H NG D N I U TR UNG TH D DÀY Mô t tình tr ng b u (T/N/M giai đo n) h ng d n u tr d a theo phân lo i h p nh t c a t ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đ c áp d ng 2010 1.Các lo i u tr i u tr ung th d dày d a h ng d n c a JGCA Các lo i u tr bao g m: − C t niêm m c d dày qua n i soi − C t d dày n i soi −C t b u t i ch − Hóa tr tân h tr D ÂN − Hóa tr h tr BV BÌ N H − Ph u thu t c t gi m kh i u H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN 2.Ph u thu t nh ngh a lo i ph u thu t 2.1 a) Ph u thu t ti t c n C t d dày tiêu chu n: Là lo i ph u thu t nh m m c đích c t b ti t c n, v i c t - b nh t 2/3 d dày kèm n o h ch D2 C t d dày không tiêu chu n: Là lo i ph u thu t c t d dày m r ng có ho c không - có kèm n o h ch tùy theo đ c tính c a b u C t d dày bi n đ i: C t d m r ng có/không có n o h ch h n so v i c t d dày - tiêu chu n C t d dày m r ng - (1) C t d dày kèm c t c quan k c n di c n (2) C t d dày kèm n o h ch m r ng (>D2) b) C t d dày không ti t c n Ph u thu t gi m nh Th c hi n c p c u tr ng h p ung th ti n tri n di c n gây xu t huy t, h p D ÂN - môn v Ph u thu t gi m nh nh m làm thuyên gi m tri u ch ng, đ dày giai đo n IV Ph u thu t c t gi m ho c n i v tràng đ c l a ch n tùy thu c kh n n ng c t c u nguyên phát và/ho c nh ng y u t nguy c c a ph u thu t Ph u thu t c t gi m - N H đ c đ ngh cho ung th d Vai trò c a c t d dày ch a rõ ràng c nh ng ch a có tri u ch ng c p c u nh ch y máu, h p môn v C t BÌ c n mà không c t đ nh ng b nh nhân ung th d dày ti n tri n có di gi m nh m kéo dài s s ng ho c trì hoãn xu t hi n tri u ch ng trình di n ti n c a BV b nh 2.2 M r ng c t d dày a) Các lo i c t d dày − C t toàn b d dày − C t bán ph n xa d dày − C t bán ph n d dày (c t c c trên) − C t đo n d dày − C t t i ch − Không c t (n i t c, m d dày, m h ng tràng) b) Quy t đ nh lo i c t d dày - B c t Ph i đ m b o b c t hi u qu quy t đ nh đ ti t c n.Th H ng c t d dày c t ý đ nh ph u tu t ng b c t d dày nh t 5cm T t nh t nên có c t sinh thi t l nh V i nh ng NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN u xâm l n th c qu n, b c t 5cm không c n thi t nh ng nên có sinh thi t l nh đ đ m b o b c t s ch Nh ng sang th đánh d u tr - ng T1, b c t ch c n 2cm Khi b c t không rõ ràng nên c m qua n i soi b ng clip Ch n l a lo i ph u thu t C t d dày tiêu chu n, toàn ph n ho c bán ph n d i, ch n đoán tr có h ch di c n (cN+) ho c u t T2-T4a C t bán ph n xa b c t đ c m xác đ nh c đ m b o s ch Xâm l n t y đòi h i ph i c t lách t y kèm c t d dày toàn b C t d dày toàn b kèm c t lách đ c xem xét cho nh ng u d c b cong l n ho c di c n d c theo h ch 4sb V i nh ng unug th c c ch n i th c qu n d dày nên xem xét c t th c qu n V i nh ng ung th giai đo n s m cT1cN0, c t d dày bi n đ i có th th c hi n nh sau tùy theo v trí u: − C t d dày b o t n môn v (PPG: pylorus-preserving gastrectomy) th c hi n cho nh ng − 1/3 gi a d dày v i b xa c a u cách môn v nh t 4cm C t bán ph n d dày: cho nh ng u đ c b o t n D ÂN u ph n trên, nh t h n ½ ph n xa d dày 2.3 N o h ch a) M r ng n o h ch c d nh ngh a theo lo i ph u thu t c t d dày đ BÌ M r ng n o h ch đ N H C t đo n c t t i ch v n giai đo n xem xét c ch đ nh Khi th c hi n n o h ch không theo tiêu chu n m c đ D (ho c h ch n m m c đ n o theo BV tiêu chu n D ho c h ch không đ c n o vét đ theo tiêu chu n D), c n ph i ghi nh n đ c bi t, thí d nh : D1 (+N0.8a), D2 (-N0.10) - C t toàn b d dày D0: n o h ch ≤ D1 D1: Nos 1-7 D1+: D1 + Nos 8a, 9, 11p D2: D1 + Nos 8a, 9, 11p, 11d, 12a, 10 V i nh ng u xâm l n th c qu n: D1+ bao g m No 110 D2 bao g m Nos 19, 20, 110, 111 - C t bán ph n d i d dày D0: n o h ch ≤ D1 D1: Nos 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, D1+: D1 + Nos 8a, H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN D2: D1 + Nos 8a, 9, 11p, 12a - C t d dày b o t n môn v D0: n o h ch ≤ D1 D1: Nos 1, 3, 4sb, 4d, 6, D1+: D1 + Nos 8a, C t bán ph n d dày D ÂN - D0: n o h ch ≤ D1 D1: Nos 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, BV BÌ N H D1+: D1 + Nos 8a, 9, 11p b) Ch đ nh n o h ch V nguyên t c, n o h ch D1 ho c D1+ đ c ch đ nh cho cT1N0, D2 đ cho cN+ ho c cT2-T4 B i ch n đoán h ch di c n tr h ch D2 nên đ - c ch đ nh c m v n ch a rõ ràng, n o c th c hi n b t k h ch kiên quan có nghi ng di c n N o h ch D1 c ch đ nh cho b (EMR) ho c c t d u T1a không phù h p v i ch đ nh c t niêm m c qua n i soi i niêm qua n i soi (ESD), cho nh ng b u cT1bN0 có mô h c lo i bi t hóa d≤1,5cm - N o h ch D1+ c ch đ nh cho nh ng sang th - H ng > cT1N0 N o h ch D2 NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN c ch đ nh cho b u T2-T4, c ng nh cT1N+ Vai trò c a c t lách đ l y hoàn toàn N0.10 11 v n tranh cãi ch k t qu cu i c a nghiên c u lâm sàng có đ i ch ng (JCOG0110) Trong th i gian này, làm s ch hoàn toàn N0.10 nên xem xét cho nh ng b - u T2-T4 n m ph n b cong l n N o h ch D2+ c xem c t d không tiêu chu n, đ c th o lu n: - N o h ch quanh đ ng m ch ch v n tranh lu n, nghiên c u - N o h ch 14v ch có l i N0.6 di c n rõ ràng - N o h ch 13 có th m t l a ch n b - 2.4.V n đ khác u câm l n tá tràng a) B o t n th n kinh X B o t n nhánh gan c a th n kinh X tr ph n c i thi n ch t l c ho c nhánh t ng c a th n kinh X sau góp ng s ng sau c t d dày nh làm gi m hình thành s i m t, tiêu ch y, D ÂN và/ho c s t cân Trong c t d dày b o t n môn v , nhánh gan nên đ n ng môn v b) C t m c n i l n c b o t n đ trì ch c l n có th đ N H c quy đ nh cho c t d dày tiêu chu n v i u ≥T3 V i nh ng b i T1/T2 M c n i c b o t n ≥ 3cm t cung v m c n i c) C t túi m c n i h t nh ng b u xâm l n m c n m BÌ Có th th c hi n cho nh ng b m t sau d dày nh m l y u vi th r i xu ng m c n i bé Tuy nhiên, ch a có b ng ch ng ch ng minh BV c t túi m c n i làm gi m tái phát phúc m c ho c tái phát t i ch d) C t c quan k cân b xâm l n Nên đ c c t n u có th đ đ m b o c t ti t c n R0 e) Ph u thu t n i soi c ch đ nh cho nh ng sang th ng s m Nh ng sang th ng giai đo n ti n tri n v n nghiên c u đ i ch ng 3.Giai đo n K t 2010, c t ch c UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) th ng nh t áp d ng phân lo i giai đo n ung th d dày 3.1.Theo chi u sâu H TX: không đánh giá đ c u nguyên phát T0: d ki n c a u nguyên phát Tis: K bi u mô t i ch , ch a xâm l n màng đáy NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN T1: u l n l p mô đ m, c niêm, ho c d i nm o T1a: u xâm l n l p mô đ m ho c c niêm (M) o T1b: u xâm l n l p d i niêm (SM) T2: u xâm l n l p c riêng * T3: u l n vào l p mô liên k t d i m c mà không xâm l n phúc m c t ng ho c c u trúc k c n**,*** T4: u l n m c (PM t ng) or c u trúc k c n**,*** o T4a: u xâm l n m c (phúc m c t ng) (SE) BÌ N H D ÂN o T4b: u xâm l n c u trúc lân c n (SI) SM đ BV Hình 3: Xâm l n c a u theo chi u sâu t T1-4 c chia thành: SM1 ho c T1b1 (b i xâm l n 0,5mm vào c niêm) SM2 ho c T1b2 (b u xâm l n >0,5m vào l p c niêm) * u xâm l n l p c riêng (T2) nh ng lan qua DC v gan ho c v k t, ho c vào m c n i l n, bé mà không n qua PM t ng che ph c u trúc che DC DD ho c m c n i H T3 N u n xuyên qua PM t ng T4 NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN Hình 4:Hình th c chuy n giai đo n theo m c đ xâm l n ** c u trúc k c n DD: lách, T ngang, gan, c hoành, t y, thành b ng, n TT, th n, RN, sau PM Xâm l n m c nh ng không dính đ n m c n i l n, bé T4a Xâm l n sau m c treo đ i tràng ngang D ÂN m c treo đ i tràng ngang không ph i T4b tr n lan đ n mm đ i tràng ho c n lan phía *** n vào lòng t i tá tràng ho c TQ đ BV BÌ N H nh t b t k v trí c a TT, TQ, DD c x p lo i theo chi u sâu c a u n lan to Hình 5: Hình n lan theo chi u sâu vào lòng ng tiêu hóa 3.2.H ch vùng D a vào s h ch b di c n vi th NX: không đánh giá đ N0: di c n h ch vùng* N1: di c n – h ch vùng N2: di c n – h ch vùng N3: ≥ h ch vùng c o N3a: 7-15 h ch vùng o N3b: ≥ 16 h ch vùng * pN0 nên đ đ H c dùng n u t t c h ch vùng đ c ki m tra âm tính, b t ch p t ng s c l y xét nghi m NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN D ÂN Hình 6: Các vùng h ch c a d dày 3.3.Di c n xa N H Hình 7: Di c n theo h ch vùng M0: di c n xa M1: có di c n xa BÌ BV B ng 2: Phân chia giai đo n ch đ nh ph u thu t c t d dày n i soi c a ung th d dày H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN TÀI LI U THAM KH O Ajcc Cancer Staging Atlas (2012) Stomach (2ed) 147-157 David W McFadden, Patrick Mannal (2013) Adenocarcinoma of the stomach, duodenum, and small intestine In Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract 7thed Marc S Levine (2010) Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer In Gastric Cancer 62-82 David M Mahvi and Seth B Krantz (2012) Stomach Gastric Cancer In Sabiston textbook of surgery Chap 49, 19th ed, 1204-1222 Japanese Gastric Cancer Association (2011) Japanese Gastric Cancer Treament BV BÌ N H D ÂN Guidelines 2010 (ver 3) Gastric Cancer 14: 113-123 H NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN