Trong viªm xoang mòi cÊp do virus hoÆc do dÞ øng, sng niªm m¹c cã thÓ g©y t¾c mét phÇn hoÆc hoµn toµn lç th«ng xoang, ng¨n c¶n sù ch¶y cña dÞch tiÕt b×nh thêng vµ dÉn ®Õn sù ph¸t triÓn [r]
(1)Vi sinh vËt g©y bƯnh tai mịi họng I Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh tai mũi họng
1 Vai trò quần thể vi sinh vËt b×nh thêng ë tai mịi häng
Để chẩn đoán bệnh nhiễm trùng phải xem xét vi khuẩn bình thờng chỗ để có vi khuẩn gây bệnh hay khơng Vì hiểu biết vi sinh vật ký sinh bình thờng tai mũi họng cần thiết
Quần thể vi sinh vật đóng vai trị quan trọng việc bảo vệ vật chủ chống lại vi sinh vật gây bệnh Chúng ngăn cản phát triển xâm nhập vi sinh vật gây bệnh qua việc cạnh tranh sử dụng chất dinh dỡng vị trí thụ cảm thể tế bào Ngồi vi khuẩn tiết bacteriocin chất có tác dụng độc cho vi khuẩn khác Sự có mặt quần thể vi sinh vật giúp cho hệ thống miễn dịch có đáp ứng miễn dịch với vi sinh vật xâm nhập kích thích thể sinh yếu tố miễn dịch có tác dụng bảo vệ chéo, thờng gọi kháng thể tự nhiên Trong điều kiện bình thờng, cân thu đợc hạn chế số lợng tăng lên chủ yếu loại vi sinh vật
Quần thể vi sinh vật thay đổi theo thời gian mối liên quan giữa vi sinh vật tình trạng bệnh vật chủ Ví dụ: Moraxella catarrhalis trớc đợc coi vi khuẩn bình thờng đờng hơ hấp Tuy nhiên từ năm 1970, tăng lên vi khuẩn liên quan đến nhiễm khuẩn đ-ờng hô hấp trẻ em bệnh phổi mạn tính ngời lớn Vì cần phải định kỳ đánh giá lại khả gây bệnh tất vi sinh vật
Sự có mặt phổ biến vi sinh vật vị trí đờng hơ hấp quan trọng, sở để xác định mối liên quan với bệnh cảnh lâm sàng chủng vi khuẩn phân lập Ví dụ: liên cầu tan máu từ bệnh nhân viêm họng đợc ý chúng vi khuẩn ký sinh bình thờng họng Nhng chúng đợc phân lập từ mủ dịch hút phế quản bệnh cảnh lâm sàng viêm phổi, cần phải xác định vi khuẩn đầy đủ để điều trị
Vi sinh vật bình thờng đờng hơ hấp thay đổi theo tình trạng bệnh nhân nh: đợc điều trị kháng sinh phổ rộng trớc, vừa vào viện, có bệnh mạn tính bệnh nhân nh thờng phân lập đợc vi khuẩn đờng ruột nh E coli, Klebsilla trực khuẩn Gram âm khác nh Pseudomonas spp., Acinetobacter spp Vì phân biệt ni cấy dơng tính vi khuẩn có khả gây bệnh tình trạng bệnh gây vi khuẩn quan trọng
Phân lập đợc vi khuẩn từ bệnh phẩm hơ hấp vi khuẩn c trú bình thờng vi khuẩn gây bệnh Sự có mặt bạch cầu số lợng vi khuẩn bệnh phẩm giúp phân biệt vi khuẩn c trú hay nhiễm khuẩn Việc đánh giá phải dựa vào số yếu tố khác nh hội chứng lâm sàng có liên quan đến vi khuẩn hay khơng Ví dụ: phân lập đợc vài khuẩn lạc S aureus từ bệnh phẩm mủ với nhiều tế bào biểu mơ khơng phải là viêm phổi vi khuẩn này, mà nhiều khả bị ô nhiễm chúng từ họng Ngợc lại, mọc nhiều loại vi khuẩn từ bệnh phẩm hô hấp với nhiều bạch cầu, từ ngời già, sau nhiễm virus hô hấp cấp, gợi ý nhiều đến bệnh đờng hơ hấp vi khuẩn Đặc biệt cấy máu dơng tính với cấy máu dịch màng phổi dơng tính
2 Các vi khuẩn thờng gặp đờng hô hấp ngời khoẻ mạnh Streptococcus mitis liên cầu tan máu khác (liên cầu Viridans) Liên cầu tan máu khơng phải nhóm A
(2)S salivarus
Staphylococcus coagulase (-) Neisseria spp
Moraxella catarrhalis Diphtheroids
Micrococus spp * Các vi khuẩn gặp:
H influenzae H parainfluenzae
S aureus (thêng ký sinh ë mòi) Veillonella
Peptostreptococcus Actinomyces
Mycoplasma
NÊm: Candida albicans Virus: Herpes simplex
3 Những vi khuẩn gây bệnh chủ yếu
Các loài vi khuẩn thờng gặp g©y nhiƠm khn tai mịi häng bao gåm: S pyogenes
S pneumoniae S aureus M catarrhalis H influenzae
Trực khuẩn đờng ruột Các vi khuẩn khác gặp:
Liên cầu nhóm B, C, G Corynebacterium diphtheria Bordetella pertusis
Neisseria gonorrhoeae
Trùc khuÈn gram ©m (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae N meningitidis
Candida albicans Vi khuẩn kỵ khí
4 Cỏc yu t độc lực vi sinh vật gây bệnh tai mũi họng
Khả gây bệnh vi khuẩn liên quan đến độc lực chúng Vi khuẩn xâm nhập vào mô tế bào vật chủ, tơng tác với quan đích đặc hiệu, né tránh phản ứng tự vệ thể, phát triển làm tổn thơng mô, phát tán lan tràn gây bệnh hệ thống
Sự bám vi khuẩn vào tế bào bớc trình nhiễm trùng Điều đợc thực yếu tố bám, phân tử bề mặt vi khuẩn vi cấu trúc (organelles) Các yếu tố bám tơng tác với thụ thể tế bào đặc hiệu Ví dụ: liên cầu có pili gắn với protein M lipoteichoic acid giúp bám vào tế bào biểu mô
(3)trực khuẩn bạch hầu, nhng khác tổ chức đích Bordetella pertussis có độc tố adenylat cyclase vào tế bào đích làm tăng AMP vịng, gây tổn thơng chết tế bào Một độc tố khác vi khuẩn độc tố ngăn cản trình chuyển nạp dấu hiệu từ thụ thể bề mặt tế bào tới hệ thống bên tế bào Khi bệnh nhân phát triển dấu hiệu lâm sàng lan tràn độc tố
Sự né tránh đáp ứng bảo vệ vật chủ làm cho vi khuẩn tiếp tục phát triển gây tổn thơng vật chủ S pneumoniae, H influenzae, P aeruginosa hình thành vỏ polysacharid để chống lại thực bào Chlammydia bắt buộc ký sinh bên tế bào né tránh đợc đáp ứng miễn dịch Một số vi khuẩn khác sinh protease làm phân huỷ cấu trúc kháng thể IgA tiết
II Mét sè bÖnh nhiễm trùng tai mũi họng thờng gặp
1 Viêm họng (pharyngitis) 1.1 Căn nguyên
Cn nguyờn vi khun gây viêm họng thơng thờng liên cầu nhóm A Thờng gặp lứa tuổi 5-12 (30 - 40% số trẻ bị viêm họng) ng-ời lớn tỷ lệ thấp nhiều (<10%) Các nhóm liên cầu khác gặp (B, C, G) Các nguyên vi khuẩn khác: Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphteriae, H influenzae, S pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, S aureus và nấm Candida albicans Hầu hết trờng hợp viêm họng liên quan đến nguồn gốc virus nh virus cúm, Rhinovirus, Adenovirus, virus sởi Căn nguyên viêm họng cấp 70% virus
1.2 DÞch tƠ
Viêm họng virus liên cầu thờng xẩy theo mùa (mùa đông mùa đơng xn), có điều kiện thuận lợi cho lây truyền từ ngời - ngời Bệnh hay xẩy sau thay đổi đột ngột thời tiết khí hậu, sức đề kháng thể giảm Mầm bệnh vào thể qua đờng hô hấp (các hạt nớc nhỏ)và qua tiếp xúc gần (tay) Bệnh lây từ ngời bệnh ngời lành mang vi khuẩn (Corynebacterium diphteriae, S pyogenes, N meningitidis) 1.3 Triệu chứng lâm sàng
Viêm họng bao gồm tất trờng hợp sng tấy đỏ đau vùng họng, bao gồm amidan Phân biệt viêm họng virus liên cầu thờng khó Hầu hết trờng hợp viêm họng virut có chảy nớc mũi nhiều (do liên cầu khơng có) Viêm họng virut cúm có triệu chứng thờng nặng (sốt, đau cơ, mệt mỏi kéo dài) Viêm họng virus khác liên quan đến bệnh tăng bệnh bạch cầu đơn nhân thờng có bệnh lý hạch cổ hạch toàn thân, sng lách Viêm họng cấp liên cầu trẻ nhỏ thờng nhẹ Sau ủ bệnh - ngày, bệnh nhân sốt nhẹ, ho tiết dịch trẻ lớn ngời lớn thờng viêm họng cấp viêm amidan nặng hơn, đỏ phù nề niêm mạc nhiều hơn, có dịch mủ, sng hạch cổ sốt cao Bệnh kéo dài - ngày khơng có biến chứng Viêm họng cấp có màng trắng xám họng thờng bệnh bạch hầu họng, th-ờng gặp trẻ - tuổi
1.4 C¬ chÕ bƯnh sinh
(4)Cơ chế gây bệnh liên cầu nhóm A chủ yếu tác dụng protein M sản phẩm ngoại bào Protein M có khả chống lại thực bào Nó giúp vi khuẩn bám vào tế bào niêm mạc hô hấp Các sản phẩm ngoại bào gây nhiều tác dụng, bao gồm độc tế bào (toxicity) với nhiều tế bào, chất gây sốt (pyrogenic exotoxin) tăng cờng lan tràn liên cầu tổ chức
Các khe hốc amidan có chứa nhiều vi khuẩn gây bệnh vi rút Khi có điều kiện thuận lợi (cảm lạnh, sức đề kháng giảm) gây viêm chỗ, có gây apxe amidan, họng
1.5 BiÕn chøng
Viªm họng virus thờng xuyên tạo điều kiện thuận lợi cho biến chứng phế quản phế viêm, viêm mũi, viêm xoang, viêm tai vi khuẩn trẻ em Vì việc điều trị kháng sinh cần thiết viªm häng virus
Viªm häng, viªm amidan cấp gây biến chứng viêm tấy apxe thành sau họng trẻ 1- tuổi
Bin chứng thông thờng viêm họng vi khuẩn viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi viêm phổi Viêm đờng hơ hấp liên cầu th-ờng dẫn đến viêm phổi Nhng với nhiễm virus cúm sởi viêm phổi thờng nặng, tiến triển nhanh Mục đích điều trị kháng sinh viêm họng liên cầu bao gồm cải thiện triệu chứng, hạn chế lây lan bệnh (đặc biệt trẻ em) phòng chống biến chứng nặng (thấp khớp cấp, viêm cầu thận cấp)
Viªm amidan m·n tÝnh cã hèc mđ cã thĨ dÉn tíi apxe cËn amidan, chđ yếu liên cầu vi khuẩn kỵ khí
1.6 Chẩn đoán
Trong hu ht cỏc trng hp viêm họng, mục đích chẩn đốn phân biệt liên cầu virus Mục đích thứ hai xác định nguyên bạch hầu trờng hợp tiền sử nghi ngờ có triệu chứng bệnh Bệnh phẩm
LÊy bƯnh phÈm ë thµnh sau họng amidan tăm Tránh lây nhiễm vi khuẩn lỡi niêm mạc miệng lấy bệnh phẩm Bệnh phẩm sau lấy cho vào môi trờng vận chuyển
Chẩn đoán
- Phng phỏp hiển vi trực tiếp: khơng có ý nghĩa dịch họng chứa nhiều vi khuẩn, nhuộm Gram không phân biệt đợc vi khuẩn bình thờng vi khuẩn gây bệnh
- Phơng pháp cấy phân lập: dùng môi trờng không chọn lọc (thạch máu) Môi trờng chọn lọc có kháng sinh ức chế liên cầu tan máu
- Phơng pháp khác: Ngng kết latex, tets đồng ngng kết, miễn dịch enzym để phát liên cầu nhóm A trực tiếp từ bệnh phẩm dịch họng Tets đặc hiệu cao Streptolysin O có tính kháng ngun cao, kích thích thể hình thành antistreptolysin O nên đợc dùng phản ứng ASLO để chẩn đoán liên cầu nhóm A
2 Viªm xoang (sinusitis)
Xoang mặt hốc rỗng phụ thuộc vào hốc mũi có lỗ thông vào hốc mũi (sinus ostia) Xoang mặt bao gồm xoang má, xoang trán, xoang sàng trớc, xoang sàng sau, xoang bớm Viêm xoang bệnh thờng gặp ngời lớn trẻ em
2.1.Căn nguyªn
(5)Các nguyên khác, cộng đồng chiếm phần lớn S pyogenes, M.catarrhalis, S aureus, bệnh viện S aureus trực khuẩn Gram âm gặp nhiều
Tỷ lệ viêm xoang cấp trẻ em M catarrhalis cao ngời lớn. Vai trò virus trực tiếp gây viêm xoang không rõ ràng nh nguyên vi khuẩn Các virus đờng hô hấp nguyên gây viêm xoang, nhng chúng phân lập đợc với nguyên vi khuẩn Có thể ban đầu nhiễm virus dẫn đến nhiễm vi khuẩn thứ phát
Viêm xoang cấp nấm thờng xảy bệnh nhân suy giảm miễn dịch điều trị hoá chất độc tế bào thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân bệnh mạn tính nặng nh đái tháo đờng khơng kiểm sốt đợc Viêm xoang mạn nấm gặp viêm xoang dị ứng
2.2 DÞch tƠ
Viêm xoang cấp sau viêm đờng hơ hấp chủ yếu xẩy mùa đông mùa xuân Viêm xoang cấp trẻ em ngời lớn phần phát triển cha hồn toàn hầu hết xoang mũi tuổi trởng thnh
2.3 Triệu chứng lâm sàng
Biểu viêm xoang cấp thông thờng dịch mủ xoang, đau vùng trán, má quanh hố mắt Có thể có sốt, đau đầu, đau hàm Bệnh nhân tắc mũi, chảy nhiều nhầy nhầy mủ Chẩn đoán thông thờng chụp X quang
2.4 Cơ chế gây bệnh
Viêm xoang cấp thờng biến chứng cảm lạnh nhiễm virus đ-ờng hô hấp Dị ứng đđ-ờng hô hấp dẫn tới viêm xoang cÊp Viªm xoang cã thĨ tõ viªm nhiƠm ỉ
Xoang bỡnh thng cú quỏ trỡnh lm sch (thanh thải) liên tục qua hoạt động tế bào biểu mơ có nhung mao, chuyển lớp chất nhầy phía lỗ thơng xoang Q trình bình thờng làm vi khuẩn từ họng mũi đến xoang Chức tế bào biểu mô bị thay đổi nhiễm virus độc tố vi khuẩn, làm cho thải chất tiết xoang hiệu
Tắc nghẽn yếu tố dẫn tới viêm xoang Trong viêm xoang mũi cấp virus dị ứng, sng niêm mạc gây tắc phần hồn tồn lỗ thơng xoang, ngăn cản chảy dịch tiết bình thờng dẫn đến phát triển vi khuẩn sau tắc nghẽn
Nguyên nhân khác dẫn đến hạn chế lu thông xoang dị vật, u, dị tật bẩm sinh họng mũi, đặt ống nội khí quản
Víi sù t¾c lỗ thông xoang, phần áp lực oxygen xoang bị giảm làm ảnh hởng tới chức tế bào viêm kích thích phát triển vi khuẩn kỵ khí
Sau chm dt t viờm cấp, tế bào biểu mơ có nhung mao (ciliated) đợc thay tế bào biểu mơ có vẩy (squamous) làm ảnh hởng vận chuyển bình thờng lớp niêm mạc xoang Điều dẫn tới viêm xoang mạn vi khuẩn a khí kỵ khí (những vi khuẩn khơng có ngời khoẻ bình thờng) Viêm xoang mạn thờng tiến triển nặng lên qua đợt viêm tái phát bội nhiễm (vi khuẩn Gram dơng, Gram âm vi khuẩn kỵ khí)
2.5 BiÕn chøng
(6)2.6 Chẩn đoán
Ly bnh phẩm: dùng tăm lấy dịch tiết mũi, dịch hút từ lỗ thông xoang, chọc hút xoang để lấy dịch, lấy dịch mở dẫn lu xoang
Phơng pháp hiển vi trực tiếp: nhuộm Gram có giá trị với dịch từ hút lỗ thông xoang từ chọc xoang Sự có mặt loài vi khuẩn chủ yếu có ý nghĩa chẩn đoán điều trị
Cy phõn lp ch cú ớch chọc hút xoang lấy mủ dịch từ lỗ thông xoang Bệnh phẩm đợc cấy vào môi trờng thạch máu, thạch chocolat, Mac - Conkey Cấy dịch mũi từ lỗ thông xoang trẻ phân lập đợc loài vi khuẩn nh S pneumoniae, H influenzae, S pyogenses thờng có giá trị, chúng phân lập đợc từ mũi trẻ em khoẻ
3 Viªm tai (Otitis media) 3.1 Căn nguyên
Cn nguyờn gõy viêm tai viêm xoang cấp thờng tơng tự S.pneumoniae, H influenzae chiếm khoảng 50% trờng hợp viêm tai giữa cấp S pyogenes, M catarrhalis, S aureus nguyên hay gặp. Có thể gặp viêm tai vi khuẩn kỵ khí bệnh nhân đợc điều trị kháng sinh phổ rộng, bị thủng màng nhĩ, có bệnh mạn tính nặng có vi khuẩn Gram âm họng, viêm tai thờng vi khuẩn Gram âm (vi khuẩn đờng ruột, trực khuẩn mủ xanh)
Tơng tự vai trò virus viêm tai cấp, viêm tai cấp thờng xẩy sau nhiễm virus đờng hô hấp Virus gây phản ứng viêm làm gim lu thụng vũi Eustach
Căn nguyên không thông thờng khác Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis.
ở trẻ em gặp liên cầu nhóm B, trực khuÈn Gram ©m
Căn nguyên trực khuẩn Gram âm thờng viêm tai mắc phải cộng đồng Viêm tai mạn thờng vi khuẩn Gram âm vi khuẩn kỵ khí
3.2 DÞch tÔ
Viêm tai xẩy lứa tuổi, nhng chiếm tỷ lệ cao trẻ em hệ miễn dịch mũi họng cha ổn định Viêm tai thờng xẩy trẻ em trớc tuổi học Lứa tuổi lớn thờng gặp vào mùa đông xuân, nhiễm virus đờng hô hấp hay xẩy
3.3 Triệu chứng lâm sàng.
St, au tai, chảy mủ tai Khám tai thấy màng nhĩ phồng, đỏ 3.4 Cơ chế gây bệnh.
Nguyên nhân viêm tai hay gặp viêm họng lan tới tai qua vịi nhĩ Vịi Eustach nối thơng tai với họng mũi trẻ nhỏ ngắn trực tiếp với họng mũi so với trẻ lớn Do chúng dễ dàng lây nhiễm vi khuẩn từ họng mũi Cùng với tỷ lệ viêm đờng hô hấp cấp cao lứa tuổi này, nên tỷ lệ viêm tai cao Vòi Eustach đợc bao phủ lớp màng nhầy có chế làm (thanh thải) chống lại xâm nhập phát triển vi sinh vật từ họng mũi Khi chức bị thay đổi bị giảm, nhiễm trùng s phỏt trin
(7)Viêm tai mạn trẻ em phần lớn có ổ viêm m¹n ë mịi häng 3.5 BiÕn chøng
Tiến triển viêm tai cấp dẫn tới tổn thơng màng nhĩ Thủng màng nhĩ liền trở thành mạn tính tuỳ thuộc vào kích thớc lỗ thủng tái nhiễm Viêm tai xơng chũm cấp, mạn gặp khơng đợc phát điều trị không Thờng vi khuẩn Gram âm vi khuẩn kỵ khí Xác định X quang xơng chũm khơng đợc điều trị nhiễm khuẩn lan tràn tới hệ thần kinh trung ơng
3.6 Chẩn đoán