Bệnh bóng nước tự miễn là bệnh da nặng, có nguy cơ tử vong. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, mô học và miễn dịch huỳnh quang. Tuy nhiên đôi khi các biểu hiện này không phù hợp nhau, gây khó khăn cho chẩn đoán. Bài viết trình bày khảo sát sự tương đồng về lâm sàng (LS), giải phẫu bệnh (GPB), miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) của bệnh nhân bệnh bóng nước tự miễn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học SỰ TƯƠNG ĐỒNG VỀ LÂM SÀNG, MÔ HỌC VÀ MIỄN DỊCH HUỲNH QUANG TRỰC TIẾP TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH BÓNG NƯỚC TỰ MIỄN Huỳnh Nguyễn Mai Trang1, Văn Thế Trung2 TÓM TẮT Đặt vấn đề Bệnh bóng nước tự miễn bệnh da nặng, có nguy tử vong Chẩn đốn dựa vào lâm sàng, mô học miễn dịch huỳnh quang Tuy nhiên biểu không phù hợp nhau, gây khó khăn cho chẩn đốn Mục tiêu Khảo sát tương đồng lâm sàng (LS), giải phẫu bệnh (GPB), miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) bệnh nhân bệnh bóng nước tự miễn Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh nhân bóng nước Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018 Kết Có 39 BN nhận vào nghiên cứu Chẩn đoán lâm sàng bao gồm 19 bệnh nhân pemphigus thông thường (PV), 18 bệnh nhân bóng nước dạng pemphigus (BP), bệnh nhân bệnh IgA đường (LAD) bệnh nhân viêm da dạng herpes (DH) Có 82,05% tương ứng lâm sàng – GPB – MDHQTT Kết luận Kết hợp lâm sàng-GPB-MDHQTT cơng cụ chẩn đốn tốt bệnh lý bóng nước tự miễn Từ khóa: bệnh bóng nước tự miễn, miễn dịch huỳnh quang ABSTRACT DISCREPANCY OF CLINICAL CHARACTERISTICS, HISTOPATHOLOGY AND DIRECT IMMUNOFLUORESCENCE IN AUTOIMMUNE BULLOUS PATIENTS Huynh Nguyen Mai Trang, Van The Trung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 01 - 06 Background: Autoimmune bullous diseases are severe, life-threatening skin diseases Diagnosis is mainly based on features of clinical, histopathology and direct immunofluocrescence (DIF) However, in some conditions, there are incompatibilities among them, which may cause difficulties in diagnosis Objectives: to evaluate the correlation between the clinical features and histopathology – DIF of autoimmune bullous disease Methods: Case series Consecutive consenting bullous inpatients were recruited in Ho Chi Minh City Hospital of Dermatology and Venereology from Sep 2017 to June 2018 Results: A total of 39 patients were included Clinical diagnosis showed 19 cases of PV, 18 cases of BP, case of LAD and case of DH Of these, 82,05% samples showed strict correlation of clinico-immunohistopathological results Conclusions: Clinical, immunological, histopathological examinations should be combined for the best diagnosis of autoimmune bullous diseases Key words: autoimmune bullous diseases, direct immunofluocrescence Bộ môn Da liễu, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS Văn Thế Trung ĐT: 0908282705 Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu Email: trungvan@ump.edu.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh bóng nước tự miễn, hai bệnh thường gặp pemphigus thơng thường (pemphigus vulgaris - PV) bóng nước dạng pemphigus (bullous pemphigoid - BP), nhóm bệnh mạn tính nặng, chế bệnh sinh phức tạp, thường khởi phát lứa tuổi trung niên người lớn tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống tiên lượng tử vong bệnh nhân(1) Trong thực hành số trường hợp bệnh bóng nước tự miễn có triệu chứng chồng lấp, dẫn đến chẩn đốn khó khăn Xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) phương pháp nhuộm thông thường cho thấy hình ảnh bóng nước tẩm nhuận tế bào viêm với độ nhạy cao, nhằm giúp củng cố chẩn đoán lâm sàng Phương pháp sử dụng rộng rãi nhiều nơi, kể nơi có điều kiện y tế chưa phát triển nước ta Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp khơng cho thấy hình ảnh rõ ràng bóng nước số trường hợp, không phát tự kháng thể bệnh bóng nước tự miễn Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT) ngồi việc biểu bóng nước rõ ràng cịn cho thấy hình ảnh kháng thể (KT) lắng đọng có phản ứng miễn dịch mơ Đây phương pháp phức tạp, đòi hỏi kỹ thuật cao thường áp dụng nơi có điều kiện y tế đại Một số nghiên cứu cho thấy kết MDHQTT không luôn phù hợp với hình ảnh mơ học thơng thường lâm sàng(2) Tại Việt Nam, Bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh sử dụng xét nghiệm MDHQTT vào chẩn đốn bệnh bóng nước bên cạnh lâm sàng mơ học thông thường Quan sát thực hành lâm sàng chúng tơi nhận thấy đơi có bất tương đồng hình ảnh thương tổn da lâm sàng, giải phẫu bệnh MDHQTT bệnh lý bóng nước tự miễn GPB đánh giá cấu trúc mô tế bào mức độ vi thể, ưu điểm phương pháp rẻ tiền, dễ ứng dụng, thực nhiều bệnh viện nhiều tuyến khác Nhược điểm Nghiên cứu Y học phương pháp GPB mô học phép nhuộm không đặc hiệu, cho hình ảnh giống bệnh lý miễn dịch, bệnh lý bóng nước tự miễn vốn có tác nhân kháng nguyên (KN) KT khác nhau, gây nhầm lẫn chẩn đoán điều trị bệnh Nguyên lý chung phương pháp MDHQ dùng chất đánh dấu phát huỳnh quang gắn vào KN KT để phát KT KN tương ứng chưa biết tổ chức tế bào mô, dịch… định lượng chất mức vi lượng Phương pháp MDHQTT phương pháp sử dụng tự KT sẵn có để phát KN bề mặt tế bào mơ Kỹ thuật có Se Sp cao KN kết hợp với KT đặc hiệu tương ứng với mà thơi(2) Tuy nhiên, phương pháp địi hỏi trang bị phòng xét nghiệm đào tạo chuyên mơn nhà GPB học, đó, phương pháp chưa sử dụng phổ biến LS để chẩn đốn bệnh lý bóng nước tự miễn Cho đến nay, có số nghiên cứu đánh giá đặc điểm lâm sàng (LS) GPB mô học, MDHQTT bệnh nhân (BN) bệnh bóng nước tự miễn(3,4) nhiên kỹ thuật nhuộm đánh giá kết MDHQTT có nhiều cải tiến nhằm nâng cao giá trị chẩn đốn xét nghiệm Do tiến hành nghiên cứu để khảo sát tương đồng đặc điểm LS cận lâm sàng (CLS) BN bệnh bóng nước tự miễn, từ đánh giá vai trị GPB mơ học – MDHQTT chẩn đoán hai bệnh lý Mục tiêu Khảo sát tương đồng đặc điểm LS, GPB, MDHQTT bệnh nhân (BN) bệnh bóng nước tự miễn ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu BN chẩn đốn bệnh bóng nước tự miễn nhập viện nội trú Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018 Chuyên Đề Thần Kinh - Da Liễu Nghiên cứu Y học Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân có thương tổn bóng nước vết trợt da niêm mạc, có kèm sang thương mài, dát tăng sắc tố, hồng ban, mày đay, Nikolsky (+) (-) Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có triệu chứng LS khơng điển hình, nghi ngờ dị ứng thuốc, đồng mắc bệnh tự miễn khác không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Các biến số Các đặc điểm giúp xác định chẩn đốn biến danh định với giá trị đặc điểm LS đặc điểm cận lâm sàng đó: Đặc điểm LS tổn thương da niêm biến nhị giá với giá trị có khơng Đặc điểm CLS biến nhị giá với giá trị CLS xem dương tính hai GPB mơ học MDHQTT phù hợp với chẩn đoán lâm sàng Tiến hành nghiên cứu BN đánh giá triệu chứng LS, ghi nhận thương tổn da: bóng nước, vết trợt, mài, dát tăng sắc tố, hồng ban, mày đay thương tổn niêm mạc: bóng nước, vết trợt Nếu BN chưa sinh thiết làm GPB mơ học: sinh thiết bóng nước làm GPB mô học MDHQTT Nếu tra cứu hồ sơ cũ BN có GPB mơ học MDHQTT: GPB mô học không phù hợp với đặc điểm LS tại: làm lại GPB mô học MDHQTT GPB mô học - MDHQTT phù hợp với đặc điểm LS tại: ghi nhận chẩn đoán Phương pháp sinh thiết Sát khuẩn vùng da cần sinh thiết Povidin Sử dụng dao punch cắt trọn bóng nước da, rìa diện cắt cách bờ bóng nước Chun Đề Thần Kinh - Da Liễu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 khoảng - mm Khâu vết cắt Nylon 3.0 Mẫu sinh thiết chia thành mẫu, mẫu bóng nước cố định formol 10% để làm GPB mô học, mẫu sang thương da lành rìa bóng nước cố định NaCl 0,9% để làm MDHQTT Bệnh phẩm bảo quản xử lý ngày khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Nhân dân Gia Định, nhuộm hematoxyclin & eosin bệnh phẩm bóng nước để quan sát kính hiển vi quang học nhuộm tự KT IgG, IgM, IgA, C3, C1q gắn huỳnh quang bệnh phẩm da cạnh bóng nước để đánh giá phản ứng MDHQTT Đặc điểm GPB mơ học: - PV: Bóng nước nằm thượng bì, tượng tiêu gai xảy phần sâu màng đáy, dịch bóng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào - BP: Bóng nước thượng bì, lớp bì thấm nhập nhiều bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu toan, lympho bào Đặc điểm MDHQTT: - PV: Lắng đọng IgG, IgM, C3 khoảng gian bào tạo thành dạng mạng lưới (tổ ong) - BP: Lắng đọng IgG thành dải liên tục vùng màng đáy Phân tích số liệu Thương tổn da niêm, có khơng, đánh giá tỉ lệ % Các đặc điểm GPB mô học MDHQ phù hợp với PV hay BP đánh giá có - khơng tỉ lệ % Độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) xét nghiệm GPB mô học – MDHQTT bệnh PV BP dựa theo bảng 2x2 Dùng phép kiểm Fisher để so sánh khác biệt tỉ lệ Giá trị p 0,05 0,05 >0,05