nhồi máu mạc treo ruột vì vừa giúp thấy được các động và tĩnh mạch mạc treo, ngoài ra thấy được những thay đổi của thành ruột như “thành ruột ảo”, phù nề thành ruột rõ hơn tất cả các kỹ [r]
(1)2 March 2020 BS NGUYỄN QUÝ KHỐNG
BS NGUYỄN QUANG TRỌNG
VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC
Y KHOA TRONG CHẨN ĐỐN
(2)DÀN BÀI
I- ĐẠI CƯƠNG
II-GIẢI PHẪU ĐỘNG VÀ TĨNH MẠCH MẠC TREO RUỘT III-VAI TRỊ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH:
1/ X QUANG, CT.
2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN.
IV- HÌNH ẢNH CÁC THỂ THIẾU MÁU MẠC TREO:
1/ THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH. 2/ THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP. 3/THIẾU MÁU TĨNH MẠCH.
V- KẾT LUẬN
(3)2 March 2020
ĐẠI CƯƠNG
- Thiếu máu nhồi máu
mạc treo ruột gặp, nhưng những nguyên nhân gây triệu
chứng đau bụng dẫn đến tử vong cao (50-100%) nếu không phát điều trị kịp thời Chỉ xác định chẩn đốn <41%.
- Ngun nhân
(4)4
I/ Nguyên nhân mạch máu: Thiếu máu mạc treo
có thể gây bán tắc ruột tắc ruột hồn tồn
1/Thiếu máu có gốc động mạch chiếm 90% trường hợp: ◼ -50% tắc mạch (thrombosis, embolus)
◼ -40% dòng chảy thấp (low flow state)
2/Thiếu máu có gốc tĩnh mạch chiếm 10% trường hợp: ◼ -Nguyên nhân tắc mạch (venous thrombosis)
Khi tĩnh mạch bị thun tắc dịng chảy động mạch bị chậm lại
◼ -Lâm sàng thiếu máu có nguồn gốc động mạch cấp tính dội thiếu máu có gốc tĩnh mạch
II/Nguyên nhân ngồi mạch máu:
Thốt vị nghẹt, xoắn, lồng, dính ruột…
(5)2 March 2020
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH
ĐgM thân tạng ĐgM lách
ĐgM gan chung
ĐMMTTT
(6)6
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH
Động mạch thân tạng xuất phát từ mặt trước động mạch chủ,ngang đốt sống ngực N12
-Động mạch mạc treo tràng trên(ĐMMTTT) xuất phát từ Động mạch chủ bụng, 1cm động mạch thân tạng, tưới máu từ tá tràng đến đại tràng góc lách
-Động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTD)
(7)2 March 2020
ĐgM đại tràng
ĐgM đại tràng phải
ĐgM hồi manh tràng
Các ĐgM hỗng tràng
(8)(9)(10)10 GIẢI PHẪU HỌC TĨNH MẠCH
MẠC TREO RUỘT TM Cửa
TM Lách
TMMTTT
(11)11
CĐHẢ: X QUANG, CT
-Dãn quai
ruột non , hoặc đại tràng kèm mực thủy khí.
(12)12
CĐHẢ: X QUANG, CT
-Xuất huyết phù niêm cho hình dấu ấn ngón tay (thumb
printing) hàng rào (picket fence)
-Khoảng cách quai ruột rộng (increased inter-loop distance)
-Thành ruột bắt thuốc cản quang thiếu máu có nguồn gốc tĩnh mạch,
(13)13
CĐHẢ: X QUANG, CT
Các quai ruột non giảm nhu động, nhồi máu mạc treo với diện của:
-Khí thành ruột
(pneumatosis intestinalis) -Khí tĩnh mạch mạc treo,
-Khí tĩnh mạch cửa
(14)14
CĐHẢ: SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN
-Dãn quai ruột non
(15)15
CĐHẢ: SIÊU ÂM DOPPLER
- Siêu âm Doppler mạch máu mạc treo ruột khơng giúp ích
trong trường hợp Thiếu máu mạc treo cấp tính mà có ích trường hợp mạn tính
*THIẾU MÁU CÓ NGUỒN GỐC ĐỘNG MẠCH:
Thường mảng xơ vữa gây hẹp huyết khối gây tắc mạch 70%, thường gốc mạch máu:
-ĐgMThân tạng: PSV>200cm/s EDV>55 cm/s -ĐgMMTTTT: PSV> 275cm/s , EDV>45cm/s -ĐgMMTTTD: PSV>150cm/s EDV>45 cm/s
Tắc hoàn toàn động mạch khơng cịn tín hiệu PW CD *THIẾU MÁU CÓ NGUỒN GỐC TĨNH MẠCH:
(16)2 March 2020 16
(17)2 March 2020 17
THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT
◼ Ta chia làm 3 thể như sau:
(18)18
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
Đối với ĐgMMTTT(SMA):
-Thiếu máu tắc mạch chiếm 50%.
-Thiếu máu dòng chảy thấp chiếm 50%. Đối với ĐgMMTTD (IMA):
-Thiếu máu tắc mạch chiếm 5%.
(19)2 March 2020 19
(20)2 March 2020 20
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
Thiếu máu động mạch: đoạn ruột tổn thương giảm kính, dãn quai ruột vùng thượng lưu
(21)2 March 2020 21
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH ◼ Nguyên nhân:
◼ Tắc nghẽn (75%):
◼ Huyết khối mảng vữa xơ động mạch Thường bị
gốc ĐMMTTT
◼ Thuyên tắc cục máu đông từ nhĩ (T) rung nhĩ
hoặc nhồi máu tim nội tâm mạc
◼ Khơng tắc nghẽn (25%):
◼ Hậu tình trạng thiếu O2 nội tạng kéo dài suy
tuần hoàn (suy tim, nhồi máu tim) shock giảm thể tích
(22)2 March 2020 22
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH ◼ CT khơng chích thuốc:
◼ Tăng đậm độ tiên phát lòng ĐMMTTT (chỉ thấy
trong 25% trường hợp), kết hợp với xơ vữa ĐMCB, đặc biệt thân ĐMMTTT
◼ Dãn chứa đầy dịch lòng quai ruột non ◼ Tràn dịch màng bụng
◼ Khi có tình trạng hoại tử ruột: khí thành ruột
(pneumatosis), khí lịng TMMMTT, TMC ngồi gan (portal air), khí tự ổ bụng thủng ruột
(23)2 March 2020 23
Khơng có khí lịng ruột non bệnh nhân đau bụng nặng
(24)2 March 2020 24
Co thắt nhánh xa ĐMMTTT
Thiếu máu cấp tính khơng thun tắc ĐMMTTT
(25)2 March 2020 25
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
◼ CT có chích thuốc:
◼ Dấu hiệu trực tiếp: Thấy hình ảnh khuyết thuốc lòng
ĐMMTTT Đây dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán
◼ Dấu hiệu thành ruột ảo: Đoạn bị tổn thương có thành
mỏng, khơng bắt thuốc (so với quai ruột bình thường khác)
(26)2 March 2020 26
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
KHUYẾT THUỐC TRONG LÒNG ĐgMMTTT
(27)2 March 2020 27
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
DẤU HIỆU THÀNH RUỘT ẢO (các mũi tên trắng)
(28)2 March 2020 28
Scout view: dãn quai ruột non, đại tràng bình
thường
CT có chích thuốc: dãn quai ruột non, thành mỏng Huyết khối đoạn gần ĐMMTTT (B, mũi tên cong), đoạn xa trám thuốc tuần
(29)2 March 2020 29
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
KHÍ TRONG THÀNH RUỘT, TRONG LỊNG TMMTTT, TRONG TM CỬA
(30)2 March 2020 30
KHÍ BẤT THƯỜNG
KHÍ TRONG TM CỬA KHÍ TRONG TMMTTT
(31)2 March 2020 31
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH
(32)32
HÌNH ẢNH
(33)33
HÌNH ẢNH
(34)2 March 2020 34
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
(35)2 March 2020 35
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
◼ Nguyên nhân:
◼ Thường loạn sản cơ-sợi (fibro-muscular dysplasia),
viêm ĐM Takayasu (arteritis), viêm mạch máu
(vascularitis) phức hợp miễn dịch bệnh cảnh Lupus ban đỏ, Purpura Rhumatoide…
◼ CT:
◼ Đoạn ruột bị tổn thương dài ngắn
◼ Phù nề lớp niêm cho hình ảnh dày thành ruột đồng
tâm vừa phải (thường từ 5-10mm)
(36)2 March 2020 36
(37)(38)2 March 2020 38
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
(39)2 March 2020 39
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
Phù nề lớp niêm, bắt thuốc hình bia → Vascularitis / Lupus
(40)2 March 2020 40
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
Hẹp động mạch hỗng tràng
(j) → Vascularitis / Lupus
(41)2 March 2020 41
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU ĐỘNG MẠCH BÁN CẤP
Purpura Rhumatoide
(42)2 March 2020 42
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
(43)2 March 2020 43
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
◼ Nguyên nhân:
◼ 80% rối loạn yếu tố đông máu
◼ Các nguyên nhân khác bao gồm xơ gan-tăng áp TMC, thai
nghén, hậu sản, dùng thuốc ngừa thai đường uống, viêm tĩnh mạch nhiễm trùng từ ổ viêm nhiễm ổ bụng (viêm túi thừa đại tràng)
(44)2 March 2020 44
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
Thiếu máu tĩnh mạch: đoạn ruột tổn thương thường dài, tăng kính quai ruột ứ máu Thành
ruột dày, lòng ruột hẹp
(45)2 March 2020 45
Thiếu máu tĩnh mạch: đoạn ruột tổn thương thường dài, tăng kính quai ruột ứ máu Thành ruột
dày, lòng ruột hẹp
Pr D REGENT Ateliers d’Imagerie Digestive – Urgence Abdominale 2006
Thiếu máu động mạch: đoạn ruột tổn thương giảm kính, dãn
(46)2 March 2020 46
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
◼ CT không chích thuốc:
◼ Đoạn ruột tổn thương thường dài
◼ Dày đồng tâm quai ruột, với bề dày quan trọng
(thường từ 15-20mm lớn hơn)
◼ Tăng đậm độ thành ruột tiên phát (do tập trung nhiều
proteine hémoglobine)
◼ Tràn dịch xuất huyết ổ bụng (épanchement liquidien
hémorragique péritonéal) với hình ảnh mức dịch-dịch hồng cầu lắng đọng (effet d'hématocrite scanographique)
◼ Tăng đậm độ tiên phát dãn rộng TMMTTT, kèm hình
ảnh mờ nhòe quanh TM
(47)2 March 2020 47
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
CT có chích thuốc :
Bắt thuốc hình bia (en cible) thành ruột. -Khuyết thuốc trong lòng TMMTTT.
(48)2 March 2020 48
HÌNH ẢNH
THIẾU MÁU TĨNH MẠCH
Khuyết thuốc lòng TMMTTT, thành ruột dày, bắt thuốc hình bia
(49)2 March 2020 49
Dày dãn quai ruột non, huyết khối TMMTTT (mũi tên)
(50)50
HÌNH ẢNH
(51)51
HÌNH ẢNH
(52)52
HÌNH ẢNH
(53)2 March 2020 53
KẾT LUẬN
THIẾU MÁU MẠC TREO RUỘT bệnh lý hiếm, khó chẩn đốn nên tử vong cao: Tỷ lệ tử vong với thiếu máu TMMTTT=32%,thuyên tắc ĐMMTTT=54%,
Huyết khối ĐMMTTT =77%, Thiếu máu khơng tắc=73%
Chính thế,vai trị CĐHẢ cần thiết để chẩn đốn sớm trước rt bị hoại tử, nghĩa trước 12
1/ X quang quy ước: giúp thấy quai ruột non bị dãn, thành ruột, TM cửa…
2/ Siêu âm chẩn đoán: giúp thấy huyết khối ĐMMTTT TMMTTT nơi gốc, cho thấy thành quai ruột bị phù nề, dịch ổ bụng…
3/ Chụp X quang kỹ thuật số xóa (DSA): giúp thấy rõ vị trí tắc động mạch từ gốc đến ngoại biên
4/ CT xoắn ốc MSCT: đóng vai trị chẩn đốn bệnh lý
(54)2 March 2020 54