Điều trị ung thư dạ dày pdf

Điều trị ung thư dạ dày VII - ĐIỀU TRỊ: Cho đến nay điều trị k dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật: 1/ Chỉ định phẫu thuật triệt để khi: + Tại chỗ: - Khối U chưa xâm lấn vào cơ quan lân cận hay chưa di căn xa. - Khối U đã xâm lấn vào cơ quan lân cận, nhưng có khả năng lấy bỏ được ( như đại tràng ngang, đuôi tụy). - Khối U đã di căn xa nhưng có thể lấy bỏ được dạ dày và cả khối u di căn ( Như Kdd di căn buồng trứng). + Toàn thân: Tình trạng tại chỗ chô phép nhưng tình trạng toàn thân xấu thì không cho phép phẫu thuật triệt để. Biểu hiện tình trạng toàn thân xấu là: - Phù toàn thân, hoặc phù ở hai chi dưới và mặt. - Bụng có cổ trướng. - Da xanh, thiếu máu. -> Khi có các triệu chứng này không phải chống chỉ định tuyệt đối. Nếu hồi sức tích cực, các triệu chứng này hết thì có thể tiến hành PT triệt để . 2/ Nguyên tắc phẫu thuật: Theo nguyên tắc chung của phẫu thuật K là cắt bỏ rộng rãi. + Cắt xa phần thương tổn: - Ở phía dưới: trừ K ở cực trên dạ dày ( K vùng phình vị và tâm vị) còn lại phía dưới phải cắt dưới môn vị ít nhất 2 cm. trong K hang vị lan xuống sát môn vị , giới hạn cắt phía dưới cũng như vậy, vì K dạ dày không lan xuống tá tràng. - Ở phía trên: phải cắt xa giới hạn tổn thương ít nhất 6 cm, vì K dạ dày có xu hướng phát triển lên trên. Tùy theo kích thước và vị trí của khối U, phần dạ dày cắt bỏ có thể là: 2/3; 3/4; 4/5, dưới tâm vị hoặc toàn bộ dạ dày. + Lấy bỏ mạc nối lớn: Phải lấy hết mạc nối lớn cùng với dây chằng vị - đại tràng vì trong K dạ dày hạch di căn sớm theo 2 chuỗi hạch bạch huyết của động mạch vị- mạc nối phải và vị mạc – nối trái nằm trong mạc nối lớn. + Lấy bỏ hạch bạch huyết: Đây là thì khó khăn và quan trọng nhất trong phẫu thuật cắt dạ dày do K. khó khăn vì các hạch này thường đi xa, nằm sâu và sát vào các động mạch lớn, nhiều khi ranh giới không rõ, bóc tách khó. Quan trọng vì nó quyết định kết quả xa của phẫu thuật. Vì vậy phẫu thuật viên phải kiên trì và cố gắng phẫu tích lấy bỏ hết các hạch đã phát hiện và các chuỗi tương ứng với vị trí K. + Cắt bỏ các tạng bị xâm lấn hay di căn như: đại tràng, đuôi tụy, gan, buồng trứng… 3/ Các phẫu thuật điều trị triệt để: - Là Cắt một phần hoặc toàn bộ dạ dày có khối u, lấy bỏ mạc nối lớn và nạo vét hạch di căn ( hạch vành vị, hạch nách, hạch gan) - Chỉ định: dựa vào tại chỗ và toàn thân cho phép PT 3.1/ Cắt bán phần đầu dưới dạ dày: Cắt bỏ đi 2/3; 3/4; 4/5 hoặc nhiều hơn nữa phần dưới của dạ dày cùng với khối U và môn vị. + Chỉ định: K vùng môn vị và hang vị. + Sau khi cắt dạ dày nên nối dạ dày với tá tràng ( Billroth I) vì: - Cắt phải rộng nên miệng nối dễ bị căng, nhưng không phải sợ căng mà cắt tiết kiệm không đảm bảo nguyên tắt phẫu thuật. - Dễ bị tắc miệng nối do những hạch di căn ở vùng tá - tụy bỏ sót khi mỗ, phát triển và chèn ép vùng miệng nối. + Khi cắt hết dạ dày ( cắt dạ dày dưới tâm vị) thì cần phòng biến chứng bục miệng nối do thiếu máu nuôi dưỡng. để đề phòng biến chứng này theo Couinaud và levasseur khuyên phải giữ lại ít nhất 2 trong 3 động mạch của vùng này là: - ĐM tâm – phình vị trước ( một nhánh của ĐM vành vị) . - ĐM phình vị sau( một nhánh của ĐM lách). - ĐM hoành dưới trái, tách từ ĐM thân tạng hay ĐM chủ. 3.2/ Cắt cực trên dạ dày( cắt dạ dày đầu gần hay cắt dạ dày – thực quản): Là phẫu thuật lấy bỏ1/3 hoặc 1/2 phần trên đạ dày và phần cuối thực quản bụng; đồng thời phục hồi lại sự lưu thông bằng miệng nối thực quản- dạ dày. + Chỉ định: K dạ dày ở vùng tâm vị và phình vị; ngoài ra còn chỉ định cho những ổ loét vùng tâm vị, những khối U lành tính ở phình vị. + Theo J. Quenu; J Loygue; CL.Dubost… thì cơ sở phẫu thuật này là: - Sự thâm nhiễm tế bào K ở dạ dày thì không bao giờ vượt quá xuống dưới 5 cm cách bờ dưới khối U. Do đó đối với khối U vùng phình vị mà lấy cả phần dưới đến môn vị là không hợp lý. - Sự lan truyền bạch huyết vùng này theo chuỗi vành vị, chuỗi lách và vùng hạch ở dưới cơ hoành; lan truyền này chậm, Remine và cộng sự đã không tìm thấy hạch xâm lấn ở quá 6cm từ giới hạn tổn thương. nếu người ta lấy hết hạch ở chuỗi vành vị, chuỗi lách, phần dưới của dây chằng dạ dày- đại tràng quá 6 cm từ chỗ thương tổn thì phẫu thuật vẫn đảm bảo an toàn. - Phẫu thuật cắt cực trên dạ dày là phẫu thuật nặng nề, nhưng ỷ lệ tử vong thấp hơn cắt toàn bộ dạ dày. - Kết quả chức năng của cắt cực trên dạ dày tốt hơn cắt toàn bộ dạ dày vì còn mỏm dạ dày với cơ môn vị. -> Sau khi cắt có thể nối thực quản với miệng cắt dạ dày đã được khâu kín bớt lại, hoặc cắm thực quản vào mặt trước dạ dày sau khi miệng dạ dày này được đóng kín. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật này khoảng 10%, nguyên nhân thường do bục miệng nối thực quản – dạ dày. 3.3/ Cắt toàn bộ dạ dày: Là lấy hết toàn bộ dạ dày, có đường cắt trên ở thực quản và đường cắt dưới ở tá tràng. + Chỉ định: - Cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu: Khi K chiếm gần hết dạ dày và giới hạn dưới khối U xuống tới môn vị, giới hạn phía trên lên tới thực quản. - Cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc: chỉ định cắt toàn bộ dạ dày không cần tính đến kích thước khối U, kể cả U nhỏ ở vùng hang vị. + Ưu điểm: đảm bảo tính triệt để trong phẩu thuật K và tỷ lệ sống sau mổ trên 5 năm nhiều hơn; nhưng biến chứng và di chứng sau phẫu thuật nhiều hơn cắt bán phần. + Sau khi cắt toàn bộ dạ dày thì nối thực quản với ruột non theo 2 phương pháp: - Omega: Roux – En - Y 3.4/ Các phương pháp khác: - Cắt niêm mạc dạ dày : ổ loét rất nhỏ nhưng GPB có tế bào K. - Cắt dạ dày hình chêm : ổ loét nhỏ, chưa có di căn hạch. - Cắt đoạn giữa dạ dày: 3.5/ Kết quả phẫu thuật + Tỷ lệ tử vong: - Cắt bán phần: Cắt bán phần cực dưới là 5-10%; cắt bán phần cực trên 10-20%. - Cắt toàn bộ dạ dày là: 15-20%. + Tỷ lệ sống sau mổ trên 5 năm: Phụ thuộc nhiều yếu tố - Phụ thuộc vào giai đoạn bệnh. - Sự di căn hạch, - Tính chất K - Tính chất phẫu thuật - Thể trạng bệnh nhân. - Tình trạng nuôi dưỡng sau mổ. 4 – Các tai biến và biến chứng sớm sau cắt đoạn dạ dày: 4.1 – Chảy máu sau mổ: * Chảy máu trong lòng ống tiêu hóa: - Nguyên nhân : chảy máu miệng nối do khâu cầm máu không tốt, còn ổ loét ở phần dạ dày, tá tràng hoặc mỏm cụt chưa được cắt; - Xử trí: Điều trị nội khoa: truyền dịch, máu, thuốc trợ tim, nếu máu vẫn chảy, mạch không ổn định thì phải vừa hồi sức vừa mổ lại * Chảy máu trong khoang phúc mạc: - Nguyên nhân: Rách bao lách, rách lách do bóc tách; tỳ kéo van qua mạnh; do thắt mạch máu với dây chằng vị đại tràng ngang, cầm máu không tốt các động mạch môn vị, vành vị, vị mạc nối phải, trái. - Dự phòng: Không làm rách bao lách, không tỳ kéo van quá mạnh; thắt cầm máu ở dây chằng cần tiến hành tỷ mỷ, tránh buộc cả cụm to dễ tụt mạch máu, cầm máu tốt các mạch máu quanh dạ dày, tránh gây tổn thương mạch máu , tránh tình trạng để các mạch máu co lại trong khối tụy, hình thành khối máu tụ sẽ gây chảy máu hoặc gây viêm tụy sau mổ. - Điều trị: Nừu chảy máu do mạch máu nhỏ có thể tự cầm, nếu chảy mạch máu lớn thì phải mổ lại để xử trí giải quyết nguyên nhân. 4.2 – Viêm tụy sau mổ: + Nguyên nhân: - Tổn thương trực tiếp nhu mô tụy, - Tổn thương các ống tụy, - Tổn thương tụy có liên quan với ứ đọng ở tá tràng, - Tổn thương mạch máu: thắt phải động mạch tá - tụy trên hoặc thắt cả động mạch vị tá tràng và động mạch tá - tụy trên; - Yếu tố thần kinh: Cắt dây TK X làm giảm tiết dịch tụy và giảm trương lực co thắt oddi nên dễ dẫn đến trào ngược của dịch tá tràng + Triệu chứng: Xảy ra sau 24 – 48h sau mổ với biểu hiện đau bụng, sốt, mạch nhanh, Xn BC tăng, Amylase tăng cao, nhu động ruột giảm hoặc mất, buồn nôn, nôn, dịch hút từ trong ổ bụng ra có tỷ lệ Amylase cao. + Dự phòng và điều trị: - Tránh gây tổn thương tụy trong mổ, nếu ổ loét ở mả sau tá tràng gần chỗ ống Santorini hoặc ống Wirsung đổ vào tá tràng thì không nên bóc tách lấy bằng được ổ loét mà phải chọn phương pháp khác như: dẫn lưu chủ động mỏm tá tràng; mổ cắt dây X kết hợp với nôi vị tràng, hoặc cắt dây X kết hợp với tái tạo môn vị. + Điều trị: - Hút liên tục dạ dày qua ống thông đường mũi để làm đỡ căng trướng bụng, có thể làm giảm được dịch bài tiết của tụy. - Dùng thuốc giảm đau - Truyền dịch, máu để duy trì khối lượng tuần hoàn và cân bằng nước điện giải. - Theo dõi và xử lý đái thái đường cấp tính và hạ Canxi huyết . - Thuốc giảm tiết. - Kháng sinh liều cao 4.3 – Vàng da – tổn thương đường mật: + Nguyên nhân: -Huyết tán trong lòng mạch máu. -Bán tắc ống mật chu do phù nề mỏm tá tràng và vùng xung quanh. -Tràn dịch mật ra ngoài trong lúc mổ -Rò mỏm tá tràng hoặc miệng nôsi dạ dày – hỗng tràng ( Billroth II) hoặc dạ dày – tá tràng (Billroth I). -Thiểu năng ga [...]... trái bị thắt tận gốc do đồng thời có cả mổ cắt lách + Dự phòng và điều trị: Trong trường hợp cắt đoạn dạ dày quá cao thì cần chú ý mạch mạch máu nuôi dưỡng cho mỏm dạ dày còn lại Nếu mỏm dạ dày bị hoại tử sớm thì phải mổ lại, cắt mô hoại tử và tái tạo lưu thông miệng nối trên các mô còn lại * Rò miệng nối dạ dày – tá tràng + Nguyên nhân thư ng gặp là: - Do kỹ thuật khâu nối không tốt - Thiếu máu cục... hỗng tràng vào giữa mỏm dạ dày còn lại và tá tràng cũng đạt kết quả tốt + Rối loạn hấp thu sau cắt đoạn dạ dày: Rối loạn hấp thu mỡ, sắt vitamin B12, hấp thu sinh tố hoà tan trong mỡ, sút cân kéo dài, rối loạn hấp thu do nối nhầm hồi tràng với mỏm dạ dày, + Giun chui lên mỏm dạ dày và quai tới 5/ Điều trị tạm thời: - Nối vị tràng: BN hẹp môn vị không cắt được - Mỡ thông dạ dày nuôi dưỡng: trong hẹp... ống thông dạ dày, nuôi dưỡng, kháng sinh -Nừu tình trạng ứ đọng ở mỏm dạ dày vẫn không giải quyết được, kiểm tra XQ nghi có hình ảnh do 1 nguyên nhân thực thể, không thể điều trị bảo tồn được thì phải mổ lại 5 – Những biến chứng muộn sau cắt đoạn dạ dày: 5.1 – Những biến chứng thực thể xảy ra muộn: + Lồng ruột ở hỗng tràng + Thoát vị trong của quai hỗng tràng + Loét miệng nối sau mổ + Rò dạ dày, hỗng,... thêm mạc nối lớn Sau mổ cho đạt ống thông dạ dày, hút liên tục để giảm áp lực trong dạ dày, tạo điều kiện cho lỗ rò liền sẹo, nuôi dưỡng BN bằng đường TM, đạm, nước điện giải tạo điều kiện cho liền sẹo nhanh + Rút ống thông dạ dày khi: -Hội chứng nhiễm khuẩn giảm dần rồi hết -Không còn dịch chảy ra ống dẫn lưu -Toàn thân dễ chịu, khoẻ dần * ứ đọng ở mỏm dạ dày: + Nguyên nhân: -Tắc quai đi hoặc không... H/C quai tới thì trong khi PT không để quai tới quá dài, khâu miệng nối dạ dày hỗng tràng tốt, không để gây chít hẹp đầu trên quai tới - Nếu chẩn đoán được nguyên nhân gây rối loạn tiêu hóa do quai tới thì mổ lại để giải quyết nguyên nhân 4.7 – Tai biến và biến chứng ở mỏm dạ dày và miệng nôi dạ dày – hổng tràng: * Hoại tử mỏm dạ dày do thiếu máu: + Nguyên nhân: do mạch máu nuôi dưỡng còn lại không đủ... tức vùng thư ng vị, ăn không tiêu, có khi buồn nôn hoặc nôn -Có thể bị đau nhiều hay ít tùy nguyên nhân -Có thể có sốt nếu có nhiễm khuẩn kết hợp viêm tụy, ổ dịch, ổ áp xe gay nên -Kiểm tra XQ kể cả soi và chụp với thuốc cản quang thấy có hiện tượng ứ đọng dịch, có khi biết được cả nguyên nhân hoặc hình thái ứ đọng -Hút dịch dạ dày ra quá nhiều so với bình thư ng + Điều trị: -Lúc đầu điều trị bảo tồn:... uống Xanh Methylen + Điều trị: -Hồi sức tốt trước mổ -Đường mổ bụng phải xử trí được tổn thư ng 4.4 – Nhiễm khuẩn sau mổ: * Nhiễm khuẩn phúc mạc: + Nguyên nhân: -Từ ngoài vào trong khi mổ -Nhiễm khuẩn từ đầu khu trú ở mũi họng về sau lan tỏa vào đường mổ -Nhiễm khuẩn lan ra từ tá tràng, dạ dày, hỗng tràng trong quá trình mổ -Rò mỏm tá tràng -Rò chổ mở thông môn vị -Rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng -Viêm... bị loét dạ dày -Mổ trong giai đoạn ỏ loét đang kịch phát tiến triển + Lâm sàng: -Rò miệng tá tràng thư ng xảy ra ngày thứ 4 đến thứ 7 sau mổ -Trước khi rò BN cảm thấy đầy, nặng bụng, tức vùng thư ng vị, rồi bổng nhiên thấy đau đột ngột, có khi đau dữ dội vùng thư ng vị, có thể vàng da do dịch mật bị háp thụ lại từ khoang phúc mạc -Có thể khám XQ nếu cần để phát hiện ổ dịch hoặc lỗ rò + Điều trị: Tùy... Điều trị: -Điều trị nội khoa: Chế độ ăn ít gluxit, tránh uống nhiều nước giữa bữa ăn., ăn chất đạm dễ hấp thu, các chất khô dễ chịu cho BN hơn các chất dịch, ăn làm nhiều bữa Nằm nghỉ sau ăn Thuốc : 1 số thuốc chống co bóp kháng seretonin cũng có tác dụng -Điều trị ngoại khoa: thay đổi kiểu nối Billroth II thành Billroth I, làm nhỏ bớt miệng nối từ 2 – 2,5 cm; đưa một đoạn hỗng tràng vào giữa mỏm dạ. .. hoại tử quai tới: + Nguyên nhân: - Hẹp tắc miệng nối dạ dày, hỗng tràng - Quai tới để dài bị gập lại, bị xoắn lại - Bị dây chằng đè ngang quai tới gây tắc + Chẩn đoán và điều trị: BN thấy đua, khó chịu và có thể sờ thấy khối phồng ở góc trên bên phải vùng thư ng vị - Có thể kiểm tra bằng chụp XQ với thuốc cản quang sẽ thấy rõ quai tới bị tắc - Điều trị bằng cách mổ lại để giải quyết nguyên nhân * Hội . Điều trị ung thư dạ dày VII - ĐIỀU TRỊ: Cho đến nay điều trị k dạ dày chủ yếu bằng phẫu thuật: 1/ Chỉ định phẫu thuật triệt để. -Hút dịch dạ dày ra quá nhiều so với bình thư ng. + Điều trị: -Lúc đầu điều trị bảo tồn: hút dịch qua ống thông dạ dày, nuôi dưỡng, kháng sinh -Nừu tình trạng ứ đọng ở mỏm dạ dày vẫn không. cắt cực trên dạ dày là phẫu thuật nặng nề, nhưng ỷ lệ tử vong thấp hơn cắt toàn bộ dạ dày. - Kết quả chức năng của cắt cực trên dạ dày tốt hơn cắt toàn bộ dạ dày vì còn mỏm dạ dày với cơ môn