Báo cáo y học: "Nghiên cứu rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục sau phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng" pdf

Nghiờn cu ri lon chc nng tit niu, sinh dc sau phu thut iu tr ung th trc trng Nguyn Anh Tun*; V Thỏi Phỳc* Tóm tắt Nghiên cứu 68 bệnh nhân (BN) ung th trực tràng (UTTT) đợc phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) từ tháng 1 - 2007 đến 1 - 2010 (48 nam, 20 nữ, tuổi trung bình 51,3 12,6). 75% đợc bảo tồn cơ thắt. BN đợc CTBMTTT khi u ở 1/3 giữa và 1/3 dới trực tràng và cắt bỏ một phần mạc treo khi u ở 1/3 trên. Thời gian phẫu thuật trung bình 118,1 30,5 phút. Biến chứng phẫu thuật 11,7%. Chuyển mổ mở 4,4%, không có tử vong. Kết quả đánh giá chức năng tiết niệu theo thang điểm IPSS cho thấy tăng điểm sau mổ có ý nghĩa thống kê (6,3 3,7 và 9,7 5,8, p = 0,001). Đánh giá chức năng sinh dục theo thang điểm IIEF cho thấy giảm điểm có ý nghĩa thống kê. Phẫu thuật CTBMTTT nội soi điều trị UTTT có khả năng bảo tồn tốt chức năng tiết niệu sinh dục khi khối u trực tràng cha xâm lấn rộng. * Từ khoá: Ung th trực tràng; Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng; Chức năng tiết niệu sinh dục. Assessment of sexual and Urinary function after excision of rectal cancer Summary We reviewed the prospective database of 68 consecutive unselected patients undegoing laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer between january 2007 and january 2010 (48 males and 20 females, median age 51.3 12.6 years). 75% underwent anterior resection with the safety margin 2 cm. Patients with mid or distal rectal cancer were treated with TME while PME (partial mesorectal excision) was performed for those with more proximal tumors. The median operating time was 118.1 30.5 minutes). The overall morbidity rates was 11.7%. Conversion rate was 4.4%, there is not mortality. The total International Prostate Symptom Score was increased after surgery from 6.3 3.7 to 9.7 5.8, (p = 0.001). International Index of Erectile Function were significantly decreased after segery. Total mesorectal excision by laparoscopic surgery for rectal cancer showed relative safety in preservating sexual and voiding function for non invasive tumors. * Key words: Rectal cancer; Total mesorectal excision; Sexual and urinary function. Đặt vấn đề Tổn thơng thần kinh tự động vùng chậu là một biến chứng thờng gặp trong phẫu thuật điều trị UTTT, là nguyên nhân của rối loạn tiểu tiện (10 - 79%) và rối loạn sinh dục (40 - 100%). Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu trong quá trình phẫu tích, bóc tách khối ung th và mạc treo trực tràng để tránh tổn thơng chức năng tiết niệu, sinh dục là một trong những mục tiêu của điều trị ngoại khoa UTTT, góp phần nâng cao chất lợng * Bệnh viện TWQĐ 108 Phản biện khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh sống của BN sau phẫu thuật. Đề tài này nhằm: Đánh giá những rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục sau mổ cắt trực tràng điều trị UTTT. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. 68 BN (40 nam, 28 nữ) với chẩn đoán giải phẫu bệnh lý sau mổ là UTTT, đợc phẫu thuật cắt trực tràng, lấy bỏ toàn bộ hoặc một phần mạc treo trực tràng, bảo tồn thần kinh tự động tiết niệu sinh dục tại Bệnh viện TWQĐ 108 từ 1 - 2008 đến 1 - 2010, theo dõi đến hết tháng 7 - 2010. 2. Phơng pháp nghiên cứu. Nghiên cứu theo phơng pháp mô tả, can thiệp, không đối chứng. BN UTTT đợc xác định bằng kết quả giải phẫu bệnh qua nội soi sinh thiết trực tràng. Chỉ định phẫu thuật khi cha có dấu hiệu di căn xa. Ghi nhận các số liệu về tuổi, giới, thời gian có biểu hiện lâm sàng, các triệu chứng toàn thân, triệu chứng cơ năng và thực thể. Ghi nhận vị trí, kích thớc, tính chất di động của khối u. Xét nghiệm mô bệnh học mẫu bệnh phẩm sau mổ. BN đợc mổ cắt trực tràng dới u ít nhất 2 cm. Cắt bỏ một phần hay toàn bộ mạc treo trực tràng tuỳ theo vị trí khối u, đảm bảo vị trí cắt mạc treo dới khối u 5 cm. Làm miệng nối (trong trờng hợp bảo tồn cơ thắt) bằng stapler CDH 29 - 31. Trong trờng hợp không thể làm miệng nối, tiến hành cắt cụt trực tràng qua đờng tầng sinh môn. Đánh giá kết quả phẫu thuật bằng các thông số cơ bản: thời gian lu thông tiểu, thời gian trung tiện, thời gian phẫu thuật, khối lợng máu mất, tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ. Kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình trạng tái phát và rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục. Chỉ đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục sau mổ ở những BN không có dấu hiệu ung th tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Đánh giá chức năng tiết niệu trớc mổ và tại thời điểm kiểm tra dựa trên hệ thống các câu hỏi của IPSS (International Prostate Symptom Score). Nghiên cứu rối loạn chức năng sinh dục tiến hành trên 48 BN nam, do trong nghiên cứu có 20 BN nữ, 10 BN đã không còn hoạt động tình dục từ trớc khi mổ, hơn nữa việc đánh giá chức năng sinh dục nữ rất phức tạp và khó có kết quả khách quan. Đánh giá rối loạn chức năng sinh dục bằng hệ thống câu hỏi của IIEF (International Index of Erectile Function), gồm 15 câu hỏi nhằm kiểm tra tần số cơng, mức độ cứng khi cơng, khả năng giao hợp, khả năng duy trì cơng khi giao hợp, tần số giao hợp, sự thỏa mãn khi giao hợp, tần số xuất tinh, tần số cực khoái, tần số và mức độ ham muốn, sự thỏa mãn chung về đời sống tình dục. Kết quả nghiên cứu đợc xử lý thống kê bằng chơng trình máy tính SPSS. So sánh các giá trị trung bình bằng test ANOVA. So sánh các tỷ lệ bằng test X 2 , có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu trên 68 BN UTTT (48 nam, 20 nữ); tuổi trung bình 51,3 12,6. BN đợc cắt trực tràng nội soi, 75,0% bảo tồn cơ thắt với khoảng cách an toàn tối thiểu là 2 cm. 25,0% làm phẫu thuật Miles. Chỉ định phẫu thuật kết hợp lấy bỏ một phần hay toàn bộ mạc treo trực tràng tùy theo vị trí khối u với khoảng cách an toàn tối thiểu 5 cm. Kết quả bảo tồn thần kinh tự động tiết niệu sinh dục đợc đánh giá ngay trong mổ và theo dõi BN sau mổ. Với thời gian theo dõi trung bình 25,5 11,8 tháng (3 - 47 tháng), đa số BN đợc mổ ở ở giai đoạn muộn, 65,8% giai đoạn III, với khối u T2, T3, T4 tơng ứng là 12,7%, 67,9% và 20,3%, không có u ở giai đoạn T1; 69,6% BN đã có di căn hạch mức N1 (36,7%) và N2 (32,9%). Tỷ lệ phân giai đoạn theo Dukes A, Dukes B, Dukes C tơng ứng là 6,3%, 30,4% và 63,3%. Tỷ lệ khối u 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dới tơng ứng là 38,2%, 16,1% và 38,2%. Thời gian mổ trung bình 118,1 30,5 phút (60 - 205 phút). Ngày điều trị sau mổ 12,6 7,6 ngày. Tỷ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật 11,7% (chảy máu trong mổ 2,9%, rò miệng nối 3,9%, nhiễm khuẩn vết mổ 5,9%). Tỷ lệ chuyển mổ mở 4,4%, không có tử vong phẫu thuật. Thi gian lu sonde niu o 24 - 72 gi (98,7%), có 1 trng hp bí ái, sau khi rút thông tiu phi t li v lu sonde kt hp bm ra bng quang ti 12 ngy mi rút c sonde ni u o * Tổn thơng thần kinh trong mổ: Tổn thơng đám rối chậu bên: 31 BN (45,6%); tổn thơng đám rối hạ vị trên: 5 BN (7,3%); tổn thơng 2 dây thần kinh hạ vị: 2 BN (2,9%); tổng số tổn thơng thần kinh: 38 BN (55,9%). Các trờng hợp tổn thơng đám rối chậu bên chủ yếu có khối u T4, tổn thơng đám rối hạ vị trên và 2 dây hạ vị liên quan trực tiếp tới di căn hạch gốc động mạch mạc treo tràng trên. Bng 1: So sánh chc nng tiết niu trc v sau m bng h thng im IPSS. Nội dung Trớc mổ Sau mổ p ái không hết 0,7 1,1 1,3 1,5 0,09 Đái dắt 0,8 1,5 1,2 1,2 0,88 Tiu ngắt quãng 0,8 0,9 1,4 1,5 0,005 Nhịn tiểu 0,8 1,1 1,6 1,4 0,000 Tia nc tiểu yếu 1,1 1,4 1,8 1,3 0,004 Tiu khó 1,1 1,0 1,0 1,2 0,598 Tiu êm 0,9 0,9 1,5 1,2 0,001 Tng IPSS 6,3 5,7 9,7 5,8 0,001 Tng im trung bình IPSS sau m tng cao hn so vi trc m có ý ngha thng kê vi p = 0,001. im trung bình IPSS ca ri lon tit niu sau m tng cao hn so vi trc m có ý ngha thng kê trên các ri lon: tiu ngt quãng (p = 0,005); khả năng nhn tiu (p = 0,000); tia nc tiu yu (p = 0,004) v tiu êm (p = 0,001). Mc ri lon chc nng tit niu sau m phân loi theo h thng IPSS: tt: 61/68 BN = 89,7%, va: 5/68 BN = 7,4%, xu: 2/68 BN = 2,9%. Bng 2: So sánh chc nng sinh dc nam trc v sau m bng h thng im IIEF (n = 48). Nội dung Trớc mổ Sau mổ p Cng dng 18,2 9,2 13,5 9,0 0,013 Tha mãn giao hp 8,5 4,1 5,4 3,7 0,001 Cc khoái 5,7 2,8 4,5 2,7 0,018 Ham mun tình dc 6,0 2,4 4,6 2,0 0,002 Tha mãn chung 6,1 2,1 4,5 2,2 0,000 im trung bình IIEF ca ri lon chc nng sinh dc sau m thp hn so vi trc m có ý ngha thng kê trên các ri lon: cng dng (p = 0,013); tha mãn giao hp (p = 0,001); cc khoái (p = 0,018); ham mun tình dc (p = 0,001) v s tha mãn chung (p = 0,000). Có ngha l chc nng sinh dc sau m ở BN nam gim có ý ngha th ng kê (p < 0,05). Mc ri lon chc nng sinh dc nam sau mổ theo phân loi theo h thng IIEF: tt: 14/48 BN = 29,9%, va: 17/48 BN = 35,4%, xu: 14/48 BN = 35,4%. Bàn luận Chúng tôi thực hiện thành công bảo tồn hoàn toàn thần kinh tự động tiết niệu sinh dục (đám rối hạ vị trên, 2 dây thần kinh hạ vị và 2 đám rối chậu bên) trên 30 BN (44,1%). 31 BN (45,6%) có tổn thơng đám rối chậu bên, 5 BN (7,3%) tổn thơng đám rối hạ vị trên. Tổn thơng hoàn toàn thần kinh chỉ có 2 trờng hợp (2,9%). Kết quả bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu phụ thuộc vào một số yếu tố: tình trạng xâm lấn trực tiếp của khối u, tổ chức mỡ dày, viêm nhiễm vùng tiểu khung, khả năng phẫu tích đúng lớp giải phẫu, tôn trọng sự toàn vẹn của mạc treo trực tràng hoặc khi có tai biến chảy máu. Trong quá trình phẫu tích giải phóng trực tràng, cắt mạc treo trực tràng, nạo vét hạch, phẫu thuật viên có thể nhận biết những dây thần kinh này bằng quan sát trực tiếp dới phóng đại của camera nội soi. Rối loạn chức năng tiết niệu là biến chứng thờng gặp trong phẫu thuật can thiệp lớn ở vùng chậu, nhất là trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng, theo quan điểm trớc đây mà phẫu thuật Miles kinh điển là một điển hình. Đó là hậu quả của việc phẫu thuật không tôn trọng chức năng hệ thống thần kinh tự động vùng chậu trong chi phối hoạt động của các tạng vùng này. Theo nghiên cứu của tác giả, với phẫu thuật CTBMTTT, có bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, giảm đáng kể tình trạng rối loạn tiểu tiện sau mổ so với phẫu thuật kinh điển. Trong nghiên cứu này theo dõi chức năng tiết niệu dựa vào bảng tự thực hiện của BN với thời gian theo dõi từ 6 - 12 tháng sau mổ. Đánh giá chức năng bàng quang đợc thực hiện cho cả 2 giới. Việc ảnh hởng chức năng bàng quang không liên quan tới yếu tố về giới. Kết quả cho điểm và phân loại theo hệ thống IPSS cho thấy: 61 BN (89,7%) đạt kết quả tốt sau mổ, 5 BN (7,4%) kết quả vừa và chỉ có 2 BN (2,9%) kết quả xấu. Đây là những BN có tổn thơng đám rối hạ vị trên đơn thuần hoặc kết hợp với tổn thơng dây thần kinh hạ vị do quá trình vét hạch gốc động mạch mạc treo tràng dới hoặc nhóm hạch trớc động mạch chủ bụng do hạch di căn thành khối lớn, quá trình phẫu tích không bộc lộ rõ đợc lớp bóc tách gây tổn thơng thần kinh. Theo nhiều nghiên cứu, tổn thơng dây thần kinh hạ vị gây rối loạn khó tiểu và bí tiểu. Tổn thơng thần kinh phó giao cảm cũng gây rối loạn khả năng giữ nớc tiểu, gây tình trạng BN đái dắt, không nhịn đợc tiểu. Kết quả một nghiên cứu gần đây cho thấy, khi phẫu tích hạch chậu bên nh hạch hạ vị, hạch bịt có thể gây thiếu máu hoặc tổn thơng thần kinh tự động của đám rối chậu bên, có tới 41% BN mất cảm giác muốn đi tiểu. Nesbakken và CS báo cáo kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo tiểu tràng kết hợp với bảo tồn thần kinh cho 49 BN, tác giả không thấy thay đổi có ý nghĩa thống kê trớc và sau mổ 3 tháng về tốc độ dòng chảy và khối lợng nớc tiểu d trong bàng quang. Trong nghiên cứu không thấy các biến chứng nghiêm trọng liên quan tới chức năng tiết niệu tại thời điểm BN ra viện, chỉ có 1 BN bí đái sau khi rút dẫn lu bàng quang, phải đặt lại kết hợp bơm rửa bàng quang, sau 12 ngày rút sonde, BN vẫn có khả năng đi tiểu đợc, chỉ có các rối loạn nhẹ kéo dài sau đó. Kết quả nghiên cứu cho thấy mặc dù tổng số điểm IPSS tăng lên sau mổ (9,7 5,8 so với 6,3 5,7; p = 0,001), > 80% BN không có thay đổi nhiều về chức năng tiểu tiện trên cả 7 câu hỏi. Các rối loạn chủ yếu là khả năng nhịn tiểu (1,6 1,4 so với 0,8 1,5, p = 0,000), tiểu ngắt quãng (1,5 1,5 so với 0,8 0,9, p = 0,005), tia nớc tiểu yếu (1,8 1,3 so với 1,11,4, p = 0,004) và tiểu đêm (1,5 1,2 so với 0,9 0,9, p = 0,001). Các rối loạn chủ yếu ở mức độ nhẹ và vừa, rất ít ở mức độ nặng có thể ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng sống. Kết quả theo dõi xa cho thấy hầu hết những rối loạn này đợc phục hồi sau khoảng 6 tháng. Dựa trên kết quả phẫu thuật cắt trực tràng và mạc treo trực tràng có bảo tồn thần kinh tự động cho thấy có khả năng bảo tồn tốt nhất chức năng tiết niệu. Thêm vào đó một vài yếu tố có ảnh hởng tới những rối loạn này nh thời gian sau phẫu thuật (6 tháng), khối u ở giai đoạn muộn có kích thớc lớn và xâm lấn rộng vợt quá mạc treo trực tràng (> 5 cm đờng kính). Những BN có u > 5 cm và thời gian dới 6 tháng sau mổ có biểu hiện giảm chức năng bàng quang chúng ta có thể khuyên BN về khả năng phục hồi rối loạn trong tơng lai. Chúng tôi gặp 48 BN nam (70,6%) trong tổng số 68 BN đợc theo dõi chức năng sinh dục sau mổ. Mặc dù gặp đánh giá chức năng sinh dục nam chỉ thực hiện ở ngời có tình trạng họat động tình dục trớc mổ bình th ờng, nhng nghiên cứu vẫn phân tích chung tất cả BN đợc theo dõi để có số liệu so sánh chung trớc và sau mổ. Theo Pocard, chỉ đánh giá ở 69% BN có tình trạng cơng dơng vật trớc mổ bình thờng, có tới 31% BN nam khả năng cơng dơng vật trớc mổ không bình thờng. Trong kết quả nghiên cứu, tình trạng rối loạn chức năng sinh dục nam khá phổ biến, tốt chỉ có 14 BN (29,9%), vừa 17 BN (35,4%) và xấu 17 BN (35,4%). Số điểm trung bình IIEF giảm đi rõ rệt sau mổ trên tất cả các chỉ tiêu đánh giá: cờng dơng (13,5 9,0 so với 18,2 9,2; p = 0,013), thỏa mãn giao hợp (15,4 3,7 so với 8,5 4,1, p = 0,001), cực khoái (4,4 2,7 so với 5,7 2,8, p = 0,018), ham muốn tình dục (4,6 2,4 so với 6,0 2,4, p = 0,002) và thỏa mãn chung (4,5 2,2 so với 6,1 21, p = 0,000). Chủ yếu các rối loạn ở mức độ nhẹ và vừa, ít ở mức độ nặng có thể ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng sống. Kết quả theo dõi xa cho thấy những rối loạn này ít đợc phục hồi sau 6 tháng. Các rối loạn có liên quan trực tiếp tới độ sâu xâm lấn và kích thớc của khối u cũng nh tình trạng di căn hạch. Tổn thơng trực tiếp hoặc gián tiếp đám rối thần kinh hạ vị và đám rối thần kinh cùng khi phẫu tích trực tràng liên quan chặt chẽ tới rối loạn chức năng sinh dục sau mổ. Tổn thơng dây thần kinh hạ vị và đám rối hạ vị trên gây rối loạn khả năng xuất tinh của nam (thần kinh giao cảm). Tổn thơng thần kinh phó giao cảm cùng gây rối loạn khả năng cờng dơng Heald nhấn mạnh phẫu thuật TME trong UTTT là cực kỳ quan trọng nhằm tránh tái phát tại chỗ và bảo tồn chức năng sinh dục. Điểm quan trọng nhất của phẫu thuật TME là phẫu tích rõ ràng vùng chậu dựa trên hiểu biết giải phẫu và khả năng thu đợc bờ cắt an toàn không có tế bào ung th, đồng thời bảo tồn thần kinh tự động, do đó mục đích phẫu thuật là tránh tái phát tại chỗ và bảo tồn thần kinh. Rối loạn chức năng sinh dục trên BN nữ sau phẫu thuật CTBMTTT không rõ ràng và rất khó đánh giá. Trong nghiên cứu này có 20 BN nữ đợc theo dõi và đánh giá sau mổ, có tới 10 BN hoàn toàn không còn quan hệ tình dục từ trớc mổ. 10 BN còn lại, chỉ có 4 BN còn tiếp tục quan hệ tình dục sau mổ, 4 BN hoàn toàn không còn quan hệ. Với một số lợng BN nữ quá ít, không đủ số liệu để đánh giá về những rối loạn này sau mổ. Kết quả một nghiên cứu cho thấy, 91% BN nữ vẫn đạt đợc cực khoái sau phẫu thuật CTBMTTT. Các rối loạn khả năng tình dục nữ trớc mổ thờng đợc đề cập là không rõ ràng, nên việc đánh giá tình trạng rối lọan sau mổ khó chính xác. Pocard cho rằng phẫu thuật cắt trực tràng, mạc treo trực tràng và bảo tồn thần kinh tự động không làm ảnh hởng nhiều đến chức năng tình dục nữ. Kết luận Phẫu thuật CTBMTTT nội soi điều trị UTTT có khả năng bảo tồn tốt chức năng tiết niệu sinh dục khi khối u trực tràng cha xâm lấn rộng. Hệ thống thang điểm IPSS và IIEF tiện lợi trong đánh giá chức năng tiết niệu sinh dục. Tài liệu tham khảo 1. Phan Anh Hoàng. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sớm sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị UTTT đoạn giữa. Luận án Tiến sỹ Y khoa. Học viện Quân y. 2006. 2. Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Phạm Ngọc Thi, Ung Văn Việt. Kết quả sớm của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua nội soi ổ bụng trong phẫu thuật UTTT. Tạp chí Ngoại khoa. 2004, số 5/2004, tr.18-25 3. Brenan CJ., Steele RJ. Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2001, Dec, 88 (12), pp1617-1622. 4. Dong X.S., et al. Effect of extended radical resection for rectal cancer. World J Gastroenterol. 2003. Vol 9, No 5, pp.970-973. 5. Enker WE. Total mesorectal excision in operative treatment of rectal cancer. J Am Coll Surg. 1995, 181, pp.335-346. 6. Havenga K, Enker WE, McDermott K, Cohen AM, minsky bD, Guillem J. Male and female sexual and urinary functions after total mesorectal excision with automomic nerve preservation for carcinoma of rectum. J Am Coll Surg. 1996, 182, pp.495-502. 7. Havenga K, Maas CP, DeRuiter MC, Wellvaart K, Trimbos JB. Avoiding long-term disturbance to bladder and sexual functions in pelvic surgery, particularly with rectal cancer. Semin Surg Oncol. 2000, 18, pp.235-243. 8. Heald R.J. The importance of TME. International colorectal disease symposium. Hong Kong. 2002, p.10. . phẫu thuật, thời gian nằm viện sau mổ. Kiểm tra định kỳ 3 tháng/lần, đánh giá tình trạng tái phát và rối loạn chức năng tiết niệu, sinh dục. Chỉ đánh giá rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục. của BN sau phẫu thuật. Đề tài n y nhằm: Đánh giá những rối loạn chức năng tiết niệu sinh dục sau mổ cắt trực tràng điều trị UTTT. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng nghiên cứu. . giá chức năng sinh dục theo thang điểm IIEF cho th y giảm điểm có ý nghĩa thống kê. Phẫu thuật CTBMTTT nội soi điều trị UTTT có khả năng bảo tồn tốt chức năng tiết niệu sinh dục khi khối u trực