT Ngồi ra, số yếu tố khác ảnh hưởng tới kết can thiệp mức độ tổn thương mạch máu theo phân độ TASC, dòng chảy động mạch gối, tầng động mạch xa can thiệp, can thiệp nhiều tầng động mạch vài yếu tố tương tự khác Để cải thiện kết bệnh nhân ĐTĐ, phải lên kế hoạch kỹ trước can thiệp, theo dõi cách tích cực hơn, đồng thời cần can thiệp lại có dấu hiệu tái hẹp mạch máu Qua kết nghiên cứu chúng tơi tác giả ngồi nước vịng 10 năm trở lại đây, chúng tơi thấy phương pháp can thiệp nội mạch, đặc biệt đặt giá đỡ nội mạch để điều trị THĐMCMT kèm ĐTĐ cho kết tốt, tỷ lệ thành công kỹ thuật, lưu thông mạch máu, cải thiện lâm sàng cao, tỷ lệ biến chứng thấp Đặc biệt phương pháp áp dụng tốt, an toàn cho trường hợp lớn tuổi, vốn có nhiều bệnh lý phối hợp, yếu tố nguy mổ lớn, kéo Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 83 dài Trong điều kiện y tế Việt Nam nay, trang thiết bị phòng mổ dụng cụ can thiệp ngày tiên tiến, tiệm cận với điều kiện giới, chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ngày tốt hơn, đội ngũ y bác sĩ đưa đào tạo nước kỹ thuật can thiệp nội mạch, chúng tơi tin áp dụng tốt kỹ thuật Việt Nam, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân 4 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP 4 CÁC TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐTĐ: Một trở ngại việc phục hồi lưu thông mạch máu bệnh hẹp tắc động mạch chi mạn tính bệnh nhân ĐTĐ phân bố giải phẫu bệnh, thường tổn thương đoạn xa, đặc biệt tổn thương tầng gối tảng [58] Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân có tổn thương động mạch chi nhiều tầng, đặc biệt tầng gối Tỷ lệ tổn thương tầng gối cao bệnh nhân ĐTĐ góp phần làm can thiệp thất bại: nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ lưu thông nguyên phát thời điểm năm sau can thiệp nong bóng hay đặt giá đỡ nội mạch tầng gối 50% [38] Nghiên cứu Abularrage sở phân tích đa biến chứng minh ĐTĐ làm tăng xuất tình trạng TMNCTT, cịn yếu tố dự báo làm giảm tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau can thiệp [8] Nghiên cứu DeRubertis cộng [26], Bakken [14] đưa kết luận mức độ tổn thương bệnh có vai trò quan trọng dự báo tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau can thiệp nội mạch Conrad cộng báo cáo ĐTĐ yếu tố dự báo quan trọng cho kết cục đoạn chi bệnh nhân TMNCTT can thiệp động mạch đùi khoeo sau năm theo dõi [22] Như vậy, qua nhiều nghiên cứu, nhận thấy ĐTĐ làm tăng nguy mắc bệnh động mạch chi mà cịn tăng nguy xuất tình trạng TMNCTT, tăng độ nặng bệnh Chính điều làm ảnh hưởng tới kết can thiệp, cụ thể làm giảm tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau can thiệp nội mạch, tăng nguy đoạn chi Những điều phù hợp với kết nghiên cứu chúng tơi tình trạng TMNCTT, tỷ lệ lưu thơng đầu, tỷ lệ đoạn chi, Thơng tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 84 4 VAI TRỊ CỦA VIỆC KIỂM SỐT ĐƯỜNG HUYẾT: Qua kết nghiên cứu, nhận thấy rằng, nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết tốt ( HbA1c ≤ 7% ) tỷ lệ loét chân sau can thiệp 13,5%, tỷ lệ 50% nhóm bệnh nhân kiểm sốt đường huyết không tốt ( HbA1c > 7% ), khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001 Hơn nữa, tỷ lệ đoạn chi nhóm bệnh nhân có HbA1c > 7% 35,3% cao so với nhóm bệnh nhân có HbA1c ≤ 7% 8,1%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy, bệnh nhân kiểm sốt đường huyết khơng tốt trước mổ ( HbA1c cao ) làm tăng nguy loét chân nguy đoạn chi Nghiên cứu Shipra Arya mối liên hệ HbA1c cao với biến cố bất lợi chi bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên cho kết tương tự HbA1c cao làm tăng nguy đoạn chi biến cố bất lợi khác Bệnh nhân có mức độ kiểm sốt đường huyết HbA1c > 8% làm tăng nguy đoạn chi gấp lần, tăng 33% biến cố bất lợi chi so với bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt [12] Takahara cộng thực nghiên cứu kết can thiệp bệnh nhân có thiếu máu chi trầm trọng đưa kết tương tự, bệnh ĐTĐ cộng với việc kiểm soát đường huyết làm tăng nguy chi [82] Một nghiên cứu đơn trung tâm Singh thực đường huyết cao, kiểm sốt đường huyết khơng tốt làm giảm tỷ lệ lưu thông nguyên phát sau can thiệp [74] Nồng độ HbA1c tăng cao làm thúc đẩy cứng thành mạch, làm tăng mức độ xơ vữa mạch máu [47] Cơ chế việc kiểm soát đường huyết biến cố bất lợi chi liên quan tới tình trạng xơ vữa viêm thành mạch máu Kiểm soát đường huyết làm giảm khả lành vết loét, giảm khả miễn dịch tổn thương thần kinh ngoại biên thơng qua tích lũy mơ hợp chất ngoại bào, làm giảm khả lành vết loét bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên có biến chừng bàn chân ĐTĐ [13, 64] Hướng dẫn thực hành lâm sàng gần Hiệp hội phẫu thuật mạch máu kết hợp với Hiệp hội Y khoa mạch máu đưa khuyến cáo việc kiểm soát đường huyết tốt ( HbA1c < 7% ) giảm nguy loét nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, giảm nguy cắt cụt chi ( lớp 2B ) [42] KẾT LUẬN Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 85 Qua kết thu từ nghiên cứu, nhận thấy: Bệnh nhân nhập viện phần lớn với tình trạng thiếu máu ni chi trầm trọng 84%, loét, hoại tử chân chiếm đa số 63% Trên bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh tắc hẹp động mạch chi mạn tính, tổn thương nhiều tầng động mạch, chủ yếu tầng gối Kết tức đánh giá sau can thiệp nội mạch điều trị bệnh lý THĐMCDMT kèm ĐTĐ: thành công kỹ thuật đạt 100%, tỷ lệ biến chứng 8,4%, thành công huyết động đạt 84% Theo dõi bệnh nhân sau năm, thu kết khả quan: tỷ lệ lưu thông nguyên phát đạt 72%, thành công lâm sàng đạt 64%, thành công huyết động đạt 82% Hiệu phương pháp can thiệp mạch đem lại tốt Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 86 HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, thực trung tâm, số lượng động mạch can thiệp so với nghiên cứu giới, thời gian theo dõi ngắn hạn vòng năm, nên chưa thống kê nhiều biến cố xảy Hơn nữa, chưa có so sánh nhóm bệnh nhân có khơng có mắc bệnh ĐTĐ Do chúng tơi đề xuất cần thực thêm nhiều nghiên cứu chuyên sâu, có thời gian theo dõi lâu với số lượng bệnh nhân nhiều Khi kết nghiên cứu có độ tin cậy cao Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Đinh Huỳnh Linh (2016), Đánh giá kết sớm can thiệp nội mạch điều trị bệnh động mạch chi mạn tính Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, số 75 - 76, tr 123 - 130 Nguyễn Thị Hồng Loan (2008 ), "Bệnh đái tháo đường týp 2," Chuyên đề nội tiết - chuyển hoá,, Nhà xuất Y học Nguyễn Kim Lương (2001,), "Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid bệnh nhân đái tháo đường týp 2, khơng tăng huyết áp có tăng huyết áp", Luận văn tiến sỹ y học, , Học viện Quân Y, Hà Nội, tr 65-68 Huỳnh Thanh Sơn (2015), Đánh giá kết sớm điều trị tắc hẹp động mạch chi mạn tính phương pháp can thiệp nội mạch, Luận văn nội trú, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr 75 - 77 Nguyễn Hải Thủy (2005), , "Bệnh lý động mạch đái tháo đường týp ", , tạp chí Y học thực hành, Số 507 - 508, tr 91 - 97 Nguyễn Văn Trang (2014), Vai trò số ABI chẩn đốn điều trị bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 86 Đào Danh Vĩnh (2012), Kết ban đầu can thiệp nội mạch tái thông hẹp tắc mạn tính động mạch chậu, Tạp chí Điện quang Việt Nam, tr 269-275 TIẾNG ANH 10 11 12 Abularrage C J., M F Conrad, cs (2010), Long-term outcomes of diabetic patients undergoing endovascular infrainguinal interventions, J Vasc Surg, số 52(2), tr 314-22.e1-4 Adler A I., R J Stevens, cs (2002), UKPDS 59: hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type diabetes, Diabetes Care, số 25(5), tr 894-9 Al-Delaimy W K., A T Merchant, cs (2004), Effect of type diabetes and its duration on the risk of peripheral arterial disease among men, Am J Med, số 116(4), tr 236-40 Allard L., G Cloutier, cs (1999), Review of the assessment of single level and multilevel arterial occlusive disease in lower limbs by duplex ultrasound, Ultrasound in medicine & biology, số 25(4), tr 495-502 Arya S., Z O Binney, cs (2018), High hemoglobin A1c associated with increased adverse limb events in peripheral arterial disease patients undergoing revascularization, J Vasc Surg, số 67(1), tr 217-228.e1 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Aubert C E., P L Michel, cs (2014), Association of peripheral neuropathy with circulating advanced glycation end products, soluble receptor for advanced glycation end products and other risk factors in patients with type diabetes, Diabetes Metab Res Rev, số 30(8), tr 67985 Bakken A M., E Palchik, cs (2007), Impact of diabetes mellitus on outcomes of superficial femoral artery endoluminal interventions, J Vasc Surg, số 46(5), tr 946-958; discussion 958 Baxter G M J F Polak (1993), Lower limb colour flow imaging: a comparison with ankle: brachial measurements and angiography, Clin Radiol, số 47(2), tr 91-5 Beks P J., A J Mackaay, cs (1995), Peripheral arterial disease in relation to glycaemic level in an elderly Caucasian population: the Hoorn study, Diabetologia, số 38(1), tr 86-96 Bhatt D L., P G Steg, cs (2006), International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis, Jama, số 295(2), tr 180-9 Black James H., III, Glenn M LaMuraglia, cs (2005), Contemporary results of angioplasty-based infrainguinal percutaneous interventions, Journal of Vascular Surgery, số 42(5), tr 932-939 Brown R., T D Nguyen, cs (2009), In vivo quantification of femoralpopliteal compression during isometric thigh contraction: Assessment using MR angiography, Journal of magnetic resonance imaging : JMRI, số 29(5), tr 1116-24 Caballero A E (2005), Metabolic and vascular abnormalities in subjects at risk for type diabetes: the early start of a dangerous situation, Archives of medical research, số 36(3), tr 241-9 Clark T W., J L Groffsky, M C Soulen (2001), Predictors of longterm patency after femoropopliteal angioplasty: results from the STAR registry, J Vasc Interv Radiol, số 12(8), tr 923-33 Conrad M F., R P Cambria, cs (2006), Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series, J Vasc Surg, số 44(4), tr 762-9 Costa R H R., N A Cardoso, cs (2017), Diabetic foot ulcer carries high amputation and mortality rates, particularly in the presence of advanced age, peripheral artery disease and anemia, Diabetes Metab Syndr, số 11 Suppl 2, tr S583-s587 Criado F J., C McKendrick, F R Criado (2009), Technical solutions for common problems in TEVAR: managing access and aortic branches, J Endovasc Ther, số 16 Suppl 1, tr I63-79 Criqui M H., J O Denenberg, cs (1997), The epidemiology of peripheral arterial disease: importance of identifying the population at risk, Vascular medicine, số 2(3), tr 221-6 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 DeRubertis B G., M Pierce, cs (2008), Reduced primary patency rate in diabetic patients after percutaneous intervention results from more frequent presentation with limb-threatening ischemia, J Vasc Surg, số 47(1), tr 101-8 Dhaliwal G D Mukherjee (2007), Peripheral arterial disease: Epidemiology, natural history, diagnosis and treatment, The International journal of angiology : official publication of the International College of Angiology, Inc, số 16(2), tr 36-44 Diehm C., J R Allenberg, cs (2009), Mortality and vascular morbidity in older adults with asymptomatic versus symptomatic peripheral artery disease, Circulation, số 120(21), tr 2053-61 Diehm N., I Baumgartner, cs (2007), A call for uniform reporting standards in studies assessing endovascular treatment for chronic ischaemia of lower limb arteries, Eur Heart J, số 28(7), tr 798-805 Enrico Ascher Stents for Peripheral Arteries and Veins, in Haimovici's Vascular Surgery Faglia E., F Favales, cs (1998), Angiographic evaluation of peripheral arterial occlusive disease and its role as a prognostic determinant for major amputation in diabetic subjects with foot ulcers, Diabetes care, số 21(4), tr 625-30 Forsythe R O R J Hinchliffe (2014), Management of peripheral arterial disease and the diabetic foot, The Journal of cardiovascular surgery, số 55(2 Suppl 1), tr 195-206 Fowkes F G., E Housley, cs (1991), Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population, International journal of epidemiology, số 20(2), tr 384-92 Fowkes F G., E Housley, cs (1992), Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study, American journal of epidemiology, số 135(4), tr 331-40 Gabriel M., K Pawlaczyk, cs (2012), The use of duplex ultrasound arterial mapping (DUAM) and preoperative diagnostics in patients with atherosclerotic ischaemia of lower extremities, Polski przeglad chirurgiczny, số 84(6), tr 276-84 Galland Bob (2011), Rutherford's Vascular Surgery, 7th edn, Annals of The Royal College of Surgeons of England, số 93(2), tr 176-176 Gerhard M., P Baum, K E Raby (1995), Peripheral arterial-vascular disease in women: prevalence, prognosis, and treatment, Cardiology, số 86(4), tr 349-55 Giles K A., F B Pomposelli, cs (2008), Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs, J Vasc Surg, số 48(1), tr 128-36 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 Graziani L., A Silvestro, cs (2007), Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity, European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery, số 33(4), tr 453-60 Guo X., Y Shi, cs (2013), Features analysis of lower extremity arterial lesions in 162 diabetes patients, Journal of diabetes research, số 2013, tr 781360 Hewes R C., R I White, Jr., cs (1986), Long-term results of superficial femoral artery angioplasty, AJR Am J Roentgenol, số 146(5), tr 1025-9 Hingorani A., G M LaMuraglia, cs (2016), The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine, J Vasc Surg, số 63(2 Suppl), tr 3s21s Iezzi R., A R Cotroneo, cs (2007), Multi-slice CT (MSCT) angiography for assessment of traumatic lesions of lower limbs peripheral arteries, Emergency radiology, số 14(6), tr 389-94 Kannel W B D L McGee (1985), Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study, Journal of the American Geriatrics Society, số 33(1), tr 13-8 Katsilambros N L., P C Tsapogas, cs (1996), Risk factors for lower extremity arterial disease in non-insulin-dependent diabetic persons, Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association, số 13(3), tr 243-6 Lee M S., S W Rha, cs (2015), Comparison of diabetic and nondiabetic patients undergoing endovascular revascularization for peripheral arterial disease, J Invasive Cardiol, số 27(3), tr 167-71 Lee Y H., M H Shin, cs (2016), HbA1c is significantly associated with arterial stiffness but not with carotid atherosclerosis in a community-based population without type diabetes: The Dong-gu study, Atherosclerosis, số 247, tr 1-6 Lévigne D., M Tobalem, cs (2013), Hyperglycemia Increases Susceptibility to Ischemic Necrosis, BioMed Research International, số 2013, tr 490964 Libby P (2001), Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes, Circulation, số 104(3), tr 365-72 Liistro F., I Porto, cs (2013), Drug-eluting balloon in peripheral intervention for below the knee angioplasty evaluation (DEBATE-BTK): a randomized trial in diabetic patients with critical limb ischemia, Circulation, số 128(6), tr 615-21 Lijmer J G., M G Hunink, cs (1996), ROC analysis of noninvasive tests for peripheral arterial disease, Ultrasound Med Biol, số 22(4), tr 3918 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Ludwig B., A Reichel, cs (2014), Islet Transplantation at the Dresden Diabetes Center: Five Years' Experience, Hormone and metabolic research = Hormon- und Stoffwechselforschung = Hormones et metabolisme Mark C Bates Endovascular Techniques I: Catheters and Diagnostic Angiography, in Vascular Medicine and Endovascular Interventions Mark C Bates Endovascular Techniques II: Wires, Balloons, and Stents, in Vascular Medicine and Endovascular Interventions Mehra M., S Merchant, cs (2014), Diabetic peripheral neuropathy: resource utilization and burden of illness, Journal of medical economics, tr 1-9 Meijer W T., A W Hoes, cs (1998), Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study, Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology, số 18(2), tr 185-92 Melidonis A., I A Kyriazis, cs (2003), Prognostic value of the carotid artery intima-media thickness for the presence and severity of coronary artery disease in type diabetic patients, Diabetes care, số 26(11), tr 318990 Menzoian J O., W W LaMorte, cs (1989), Symptomatology and anatomic patterns of peripheral vascular disease: differing impact of smoking and diabetes, Ann Vasc Surg, số 3(3), tr 224-8 Mueller T., F Hinterreiter, cs (2016), Mortality rates at 10 years are higher in diabetic than in non-diabetic patients with chronic lower extremity peripheral arterial disease, Vasc Med, số 21(5), tr 445-452 Mueller T., F Hinterreiter, cs (2017), The heart matters in diabetes: 10Year outcomes of peripheral artery disease, SAGE Open Med, số 5, tr 2050312117740988 Norgren L., W R Hiatt, cs (2007), Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), J Vasc Surg, số 45 Suppl S, tr S5-67 Ozkan U., L Oguzkurt, F Tercan (2010), Technique, complication, and long-term outcome for endovascular treatment of iliac artery occlusion, Cardiovasc Intervent Radiol, số 33(1), tr 18-24 Park I H., S C Lee, cs (2014), Asymptomatic peripheral vascular disease in total knee arthroplasty: preoperative prevalence and risk factors, Journal of orthopaedics and traumatology : official journal of the Italian Society of Orthopaedics and Traumatology Peppa M., P Stavroulakis, S A Raptis (2009), Advanced glycoxidation products and impaired diabetic wound healing, Wound Repair Regen, số 17(4), tr 461-72 Rahman S., T Rahman, cs (2007), Diabetes-associated macrovasculopathy: pathophysiology and pathogenesis, Diabetes, obesity & metabolism, số 9(6), tr 767-80 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 Revuelta Suero S., I Martinez Lopez, cs (2014), Endovascular treatment of external iliac artery occlusive disease: midterm results, J Endovasc Ther, số 21(2), tr 223-9 Rossi M R Iezzi (2014), Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe guidelines on endovascular treatment in aortoiliac arterial disease, Cardiovasc Intervent Radiol, số 37(1), tr 13-25 Ryer E J., S M Trocciola, cs (2006), Analysis of outcomes following failed endovascular treatment of chronic limb ischemia, Ann Vasc Surg, số 20(4), tr 440-6 Selvin E T P Erlinger (2004), Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000, Circulation, số 110(6), tr 738-43 Senti M., X Nogues, cs (1992), Lipoprotein profile in men with peripheral vascular disease Role of intermediate density lipoproteins and apoprotein E phenotypes, Circulation, số 85(1), tr 30-6 Shammas A N., H Jeon-Slaughter, cs (2017), Major Limb Outcomes Following Lower Extremity Endovascular Revascularization in Patients With and Without Diabetes Mellitus, J Endovasc Ther, số 24(3), tr 376382 Shammas Andrew N., Haekyung Jeon-Slaughter, cs (2017), Major Limb Outcomes Following Lower Extremity Endovascular Revascularization in Patients With and Without Diabetes Mellitus, Journal of Endovascular Therapy, số 24(3), tr 376-382 Shammas N W (2005), Complications in peripheral vascular interventions: emerging role of direct thrombin inhibitors, J Vasc Interv Radiol, số 16(2 Pt 1), tr 165-71 Singh Satinder, Ehrin J Armstrong, cs (2014), Association of elevated fasting glucose with lower patency and increased major adverse limb events among patients with diabetes undergoing infrapopliteal balloon angioplasty, Vascular medicine (London, England), số 19(4), tr 307-314 Soderstrom M., A Alback, cs (2013), Angiosome-targeted infrapopliteal endovascular revascularization for treatment of diabetic foot ulcers, J Vasc Surg, số 57(2), tr 427-35 Stoffers H E., A D Kester, cs (1997), Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach, Medical decision making : an international journal of the Society for Medical Decision Making, số 17(1), tr 61-70 Taylor L M., Jr., R D DeFrang, cs (1991), The association of elevated plasma homocyst(e)ine with progression of symptomatic peripheral arterial disease, Journal of vascular surgery, số 13(1), tr 128-36 Tendera M., V Aboyans, cs (2011), ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 79 80 81 82 83 atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J, số 32(22), tr 2851-906 Thejasvi Thiruvoipati, Kielhorn Caitlin E , Armstrong Ehrin J (2003), Peripheral arterial disease in people with diabetes, Diabetes care, số 26(12), tr 3333-41 Thom W Rooke Lower Extremity Peripheral Arterial Disease: Natural History, Epidemiology, and Prognosis, in Vascular Medicine and Endovascular Interventions Sobieszczyk Piotr Andrew Eisenhauer (2013), Management of Patients After Endovascular Interventions for Peripheral Artery Disease, Circulation, số 128(7), tr 749-757 Takahara Mitsuyoshi, Hideaki Kaneto, cs (2010), The Influence of Glycemic Control on the Prognosis of Japanese Patients Undergoing Percutaneous Transluminal Angioplasty for Critical Limb Ischemia, Diabetes Care, số 33(12), tr 2538-2542 Xiao Liang, De-sheng Huang, cs (2012), Efficacy of endoluminal interventional therapy in diabetic peripheral arterial occlusive disease: a retrospective trial, Cardiovascular Diabetology, số 11, tr 17-17 Thông tin kết nghiên cứu Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn ... nội mạch có hiệu bệnh nhân tắc hẹp động mạch chi mạn tính kèm đái tháo đường ?” Để trả lời câu hỏi này, tiến hành thực nghiên cứu: “ Đánh giá kết sớm can thiệp nội mạch điều trị tắc hẹp động mạch. .. mạch chi mạn tính bệnh nhân đái tháo đường ” Với mục tiêu cụ thể: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị tắc hẹp động mạch chi mạn tính kèm đái tháo đường Đánh giá kết năm sau can thiệp. .. chân tắc mạch, hoại tử cắt cụt chi bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi Mặc dù bệnh nhân bị tắc hẹp động mạch chi mạn tính ( THĐMCDMT ) kèm ĐTĐ có biểu nặng nề, điều trị Trước đây, bệnh nhân phát bệnh