Khảo sát tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại của robson tại bệnh viện hùng vương 2016 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒN VŨ ĐẠI NAM KHẢO SÁT TỈ LỆ MỔ LẤY THAI THEO NHÓM PHÂN LOẠI CỦA ROBSON TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƯƠNG 2016-2017 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA MÃ NGÀNH NT: 62 72 13 01 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Duy Tài Thành Phố Hồ Chí Minh, 2017 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Đoàn Vũ Đại Nam i MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN I DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT III BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT IV DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG V VI ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Sơ lược MLT 1.2 Hình thành bảng phân loại MLT 13 1.3 Các bảng phân loại thông dụng 15 1.4 Chiến lược giảm tỉ lệ MLT lần đầu 24 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2 Đối tượng nghiên cứu 27 2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 27 2.4 Cỡ mẫu 27 2.5 Phương pháp chọn mẫu 28 2.6 Phương pháp tiến hành 28 2.7 Biến số phân tích 31 2.8 Phương pháp thống kê 36 2.9 Nhân 37 2.10 Vấn đề y đức 38 CHƯƠNG : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm kinh tế xã hội 39 3.2 Đặc điểm tiền sản khoa 40 ii 3.3 Đặc điểm thai kì 41 3.4 Mối liên quan yếu tố với tỉ lệ MLT 42 3.5 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ MLT 44 3.6 Tỉ lệ nhóm dân số nghiên cứu 46 3.7 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 48 CHƯƠNG : BÀN LUẬN 56 4.1 Bàn luận nghiên cứu 56 4.2 Bàn luận đặc điểm dân số nghiên cứu 58 4.3 Phân bố 10 nhóm theo phân loại Robson 64 4.4 Bàn luận nhóm 69 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 79 PHỤ LỤC iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt AĐ Âm đạo BXĐC Bất xứng đầu chậu CTC Cổ tử cung CD Chuyển ĐTĐ Đái tháo đường GSTB Giục sinh thất bại GĐSK Giảm đau sản khoa KPCD Khởi phát chuyển MLT Mổ lấy thai NHS Nữ hộ sinh NTĐ Nhau tiền đạo TC Tiền TSG Tiền sản giật TCN Tam cá nguyệt TCTT Thai chậm tăng trưởng TTNT Thai trình ngưng tiến THA Tăng huyết áp VMC Vết mổ cũ Tiếng Anh CRL Crown rump length EUA Efficient uterine action IUA Inefficient uterine action ICD International Classification Diseases NIH National Institutes of Health RCOG Royal College of obstetricians and gynaecologists WHO World Health Organization iv BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Crown rump length Chiều dài đầu mông Efficient uterine action Gò tử cung hiệu Emergency cesarean delivery MLT cấp cứu Elective cesarean delivery MLT chủ động Inefficient uterine action Gị tử cung khơng hiệu International Classification Phân loại quốc tế bệnh tật Diseases Maternal request cesarean delivery MLT theo yêu cầu National Institutes of Health Viện y tế quốc gia Hoa Kì Partograph Sản đồ Royal College of obstetricians Hội sản phụ khoa hoàng gia and gynaecologists World Health Organization(WHO) Tổ chức y tế giới v DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Danh mục hình Hình 1.1 : Mổ ngang đoạn tử cung Hình 1.2: Mổ lấy thai theo phương pháp cổ điển 10 Hình 1.3: Tình hình áp dụng bảng phân loại Robson 24 Hình 1.4: Đường cong chuyển Friedman Zhang 25 Danh mục biểu đồ - sơ đồ Biểu đồ 1.1: Phân loại MLT chuyển 18 Sơ đồ 2.1: Sơ đồ thu thập số liệu 30 Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ MLT nhóm theo nguyên nhân 51 Biểu đồ 4.1: So sánh tỉ lệ MLT 10 nhóm 66 Biểu đồ 4.2: So sánh kích cỡ 10 nhóm 67 Biểu đồ 4.3: So sánh đóng góp tỉ lệ MLT 10 nhóm 68 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bách phân vị cân nặng lúc sinh so với tuổi thai Bảng 1.2: So sánh MLT chủ động MLT vào chuyển 11 Bảng 1.3: Phân loại mổ lấy thai theo nguyên nhân 15 Bảng 1.4: Bảng mã ICD-10 nguyên nhân mổ lấy thai thường gặp 17 Bảng 1.5: Phân loại 10 nhóm MLT theo Robson 21 Bảng 1.6: Bảng phân loại MLT theo Robson 22 Bảng 2.1 : Các biến số dùng nghiên cứu 31 Bảng 2.2: Đặc điểm sản phụ 37 Bảng 3.1: Đặc điểm kinh tế-văn hóa đối tượng tham gia nghiên cứu 39 Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sản khoa 40 Bảng 3.3 : Đặc điểm thai kỳ 41 Bảng 3.4: Mối liên quan yếu tố với tỉ lệ MLT chung 42 Bảng 3.5: Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan tỉ lệ MLT 44 Bảng 3.6: Tỉ lệ nhóm theo phân loại MLT Robson 46 Bảng 3.7: Đặc điểm vào viện sản phụ nhóm 49 Bảng 3.8: Phân tích mối liên quan đến tỉ lệ MLT nhóm 52 Bảng 3.9: Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan tỉ lệ MLT nhóm 54 Bảng 4.1 : Tỉ lệ MLT dân số chuẩn theo nhóm phân loại Robson 65 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, màng ối qua vết mổ thành tử cung nguyên vẹn Mổ lấy thai (MLT) định trường hợp mà sinh ngã âm đạo tỏ khơng an tồn cho mẹ thai nhi Nhiều định MLT rõ ràng có định mang tính tương đối Ngồi lợi ích nêu, mổ lấy thai gây nhiều biến chứng cho mẹ thai chảy máu, nhiễm trùng, phạm phải quan lân cận, tai biến gây mê hồi sức, chạm thương thai trình mổ…[2] Tỉ lệ mổ lấy thai giới ngày tăng Đây trở thành vấn đề sức khỏe toàn cầu WHO khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai không nên vượt 15% quốc gia vùng lãnh thổ Tuy nhiên thực tế tỉ lệ MLT nước giới tăng đặn qua năm Theo số liệu gần đây, tỉ lệ MLT Bắc Mỹ khoảng 25%, Trung Mỹ khoảng 30%, 30% nước châu Âu lên đến 40% nước châu Mỹ Latinh [26] Tại Việt Nam, tỉ lệ MLT năm 2007 – 2008 bệnh viện phụ sản lớn Phụ sản Trung Ương 35 – 40%, bệnh viện Từ Dũ 48%, bệnh viện Hùng Vương 20 – 30%, bệnh viện tỉnh 20 – 35% [11] Việc giảm tỉ lệ MLT gần tỉ lệ WHO đề nghị nhu cầu thiết trung tâm sản khoa Muốn thực điều đòi hỏi sở sản khoa phải có nghiên cứu nhằm xác định nhóm sản phụ tác động nhiều lên tỉ lệ mổ lấy thai đồng thời xác định yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ mổ lấy thai Với mục đích này, nhiều hệ thống phân loại khác đời Tuy nhiên thiếu vắng tiêu chuẩn chung chăm sóc điều trị gây nhiều cản trở việc so sánh kết nghiên cứu Phân loại mổ lấy thai Robson, xuất năm 2001, không trọng vào định mổ lấy thai, thay vào phân loại dựa đặc điểm riêng sản phụ giúp phân sản phụ vào nhóm, qua cho phép đánh giá tỉ lệ mổ lấy thai nhóm Hệ thống phân loại mổ lấy thai Robson đời Tổ chức Y tế Thế giới khuyến khích sử dụng rộng rãi để phân tích tỉ lệ mổ lấy thai sở sản khoa, quốc gia vùng lãnh thổ, qua giúp đánh giá kết cục thai kì bối cảnh can thiệp khác đơn vị [38] Tại Việt Nam, Tổ chức Y tế Thế giới tiến hành thu thập số liệu công bố tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson năm 2015 với 20 quốc gia khác bao gồm nước khu vực Đông Nam Á Thái Lan, Phillipin, Campuchia [45] Trong bệnh viện phụ sản lớn Việt Nam, có nghiên cứu BS Lê Quang Thanh, thống kê tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson bệnh viện Từ Dũ năm 2015 [12], trung tâm sản khoa lớn khác bệnh viện phụ sản Trung Ương, bệnh viện phụ sản Hùng Vương chưa có nghiên cứu phân loại mổ lấy thai theo Robson Bệnh viện Hùng Vương bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa, năm có khoảng 30000 – 40000 trường hợp sinh Năm 2009 có 37000 trường hợp sinh, tỷ lệ MLT chiếm 33% Năm 2010 có 32103 trường hợp sinh, tỉ lệ mổ lấy thai 38% Năm 2012 có 52053 trường hợp sinh, tỉ lệ mổ lấy thai 44% Năm 2015 có 39817 trường hợp sinh, tỉ lệ mổ lấy thai 42% Tỉ lệ mổ lấy thai bệnh viện Hùng Vương có xu hướng ngày tăng, dao động khoảng 40 – 50% Việc tìm nguyên nhân, đưa giải pháp giúp giảm tỉ lệ mổ lấy thai bệnh viện Hùng Vương cần thiết Do đó, chúng tơi thực nghiên cứu “Khảo sát tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson bệnh viện Hùng Vương 2016 – 2017” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu “tỉ lệ mổ lấy thai theo nhóm phân loại Robson bệnh viện Hùng Vương 2016-2017 bao nhiêu?” Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 70 AĐ nhóm MLT với p=0,524>0,05 Kết tương tự kết nghiên cứu Wongcharoenkiat N cộng (2006) [47]  Tình trạng ối vỡ: Tỉ lệ ối vỡ non 27,4%, cao tỉ lệ ối vỡ non nghiên cứu Micheal V Wagner [9], [46] 10% Nguyên nhân bệnh viện Hùng Vương bệnh viện tuyến cuối, số trường hợp ối vỡ non bệnh viện tuyến khác chuyển đến, sau ối vỡ thời gian chờ vào chuyển tự nhiên sản phụ có thời gian để tới bệnh viện Hùng Vương thay đến khám điều trị bệnh viện tuyến Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp ối vỡ 18 tính tới lúc nhập viện, trình độ sản phụ nâng cao, tiếp cận thông qua kênh thông tin, giúp đến bệnh viện thời điểm làm giảm bệnh suất, tử suất mẹ, bé sau sinh  Thể tích nước ối: Thể tích nước ối có 97,7% bình thường, 2,3% thiểu ối, tỉ lệ tương đương tỉ lệ thiểu ối dân số chung 2% [24] Điều phù hợp dân số nghiên cứu dân số trẻ, độ tuổi sinh sản, thường gặp bất thường thai kì  Màu sắc nước ối: Màu sắc nước ối trắng đục chiếm 80,1%, nước ối xấu thể qua xanh, vàng Tỉ lệ tương đương nghiên cứu Bharatha Rathna [30] 72%, nước ối xanh thường phân su, đặc điểm dự báo tình hình sức khỏe thai nhi, cần phải theo dõi sát monitoring sản khoa nhằm định đắn, kịp thời [30] Do thực hành lâm sàng có tình trạng ối xấu, bác sĩ sản khoa có xu hướng mau chóng rút ngắn chuyển cách sử dụng oxytocin mổ lấy thai nhằm giảm nguy hít nước ối phân su trẻ sơ sinh, điều góp phần làm tăng tỉ lệ MLT Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 71  Thời gian nằm phòng sinh 1/4 số sản phụ nghiên cứu chúng tơi nằm phịng sinh 20 Ngun nhân nghiên cứu chúng tơi có số trường hợp sản phụ nhập viện sớm dựa vào độ mở CTC, gị chưa đủ số lượng cường độ Dân số nghiên cứu 50% dân số tỉnh việc quay trở lại sở y tế chuyển có dấu chứng rõ ràng điều khó khăn Các bác sĩ lâm sàng có xu hướng cho nhập viện sớm hơn, đồng nghĩa với sản phụ phải chờ đợi lâu cho sinh Nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt thời gian nằm phịng sinh nhóm sinh ngã AĐ nhóm MLT p=0,264>0,05, kết tương tự kết Mcniven p=0,66  Giảm đau sản khoa (GĐSK) Nghiên cứu tỉ lệ GĐSK 72,8%, tỉ lệ cao nghiên cứu Nguyễn Duy Ánh (2015) bệnh viện phụ sản Hà Nội 51,6% [1] GĐSK khơng khác biệt nhóm MLT nhóm sinh ngã AĐ, p=0,258>0,05, tương đương phân tích gộp Cochrane [19] Tại bệnh viện Hùng Vương sản phụ tư vấn rõ ràng, giải thích kĩ lợi ích, nguy giảm đau sản khoa, đồng thời phát tận tay thơng tin tóm tắt bản, giúp sản phụ gia đình dễ dàng định có nên thực giảm đau sản khoa hay khơng Qua giúp cải thiện chất lượng sinh, giảm đau giai đoạn 1-2 chuyển tăng hài lịng sản phụ chăm sóc bệnh viện  Sử dụng oxytocin chuyển Trong nghiên cứu chúng tơi có 16,9% sản phụ so sử dụng oxytocin chuyển với mục đích chủ yếu điều chỉnh gị tử cung, kết thấp nghiên cứu Selin cộng có 72,8% sản phụ sử dụng oxytocin [39] Nguyên nhân khác biệt số sản phụ sinh Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 72 bệnh viện Hùng Vương ngày gia tăng, việc sử dụng tràn lan oxytocin chuyển đòi hỏi phải tăng cường theo dõi sát chuyển dạ, tăng cường khả phòng mổ để can thiệp có biến chứng sử dụng oxytocin, việc sử dụng oxytocin bệnh viện Hùng Vương kiểm soát chặt chẽ  Giai đoạn chuyển Trong nghiên cứu chúng tơi, có 69,7% sản phụ chuyển kéo dài đến giai đoạn 2, 51,5% sản phụ có giai đoạn kéo dài thấp giờ, 18,2% sản phụ giai đoạn CD kéo dài 1-2 giờ, không trường hợp kéo dài Việc so sánh thời gian giai đoạn chuyển trung tâm tương đối khó khăn việc theo dõi sản phụ giai đoạn chuyển tùy thuộc vào số lượng sản phụ cần theo dõi, khả can thiệp sanh giúp MLT bác sĩ Do số trường hợp chủ động can thiệp sớm nhằm giảm tai biến phẫu thuật rách đoạn tử cung đầu thai nhi xuống sâu  Cách sinh Tỉ lệ MLT nhóm 40,4%, sinh ngã âm đạo chiếm tỉ lệ 59,6%, tỉ lệ sinh giúp 4,7% Tỉ lệ MLT nhóm nghiên cứu cao tỉ lệ MLT nhóm nước Thái Lan 24,7%, Phillipin 9,3%, Campuchia 9,5%, Nhật Bản 5,8%, Dublin 7,2% [45] Tỉ lệ MLT nhóm tương đương tỉ lệ MLT bệnh viện Từ Dũ theo thống kê Bs Lê Quang Thanh 2015 [12] Sự giống tỉ lệ mổ lấy thai bệnh viện phụ sản lớn TPHCM Hùng Vương, Từ Dũ, cho thấy tỉ lệ MLT nhóm khoảng 40%, cao nhiều tỉ lệ MLT bệnh viện nước khu vực  Nguyên nhân MLT nhóm 1: Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 73 Tỉ lệ MLT nhóm 40,4%, bao gồm ngun nhân thai trình ngưng tiến 23,6%, gị cường tính 2,4%, bất xứng đầu chậu 4,5%, suy thai 7,8%, ối xấu dọa suy thai 2,1% nhóm mổ lấy thai Trong trường hợp TTNT, mổ lấy thai giai đoạn chuyển 14,4%, mổ lấy thai giai đoạn chuyển 9,2% Tỉ lệ tương đương nghiên cứu Zhang 15%, 10% [41] Nhóm nguyên nhân thai phần phụ thai suy thai, chèn ép rốn, ối xấu dọa suy thai nghiên cứu 9,9%, tương đương với nghiên cứu Zhang cộng 10% [41] Việc can thiệp giảm tỉ lệ MLT trường hợp gặp nhiều khó khăn Nguyên nhân mẹ gồm gị cường tính, bất xứng đầu chậu, thai trình ngưng tiến can thiệp giúp giảm tỉ lệ mổ lấy thai định tương đối, định mổ lấy thai tuyệt đối tiền đạo, cài lược…do phụ thuộc nhiều vào đánh giá bác sĩ sản khoa MLT thai trình ngưng tiến nghiên cứu chiếm 1/2 số trường hợp MLT nhóm Đánh giá TTNT sử dụng tiêu chuẩn đánh giá Zhang cộng sự, áp dụng CTC ≥ 6cm góp phần giúp giảm tỉ lệ MLT [41] 4.4.2 Bàn luận yếu tố liên quan tỉ lệ MLT nhóm Sau tiến hành phân tích, chúng tơi ghi nhận yếu tố liên quan đến tỉ lệ MLT nhóm ối xấu, sử dụng oxytocin chuyển giai đoạn chuyển kéo dài  Ối xấu Trong nghiên cứu chúng tơi có 322 trường hợp sản phụ ối xấu, 246 trường hợp mổ lấy thai Sau phân tích đa biến để khử yếu tố gây nhiễu, ta thấy nước ối xấu tăng nguy mổ lấy thai lên 5,86 lần, KTC 95% (1,39-24,71) Kết tương tự nghiên cứu S.M.Ziadeh, thực Tuân thủ Luật Sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược Tp.HCM 74 nhóm ối xấu ối bình thường, nhóm 400 sản phụ Cho thấy tỉ lệ MLT nhóm ối xấu cao nhóm chứng 11,8% so với 7%, OR=1,8, p=0,001