VẤN ĐỀ NHIỄM KHUẨN TRONG SĂN SÓC THÔNG TIỂU

HỘI NGHỊ HUNA 2016 – BÀ RỊA VŨNG TÀU VẤN ĐỀ NHIỄM KHUẨN TRONG SĂN SĨC THƠNG TIỂU Trần Ngọc Sinh Huỳnh Khải Hồn Bộ mơn Tiết Niệu học - Đại học Y Dược TP.HCM Danh từ: + Ống thông tiểu (urinary catheter): từ ngữ dùng loại ống thông dùng thực hành tiết niệu học: ống thông Foley, ống thông Nélaton, ống thông sắt Guyon… + Kỹ thuật đặt thông tiểu (urinary catheterism): từ ngữ dùng các phương pháp dẫn lưu nước tiểu từ thận hay từ bàng quang: - Đặt thông niệu đạo- bàng quang (gọi tắt: thông niệu đạo), cysto-urethral catheterism/ urethral catheterism - Mở thông bàng quang da - Mở thông thận da Gánh nặng nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Tại Mỹ  > triệu BN thăm khám / năm  > 100,000 ca nhập viện  40% nhiễm khuẩn trùng bệnh viện  25% thông tiểu niệu đạo lưu  ngày (nguy 5% ngày)  15% tổng số kháng sinh kê toa cộng đồng  Gánh nặng kinh tế  Chi phí hàng năm > tỉ la Mỹ  Chi phí trực tiếp gián tiếp liên quan đến NKTN cộng đồng 1.6 tỉ đô la Mỹ Wagenlehner FME, Naber KG Clin Microbiol Infect 2006;12 (suppl 3):67-80 Nghiên cứu SMART : Phân bố vi khuẩn trung Nghiên tâm, cứu Việt SMART Nam, 2011 : Phân (chỉ bốtrong vi khuẩn NKTN) 1, Bình 2, Chợ 3, Việt (BV trung Bạchtâm, MaiViệt Nam, Dân 2011 (chỉRẫy NTTN) Đức4) (BV Bạch Mai1, Bình Dân2, Chợ Rẫy3, Việt Đức4) All Isolates Vietnam 2011 (UTIs only, n=194) 1% 1% 1% 1% 1% 2% 1% 3% 4% Escherichia coli (n=133) Klebsiella pneumoniae (n=14) 5% Pseudomonas aeruginosa (n=14) Acinetobacter baumannii (n=10) Proteus mirabilis (n=7) 6% Enterobacter cloacae (n=5) Citrobacter freundii (n=3) Enterobacter aerogenes (n=2) Morganella morganii (n=2) 6% Klebsiella oxytoca (n=1) Citrobacter amalonaticus (n=1) Providencia rettgeri (n=1) 68% (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS Trần Thị Lan Phương Serratia marcescens (n=1)  Tác nhân hàng đầu nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) Việt Nam (SMART 2011): E.coli Klebsiella  Tỉ lệ sinh ESBL cao  Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương điều trị Hơn 60% E.coli, Klebsiella sinh ESBL gây nhiễm khuẩn bệnh viện 225 200 202 (66.4%) ESBL [+] ESBL [-] 155 (63.8%) 175 150 125 102 (33.6%) 88 (36.2%) 100 75 50 19 (54.3%) 16 (45.7%) 25 Enterobacter E coli Klebsiella Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh trực khuẩn Gram [-] dễ mọc gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008 Vân P.H., Bình P.T., Anh L.T.K., Hải V.T.C Nghiên cứu SMART: Độ nhạy cảm Escherichia coli sinh ESBL trung tâm, Việt Nam, 2011 of Escherichia coli by ESBL (UTIs only) trungSusceptibility(%) tâm, Việt Nam, 2011 (chỉ NTTN) 100 98.8 98.8 97.9 95.7 96.597.9 90 83.7 78.7 80 ESBL+ (n=86) ESBL - (n=47) 68.6 70 Susceptibility(%) 78.7 63.8 63.8 63.8 59.6 60 50 42.6 40 30 19.8 17 20 14 11.6 10 3.5 ETP = ertapenem 44.7IMP = imipenem CPE = cefepime CFT = cefotaxime CFX = cefoxitin CAZ = ceftazidime CAX = ceftriaxone A/S = ampicillin/ sulbactam P/T = piperacillin/ tazobactam 15.1 AK = amikacin CP = ciprofloxacin LVX = levofloxacin 1.2 0 ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX Antibiotics (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương, (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS Trần Thị Lan Phương A/S P/T AK CP LVX Nghiên cứu SMART: Độ nhạy Klebsiella pneumoniae sinh ESBL trung tâm, Việt Nam, 2011 Susceptibility (%) of Klebsiella pneumoniae by ESBL (UTIs only, n=14) 100 100 100 90 88.9 80 Susceptibility (%) 80 88.9 80 77.8 77.8 77.8 ESBL+ (n=5) ESBL - (n=9) 66.7 66.7 66.7 66.7 66.7 70 55.6 60 60 60 ETP = ertapenem IMP = imipenem CPE = cefepime CFT = cefotaxime CFX = cefoxitin CAZ = ceftazidime CAX = ceftriaxone A/S = ampicillin/ sulbactam P/T = piperacillin/ tazobactam AK = amikacin CP = ciprofloxacin LVX = levofloxacin 50 40 30 20 10 0 0 0 CP LVX ETP IMP CPE CFT CFX CAZ CAX (1) PGS, TS Đoàn Mai Phương, (2) BS Nguyễn Trần Mỹ Phương, (3) BS CKI Trần Thị Thanh Nga, (4) BS .Trần Thị Lan Phương Antibiotics A/S P/T AK TỔNG QUAN  Chiếm 80% nhiễm khuẩn niệu (NKN)  Nguy NKN liên quan đến ống thông (CA-UTI)  Nhiễm khuẩn bệnh viện thường dòng vi khuẩn đa kháng thuốc Rhodes D, Kennon J, Bass P, Land G, McLellan S, Cheng A, Aitchison S, Watson K Bye-bye UTI : Prevention of catheter associated urinary tract infections in hospitalised patients The 5th International Congress of the Asia Pacific Society of Infection Control, Melbourne Convention Centre, Melbourne, Australia, 8–11 November 2011  Chăm sóc điều dưỡng giúp phịng ngừa nhiễm khuẩn đường tiết niệu ống thông (viết tắt: CA-UTI) cách áp dụng kỹ thuật vô khuẩn đặt ống thơng tiểu  Về phịng ngừa xử trí nhiễm khuẩn thơng niệu đạo bàng quang (thơng niệu đạo), có nhiều kỹ thuật thực hành  (*) CA-UTI: Catheter- Urinary Tract Infection  Chẩn đoán  Cấy vi khuẩn thường quy: không khuyến cáo BN nhiễm khuẩn, phải lấy mẫu nước tiểu máu đem cấy trước dùng kháng sinh  Trên  Sốt xảy 10% BN đặt thông niệu đạo kéo dài, phải tìm nguyên nhân khác gây sốt  Các hệ thống dẫn lưu khác  Đặt thông ngắt quãng sau mổ  Mở bàng quang da, hệ thống thông condom hay đặt thông ngắt quãng  Kháng quãng sinh phòng ngừa đặt thơng ngắt  Đặt thơng ngắt qng: An tồn, hiệu cho nhóm BN:  Bệnh nhi bàng quang hỗn loạn thần kinh (ví dụ: tật cột sống chẻ đơi) nữ tiểu khơng kiểm sốt (do phản xạ thắt bàng quang)  BN bí tiểu (yếu, chức thắt bàng quang)  BN nam tắc nghẽn đường bàng quang khơng thích hợp phẫu thuật  BN  Mở bàng quang da dụng chủ yếu cho BN phẫu thuật tiết niệu sinh dục  Áp  Nhiều thuận lợi thông niệu đạo (BN dễ chịu hơn) chứng (chưa đủ thuyết phục) giảm NKN (có/khơng triệu chứng) tái đặt thơng so với thơng niệu đạo lưu  Có  Bằng chứng mức độ hài lòng BN mức độ tắc nghẽn So sánh hệ thống thông tiểu (OK) X bỏ Loại dẫn lưu Thông niệu đạo lưu Ưu điểm Ít chống định Do điều dưỡng đặt Ống thông nhiều kích cỡ Có loại ống để rửa bàng quang Có thể tưới rửa BQ liên tục Đặt thơng thường sang chấn Mở bàng quang da Không can thiệp niệu đạo Không gây hẹp niệu đạo Tỉ lệ NKNBV thấp Đánh giá đồng thời tiết nước tiểu RUV Thủ thuật chẩn đoán qua niệu đạo Giảm bất tiện cho BN Giảm gánh nặng cho ĐD Khuyết điểm Nhiễm khuẩn chỗ Chấn thương, hẹp, abscess quanh niệu đạo Viêm TTL, ÔDT, ĐBT, NKH NKNBV tỉ lệ cao Không đo RUV Tăng gánh nặng cho ĐD Do bác sĩ đặt Chống định tương đối: - Teo bàng quang - Sẹo xương mu - Bụng trướng - Mang thai - Béo phì Chống định tuyệt đối: - Thể tích BQ < 200 mL - U bàng quang - Bàng quang lệch vị trí - Dùng thuốc kháng đơng - Dễ xuất huyết - Tiểu máu đại thể - Tổn thương da vùng chọc dò Loại dẫn lưu Ưu điểm Khuyết điểm Thông niệu đạo ngắt quãng - Giảm nhiễm khuẩn khu trú quanh - Tăng chấn thương niệu đạo niệu đạo, sốt cơn, sỏi giảm chức thận - Đặt thông (không thiết - Hẹp niệu đạo thông vơ khuẩn) - Lạc đường - Viêm NĐ, ƠDT, TTL - BN phải hợp tác nắm kĩ thuật - Khó thực nam giới Dẫn lưu condom Giảm tỉ lệ NKN Không can thiệp niệu đạo Không hẹp niệu đạo Thủ thuật gây đau BN hợp tác có kĩ Béo phì Dương vật ngắn Ướt, loét da dương vật Stent niệu đạo / niệu đạo nhân tạo Giảm tỉ lệ NKN Khó đặt vào vị trí, thay đổi lấy Tỉ lệ lạc chỗ cao Nhiều khả hình thành sẹo Hẹp thứ phát Canxi hóa Giảm bất tiện cho BN Giảm co thắt niệu đạo  Về chất liệu ống thông  Cao su tự nhiên  Latex  Silicone  Polivinyl Chloride  Theo dõi lâu dài Phải tầm soát ung thư bàng quang trường hợp đặt thông niệu đạo từ 10 năm trở lên TÓM LẠI  CA-UTI gánh nặng y tế  Tỉ lệ kháng thuốc có khuynh hướng gia tăng  Điều dưỡng giúp phịng ngừa CA-UTI cách áp dụng ngun tắc vơ khuẩn săn sóc ống thơng Cảm ơn theo dõi quý vị ...  Chiếm 80% nhiễm khuẩn niệu (NKN)  Nguy NKN liên quan đến ống thông (CA-UTI)  Nhiễm khuẩn bệnh viện thường dòng vi khuẩn đa kháng thuốc Rhodes D, Kennon J, Bass P, Land G, McLellan S, Cheng... Nghiên cứu SMART : Phân bố vi khuẩn trung Nghiên tâm, cứu Việt SMART Nam, 2011 : Phân (chỉ b? ?trong vi khuẩn NKTN) 1, Bình 2, Chợ 3, Việt (BV trung Bạchtâm, MaiViệt Nam, Dân 2011 (chỉRẫy NTTN) Đức4)... Aitchison S, Watson K Bye-bye UTI : Prevention of catheter associated urinary tract infections in hospitalised patients The 5th International Congress of the Asia Pacific Society of Infection Control,