Bóc nhân tuyến tiền liệt bằng Laser Holmium (HoLEP) là phẫu thuật ít xâm hại trong điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) có thể tích lớn trên 80 ml, nhưng tại Việt Nam cho đến nay chưa có báo cáo chi tiết về kết quả điều trị của phương pháp này. Bài viết trình bày đánh giá kết quả sớm phương pháp HoLEP trong điều trị TSLT- TTL tại bệnh viện Bình Dân.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP BÓC NHÂN TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG LASER HOLMIUM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Phùng Thanh Vũ1, Ngô Xuân Thái2, Nguyễn Ngọc Châu1, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bóc nhân tuyến tiền liệt Laser Holmium (HoLEP) phẫu thuật xâm hại điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) tích lớn 80 ml, Việt Nam chưa có báo cáo chi tiết kết điều trị phương pháp Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phương pháp HoLEP điều trị TSLT- TTL bệnh viện Bình Dân Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH), từ 1/1/2019 đến 31/7/2020tại bệnh viện Bình Dân Kết quả: có 63 TH thực HoLEP.Tuổi trung bình 66,3 ± 7,4, nhỏ 53 tuổi, lớn 84 tuổi Thể tích TTL đo qua siêu âm trung bình 91,16 ± 13,35 ml; nhỏ 80ml, lớn 135ml, trọng lượng mơ bướu cắt trung bình 70,2 ± 12,5 gram Thời gian phẫu thuật (PT) trung bình 105 ± 17,94 phút Sự khác biệt Hb nồng độ Na+ máu trước sau PT không đáng kể; Hb giảm trung bình 1,6 ± 0,6 g/dL; Na+ máu giảm trung bình 1,67 ± 0,9 mmol/L Thời gian đặt thơng niệu đạo trung bình 2,3 ± 0,9 ngày Thời gian nằm viện trung bình 3,6 ± 1,3 ngày Thang điểm quốc tế triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS) cải thiện sau 1,3,6 tháng là:5,8; 4,8, 3,5 Điểm số chất lượng sống (QoL) trung bình cải thiện sau 1,3,6 tháng lần lượt: 2,05; 1,69; 1,12 Lưu lượng dòng tiểu tối đa (Qmax) cải thiện sau 1,3,6 tháng là: 16,1, 17,4, 18,9 ml/giây Tỷ lệ kèm theo sỏi bàng quang (BQ) 14,2%, tất TH tán sỏi Laser Holmium thành cơng Khơng có TH xảy hội chứng cắt đốt, tỷ lệ chảy máu lúc mổ 11,1%, nhiên khơng có TH cần truyền máu sau mổ Tỷ lệ biến chứng(BC) chung 12,7%, nhiên khơng có biến chứng nghiêm trọng thủng trực tràng, thủng BQ; khơng có TH phải mổ lại Một số BC nghiêm trọng tỷ lệ thủng vỏ TTL 6,3%, tỷ lệ thủng cổ BQ 1,6%, bí tiểu sau rút thơng niệu đạo(NĐ) 9,5%, tiểu khơng kiểm sốt tạm thời 8%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6,3%, hẹp cổ bàng quang 1,6% Kết luận: Phẫu thuật HoLEP cho trường hợp TSLT-TTL tích lớn phẫu thuật an tồn, hiệu Từ khóa: bóc nhân tuyến tiền liệt Laser Holmium ABSTRACT EVALUATION EARLY OUTCOME OF HOLMIUM LASER ENUCLEATION OF THE PROSTATE AT BINH DAN HOSPITAL Phung Thanh Vu, Ngo Xuan Thai, Nguyen Ngoc Chau, Nguyen Phuc Cam Hoang * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 207 - 212 Background: Holmium Laser enucleation of the prostate (HoLEP) is a minimally invasive surgical treatments for benign prostatic hyperplasia (BPH) greater than 80 ml Up to now, there has been no detailed reports on the treatment results of this procedure in Viet Nam Objective: Evaluate early outcomes of HoLEP in the treatment BPH at Binh Dan hospital Methods: Case series, from January 2019 to 31 July 2020, there were 63 cases performing HoLEP at Binh Dan Hospital Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Phùng Thanh Vũ Chuyên Đề Ngoại Khoa Bộ môn Tiết niệu hoc, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐT: 0918436470 Email:drphungthanhvu@gmail.com 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Results: The mean age was 66.3 ± 7.4, the minimum 53 years and the maximum was 84 years Mean ultrasound prostate volume was 91.16 ± 13.35 ml, the smallest 80ml and the largest 135ml, the average enucleated tissue was 70.2 ± 12.5 grams Mean surgical time was 105 ± 17.94 minutes.The difference of Hb and Na + concentration in the preoprative and postoperative test were negligible Mean Hb decrease was 1.6 ± 0.6 g/dL, mean Na + blood decrease was 1.67 ± 0.9 mmol/L Mean urethral catheterization time was 2.3 ± 0.9 days, mean hospital stay 3.6 ± 1.3 days Mean International Prostate Symptom Score (IPSS) improved after 1,3,6 months respectively were 5.8; 4.8; 3.5 Mean Quality of Life (QoL) improved after 1,3,6 months: 2.05, 1.69, 1.1 Mean Qmax (peak flow rate) improved after 1,3,6 months, respectively: 16.1; 17.4; 18.9 ml/sec Bladder stones were present in patients (14.2%), all of these cases were successful with Laser Holmium lithotripsy There was neither cases with transurethral resection syndrome nor cases blood transfusion interoprative and postoprative The overall complications rate was 12.7%, however, there were not serious complications such as rectal perforation, bladder perforation, there was no case that required resurgery Some less serious complications such as: capsular perforation rate 6.3%, bladder neck contracture 1.6%, re-catheterization 9.5% Transient urinary incontinence 8%, urinary tract infection 6.3%, bladder neck stenosis 1.6% Conclusion: Holmium laser enucleation of the prostate is safe and efficient for treating benign prostatic hyperplasia with large volume Key words: Holmium laser enucleation of the prostate Theo khuyến cáo hướng dẫn điệu trị hội ĐẶT VẤN ĐỀ niệu khoa Châu Âu, hội niệu khoa Hoa Kỳ, Trong nhiều thập niên trước đây, cắt đốt HoLEP chọn lựa điều trị ngoại nội soi (CĐNS) điện đơn cực qua ngả khoa TSLT-TTL thể tích lớn(3,4,5,6) niệu đạo tiêu chuẩn vàng mổ mở bóc bướu phẫu thuật(PT) tiêu chuẩn điều trị ngoại khoa tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TSLT-TTL) tích lớn 80 ml Mặt dù hiệu đạt lớn, nhiên phương pháp bộc lộ nhiều yếu điểm như: tỷ lệ chảy máu, phải truyền máu cao 7,5%, hội chứng cắt đốt nội soi 1-3%, thời gian đặt thông niệu đạo, thời gian nằm viện kéo dài tỷ lệ tái phát bướu sau năm 18%(1) Sự nỗ lực để hạn chế biến chứng PT, nhiều kỹ thuật PT xâm hại nghiên cứu ứng dụng, bật lên kỹ thuật bóc nhân TTL Laser Holmium (HoLEP) Phương pháp chứng minh có hiệu tương đương với mổ mở mức độ xâm hại hơn, biến chứng hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, thời gian đặt thông niệu đạo ngắn hơn(2) HoLEP qua ngả nội soi niệu đạo kết hợp với máy xay mô Gilling PJ thực lần vào năm 1998 Trải qua hai thập kỹ, kỹ thuật ngày hoàn thiện áp dụng rộng rãi nhiều trung tâm niệu khoa giới 208 Mặc dù có nhiều lợi điểm, HoLEP chưa áp dụng rộng rãi Việt Nam Năm 2019, tác giả Nguyễn Ngọc Châu, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo 25 trường hợp bóc nhân TTL tích lớn Laser Holmium bệnh viện Bình Dân, bước đầu cho kết khả quan(7) chưa có báo cáo chi tiết khác hiệu điều trị phương pháp Vậy “Kết sớm phương pháp bóc nhân tuyến tiền liệt Laser Holmiumtại bệnh viện Bình Dân nào?” Để trả lời câu hỏi này, tiến hành nghiên cứu HoLEP cách tổng quan với số liệu lớn hơn, thời gian theo dõi dài nhằm vào mục tiêu sau Mục tiêu Đánh giá kết sớm phương pháp HoLEP điều trị TSLT-TTL bệnh viện Bình Dân Đánh giá tính hiệu quả: Xác định thay đổi điểm số IPSS, QoL, Qmax sau phẫu thuật tháng, tháng, tháng Đánh giá tính an tồn: Xác định tỷ lệ biến Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chứng chảy máu sau mổ, tỷ lệ số trường hợp mắc hội chứng CĐNS, tỷ lệ trường hợp tổn thương cổ bàng quang, tổn thương bàng quang, thủng vỏ tuyến tiền liệt, tiểu khơng kiểm sốt, tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân (BN) nam đến khám triệu chứng bế tắc đường tiểu TSLT-TTL có định can thiệp ngoại khoa điều trị bệnh viện Bình Dân từ 1/1/2019 đến 31/7/2020 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất BN chẩn đốn TSLT-TTL có định điều trị ngoại khoa thể tích bướu TTL lớn 80 mL đồng ý phẫu thuật HoLEP Tiêu chuẩn loại trừ Kết giải phẫu bệnh trước sau PT ung thư TTL Bàng quang thần kinh, BN có TSLTTTL kèm theo hẹp niệu đạo (NĐ), di chứng chấn thương khung chậu khớp háng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt trường hợp (TH) Phương pháp thực Tất BN thăm khám lâm sàng, đánh giá IPSS, Qmax, QoL, làm xét nghiệm chuyên biệt, xét nghiệm chuẩn bị cho mổ, giải thích cam kết đồng ý phẫu thuật Ghi nhận số Hb,Na+ trước sau mổ, PSA, niệu dịng đồ, thể tích TTL, thời gian mổ, máu mất, truyền máu, thời gian nằm viện, thời gian đặt thông NĐ, BC sau PT, theo dõi sau PT 1,3,6 tháng Đánh giá kết điều trị theo Homma Y(8) Đánh giá BC phẫu thuật TSLT-TTL theo Clavien – Dindo(9) Tiến hành Sau nội soi niệu đạo, BQ đánh giá kiểm tra tất thương tổn, bắt đầu xác định điểm mốc: 5, 7, 12 có điểm sau ụ núi Tiến hành thực đường cắt vị trí từ cổ BQ đến trước ụ núi, Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học chiều sâu đến lớp vỏ nhân TTL Bắt đầu tiến hành bóc nhân thùy theo hướng từ ụ núi vào cổ BQ, vừa bóc nhân vừa cầm máu điểm Tiếp tục thực đường cắt rạch vị trí 12 giờ, bóc nhân thùy trái thùy phải với cách thức tương tự, nhân bướu cuối xay hút máy xay mô; thu cân bệnh phẩm, gởi bệnh phẩm phân tích giải phẫu bệnh (4) Dụng cụ Tên máy Cyber Ho, công suất: 100W- 5J, bước sóng 2140nm, hãng sản xuất Quanta System, xuất xứ Ý, năm sản xuất 2016, loại dây laser phát tia đầu tận, sử dụng nhiều lần 550 µ, tay cắt máy Laser loại có lổ để đưa dây tia vào; Chức cắt đốt, cầm máu, bóc hơi, tán sỏi; Máy xay mơ: Hawk, xuất sứ: Trung Quốc Thu thập xử lýsố liệu Thu thập theo bảng thu thập số liệu xử lý ứng dụng phần mềm thống kê số liệu SPSS phiên 20.0 Y đức Nghiên cứu (NC) thông qua Hội đồng Y đức bệnh viện (BV) Bình Dân số 397/QĐ- BVBD KẾT QUẢ Có 63 TH thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Tuổi trung bình 66,3 ± 7,4, nhỏ 53 tuổi, lớn 84 tuổi Thể tích TTL trung bình 91,16 ± 13,35 ml; nhỏ 80ml, lớn 135ml, trọng lượng mơ bướu cắt trung bình 70,2 ± 12,5 gram Thời gian PT trung bình 105 ± 17,94 phút, khác biệt Hct, Hb nồng độ Na+ máu trước sau phẫu thuật không đáng kể; Hb giảm trung bình 1,6 ± 0,6 g/dL, Na+ máu giảm trung bình 1,67 ± 0,9 mmol/L Thời gian đặt thơng niệu đạo trung bình 2,3 ± 0,9 ngày Thời gian nằm viện trung bình 3,6 ± 1,3 ngày - IPSS trung bình cải thiện sau 1,3,6 tháng lần lượt: 5,8; 4,8; 3,5(Hình 1) - QoL trung bình cải thiện sau 1,3,6 tháng lần lượt: 2,05; 1,69; 1,12 209 Nghiên cứu Y học - Qmax trung bình cải thiện sau 1,3,6 tháng là: 16,1; 17,4; 18,9 ml/ giây Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 BÀN LUẬN Xử trí sỏi bàng quang kèm theo bệnh nhân tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Laser Holmium có bước sóng 2140 nm Sự phát xạ tia Laser theo chế phát xung ngắt quãng, hấp thụ cao môi trường nước, khả xuyên mô khoảng 0,4 mm, lượng phát ổn định phù hợp với tác dụng cắt đốt, bốc cầm máu mơ Hình 1: Sự cải thiện IPSS sau HoLEP tháng, tháng, tháng Hình 2: Sự thay đổi Qmax sau HoLEP tháng, tháng, tháng - Tỷ lệ kèm theo sỏi bàng quang 14,2%, tất TH tán sỏi Laser Holmium thành cơng với thời gian tán sỏi trung bình 9,7 ± 3,3 phút - Khơng có TH xảy hội chứng cắt đốt nội soi, tỷ lệ chảy máu lúc mổ 11,1%, nhiên khơng có TH cần truyền máu sau mổ Tỷ lệ BC chung 12,7%, nhiên, khơng có BC nghiêm trọng thủng trực tràng, thủng BQ; khơng có TH phải mổ lại Một số BC nghiêm trọng như: tỷ lệ thủng vỏ TTL 6,3%, tỷ lệ thủng cổ BQ 1,6%, bí tiểu sau rút thơng niệu đạo 9,5%; tiểu khơng kiểm sốt tạm thời 8%; nhiễm khuẩn đường tiết niệu 6,3%; tỷ lệ hẹp cổ BQ 1,6% 210 Ngoài ra, với chế độ phát xung ngắt quãng, tập trung lượng lớn, ổn định nên có tác dụng tán sỏi niệu hiệu quả, đặc biệt sỏi bàng quang (BQ), bệnh lý thường hay gặp bệnh nhân TSLT-TTL, tính ưu việt có Laser Holmium Trong NC chúng tơi có TH (14,2%) có sỏi BQ kèm theo tán sỏi thành công Laser Holmium mà không cần dùng thêm thiết bị tán sỏi khác Nếu TH bóc nhân laser Thulium, Bipolar hay CĐNS bắt buộc phải dùng thêm máy tán sỏi Việc dùng Laser Holmium vừa bóc nhân TTL vừa tán sỏi BQ qua góp phần rút ngắn thời gian phẫu thuật Thời gian tán sỏi trung bình 9,67 ± 3,3 phút, ngắn phút, lâu 16 phút Tỷ lệ có sỏi BQ kèm treo bệnh nhân có TSLT-TTL phổ biến Theo tác giả Krambeck EA tỷ lệ có sỏi BQ kèm theo 4,7%(10) Theo tác giả Shah HN có tỷ lệ sỏi BQ kèm theo 12,1%(11), tất TH sỏi BQ tán sỏi Laser Holmium thành cơng Sinh thiết TTL có làm tăng tỷ lệ biến chứng mổ hay không? Để đánh giá sinh thiết TTL có làm tăng tỷ lệ BC mổ hay khơng chúng tơi phân thành nhóm có sinh thiết khơng sinh thiết TTL, phân tích cho thấy nhóm có sinh thiết TTL có tỷ lệ BC chung mổ 37,5% (3/8 TH) cao nhóm khơng sinh thiết có ý nghĩa thống kê (p