ĐIỀU TRỊ UNG THƯ dạ dày (NGOẠI KHOA SLIDE)

ĐiỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Mục tiêu Chẩn đốn ung thư dày chẩn đóan giai đoạn Trình bày nhóm hạch ung thư dày Trình bày định phẫu thuật điều trị ung thư dày Trình bày biến chứng phẫu thuật điều trị ung thư dày Biết phương pháp điều trị hỗ trợ ung thư dày Nhắc lại giải phẫu Theo giải phẫu học thực quản ngực thực quản bụng tâm vị bờ cong nhỏ hang vị mơn vị phình vị bờ cong lớn tá tràng Nhắc lại giải phẫu Theo ứng dụng phẫu thuật đoạn  Nếu u vùng ta ký hiệu chữ theo vùng  Nếu u ăn lan tới vùng dày chữ vùng có u chiếm nhiều đứng trước Ví dụ u chủ yếu 1/3 ăn lên 1/3 ký hiệu LM, u 1/3 chủ yếu ăn lan xuống 1/3 1/3 ký hiệu MLU MUL…  Nếu u ăn lan lên thực ký hiệu E, ăn xuống tá tràng ký hiệu D Mạch máu Hạch bạch huyết Theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản sau: (hình 3)  Nhóm hạch số 1: bên phải tâm vị  Nhóm hạch số 2: bên trái tâm vị  Nhóm hạch số 3: dọc theo bờ cong nhỏ dày  Nhóm hạch số 4sa: dọc theo mạch máu vị ngắn  Nhóm hạch số 4sb: dọc theo bó mạch vị mạc nối trái  Nhóm hạch số 4d: dọc theo bó mạch vị mạc nối phải  Nhóm hạch số 5: mơn vị  Nhóm hạch số 6: mơn vị CHẶNG  Nhóm hạch số 7: dọc động mạch vị trái  Nhóm hạch số 8a: trước, trên) dọc động mạch gan chung (nhóm phía  Nhóm hạch số 8p: sau) dọc động mạch gan chung (nhóm phía  Nhóm hạch số 9: quanh động mạch thân tạng  Nhóm hạch số 10: vùng rốn lách  Nhóm hạch số 11p: dọc theo động mạch lách (phần gần)  Nhóm hạch số 11d: dọc theo động mạch lách (phần xa)  Nhóm hạch số 12a: gan) dây chằng gan- tá tràng (dọc động mạch  Nhóm hạch số 12b: dây chằng gan- tá tràng (dọc đường mật)  Nhóm hạch số 12p: mạch cửa) dây chằng gan- tá tràng (phía sau tĩnh CHẶNG                Nhóm hạch số 13: mặt sau đầu tụy Nhóm hạch số 14v: dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng Nhóm hạch số 14a: dọc theo động mạch mạc treo tràng Nhóm hạch số 15: dọc theo bó mạch đại tràng Nhóm hạch số 16a1: động mạch chủ trụ hồnh Nhóm hạch số 16a2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ động mạch thân tạng đến bờ tĩnh mạch thận trái) Nhóm hạch số 16b1: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ tĩnh mạch thận trái đến bờ động mạch mạc treo tràng dưới) Nhóm hạch số 16b2: dọc theo động mạch chủ bụng (từ bờ động mạch mạc treo tràng đến chỗ chia đơi) Nhóm hạch số 17: mặt trước đầu tụy Nhóm hạch số 18: dọc theo bờ tụy Nhóm hạch số 19: hồnh Nhóm hạch số 20: khe hồnh thực quản Nhóm hạch số 110: dọc theo 1/3 thực quản Nhóm hạch số 111: hồnh Nhóm hạch số 112: trung thất sau CHẶNG ( hạch di xa) CHẨN ĐÓAN Lâm sàng       - Đau bụng âm ĩ vùng thượng vị kéo dài - Đầy bụng, ăn chậm tiêu - Chán ăn - Nơn ói - Tiêu phân đen hay tiêu máu - Khám lâm sàng thấy dấu hiệu thiếu máu hay sờ thấy u bụng Cận lâm sàng       Soi dày sinh thiết Chụp dày cản quang ( khơng cần) CT scan bụng có cản quang (tiêm tỉnh mạch uống) XQ ngực thẳng (nếu nghi ngờ di phổi >> chụp CT scan ngực có cản quang) Sinh thiết tổn thương di nghi ngờ di Test HEU có sang thương di Billroth II – biến thể 41 Billroth II Roux en Y – biến thể 42 Tái lập lưu thơng ruột sau cắt tồn dày A B C Roux-en-Y Quai hỗng tràng xen vào Henley Omega 43 Tái lập lưu thông ruột sau cắt toàn dày Ulm Pouch 44 Biến chứng cắt dày Sớm Xì miệng nối Xì mỏm tá tràng Chảy máu Trễ Reduced capacity No dumping or diarrhea Nutritional deficiency: Vit B12 supplementation 45 Các biến chứng 46 Biến chứng sớm o Chảy máu: chảy máu miệng nối, xuất huyết nội o Viêm tuỵ cấp o Tổn thương đường mật o Viêm phúc mạc/áp-xe tồn lưu o Hội chứng ứ đọng dày 47 Hội chứng dumping Xảy sau tất phẫu thuật dày, thường sau phẫu thuật nối vị tràng hay Billroth II (50-60% BN cắt dày BII có hội chứng Dumping sau mổ) Nguyên nhân miệng nối dày rộng hay phần dày cịn lại q Hội chứng dumping sớm: xuất 10-30 phút sau ăn, bao gồm triệu chứng tiêu hố (đầy tức thượng vị, đau quặn bụng, nơn mữa, tiêu chảy) triệu chứng vận mạch (mạch nhanh, đánh trống ngực, xanh tái, đổ mồ hôi, hoa mắt, mờ mắt, đỏ bừng mặt) Hội chứng dumping muộn (ít phổ biến hơn): xuất 2-3 sau ăn, bao gồm triệu chứng: mạch nhanh, đổ mồ hôi, run rẩy, lơ mơ 48 Hội chứng dumping Triệu chứng xuất với mức độ nhẹ hay nặng, thông thường giảm dần thoái lui hầu hết trường hợp Điều trị nội khoa: tránh ăn đường, giảm phần carbonhydrate hạn chế uống nước ăn Sandostatin định thay đổi chế độ ăn uống không làm cải thiện triệu chứng Khoảng 1% trường hợp không đáp ứng với điều trị nội khoa cần điều trị phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật: o Nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y phẫu thuật lựa chọn trước tiên o Đảo chiều đoạn hỗng tràng 10-20 cm 49 Hội chứng quai đến Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Cơ chế: ứ đọng hay tắc nghẽn quai đến, cấp tính hay mãn tính Triệu chứng đặc hiệu đau bụng nơn dịch mật, sau nơn đỡ đau Chẩn đốn xác định quang vị: phim thấy quai đến dãn to Dù cấp hay mãn, điều trị hội chứng quai đến điều trị phẫu thuật: chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Roux-en-Y 50 Hội chứng quai Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Nguyên nhân: thoát vị nội qua lổ mạc treo ruột, dính ruột, lồng miệng nối vị tràng Điều trị ngoại khoa, tuỳ theo nguyên nhân mà xử tr 51 Viêm dày trào ngược dịch mật Hầu hết xảy sau phẫu thuật Billroth II Triệu chứng: đau rát bỏng vùng thượng vị, nôn bất chợt, nôn dịch mật, sau nôn khơng bớt đau Chẩn đốn cận lâm sàng: o HIDA scan: dịch mật trào ngược lên dày o Xét nghiệm acid mật dịch vị o Nội soi dày: niêm mạc dày bở, viêm đỏ có nhiều sang thương loét Điều trị bắt đầu nội khoa với thuốc kháng thụ thể H2, cholestyramine, metoclopramide Một số trường hợp khơng đáp ứng với điều trị nội khoa nên điều trị phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật lựa chọn chuyển phẫu thuật Billroth II thành phẫu thuật nối vị tràng theo phương pháp Rouxen-Y 52 Các rối loạn chuyển hoá o Thiếu máu: thiếu sắt, vitamine B12 hay folate o Giảm hấp thu mỡ, dẫn đến tiêu phân mỡ thiếu hụt vitamin tan mỡ o Chứng rỗng xương giảm hấp thu can-xi 53 Các điểm cần lưu ý Chẩn đóan giai đoạn CT scan bụng Giải phẫu bệnh HER >>> điều trị trúng đích Điều trị chuẩn cắt dày, nạo hạch D2 Phẫu thuật nội soi Ung thư dày giai đoạn sớm EMR ESD Cải thiện tiên lượng sống CHẨN ĐÓAN SỚM PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ + HÓA TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ ... đoán ung thư dày chẩn đóan giai đoạn Trình bày nhóm hạch ung thư dày Trình bày định phẫu thuật điều trị ung thư dày Trình bày biến chứng phẫu thuật điều trị ung thư dày Biết phương pháp điều trị. .. HER2 điều trị ung thư dày có HER dương tính Biến chứng Thủng dày Chảy máu dày Hẹp môn vị Hẹp tâm vị Phác đồ điều trị Nguyên tắc điều trị Trong ung thư dày, di hạch xảy sớm, kể hạch gần xa khối ung. .. thuật Phẫu thuật R0: khơng cịn tế bào ung thư bờ mặt cắt Phẫu thuật R1: tế bào ung thư bờ mắt cắt vi thể Phẫu thuật R2: tế bào ung thư bờ mặt cắt đại thể Ung thư dày giai đoạn sớm Early gastric cancer