PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC TỈNH AN GIANG NĂM 2016

Giúp chẩn đoán các khối u hoặc bệnh nhiễm trùng… cũng có thể chỉ định chụp khi nhức đầu kéo dài không thể giải thích đƣợc, không hiệu quả với các biện pháp điều t[r]

1

MỤC LỤC

CHƢƠNG I: HỒI SỨC - CẤP CỨU ( MỚI CẬP NHẬT)

NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA CHỨC NĂNG SỐNG Ở TRẺ EM

CẤP CỨU CƠ BẢN 13

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHĨ THỞ 26

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY 32

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 35

CHƢƠNG II: SƠ SINH ( MỚI CẬP NHẬT) 41

DỰ ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ CAO 41

HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU 47

BỆNH MÀNG TRONG TRẺ ĐẺ NON 52

CHƢƠNG III: HÔ HẤP 55

VIÊM HÔ HẤP TRÊN ( MỚI CẬP NHẬT) 55

DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ 58

CHƢƠNG IV: THẬN NIỆU 62

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU 62

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN PROTEIN NIỆU 66

CHƢƠNG V: TIÊU HÓA – DINH DƢỠNG ( MỚI CẬP NHẬT) 68

NHIỄM KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT Ở TRẺ EM 69

ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG 76

TÁO BÓN 80

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 85

VIÊM – LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM 93

LỲ TRỰC TRÙNG 97

TIÊU CHẢY CẤP 100

BÉO PHÌ Ở TRẺ EM 104

BỆNH CÕI XƢƠNG DO THIẾU VITAMIN D Ở TRẺ EM 113

2

NHỨC ĐẦU Ở TRẺ EM 120

CO GIẬT DO SỐT 125

CHƢƠNG VII: TRUYỀN NHIỄM 128

BỆNH CÖM ( MỚI CẬP NHẬT) 128

CHƢƠNG VIII: HUYẾT HỌC ( MỚI CẬP NHẬT) 132

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 132

THIẾU MÁU THIẾU SẮT 136

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT CẤP 140

CHƢƠNG IX: MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG ( MỚI CẬP NHẬT) 146

DỊ ỨNG THỨC ĂN Ở TRẺ EM 146

3 CHƢƠNG I: HỒI SỨC - CẤP CỨU

NHẬN BIẾT VÀ XỬ TRÍ CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA CHỨC NĂNG SỐNG Ở TRẺ EM

Tử vong bệnh viện thƣờng xảy vòng 24 đầu nhập viện Phần lớn trƣờng hợp tử vong ngăn ngừa đƣợc trẻ bị bệnh nặng đƣợc phát sớm xử trí sau đến bệnh viện

Việc nhận biết dấu hiệu đe dọa chức sống quy trình sàng lọc nhanh trẻ bệnh, xếp trẻ vào nhóm sau:

- Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần điều trị cấp cứu

- Trẻ có dấu hiệu cần ƣu tiên cần đƣợc khám ƣu tiên lúc đợi, phải đƣợc đánh giá đƣợc điều trị không chậm trễ

- Trẻ khơng cấp cứu trẻ khơng nặng, có dấu hiệu khơng nằm nhóm

1.CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG bao gồm:

* Tắc nghẽn đƣờng thở * Suy hô hấp nặng

* Tím tái trung tâm * Các dấu hiệu sốc

* Hôn mê * Co giật

Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần điều trị để ngăn ngừa tử vong. Trẻ có dấu hiệu cần ƣu tiên trẻ có nguy tử vong cao Những trẻ cần đƣợc đánh giá ngay, không chậm trễ.

2.NHẬN BIẾT DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Việc nhận biết dấu hiệu phải đƣợc thực nơi tiếp nhận bệnh nhân bệnh viện, trƣớc làm thủ tục hành nhƣ thủ tục đăng ký khám HOẶC bệnh nhân nhập khoa cấp cứu Do phải tổ chức trình tự để bệnh nhân đến viện tuân theo Trẻ phải đƣợc phân loại trƣớc bà mẹ ngồi vào phịng đợi Cần có y tá đánh giá nhanh tình trạng trẻ trƣớc cân trƣớc làm thủ tục đăng ký khám

2.1 Đánh giá ban đầu đƣờng thở thở Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp Thở gắng sức

Khi mức độ thở gắng sức tăng lên biểu nặng bệnh hô hấp Cần đánh giá số sau đây:

Tần số thở

Cần sử dụng nhịp thở nhƣ công cụ để nhận định thay đổi lâm sàng tốt lên hay xấu

4

Bảng 1.Nhịp thở bình thƣờng bệnh nhân theo tuổi

Tuổi Nhịp thở (lần/phút)

<1 30 – 40

1 – 25 – 35

2 – 25 – 30

5 – 12 20 – 25

>12 15 – 20

Rút lõm lồng ngực

Co rút liên sƣờn, hạ sƣờn hõm ức thể thở gắng sức Mức độ rút lõm thể mức độ khó thở Khi trẻ thở gắng sức lâu suy yếu đi, dấu hiệu rút lõm lồng ngực

Tiếng ồn hít vào, thở ra

Tiếng thở rít hít vào (stridor) dấu hiệu tắc nghẽn vùng hầu quản Khị khè gặp trẻ có tắc nghẽn đƣờng hơ hấp dƣới thƣờng nghe thấy thở ra.Thì thở kéo dài thể có tắc hẹp đƣờng thở dƣới Mức độ to nhỏ tiếng ồn không tƣơng ứng với độ nặng bệnh Thở rên

Đây dấu hiệu nặng đƣờng thở đặc trƣng trẻ nhỏ bị viêm phổi phù phổi cấp Cũng gặp dấu hiệu trẻ có tăng áp lực nội sọ, chƣớng bụng viêm phúc mạc

Sử dụng hô hấp phụ

Cũng nhƣ ngƣời lớn, cần thở gắng sức nhiều cần sử dụng đến ức – đòn – chũm

Phập phồng cánh mũi

Dấu hiệu phập phồng cánh mũi hay gặp trẻ nhỏ có suy thở Thở hắt ra

Đây dấu hiệu thiếu oxy nặng dấu hiệu giai đoạn cuối

Hậu suy thở lên quan khác

Nhịp tim

Thiếu oxy dẫn đến nhịp tim nhanh trẻ lớn trẻ nhỏ Trẻ quấy khóc sốt làm tăng nhịp tim, làm cho dấu hiệu không đặc hiệu Thiếu oxy máu nặng kéo dài làm nhịp tim chậm giai đoạn cuối

Màu sắc da

Thiếu oxy máu (do giải phóng catecholamine) gây co mạch da nhợt Tím tái dấu hiệu nặng biểu giai đoạn cuối thiếu ơxy máu Cần phân biệt với tím bệnh tim

5

Trẻ có thiếu oxy tăng CO2 máu kích thích vật vã li bì Khi bệnh nặng lên trạng thái li bì rõ rệt đến mức mê Những dấu hiệu đặc biệt có giá trị nhƣng thƣờng khó thấy trẻ nhỏ

Đánh giá lại

Chỉ theo dõi nhịp thở, mức độ rút lõm, vv có thơng tin quan trọng, nhƣng chƣa đủ Cần thƣờng xuyên đánh giá lại để phát xu hƣớng diễn tiến lâm sàng bệnh nhân

2.2.Bƣớc đầu đánh giá tuần hoàn (Circulation)

Nhận biết nguy suy tuần hồn Tình trạng tim mạch

Nhịp tim

Nhịp tim tăng lên giai đoạn đầu sốc giải phóng catecholamin để bù lại dịch Nhịp tim, đặc biệt trẻ nhỏ, cao (đến 220 nhịp/phút)

Bảng Nhịp tim huyết áp tâm thu theo tuổi Tuổi (năm) Nhịp tim (lần/phút) HA tâm thu (mmHg)

<1 110 – 160 70 – 90

1 - 100 - 150 80 - 95

2 – 95 – 140 80 – 100

5 – 12 80 – 120 90 – 110

>12 60 - 100 100 – 120

Mạch chậm bất thƣờng, nhịp tim chậm, nhịp tim 60 lần/phút giảm nhịp tim nhanh chóng với biểu suy giảm cấp máu Đây dấu hiệu nặng giai đoạn cuối

Độ nảy mạch

Có thể sốc nặng, huyết áp trì đƣợc, dấu hiệu điểm cần so sánh độ nảy mạch ngoại biên trung tâm Khi không bắt đƣợc mạch ngoại biên mạch trung tâm bắt yếu dấu hiệu sốc, có tụt huyết áp Mạch nảy mạnh gặp tăng thể tích tuần hồn (ví dụ, nhiễm khuẩn huyết), cầu nối động – tĩnh mạch trung tâm (ví dụ, cịn ống động mạch) có tăng CO2 máu

Dấu hiệu đầy mao mạch trở lại (refill)

6

Huyết áp động mạch

Bảng Huyết áp tâm thu theo tuổi

Tuổi (năm) Huyết áp tâm thu (mmHg)

<1 70– 90

1-2 80– 95

2-5 80 - 100

5-12 90 – 110

>12 100– 120

Hạ huyết áp dấu hiệu muộn giai đoạn cuối suy tuần hồn Khi có hạ huyết áp có nguy ngừng tim Tăng huyết áp nguyên nhân hậu hôn mê tăng áp lực nội sọ

Ảnh hƣởng suy tuần hoàn lên quan khác Cơ quan hô hấp:

Nhịp thở nhanh, sâu nhƣng co kéo lồng ngực, hậu toan máu suy tuần hoàn gây

Da

Da ẩm, lạnh, nhợt nhạt vùng ngoại biên biểu giảm cấp máu Khu vực da lạnh gần vùng trung tâm suy tuần hoàn tiếp tục nặng lên

Tri giác

Trẻ kích thích vật vã lơ mơ, li bì đến mê có suy tuần hồn Đây hậu giảm cấp máu não

Nƣớc tiểu

Lƣợng nƣớc tiểu ml/kg/giờ trẻ ml/kg/giờ trẻ nhũ nhi dấu hiệu giảm cấp máu thận sốc Cần khai thác có thiểu niệu vơ niệu bệnh sử

Suy tim

Những dấu hiệu sau gợi ý suy thở nguyên nhân tim mạch: Tím, khơng đáp ứng với oxy

Nhịp tim nhanh khơng tƣơng ứng với mức độ khó thở Gan to, tĩnh mạch cổ

Tiếng thổi tâm thu/ nhịp ngựa phi, không bắt đƣợc mạch đùi 2.3 Đánh giá ban đầu chức thần kinh

Nhận biết nguy tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng

Thiếu oxy tổ chức sốc gây rối loạn ý thức Vì vậy, rối loạn xẩy đánh giá theo ABC phải đƣợc xem xét trƣớc kết luận rối loạn ý thức nguyên nhân thần kinh

Chức thần kinh

7

Có thể đánh giá nhanh ý thức bệnh nhân mức sau đây:

A: Tỉnh táo (ALERT)

V: Đáp ứng với lời nói (VOICE) P: Đáp ứng với đau (PAIN)

U: Không đáp ứng (UNRESPONSIVE)

Tƣ thế

Có nhiều trẻ mắc bệnh nặng quan có biểu giảm trƣơng lực Những tƣ co cứng nhƣ bóc vỏ (tay co, chân duỗi) não (tay duỗi, chân duỗi) biểu tổn thƣơng não trẻ em Dấu hiệu cổ cứng thóp phồng trẻ nhỏ gợi ý bệnh viêm màng não

Đồng tử

Nhiều loại thuốc tổn thƣơng não làm thay đổi kích thƣớc phản xạ đồng tử Những dấu hiệu đồng tử quan trọng cần tìm là: giãn đồng tử, đồng tử không phản xạ, đồng tử bên không cân xứng dấu hiệu tổn thƣơng não nặng

Ảnh hƣởng đến hệ hô hấp tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng

Có kiểu thở bất thƣờng tăng áp lực nội sọ Những kiểu thở thay đổi từ mức tăng thơng khí kiểu thở Cheyne – Stokes ngừng thở Những kiểu thở bất thƣờng bệnh nhân mê chứng tỏ có tổn thƣơng não não sau

Ảnh hƣởng đến hệ tuần hoàn tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng

Khi có dấu hiệu chèn ép hành não tụt kẹt thƣờng kèm theo tăng huyết áp nhịp tim chậm (đáp ứng kiểu Cushing) Đây dấu hiệu giai đoạn cuối 2.4 Khám toàn thân

Nhiệt độ

Khi trẻ có sốt thƣờng gợi ý đến nguyên nhân bệnh nhiễm trùng, nhƣng sốt co giật rét run kéo dài

Phát ban:

Khám tồn thân trẻ thấy dạng phát ban, từ dạng mẩn gặp phản ứng dị ứng; ban xuất huyết, tụ máu nhiễm khuẩn huyết trẻ bị xâm hại, mề đay lớn có nƣớc gặp phản ứng dị ứng số dạng nhiễm trùng

3 CÁCH TIẾP CẬN MỘT TRẺ BỊ BỆNH NẶNG

Xử trí cấp cứu trẻ cần phải đánh giá nhanh can thiệp kịp thời Các bƣớc tiếp cận trẻ bị bệnh nặng gồm:

1 Đánh giá bƣớc đầu Hồi sức

3 Đánh giá bƣớc hai tìm vấn đề mấu chốt Xử trí cấp cứu

8

Đƣờng thở (Airway)

Đánh giá ban đầu: đánh giá thơng thống đƣờng thở theo trình tự: Nhìn di động lồng ngực bụng

Nghe thơng khí phổi

Cảm nhận luồng khí thở có hiệu bệnh nhân thở tự nhiên. Nếu trẻ nói đƣợc khóc đƣợc chứng tỏ đƣờng thở thơng thống, hơ hấp đảm bảo

Nếu trẻ tự thở, ý đến dấu hiệu khác gợi ý tắc đƣờng hơ hấp nhƣ:

Tiếng thở rít

Các dấu hiệu co kéo

Nếu khơng có chứng chắn lƣu thơng đƣờng thở làm kỹ thuật ấn hàm nâng cằm, sau đánh giá lại Nếu đƣờng thở chƣa lƣu thông tiến hành mở miệng bệnh nhân thổi ngạt

Hồi sức

Bằng kỹ thuật: nhìn, nghe cảm nhận mà thấy đƣờng thở khơng thơng thống mở thơng đƣờng thở bằng:

Kỹ thuật nâng cằm ấn hàm

Điều chỉnh tƣ bệnh nhân để đảm bảo thông thống Có thể đặt nội khí quản (NKQ) thấy cần thiết

Hô hấp (Breathing)

Đánh giá ban đầu

Đƣờng thở thơng thống chƣa thơng khí đầy đủ Thơng khí đạt đƣợc hiệu có phối hợp trung tâm hơ hấp, phổi, hoành lồng ngực

Hồi sức

Sử dụng oxy lƣu lƣợng cao (15lít/phút) cho bệnh nhân có rối loạn hơ hấp thiếu oxy tổ chức Những bệnh nhân có suy hơ hấp cần đƣợc thơng khí với oxy qua mặt nạ có van túi đặt ống NKQ cho thở áp lực dƣơng ngắt quãng

Tuần hoàn (Circulation)

Đánh giá ban đầu

Các bƣớc đánh giá tuần hồn đƣợc mơ tả Hồi sức

Tất trƣờng hợp suy tuần hoàn (sốc) nên đƣợc cho thở oxy qua mặt nạ, qua ống NKQ (nếu cần phải đặt ống để kiểm soát đƣờng thở)

Sử dụng đƣờng truyền tĩnh mạch đƣờng truyền xƣơng để truyền dung dịch điện giải dung dịch keo với lƣợng dịch 20ml/kg lấy mẫu máu xét nghiệm thời điểm

Đánh giá chức thần kinh

Đánh giá ban đầu

9

Hồi sức

Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức mức độ P U (chỉ đáp ứng với đau không đáp ứng), phải cân nhắc đặt ống NKQ để kiểm soát đƣờng thở Điều trị hạ đƣờng huyết dung dịch glucoza 10% 2ml/kg Trƣớc truyền đƣờng, lấy máu xét nghiệm đƣờng xét nghiệm

3.2 Đánh giá bƣớc hai điều trị cấp cứu

Chỉ đƣợc thực sau tiến hành đánh giá ban đầu điều trị dấu hiệu đe doạ tính mạng Đánh giá bƣớc hai gồm hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng làm xét nghiệm đặc hiệu Do thời gian có hạn nên việc tiếp cận phải tập trung vào vấn đề thiết yếu Khi đánh giá bƣớc hai xong, bác sỹ phải hiểu bệnh trẻ có chẩn đốn phân biệt Việc điều trị cấp cứu giai đoạn phù hợp, điều trị tình trạng chuyên biệt (nhƣ hen phế quản) lẫn điều trị hội chứng (tăng áp lực nội sọ)

Hô hấp Đánh giá bƣớc hai

Các triệu chứng hô hấp thƣờng gặp:

Triệu chứng Dấu hiệu

Khó thở Nhịp thở nhanh

Sổ mũi Co rút lồng ngực

Ho Thở rên

Thở ồn (thở rên, thở rít, khị khè ) Cánh mũi phập phồng

Khàn tiếng Thở rít

Khơng uống đƣợc Khị khè

Đau bụng Lép bép thành ngực

Tím tái Khí quản bị đẩy lệch

Co rút lồng ngực Tiếng gõ bất thƣờng

Đau ngực Nghe tiếng ran nổ

Ngừng thở Không ăn đƣợc Nhịp thở nhiễm toan

Xét nghiệm

Đo lƣu lƣợng đỉnh nghi ngờ hen, chụp XQ phổi, khí máu động mạch, độ bão hồ oxy

Điều trị cấp cứu

Nếu nghe thấy tiếng lọc sọc đƣờng thở có nhiều dịch phải hút đờm dãi

10

Nếu có tiếng rít nhẹ trẻ mệt xem có viêm nắp mơn khơng, nhiên bệnh gặp Có thể liên hệ bác sỹ gây mê để trợ giúp Khơng nên có can thiệp thơ bạo vào đƣờng thở

Nếu bệnh trẻ khởi phát đột ngột có tiền sử sặc rõ nghĩ đến dị vật quản Làm biện pháp tống dị vật ngồi khơng thành cơng phải soi quản gắp dị vật Không đƣợc can thiệp thô bạo vào đƣờng thở Khi cần, liên hệ với bác sĩ gây mê để mở khí quản gấp

Tiếng thở rít xảy sau bệnh nhân tiêm ăn phải dị nguyên nghĩ đến phản vệ Cho adrenalin 1‰ 10μg/kg, tiêm bắp

Những trẻ có tiền sử hen phế quản, thở khị khè, suy hơ hấp nặng, lƣu lƣợng đỉnh giảm thiếu oxy tổ chức phải đƣợc điều trị khí dung thuốc chủ vận β2 ipratropium với O2

Đối với trẻ bị nhiễm toan, cần lấy máu làm khí máu đƣờng máu Điều trị nhiễm toan đái đƣờng huyết mặn ‰ insulin

Tuần hoàn (Circulation): Đánh giá bƣớc hai

Các dấu hiệu lâm sàng thƣờng gặp:

Triệu chứng Dấu hiệu

Khó thở Nhịp tim nhanh

Sốt Nhịp tim chậm

Nhịp tim nhanh Rối loạn nhịp biên độ mạch

Ăn uống khó Màu sắc tƣới máu da bất thƣờng

Tím tái Giảm HA

Xanh xao Tăng HA

Giảm trƣơng lực Rối loạn nhịp thở biên độ thở

Tình trạng ngủ gà Gan to

Mất dịch Phổi có ran

Thiểu niệu Các tiếng thổi tim

Phù ngoại biên Tĩnh mạch cổ

Các xét nghiệm

11

Bolus dịch bệnh nhân sốc, không đáp ứng với lần bơm dịch thứ Cân nhắc dùng thuốc vận mạch đặt NKQ phải bolus dịch lần

Cân nhắc việc sử dụng kháng sinh TM trƣờng hợp trẻ sốc khơng có dấu hiệu nƣớc nhiễm khuẩn máu

Nếu bệnh nhân có rối loạn nhịp tim dùng phác đồ loạn nhịp thích hợp Nếu sốc phản vệ dùng adrenalin TB liều 10mcg/kg theo phác đồ sốc phản vệ

Thần kinh (disability)

Đánh giá bƣớc hai: Các triệu chứng thƣờng gặp

Triệu chứng Dấu hiệu

Đau đầu Rối loạn ý thức

Co giật Co giật

Thay đổi hành vi Kích thƣớc đồng tử phản xạ ánh sáng

Rối loạn ý thức thay đổi

Giảm vận động Tƣ bất thƣờng

Rối loạn thị giác Phản xạ mắt – não bất thƣờng

Sốt Các dấu hiệu màng não

Phù gai thị xuất huyết võng mạc Phản xạ gân xƣơng thay đổi

Tăng huyết áp Mạch chậm

Xét nghiệm

Urê, ĐGĐ, đƣờng máu, cấy máu (có chọn lọc) Điều trị cấp cứu

Nếu co giật kéo dài, dùng phác đồ xử trí trạng thái động kinh

Nếu có chứng tăng áp lực nội sọ nhƣ ý thức cấp tính, tƣ bất thƣờng phản xạ vận động nhãn cầu bất thƣờng, trẻ cần đƣợc đặt ống NKQ thơng khí nhân tạo Cân nhắc dùng manitol 0,5g/kg tĩnh mạch

Nếu tri giác giảm co giật, cần nghĩ đến viêm màng não viêm não cho cefotaxim/acyclovir

Nếu trẻ lơ mơ thở yếu, cần kiểm tra đƣờng máu, khí máu, định lƣợng salicylate máu Điều trị nhiễm toan đái đƣờng huyết mặn 9‰ insulin

Nếu trẻ hôn mê, đồng tử co nhỏ nghĩ đến ngộ độc opiate, dùng thử naloxone

12

Đánh giá bƣớc hai

Các triệu chứng thƣờng gặp

Triệu chứng Dấu hiệu

Ban dị ứng Ban hoại tử

Sƣng môi, lƣỡi Mày đay

Sốt Phù mạch

Điều trị cấp cứu

Nếu trẻ có triệu chứng rối loạn tuần hồn thần kinh, có ban xuất huyết gợi ý có nhiễm khuẩn huyết viêm màng não mủ, điều trị cefotaxim cấy máu

Nếu trẻ có triệu chứng hơ hấp, tuần hồn, có ban mề đay phù mạch gợi ý có sốc phản vệ, điều trị epinephrin 10 mcg/kg tiêm bắp

Tiêu hoá

Cấp cứu tiêu hoá thƣờng gặp sốc dịch Điều dễ nhận thấy đánh giá ban đầu tuần hoàn đánh giá bƣớc hai tim mạch.Và cần tìm để loại trừ dấu hiệu ngoại khoa

Bệnh sử bổ sung

Môi trƣờng sống phát triển trẻ

Đặc biệt trẻ nhỏ trẻ nhũ nhi, hiểu biết q trình phát triển, tiêm chủng hồn cảnh gia đình trẻ hữu ích Ngƣời nhà nhớ bệnh mắc trẻ

Thuốc dị ứng

Nếu nghi ngờ trẻ bị ngộ độc phải quan tâm đến tiền sử dùng thuốc nhà điều trị trƣớc

TĨM TẮT

13

CẤP CỨU CƠ BẢN GIỚI THIỆU

Cấp cứu nhi khoa việc áp dụng xác kỹ thuật cấp cứu theo kích thƣớc trẻ Ranh giới lứa tuổi đƣợc áp dụng: trẻ nhũ nhi (dƣới tuổi) trẻ nhỏ (dƣới tuổi)

Ở trẻ em, ngun nhân gây suy hơ hấp - tuần hồn thiếu oxy Vì vậy, việc cung cấp oxy cho trẻ cần thiết việc chống rung thất Đây điều khác biệt so với phác đồ cấp cứu áp dụng cho ngƣời lớn

2 ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

Sau trẻ đƣợc tiếp cận an toàn, đánh giá mức độ tri giác phƣơng pháp đơn giản, tiến hành đánh giá xử trí trẻ theo trình tự A - B - C Trình tự cấp cứu chung cho trẻ bị ngừng thở - ngừng tim đƣợc tóm tắt hình.1

14

Tiếp cận ban đầu: Danger, Responsive, Send for help (DRS)

Ngƣời cấp cứu không đƣợc để trở thành nạn nhân thứ hai, đứa trẻ phải đƣợc thoát khỏi nguy hiểm nhanh tốt Những việc phải đƣợc thực trƣớc tiến hành đánh giá đƣờng thở

Trong trƣờng hợp có ngƣời cấp cứu, nên gọi hỗ trợ phát nạn nhân không đáp ứng Các bƣớc tiếp cận đƣợc tóm tắt hình

D Nguy hiểm?

R

S

Hỏi : “Cháu có bị khơng”

Gọi ngƣời hỗ trợ

15

Khi có ngƣời tiến hành cấp cứu ngƣời làm cấp cứu ngƣời thứ hai gọi cấp cứu

Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, nhân viên cứu hộ bế đứa trẻ nơi để điện thoại tiếp tục làm cấp cứu đƣờng

“Gọi điện thoại trƣớc”

Trong vài trƣờng hợp, trình tự bị đảo ngƣợc nhƣ ngừng tim rối loạn nhịp tim tiến hành sốc điện sớm để cứu đƣợc tính mạng trẻ Trƣờng hợp này, có ngƣời ngƣời cấp cứu bản, ngƣời gọi cấp cứu Nếu có nhân viên nên tiến hành gọi trung tâm cấp cứu trƣớc tiến hành cấp cứu sau

Khởi động thiết bị y tế trƣớc tiến hành cấp cứu có ngƣời cứu hộ trƣờng hợp:

• Chứng kiến ngƣời đột ngột ngất xỉu mà khơng có dấu hiệu báo trƣớc

• Chứng kiến trẻ đột ngột ngất xỉu mà trẻ có bất thƣờng tim khơng có nghi ngờ ngun nhân hơ hấp hay tuần hồn

Cháu có bị khơng?

Hỏi trẻ: “Cháu có bị khơng?” kích thích trẻ nhƣ giữ đầu lay tay trẻ Những trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ, q sợ mà khơng trả lời đƣợc, đáp ứng cách mở mắt kêu lên tiếng nhỏ

Hình 3: Nâng cằm trẻ nhũ nhi: tƣ trung gian

16

Đƣờng thở (Airway - A)

Mở thơng đƣờng thở, trẻ hồi phục mà khơng cần can thiệp thêm Nếu trẻ có lƣỡi tụt phía sau gây tắc nghẽn hầu họng, phải mở thông đƣờng thở thủ thuật ngửa đầu nâng cằm Trẻ nhũ nhi, đặt cổ tƣ trung gian, trẻ lớn đặt cổ ngả sau Trẻ tự tìm đƣợc tƣ thích hợp để trì thơng thống đƣờng thở Vì vậy, khơng nên ép trẻ phải tƣ khơng thoải mái

Đánh giá thơng thống đƣờng thở cách: NHÌN di động lồng ngực bụng NGHE tiếng thở

CẢM NHẬN thở

Ngƣời cấp cứu nghiêng đầu mặt trẻ, tai mũi trẻ, má miệng trẻ nhìn dọc theo lồng ngực trẻ vòng 10 giây

Trong trƣờng hợp không thực đƣợc thủ thuật có chống định nghi ngờ chấn thƣơng cột sống cổ, dùng thủ thuật ấn hàm Dùng - ngón tay đặt dƣới góc hàm bên đẩy hàm phía trƣớc Phƣơng pháp dễ thực khuỷu tay ngƣời cấp cứu đặt vùng mặt phẳng mà trẻ nằm Đầu trẻ nghiêng nhẹ bên

Hình 5: Ấn hàm trẻ nhũ nhi trẻ lớn

Đánh giá thành công hay thất bại biện pháp can thiệp cách dùng kỹ NĂNG NHÌN, NGHE CẢM NHẬN

17

Thở (B)

Nếu áp dụng biện pháp mở thông đƣờng thở mà trẻ không thở lại vịng 10 giây nên bắt đầu thổi ngạt

Cần thổi ngạt lần

Trong giữ thơng thống đƣờng thở, tiến hành thổi ngạt theo phƣơng pháp miệng – miệng cho trẻ lớn miệng mũi cho trẻ nhỏ

Hình 6: Thổi ngạt miệng - miệng mũi trẻ nhũ nhi

Thổi chậm 1-1.5 giây làm cho lồng ngực di động nhƣ mức bình thƣờng, thổi mạnh gây bụng chƣớng tăng nguy trào ngƣợc dịch dày vào phổi Giữa lần thổi, ngƣời cấp cứu hít thở để cung cấp đƣợc nhiều oxy cho nạn nhân

Do trẻ em có kích thƣớc lớn nhỏ khác nên đƣa hƣớng dẫn chung liên quan đến thể tích áp lực thổi ngạt nhƣ sau :

 Chỉ dẫn chung thổi ngạt

• Lồng ngực di động theo nhịp thổi ngạt

• Áp lực thổi ngạt cao bình thƣờng đƣờng thở nhỏ

• Nhịp thổi ngạt chậm với áp lực thấp mức đƣợc để làm giảm chƣớng bụng (do thẳng vào dày)

• Ấn nhẹ vào sụn giáp làm giảm khí vào dày

Nếu lồng ngực không nở thƣờng khơng áp dụng xác kỹ thuật mở thơng đƣờng thở Do đó, đặt lại tƣ đầu trẻ tiếp tục thực thổi ngạt Nếu khơng có kết nên ấn hàm Một ngƣời cấp cứu vừa

ấn hàm, vừa thổi ngạt Nếu có hai ngƣời cấp cứu ngƣời mở thông đƣờng thở, ngƣời tiến hành thổi ngạt Thực lần thổi ngạt, ý xem trẻ có ho hay có đáp ứng lại hành động bạn hay khơng Sự đáp ứng phần đánh giá dấu hiệu sinh tồn đƣợc mô tả dƣới

18

Tuần hoàn (C)

Ngay tiến hành phƣơng pháp thổi ngạt phải ý đến tuần hoàn

Đánh giá:

Tuần hồn khơng đầy đủ đƣợc xác định khơng có mạch vịng 10 giây có mạch nhƣng mạch chậm Ở ngƣời lớn trẻ em bắt mạch cảnh để đánh giá, nhiên bắt mạch vòng 10 giây vấn đề khó Vì vắng mặt dấu hiệu sinh tồn (cử động, ho nhịp thở bình thƣờng) định ép tim

Ở trẻ nhỏ bắt mạch cảnh mạch bẹn trẻ nhũ nhi, cổ ngắn béo nên bắt động mạch cánh tay động mạch đùi (hình 7)

Hình 7. Bắt mạch cánh tay

Bắt đầu ép tim ngồi lồng ngực khi: • Khơng có dấu hiệu sống • Khơng có mạch

• Mạch chậm (ít 60 nhịp/phút với dấu hiệu tƣới máu kém)

Trong trƣờng hợp khơng có dấu hiệu sống ép tim đƣợc tiến hành ngay, trƣờng hợp bạn không chắn nhịp tim 60 nhịp/phút 10 giây việc ép tim khơng cần thiết khơng gây tổn thƣơng

Nếu có mạch với đủ tần số dấu hiệu tƣới máu tốt mà trẻ ngừng thở phải tiếp tục thổi ngạt trẻ thở lại

Ép tim lồng ngực

Đặt trẻ nằm ngửa mặt phẳng cứng để đạt đƣợc kết tốt Ở trẻ nhũ nhi sử dụng bàn tay ngƣời cấp cứu để tạo mặt phẳng

Do kích thƣớc trẻ khác nên thông thƣờng trẻ nhũ nhi (<1 tuổi) cần kỹ thuật khác trẻ nhỏ Trẻ lớn (>8 tuổi) sử dụng kỹ thuật dùng cho ngƣời lớn điều chỉnh cho phù hợp với kích thƣớc trẻ Ép tim sâu xuống khoảng 1/3 bề dày lồng ngực trẻ

19

ức

• Trẻ nhũ nhi

Với trẻ nhũ nhi: Ép tim có hiệu sử dụng kỹ thuật tay ơm vịng quanh ngực (hình 8) Phƣơng pháp áp dụng có ngƣời cấp cứu cần phải có thời gian để đặt lại tƣ mở thơng đƣờng thở

Hình : Ép tim trẻ nhũ nhi - kỹ thuật tay vịng quanh ngực

Một ngƣời cấp cứu sử dụng phƣơng pháp ngón tay Một tay cịn lại giữ thơng đƣờng thở (Hình 9)

Hình 9: Ép tim trẻ nhũ nhi : Kỹ thuật ngón tay • Trẻ nhỏ:

Dùng gót bàn tay tay ép lên xƣơng ức nửa dƣới xƣơng ức, nâng ngón tay để chắn khơng ấn vào xƣơng sƣờn trẻ, vị trí bạn thẳng trục với ngực đứa trẻ cánh tay để thẳng

• Trẻ lớn:

20

Hình 10: Ép tim trẻ nhi Hình 11: Ép tim trẻ lớn

Hồi sức tim phổi liên tục

Tần số ép tim cho tất lứa tuổi 100 lần/phút, tỷ lệ 15 lần ép tim : lần thổi ngạt Nếu khơng có giúp đỡ, phải liên lạc với trung tâm cấp cứu sau CPR phút

Phải cấp cứu khơng ngừng trẻ có cử động thở đƣợc.

Ép tim nên thực động tác nhanh mạnh, độ sâu 1/3 bề dầy lồng ngực với tỉ lệ ép tim 100 chu kỳ/phút hạn chế ngừng ép tim

Không cần kiểm tra lại vị trí ép tim sau lần thơng khí

Kỹ thuật hồi sức tim phổi cho trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ đƣợc tóm tắt Bảng

Bảng 1: Tóm tắt kỹ thuật cấp cứu trẻ em

Đƣờng thở Trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Trẻ lớn

Tƣ đầu ngửa Trung gian Ngửa đầu

Nhịp thở

Nhịp thở ban đầu 2

Tuần hoàn

Bắt mạch Mạch cánh tay mạch đùi Động mạch cảnh mạch đùi

Vị trí ép tim Nửa dƣới xƣơng ức Nửa dƣới xƣơng ức

Kỹ thuật ngón tay ngón Một hai tay

Tỷ lệ ép tim/thổi ngạt 15/2 15/2

21

Trong số trƣờng hợp dùng máy chống rung tự động bên ngừng tim tiên phát với việc nhân viên đƣợc huấn luyện dễ dàng sử dụng nơi công cộng nhƣ sân bay, tổ hợp thƣơng mại

Tƣ hồi phục

Trẻ nên đƣợc đặt tƣ đảm bảo trì đƣợc thơng thống đƣờng thở, theo dõi tiếp cận đƣợc đảm bảo an toàn, lƣu ý điểm dễ bị ép

Xác định tuổi

Chỉ cần xác định nhóm trẻ nhỏ (< tuổi) trẻ lớn (từ tuổi trở lên)

Tỉ lệ ép tim thơng khí

Nếu thời gian ép tim dài lúc tiến hành cấp cứu áp lực tƣới máu vành tăng Tỉ lệ ép tim / thổi ngạt 15:2 phù hợp cho lứa tuổi

Các mức nhân viên cứu hộ

Những ngƣời chứng kiến thƣờng không muốn thực cấp cứu họ sợ làm sai lo lắng phải tiến hành hồi sức miệng - miệng với ngƣời lạ Khi sử dụng ngƣời cứu hộ trực tiếp, tỉ lệ ép tim/thơng khí 30/2 đƣợc khuyên dùng ngƣời lớn trẻ em Khi có nhân viên y tế tiến hành với tỉ lệ lên 30 lần ép lần thổi ngạt cho trẻ em, họ gặp khó khăn chuyển từ ép tim sang thổi ngạt Trong trƣờng hợp ngƣời cấp cứu tiến hành hô hấp nhân tạo miệng miệng họ phải tiến hành ép tim

3 CẤP CỨU CƠ BẢN VÀ NGUY CƠ NHIỄM TRÙNG

Có thơng báo bệnh truyền nhiễm thổi ngạt miệng – miệng, nhiễm não mơ cầu, nên sử dụng kháng sinh dự phịng cho ngƣời cấp cứu, lao lây qua CPR phải có biện pháp phịng hộ HIV, viêm gan B khơng có thơng báo lây truyền qua đƣờng miệng miệng

Cần thận trọng tiếp xúc với chất nhƣ máu, dịch tiết âm đạo, dịch não tuỷ, dịch màng phổi, dịch màng bụng dịch ối, với dịch chứa máu Gạc vật liệu có lỗ đặt miệng nạn nhân thƣờng khơng có hiệu trƣờng hợp

Dù búp bê dùng để thực hành chƣa có biểu nguồn lây nhiễm, vệ sinh thƣờng xuyên phải đƣợc tiến hành theo dẫn Nhà sản xuất Tỷ lệ nhiễm khuẩn khác tuỳ theo nƣớc nên ngƣời cấp cứu phải nhận thức đƣợc nguy lây nhiễm địa phƣơng

4 TRẺ BỊ DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ

Thƣờng gặp lứa tuổi tiền học đƣờng, chẩn đoán rõ ràng, nghi ngờ trẻ khởi phát với dấu hiệu suy hô hấp đột ngột, ho, nôn oẹ thở rít Phân biệt với viêm nắp mơn viêm quản

22

Những phƣơng pháp vật lý làm thông đƣờng thở đƣợc mô tả sau nên tiến hành nếu:

1 Dị vật đƣờng thở đƣợc chẩn đoán rõ (đƣợc chứng kiến nghi ngờ nhiều), trẻ khơng ho đƣợc khó thở tăng dần, ý thức xuất ngừng thở

2 Tƣ ngửa đầu/nâng cằm ấn hàm để làm thơng đƣờng thở khơng có kết trẻ ngừng thở

Nếu trẻ ho đƣợc nên khuyến khích trẻ ho Khơng nên can thiệp, trừ ho khơng có hiệu (ho yếu) đứa trẻ ý thức Ho có hiệu đƣợc nhận dấu hiệu : trẻ nói, khóc thở lần ho Trẻ tiếp tục đƣợc đánh giá không nên để trẻ Các can thiệp tiến hành trẻ ho khơng hiệu quả, trẻ khơng thể khóc, nói, thở trẻ tím dần ý thức Hãy gọi hỗ trợ bắt đầu can thiệp cho trẻ

Đánh giá

Ho khơng hiệu Ho có hiệu

Tỉnh Bất tỉnh

Vỗ lƣng lần Mở thơngđƣờng thở Khuyến khích ho

Ép ngực nhịp thổi

bụng lần ngạt

Đánh giá tiếp CPR 15 : Hỗ trợ tiếp tục

tục thủ thuật đánh giá

Hình 12 Trình tự xử trí trẻ sặc

Trẻ nhũ nhi

Ấn bụng trẻ nhũ nhi gây chấn thƣơng nội tạng Vì vậy, lứa tuổi nên phối hợp động tác vỗ lƣng ấn ngực để loại bỏ dị vật

23

Nếu dị vật không bật ra, lật ngƣợc trẻ lại, đặt nằm dọc đùi tƣ đầu thấp Ấn ngực lần vị trí ép tim với tần suất lần/giây Nếu trẻ lớn không sử dụng đƣợc kỹ thuật tay nhƣ mơ tả đặt trẻ nằm ngang đùi ngƣời ngồi cấp cứu làm biện pháp Kỹ thuật đƣợc mơ tả Hình 13 Hình 14

Hình 13: Vỗ lƣng trẻ nhũ nhi

Hình 14 : Ấn ngực trẻ nhũ nhi

Trẻ lớn

Sử dụng kỹ thuật vỗ lƣng ấn ngực nhƣ trẻ nhũ nhi để loại bỏ dị vật, ấn bụng gây chấn thƣơng bụng

24

Đặt trẻ nằm ngửa, vị trí ấn ngực tƣơng tự vị trí ép tim nhƣng tỉ lệ lần giây, tiến hành ép tim

5 lần dị vật không đƣợc Nếu dị vật đƣợc, đánh giá dấu hiệu lâm sàng, có phần dị vật cịn lại đƣờng thở Mỗi lần thở nhìn vào miệng trẻ xem cịn dị vật hay không loại bỏ dị vật nhìn thấy Chú ý khơng đẩy dị vật xuống tránh làm tổn thƣơng mô mềm Nếu dị vật đƣợc loại bỏ , nhƣng nạn nhân không thở tiếp tục thơng khí hỗ trợ thơng khí ấn ngực trẻ khơng có dấu hiệu sống

Nếu trẻ thở có hiệu đặt trẻ tƣ hồi phục tiếp tục theo dõi nạn nhân

Trẻ nhỏ bị hôn mê trẻ lớn có dị vật đƣờng thở gây chèn ép

Kêu hỗ trợ

Đặt trẻ nằm ngửa cứng

Mở miệng đứa trẻ thử lấy dị vật nhìn thấy đƣợc

Mở thơng đƣờng thở thử hà thổi ngạt lần, mở thông lại đƣờng thở lồng ngực không di động sau thổi ngạt

Bắt đầu ép tim kể thổi ngạt khơng có tác dụng

Tiếp tục tiến hành cấp cứu phút, sau gọi hỗ trợ lại chƣa thấy đến

Hà thổi ngạt lại, xem lại miệng trẻ có dị vật nhìn thấy đƣợc khơng lấy dị vật ngồi, cần cẩn trọng không đẩy dị vật vào sâu tránh làm tổn thƣơng mơ mềm

Khi giải đƣợc tắc nghẽn dị vật, nạn nhân cần đƣợc thông khí tiếp tục chƣa tự thở đƣợc cần tiến hành đồng thời thơng khí ép tim chƣa thấy dấu hiệu hồi phục tuần hoàn

25 TỔNG HỢP

D Nguy

hiểm?

R Hỏi : “Cháu có bị khơng”

S Gọi ngƣời hỗ trợ

A Mở thông đƣờng thở

B Nhịp thở bình thƣờng ?

Thổi ngạt lần

C

Kiểm tra mạch Không 10 giây Bắt đầu CPR 15 ép tim : lần thổi

ngạt

D Kết nối máy shock điện

Chắc chắn giúp đỡ đến

Hình 18 Tồn cảnh thứ tự tiến hành cấp cứu có ngừng tim phổi Tiếp tục CPR trẻ có đáp ứng

26

TIẾP CẬN CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHI KHĨ THỞ

Khó thở biểu thƣờng gặp cấp cứu nhi khoa, nguyên nhân gây khó thở gồm loại chính: Khó thở tắc nghẽn đƣờng thở, khó thở bệnh tim phổi khó thở bệnh lý ngồi tim phổi (thần kinh, chuyển hố….) Cách tiếp cận xử lý chung trƣớc bệnh nhân khó thở gồm:

1.ĐÁNH GIÁ VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU

Việc đánh giá xử lý ƣu tiên theo thứ tự A, B, C, D, E: 1.1.Đƣờng thở: (A)

1.1.1 Đánh giá

Sử dụng kỹ năng: “Nhìn - Nghe - Cảm nhận ” để đánh giá thơng thống đƣờng thở: (Nhìn: Sự di động lồng ngực, bụng Nghe: tiếng thở cảm nhận: thở bệnh nhân)

Nếu trẻ cịn nói đƣợc, khóc đƣợc rõ, đƣờng thở thơng

Nếu lồng ngực di động kém, khơng có khơng khí lƣu thông chứng tỏ đƣờng thở tắc – trẻ suy thở nặng

Nếu có tiếng rít quản (Stridor) nghĩ đến tắc đƣờng hô hấp 1.1.2 Xử lý

- Làm thủ thuật mở thông đƣờng thở: Ngửa đầu- nâng cằm ấn- nâng góc hàm

- Đặt canuyn miệng - họng mũi họng

- Đặt ống nội khí quản (NKQ) xử trí thất bại

- Trong số trƣờng hợp cần thiết phải chọc catheter qua sụn nhẫn giáp mở khí quản

1.2 Thở: (B)

1.2.1 Đánh giá: đánh giá xem bệnh nhân thở có đảm bảo khơng dựa vào: a Thở gắng sức

- Sự co rút: dấu hiệu thƣờng gặp khó thở, có biểu rút lõm xƣơng ức thƣờng có tắc nghẽn đƣờng hô hấp

- Tần số thở: tăng có khó thở, nhƣng tần số thở giảm xuống chậm lại dấu hiệu nặng lên

- Tiếng thở rít thở vào (Stridor) – biểu tắc nghẽn đƣờng hơ hấp trên, tiếng khị khè thở biểu tắc nghẽn đƣờng hô hấp dƣới (hen, viên tiểu phế quản)

- Thở rên: thƣờng gặp khó thở trẻ sơ sinh - Sử dụng hô hấp phụ lần thở

- Cánh mũi phập phồng

27

- Khi bệnh nhân có biểu kiệt sức, (giảm gắng sức, tần số thở giảm, giảm thơng khí hai phổi) báo hiệu bệnh nhi tình trạng nguy kịch

a Hiệu thở

- Nghe tiếng thở: đánh giá thông khí hai bên phổi đƣờng thở - Sự dãn nở lồng ngực di động bụng (nhất trẻ nhỏ) - Độ bão hoà oxy mạch máu (sử dụng pulse oximeter)

- Biểu phổi câm (giảm, rì rào phế nang, di động lồng ngực giảm khơng di động) Độ bão hồ oxy <85% thở khí trời, báo hiệu bệnh nhân tình trạng nguy kịch

b Ảnh hƣởng suy thở lên chức khác - Tần số tim: mạch nhanh

- Màu sắc da: tím tái

- Tình trạng thần kinh: kích thích, vật vã, hôn mê biểu mức độ thiếu oxy não

1.2.2 Xử trí

Tất bệnh nhân bị khó thở phải đƣợc cung cấp oxy lƣu lƣợng cao: qua mặt nạ NCPAP, ống thông mũi, gọng oxy

Với bệnh nhân giảm thơng khí, thở khơng đảm bảo phải đƣợc hỗ trợ hơ hấp bóp bóng qua mặt nạ qua ống nội khí quản, cho thở máy 1.3 Tuần hoàn: (C)

1.3.1 Đánh giá: xác định xem tuần hồn có đảm bảo hay khơng dựa vào: c Tình trạng tim mạch

- Tần số nhịp tim - Độ nảy mạch

- Thời gian trở máu mao mạch - Huyết áp

Khi huyết áp hạ dấu hiệu nguy kịch d Ảnh hƣởng tuần hoàn lên quan khác

Nhịp thở kiểu thở

Màu sắc da thân nhiệt: Biểu tím tái trung ƣơng khơng cải thiện cho bệnh nhân thở oxy lƣu lƣợng cao gợi ý bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh có shunt phải  trái

Tình trạng tinh thần kinh Lƣợng niệu

e Dấu hiệu suy tim: bệnh nhân khó thở bệnh tim có suy tim Tần số tim nhanh, có: nhịp ngựa phi, nghe tim có tiếng thổi Tĩnh mạch cổ (ít thấy trẻ bú mẹ)

Nghe phổi có ran ẩm Gan to

28

Tất bệnh nhân có biểu suy tuần hồn (sốc), cần phải đƣợc cung cấp oxy lƣu lƣợng cao: (mũi, mặt nạ, ống nội khí quản)

Truyền dịch hồi phục khối lƣợng tuần hoàn (dung dịch điện giải dung dịch cao phân tử: 20ml/kg), trừ trƣờng hợp bệnh nhân có dấu hiệu suy tim

Lấy máu để làm số xét nghiệm cần thiết: công thức máu, điện giải đồ, urê, creatinin, nhóm máu, khí máu, cấy máu…

1.4 Tinh, thần kinh: (D) 1.4.1 Đánh giá

Đánh giá tri giác bệnh nhân dựa vào thang điểm AVPU (tỉnh - đáp ứng với lời nói - đáp ứng với đau - không đáp ứng) Khi bệnh nhân đáp ứng với kích thích đau, cần thiết phải có biện pháp trợ giúp hơ hấp

Khám đồng tử: kích thƣớc phản xạ

Co giật tƣ nằm trẻ (khi bị suy thở trẻ thƣờng tƣ giảm trƣơng

lực)

Khi bệnh nhân có giảm tri giác có co giật bắt buộc phải định lƣợng glucose máu

1.4.2 Xử lý

Bệnh nhân bị giảm tri giác, khơng đáp ứng với kích thích đau cần phải đặt ống nội khí quản để đảm bảo thông suốt đƣờng thở

Bệnh nhân nghi ngờ giảm glucose máu cần tiêm dung dịch glucose 10% 20% với liều lƣợng 0,5g/kg (trƣớc phải lấy máu để định lƣợng đƣờng máu)

Sử dụng lorazepam tiêm tĩnh mạch diazepam bơm, thụt hậu môn bệnh nhân bị co giật

1.5 Khám toàn thân: (E)

Chú ý lấy nhiệt độ thể: sốt gợi ý trẻ bị nhiễm khuẩn (tuy không bị sốt chƣa loại trừ đƣợc nguyên nhân này)

Phát ban da: ban sẩn mề đay phải nghi ngờ trẻ bị phản vệ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

30

3 ĐÁNH GIÁ LẠI VÀ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU THEO NGUYÊN NHÂN

Sau bƣớc cấp cứu đánh giá ban đầu, tình trạng bệnh nhân tạm ổn định, nguyên nhân khó thở đƣợc xác định (dựa vào triệu chứng dẫn đƣờng – xem sơ đồ 1) Bệnh nhân cần phải đƣợc khám, đánh giá lại tỉ mỉ Lúc số xét nghiệm máu, cận lâm sàng (X- quang, điện tâm đồ, khí máu…) cần đƣợc làm thêm để giúp cho việc chẩn đoán, điều trị theo dõi bệnh nhân theo nguyên nhân.Tuy vậy, giai đoạn bệnh nhi đƣợc giám sát chức sống (hơ hấp, tuần hồn, tinh thần kinh, thân nhiệt…) có rối loạn phải tiến hành đánh giá điều trị cấp cứu ban đầu lại

3.1 Điều trị cấp cứu

- Nếu nghe thấy đƣợc “lọc xọc” miệng bệnh nhân: đƣờng thở có nhiều chất dịch tiết, địi hỏi phải hút

- Nếu bệnh nhân có thở rít quản (Stridor) kèm với tiếng ho “ông ổng” biểu suy thở nặng chứng tỏ đƣờng hơ hấp bị tắc nghẽn viêm quản nặng, cần phải cho bệnh nhân thở khí dung adrenalin (5ml adrenalin 1:1000 )

- Nếu bệnh nhân có tiếng thở rít quản nhẹ nhƣng tình trạng chung trẻ nặng (sốt, suy thở, tiết nhiều nƣớc bọt) có khả trẻ bị viêm nắp quản cần: cho kháng sinh, corticoid mời ngƣời có kinh nghiệm đặt ống nội khí quản cấp cứu Tơn trọng tƣ thích nghi trẻ, khơng làm cho trẻ sợ hãi

- Diễn biến bệnh đột ngột, có tiền sử hội chứng xâm nhập phải nghĩ đến nguyên nhân dị vật quản Nếu sử dụng quy trình xử lý “trẻ bị sặc” không thành công phải tính đến việc nội soi quản cấp cứu

- Thở rít quản xảy sau uống tiêm thuốc phải nghĩ đến nguyên nhân phản vệ Tiêm bắp adrenalin 10µg/kg

Bệnh nhân có tiền sử hen phế quản thở khị khè có suy thở nặng - lƣu lƣợng đỉnh giảm và/hoặc thiếu oxy cho khí dung ventolin Ipratropium với oxy Ở trẻ bú mẹ viêm tiểu phế quản cần thở oxy

3.2 Điều trị ổn định tình trạng vận chuyển an tồn bệnh nhân

31

32

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP) tình trạng nhiễm trùng phổi xuất bệnh nhân:

- Đang thở máy sau 48 kể từ đặt ống nội khí quản - Trong vịng 48 sau máy thở

Tùy thời điểm xuất viêm phổi bệnh viện có loại:

- Viêm phổi bệnh viện sớm: xuất vòng ngày đầu nhệp viện - Viêm phổi bệnh viện muộn: xuất trể từ ngày thứ sau nhập viện TIÊU CHUẨN XÁC ĐỊNH VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY Xác định Viêm phổi liên quan đến thở máy (Ventilatior Associated Pneumonia-VAP) trẻ em

2.1 Tiêu chuẩn X Quang phổi

Với bệnh nhân có bệnh tim phổi nhƣ ARDS, loạn sản phổi-phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính phù phổi cần hai phim Xquang, trƣờng hợp khơng có tình trạng nói cần phim Xquang có hình ảnh thâm nhiễm tiến triển, hình ảnh đơng đặc phổi hang phổi, mờ rốn phổi

2.2 Quá trình trao đổi khí xấu

Giảm độ bão hồ oxy, tăng nhu cầu oxy, tăng thông số máy thở phải vào lại máy

2.3 Tiêu chuẩn lâm sàng xét nghiệm Có ba số tiêu chuẩn sau

- Thân nhiệt không ổn định (>38oC ; <36,5oC) không rõ nguyên nhân

- Giảm BC (<4000WBC/mm3) tăng BC (≥15000WBC/mm3 lệch trái

≥10%)

- Xuất đờm mủ thay đổi đặc tính đờm, tăng tiết đƣờng hô hấp tăng nhu cầu hút dịch

- Ngừng thở, thở nhanh, phập phồng cánh mũi rút lõm lồng ngực thở rên - Khò khè, ran ẩm ran ngáy

- Ho xuất ho nặng lên

- Nhịp tim chậm (<100lần/phút) nhanh (>170lần/phút) - Kết ni cấy dƣơng tính (Máu, NKQ, Dịch rửa phế quản ) CĂN NGUYÊN VI KHUẨN

3.1 Tác nhân viêm phổi bệnh viện sớm: thƣờng vi khuẩn nhạy kháng sinh

- Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae

- Staphyloccocus aureus nhạy Methicillin

3.2 Tác nhân viêm phổi bệnh viện muộn: thƣờng vi khuẩn đề kháng kháng sinh đa kháng

33 + Klesiella pneumoniae

+ Pseudomonas aeruginosa + Acinetobacter species

- Staphyloccocus aerus kháng Methicillin (MRSA), tỉ lệ vào khoảng 25% XÉT NGHIỆM

4.1 Công thức máu 4.2 X-quang phổi

4.3.Hút đờm qua khí quản nội khí quản: soi trực tiếp, cấy vi khuẩn, khángsinh đồ

Cấy định lƣợng dƣơng tính khi:

- Mẫu đờm qua nội khí quản ≥ 106 khóm vi khuẩn - Mẫu dịch rửa phế quản ≥ 104khóm vi khuẩn 4.4.Cấy máu

5 ĐIỀU TRỊ 5.1 Kháng sinh:

- Thời gian điều trị kháng sinh trung bình 14 ngày

- Chọn lựa kháng sinh tùy theo thời điểm xuất viêm phổi mức độ nặng viêm phổi:

+ Viêm phổi sớm viêm phổi mức độ trung bình:

Cephalosporin hệ (Cefotaxim Ceftriaxon) Hoặc Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin)

+ Viêm phổi muộn viêm phổi mức độ nặng (viêm phổi có địnhđặt nội khí quản viêm phổi kèm sốc) nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng

Cephalosporin kháng Pseudomonas (Ceftazidim Cefepim) Hoặc

Carbapenem kháng Pseudomonas (Imipenem Meropenem) Carbapenem đƣợc chọn lựa trƣờng hợp ESBL dƣơng tính Acinetobacter

Hoặc Betalactam/ức chế Beta lactamase (Ticarcilin/clavilunat)

Hoặc Cephalosprin hệ 3/ức chế Beta lactamase (Cefoperazon-Sulbactam) Phối hợp với:

Aminogluycosid Quinolon (Ciprofloxacin/Pefloxacin) Thêm Vancomycin nghi tụ cầu

Lƣu ý:

Vi khuẩn Gram (-) đa kháng: xem xét truyền tĩnh mạch kháng sinh

Carbapenem kéo dài từ – để làm tăng thời gian kháng sinh nồng độ ức chế tối thiểu để tăng mức độ diệt khuẩn

Vi khuẩn Acinetobacter đa kháng, kháng tất kháng sinh: phối hợp thêm Colistin (Colistin độc thận)

5.2 Sớm rút nội khí quản có định 5.3 Thở không xâm nhập NCPAP

6 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI THỞ MÁY 6.1 Cho bệnh nhân máy

34 6.2 Đặt đầu giƣờng bệnh nhân

Cao từ 15-30 độ, trừ tình trạng bệnh nhân không cho phép Dây thở máy thở từ trạc nối chữ Y để thấp miệng bệnh nhân để dịch tiết không chảy trở lại phổi bệnh nhân qua ống nội khí quản

6.3 Chăm sóc miệng

Vệ sinh răng, khoang miệng bệnh nhân lần ngày bàn chải đánh gạc với dung dich chlohexidine 0.1- 0.2% , nên dùng dung dịch có tính sát khuẩn trẻ tuổi, nƣớc muối sinh lý với trẻ dƣới tuổi Cần hút hầu họng liên tục tồn q trình làm

6.4 Vệ sinh tay

Bằng dung dịch xà phòng sát khuẩn với nƣớc dung dịch sát khuẩn tay nhanh trƣớc sau tiếp xúc với bệnh nhân hệ thống máy thở

6.5 Hút nội khí quản

Tốt sử dụng hệ thống hút kín có hút liên tục dƣới mơn Hút nội khí quản mở quy trình cần hai nhân viên

* Đảm bảo máy tạo ẩm đƣợc bật, nên đặt nhiệt độ 38°C Không dùng nƣớc muối sinh lý hút nội khí quản trừ ống nội khí quản bị tắc nhƣng sử dụng với lƣợng tối thiểu

* Mỗi bệnh nhân cần có dụng cụ hút riêng bao gồm máy dây ống hút Thay dây bình hút hàng ngày

* Tốt nên dùng loại catheter chuyên biệt hút: lịng ống nội khí quản, miệng vùng hầu họng

* Vệ sinh tay, găng hút nội khí quản, đầu dây máy thở ống nội khí quản phải đƣợc đảm bảo vơ trùng suốt thời gian tiến hành thủ thuật 6.6 Loại bỏ nƣớc đọng dây thở, bẫy nƣớc

6.7 Chỉ thay ống nội khí quản dây máy thở sau 14 ngày thấy bẩn (có chất nơn, máu, dịch, mủ )

6.8 Thƣờng quy kiểm tra thể tích dày tránh để dày căng quá, nên tránh sử dụng thuốc kháng axit kháng histamin nhóm dự phịng viêm lt dày Nếu cần nên thay sucralfate

35

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

1 KHÁI NIỆM

Áp lực nội sọ (ICP) đƣợc tạo tổng áp lực ba thành phần hộp sọ não, máu dịch não tủy

Tăng áp lực nội sọ đƣợc định nghĩa áp lực nội sọ lớn 20 mmHg phút

Tăng áp lực nội sọ dai dẳng đƣợc định nghĩa áp lực nội sọ từ 21- 29 mmHg kéo dài 30 phút, từ 30- 39 mmHg 15 phút, lớn 40 mmHg phút

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Nguyên nhân tăng nhu mô não - U não

- Phù não thứ phát: sau chấn thƣơng, nhiễm trùng, nhồi máu não, hạ Natri máu, bệnh não cao huyết áp, suy gan cấp, hội chứng reye

- Áp xe não - Đụng dập não

2.2 Nguyên nhân tăng thể tích máu

- Khối máu tụ: nhu mô não, dƣới màng nhện, dƣới màng cứng, màng cứng

- Giãn động mạch não thứ phát: thiếu oxy, tăng CO2, hạ huyết áp, tăng thân nhiệt, co giật, thuốc gây mê

- Giãn tĩnh mạch não thứ phát: tắc tĩnh mạch, ho, suy tim, huyết khối xoang tĩnh mạch, thắt cổ

2.3 Nguyên nhân tăng thể tích dịch não tủy - Não úng thủy

- Bệnh lý màng não - U đám rối mạch mạc

3 CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ cận lâm sàng

3.1 Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng nhƣ:

- Những triệu chứng sớm: đau đầu, nơn, kích thích, thay đổi ý thức, điểm Glasgow thấp bình thƣờng, mắt nhìn xuống (sunsetting), thay đổi kích thƣớc đồng tử, dấu hiệu thần kinh khu trú, co giật;

- Những triệu chứng muộn: mê, thóp phồng, tƣ bất thƣờng, phù gai thị, đồng tử giãn không đáp ứng ánh sáng, tăng huyết áp, nhịp thở bất thƣờng, tam chứng Cushing

3.2 Bệnh lý

Bệnh lý ban đầu gây nên tăng áp lực nội sọ: u não, não úng thủy, sau tai nạn gây chấn thƣơng sọ não, suy gan, cao huyết áp…

36

Chụp cắt lớp sọ não chụp cộng hƣởng từ sọ não thấy hình ảnh phù não, khối u, áp xe, dịch chuyển đƣờng giữa, xẹp não thất, giãn não thất, khe rãnh, xuất huyết não, chảy máu não thất, khối máu tụ

Trong trƣờng hợp theo dõi áp lực nội sọ thấy ICP> 20mmHg ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

- Đảm bảo tƣới máu não tối thiểu:  Duy trì cung cấp ơxy

 Các chất dinh dƣỡng tối thiểu cho não + Duy trì áp lực nội sọ dƣới 20 cmH2O

+ Duy trì áp lực tƣới máu não tối thiểu > 40 mmHg

+ Đối với viêm não, viêm màng não mủ trì áp lực tƣới máu > 60 mmHg

Lƣu đồ điều trị tăng lực nội sọ 4.2 Điều trị cụ thể

4.2.1 Các biện pháp điều trị ban đầu 4.2.1.1.Hô hấp

- Đảm bảo đƣờng thở, thở  Đặt nội khí quản:

37 + Hình ảnh phù não lan tỏa CT

+ Khó khăn việc khai thơng đƣờng thở + Các tổn thƣơng não có nguy chèn ép

+ Thành ngực bị tổn thƣơng, bất thƣờng hơ hấp

+ Khơng có phản xạ bảo vệ đƣờng thở, tắc nghẽn đƣờng hô hấp  Khi đặt nội khí quản:

+ Khơng sử dụng ketamin

+ Midazolam liều 0.2 – 0.3 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch + Fentanyl liều – 10 µg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, + Morphine liều 0.1 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch

+ Kết hợp với giãn vecuronium 0.1mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch atracurium liều 0.5 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch

 Khi hút nội khí quản:

Lidocain, liều 1mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch, bơm nội khí quản trƣớc hút phút

- Mục tiêu

 PaO2> 60mmHg, SpO2> 92%  Duy trì PaCO2 35 – 40 mmHg  PEEP: - cmH2O

4.2.1.2.Tuần hoàn

- Đảm bảo khối lƣợng tuần hồn - Duy trì CVP: 10 – 12 cmH2O

- Duy trì HA trung bình theo tuổi để đảm bảo áp lực tƣới máu não phòng thiếu máu não

 Trẻ dƣới tuổi : 65 – 70 mmHg  Trẻ từ đến tuổi : 70 – 80 mmHg  Trẻ từ đến tuổi : 80 – 85 mmHg  Trẻ từ đến 10 tuổi : 85 – 95 mmHg  Trẻ 10 tuổi : 95 – 100 mmHg

Sử dụng thuốc vận mạch: Dopamin, Noradrenalin để trì HA trung bình

4.2.1.3 Điều trị cao huyết áp

- Nếu huyết áp tăng tăng áp lực nội sọ kịch phát, theo dõi không cần dùng thuốc hạ huyết áp

- Nên dùng thuốc ức chế β (labetalol, esmolol) clonidine khơng ảnh hƣởng tới áp lực nội sọ

- Tránh sử dụng thuốc giãn mạch (nitroprusside, nitroglycerin, and nifedipine) gây tăng áp lực nội sọ

4.2.1.4 Sốt

- Sốt làm tăng tốc độ chuyển hóa lên 10 đến 13% độ C

- Sốt gây giãn mạch não → tăng dòng máu não → tăng ICP → làm tăng nguy tổn thƣơng não thứ phát

38 đến

+ Điều trị nguyên nhân sốt

4.2.1.5 An thần giảm đau thở máy

- Tiêm ngắt quãng Midazolam liều 0.1mg/kg/lần kết hợp với Morphin liều 0.1mg/kg/lần, – Hoặc

- Truyền liên tục Midazolam liều – µg/kg/giờ kết hợp với Morphin liều10 – 30 µg/kg/giờ Hoặc

- Truyền liên tục Midazolam liều – µg/kg/giờ kết hợp với Fentanyl liều – µg/kg/giờ

4.2.1.6 Tƣ đầu

Đầu giƣờng cao khoảng 15o đến 30o và tƣ trung gian đầu bệnh

nhân

4.2.1.7 Phòng co giật - Chỉ định:

+ Tổn thƣơng nhu mô não sau chấn thƣơng

+ Đối với trẻ viêm não, viêm màng não, định khi: GCS < điểm, triệu chứng tăng ICP, bệnh sử co giật

- Cắt co giật:

Midazolam, Diazepam liều 0.5 mg/kg/lần, không cắt tiêm tĩnh mạch chậm Phenobarbital 10 – 15 mg/kg/lần

- Dự phòng: Gardenal – mg/kg/24 giờ, chia lần - Điều trị theo nguyên nhân

4.2.1.8 Huyết sắc tố

Thực hành, trì nồng độ huyết sắc tố 10 g/dl 4.2.2 Điều trị áp lực nội sọ 20 mmHg

4.2.2.1 Tăng thơng khí nhẹ nhàng

- Duy trì PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg

- Thực sau áp dụng biện pháp: + An thần thích hợp

+ Tƣ đầu đúng,

+ Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu 4.2.2.2 Liệu pháp thẩm thấu

- Manitol:

+ Dung dịch Manitol 20%

+ Liều 0,25g đến 0,5g/kg/lần tiêm tĩnh mạch 15 đến 20 phút, nhắc lại sau đến

+ Hiệu Maniltol phát huy tối đa trì áp lực thẩm thấu từ 300 đến 320 mOsm

+ Áp lực thẩm thấu < 320 mOsm: hạn chế biến chứng giảm thể tích, tăng áp lực thẩm thấu, suy thận

+ Ƣớc lƣợng áp lực thẩm thấu máu theo công thức:

 Áp lực thẩm thấu máu = 2xNa+ + ure (mmol/l) + đƣờng (mmol/l)

39 - Muối ƣu trƣơng:

+ Dung dịch muối ƣu trƣơng 3%, + Liều : 0.1 đến 1ml/kg/giờ

+ Tốc độ tăng không 0.5 mEq/l/giờ

+ Đích trì Natri máu từ 145 – 155 mmol/l

+ Nồng độ thẩm thấu máu, trì nồng độ thẩm thấu máu <365 mosm/l, để tránh gây tổn thƣơng ống thận (nếu bệnh nhân khơng dùng Manitol)

4.2.2.3 An thần sâu kết hợp với giãn - Thuốc an thần: Lorazepam Midazolam - Thuốc giãn cơ:

+ Atracurium : -15 µg/kg/giờ + Vecuronium: -3 µg/kg/giờ

Chú ý: dùng thuốc giãn trẻ có nguy co giật cao cần đƣợc theo dõi điện não đồ liên tục

4.2.3 Điều trị áp lực nội sọ tăng dai dẵng 4.2.3.1 Liệu pháp Barbiturate

- Pentobacbital:

Liều công 10mg/kg 30 phút, sau 5mg/kg giờ, Liều trì 1mg/kg/giờ

- Thiopental: + Liều cơng 10 - 20 mg/kg + Sau trì liều - 5mg/kg/h 4.2.3.2 Phƣơng pháp hạ thân nhiệt

- Chỉ định:

+ Khơng có định điều trị thƣờng qui tăng áp lực nội sọ hạ thân nhiệt

- Áp dụng:

+ Tăng áp lực nội sọ dai dẳng

+ Không đáp ứng với biện pháp điều trị khác - Kỹ thuật

+ Hạ thân nhiệt kiểm soát 32 đến 340C Thời gian kéo dài 24

+ Thời gian hạ nhiệt xuống 340C khoảng đến

+ Kiểm tra da bệnh nhân để tránh tổn thƣơng da nhiệt độ + Sau 24 hạ nhiệt độ, bắt đầu nâng nhiệt độ, nâng 0.3 đến 0.50C

một

+ Kiểm sốt tốt hơ hấp tuần hồn 4.2.3.3 Tăng thơng khí tích cực

- Duy trì PaCO2 từ 25 đến 30 mmHg - Chỉ định

+ Tăng áp lực nội sọ dai dẳng

+ Không đáp ứng với điều trị ban đầu + Có dấu hiệu đe dọa tụt kẹt não

40 4.2.3.4 Mở sọ

- Chỉ định:

+ ICP tăng không đáp ứng với phƣơng pháp điều trị nội khoa + Ngƣỡng ICP trì nguy bệnh nhân

4.2.3.5 Dẫn lƣu dịch não tủy - Dẫn lƣu não thất: + Giảm áp lực nội sọ + Theo dõi áp lực nội sọ - Dẫn lƣu tủy sống: + Chỉ định:

 Tăng áp lực nội sọ dai dẳng

 Khơng có hình ảnh dịch chuyển đƣờng hay tổn thƣơng choán chỗ

4.3.4 Các biện pháp điều trị khác 4.3.4.1 Corticosteroid

- Chỉ định:

+ U não tiên phát hay di + Áp xe

+ Sau phẫu thuật não

Liều dexamethasone 0,25- 0,5mg/kg/lần định

- Đối với bệnh nhân tăng áp lực nội sọ chấn thƣơng sọ não, xuất huyết não nghiên cứu dùng corticoid khơng có ích lợi

4.3.4.2 Điều trị nguyên nhân THEO DÕI

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, HA, CVP, Nhiệt độ, tinh thần - Khí máu động mạch giờ/lần, 12 giờ/lần

- Điện giải đồ, ure, creatin, đƣờng tối thiểu lần/ngày - Áp lực thẩm thấu máu ƣớc tính tối thiểu lần/ngày

41 CHƢƠNG II: SƠ SINH

DỰ ĐOÁN, ĐÁNH GIÁ, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƢỢNG TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ CAO

I SƠ SINH ĐẺ NON ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa:

Theo Tổ chức Y tế giới, gọi trẻ đẻ non trẻ sinh < 37 tuần thai (259 ngày), sơ sinh non < 33 tuần thai sơ sinh cực non < 28 tuần thai Trẻ sơ sinh “có thể sống” 22 tuần thai cân nặng < 500g

1.2 Đặc điểm dịch tễ:

Trẻ đẻ non chiếm khoảng 5% trẻ sơ sinh, sơ sinh cực non chiếm 1-1,5% 1.3 Nguyên nhân yếu tố thuận lợi: thƣờng ghi nhận nguyên nhân sau:

- Phụ nữ < 16 tuổi 35 tuổi - Đa thai

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng tử cung, viêm màng ối,mẹ nhiễm trùng đƣờng tiểu, cúm, sốt vàng…

- Ối vỡ non

- Tai biến chảy máu: khối máu tụ sau nhau, bong non, tiền đạo - Đa ối

- Bất thƣờng tử cung: hở eo cổ tử cung, dị tật tử cung

- Bệnh lý mạch máu nhau: tiền đạo, suy dinh dƣỡng bào thai - Suy thai (thiếu ôxy)

- Mẹ tiểu đƣờng - Bất đồng Rhesus

- Bệnh lý mẹ nặng: tim, hô hấp, ung thƣ, chấn thƣơng…

- Tình trạng kinh tế xã hội thấp: đƣợc tính thu nhập gia đình, trình độ học thức, vùng địa lý, tầng lớp xã hội nghề nghiệp

2 CÁC VẤN ĐỀ THƢỜNG GẶP Ở TRẺ ĐẺ NON 2.1 Hơ hấp: có biểu sau:

- Suy hơ hấp nặng phịng sinh thích nghi sau đẻ

- Hội chứng suy hô hấp cấp thiếu Surfactant chƣa trƣởng thành phổi - Cơn ngừng thở trung tâm hô hấp chƣa trƣởng thành

- Loạn sản phổi, bệnh Winson-Mikity bệnh phổi mãn tính sinh non 2.2 Thần kinh: trẻ đẻ non có nguy cao vấn đề thần kinh:

- Ngạt chu sinh - Xuất huyết nội sọ 2.3 Tim mạch:

42 + Rối loạn chức tim

+ Giãn mạch nhiễm trùng huyết - Còn ống động mạch

2.4 Huyết học: - Thiếu máu

- Tăng bilirubin máu 2.5 Dinh dƣỡng:

Trẻ đẻ non thƣờng dung nạp sữa có nhu cầu dinh dƣỡng khác biệt với trẻ đủ tháng, cần ý đặc biệt đến thành phần, lƣợng, thể tích, đƣờng cho ăn

2.6 Dạ dày ruột:

Trẻ đẻ non có nguy cao viêm ruột hoại tử 2.7 Chuyển hóa:

Thƣờng gặp rối loạn chuyển hóa glucose canxi 2.8 Thận:

Thận chƣa trƣởng thành có đặc tính tỷ lệ lọc cầu thận thấp, nhƣ chƣa có khả xử lý nƣớc, điện giải

2.9 Điều hòa thân nhiệt: Dễ bị hạ thân nhiệt tăng thân nhiệt 2.10 Miễn dịch:

Do thiếu hụt phản ứng hóc mơn tế bào, trẻ đẻ non có nguy nhiễm trùng cao trẻ đủ tháng

2.11 Mắt:

Bệnh võng mạc phát triển trẻ đẻ non < 32 tuần cân nặng <1500g võng mạc chƣa trƣởng thành liên quan với nồng độ oxy Nồng độ oxy tăng dẫn đến co mạch máu chƣa hoàn chỉnh võng mạc ngoại vi, từ gây thiếu máu cục tăng sinh tân mạch xơ hóa vùng võng mạc thiếu máu, cuối bong võng mạc

3 XỬ TRÍ

3.1 Điều trị sau đẻ

- Phòng sinh phải đƣợc trang bị tốt sẵn sàng - Hồi sức tốt ổn định trẻ

3.2 Điều trị

- Điều hòa nhiệt độ: Đối với trẻ non địi hỏi giƣờng sƣởi lồng ấp - Thơng khí hỗ trợ liệu pháp oxy thích hợp

- Còn ống động mạch: hạn chế dịch liệu pháp oxy có hiệu quả, thuốc indomethacin ibuprofen cần thiết Trƣờng hợp khơng đóng đƣợc ƠĐM cần phẫu thuật thắt ống động mạch

- Điều trị nƣớc điện giải: Phải tính đến lƣợng nƣớc không nhận biết đƣợc để bù nƣớc, trì đƣờng máu bình thƣờng nồng độ điện giải huyết

43

- Tăng Bilirubin máu: chiếu đèn sớm, trƣờng hợp nặng, cần thay máu

- Nhiễm trùng: kháng sinh phù hợp

- Miễn dịch: tiêm vacxin theo lịch tiêm chủng TIÊN LƢỢNG

1 Di chứng phát triển tinh thần:

- Di chứng nặng: bại não, chậm phát triển tinh thần

- Tổn thƣơng giác quan: giảm thính lực, tổn thƣơng thị giác

- Rối loạn chức não: rối loạn ngôn ngữ, khơng có khả học, tăng hoạt động, thiếu ý, rối loạn hành vi

2 Bệnh võng mạc trẻ đẻ non Loạn sản phổi

4 Kém phát triển thể chất

5 Tăng tỷ lệ bệnh tật trẻ em hay nằm viện II SƠ SINH GIÀ THÁNG

1 ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa:

Gọi sơ sinh già tháng mang thai > 42 tuần (294 ngày tính từ ngày đầu kinh cuối)

1.2 Đặc điểm dịch tễ: chiếm gần 6% (3-14%) 1.3 Nguyên nhân:

Ngoài số trƣờng hợp khơng rõ ngun nhân, ngồi gặp: - Đa thai không (Nulliparity)

- Béo phì - Thai nhi nam - Vơ não

- Ba nhiễm sắc thể 16 18

- Hội chứng Seckel (bird-head dwarfism) 1.4 Nguy bệnh lý:

Hít phân su, thiểu ối, nhịp tim thai khơng ổn định chuyển dạ, thai lớn, số Apgar thấp tổn thƣơng lúc đẻ

2 HỘI CHỨNG GIÀ THÁNG:

Trẻ già tháng giảm trọng lƣợng nhƣng chiều dài chu vi vịng đầu bình thƣờng Có thể đƣợc xếp loại nhƣ sau:

Độ 1:

- Da khô, nứt, bong, lỏng lẻo nhăn - Biểu suy dinh dƣỡng

- Giảm mô dƣới da - Mắt mở linh lợi

Độ 2:

- Toàn đặc trƣng độ - Dịch ối có phân su

44

Độ 3:

- Các dấu hiệu độ độ

- Dính phân su dây rốn móng tay chân dịch ối nhuộm phân su kéo dài - Nguy cao thai lƣu, tử vong đẻ sau đẻ

3 XỬ TRÍ

3.1 Điều trị trƣớc đẻ:

- Đánh giá cẩn thận xác tuổi thai, qua siêu âm thai

- Đánh giá trƣớc đẻ khám theo dõi thai tốt bắt đầu 41- 42 tuần Khám đánh giá thai không tốt, có định cho đẻ

3.2 Điều trị đẻ:

Theo dõi thai, chuẩn bị hồi sức tốt, thực hồi sức trƣờng hợp nƣớc ối có phân su cách ( xem Hội chứng hít phân su)

3.3 Điều trị sau đẻ:

- Đánh giá vấn đề khác + Các bất thƣờng bẩm sinh

+ Suy thai

+ Tăng áp lực động mạch phổi tồn + Hội chứng hít phân su

+ Hạ đƣờng máu + Hạ can xi máu + Đa hồng cầu

- Chú ý để hỗ trợ dinh dƣỡng thích hợp

III TRẺ NHỎ SO VỚI TUỔI THAI (SGA) HOẶC CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG (IUGR)

1 ĐẠI CƢƠNG 1.1 Định nghĩa:

SGA IUGR đƣợc xác định trọng lƣợng lúc sinh chiều dài lúc sinh < 10th percentile so với tuổi thai < độ lệch chuẩn (SD) tuổi thai

1.2 Đặc điểm dịch tễ:

SGA/IUGR chiếm tỷ lệ 3-10% 1.3 Nguyên nhân:

Có phối hợp yếu tố sau: 1.3.1 Yếu tố mẹ:

- Di truyền, giòng giống, chủng tộc - Đa thai

- Cân nặng thấp trƣớc mang thai (SDD) - Tử cung bất thƣờng

45

- Thai già tháng, sống môi trƣờng núi cao, biểu quái thai, ảnh hƣởng nhiễm xạ, rƣợu, thuốc lá, cocain

1.3.2 Các yếu tố giải phẫu rốn:

- Dị tật: u máu màng ối, nhồi máu, dị tật mạch máu, có động mạch rốn

- Nhồi máu tổn thƣơng chỗ, bong non, bám thấp Các yếu tố thai:

- Dị tật: bất thƣờng hệ thống thần kinh trung ƣơng hệ thống xƣơng - Bất thƣờng nhiễm sắc thể

- Nhiễm trùng bẩm sinh (nhóm TORCH ) đa thai XỬ TRÍ

2.1 Mang thai:

- Tìm nguyên nhân điều trị theo nguyên nhân

- Theo dõi thai tốt: sinh hóa, chuyển động thai, thể tích dịch ối, siêu âm thai

- Xem xét điều trị dự phòng bệnh phổi chƣa trƣởng thành Glucocorticoide định đẻ sớm

2.2 Chuyển dạ:

Chuyển sớm cần thiết thai có nguy

- Nói chung, định chuyển thai ngừng phát triển /hoặc suy thai

- Tăng trƣởng thành phổi với sử dụng glucocorticoide mẹ phân tích dịch ối gợi lên phổi chƣa trƣởng thành chuyển chƣa đủ tháng

- Nếu tƣới máu thai kém, thai khơng thích nghi với đẻ thƣờng, cần mổ đẻ

- Trẻ SGA/IUGR nặng có nhiều nguy chu sinh, đẻ nên thực gần trung tâm NICU chăm sóc chuyên khoa sơ sinh Cần chuẩn bị hồi sức tốt trƣờng hợp suy thai, ngạt chu sinh, hít phân su, suy hơ hấp, hạ đƣờng huyết máu

2.3 Sau đẻ:

a Nếu chƣa biết rõ nguyên nhân:

- Thăm khám tìm nguyên nhân, chủ yếu bất thƣờng nhiễm sắc thể, dị tật bẩm sinh, nhiễm trùng bẩm sinh

- Tìm bệnh lý thai nhƣ nhồi máu nhiễm trùng bẩm sinh

- Nếu bệnh sử thăm khám lâm sàng gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng bẩm sinh cần làm xét nghiệm chẩn đoán (Sàng sọc huyết thanh, PCR)

b SGA đòi hỏi trẻ cần nhiều lƣợng/kg để thích hợp với tuổi thai Tuy nhiên trẻ đủ tháng có cân nặng thấp nên nuôi dƣỡng sữa mẹ sữa cơng thức có lƣợng tƣơng đƣơng với sữa mẹ

3 BIẾN CHỨNG, TIÊN LƢỢNG

3.1 Các biến chứng có khả liên quan đến SGA/IUGR: - Bất thƣờng bẩm sinh

46 - Hít phân su

- Xuất huyết phổi

- Tăng áp lực động mạch phổi tồn - Hạ huyết áp

- Hạ đƣờng máu thiếu dự trữ glycogen - Hạ can xi máu

- Hạ thân nhiệt thiếu lớp mỡ dƣới da - Rối loạn lipide máu

- Đa hồng cầu - Giảm bạch cầu - Giảm tiểu cầu

- Hoại tử ống thận cấp/suy thận 3.2 Tiên lƣợng trẻ SGA/IUGR

Nói chung, SGA/IUGR có nguy cao phát triển sau đẻ, tổn thƣơng thần kinh, chậm phát triển ý thức, hạn chế khả nhận thức, học tập Một số ngƣời lớn có tiền sử SGA/IUGR có nguy cao bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng không phụ thuộc insulin, đột quỳ, bệnh phổi tắc nghẽn, tổn thƣơng thận

IV TRẺ QUÁ LỚN SO VỚI TUỔI THAI ĐẠI CƢƠNG

1.1 Định nghĩa:

Chƣa có định nghĩa thống nhất, nhƣng định nghĩa đƣợc đề cập nhiều trẻ dƣỡng lớn 2SD so với tuổi thai 90th percentile

1.2 Nguyên nhân:

- Trẻ lớn bố mẹ có vóc dáng lớn - Trẻ có mẹ đái đƣờng

- Một vài trẻ già tháng

- Beckwith-Wiedemann hội chứng khác XỬ TRÍ

- Tìm biểu chấn thƣơng đẻ nhƣ: thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ngạt chu sinh

- Cho ăn sớm theo dõi đƣờng máu Một số trẻ dƣỡng phát triển hạ đƣờng máu thứ phát cƣờng insulin (chủ yếu trẻ có mẹ đái đƣờng, HC Beckwith-Wiedemann, trẻ với erythroblastosis)

47

HỘI CHỨNG HÍT PHÂN SU ĐẠI CƢƠNG

Phân su chất màu xanh đen, quánh, cấu trúc biểu mô ruột, lông tơ, nhày chất tiết ruột (mật v.v) Phân su vô khuẩn, yếu tố phân biệt với phân bình thƣờng Yếu tố tác động tiết phân su thai tử cung gồm: thiếu máu rau thai, tiền sản giật, mẹ cao huyết áp, thiểu ối, mẹ nghiện hút đặc biệt thuốc cocain Hít phân su trƣớc sinh làm tắc đƣờng thở, cản trở việc trao đổi khí nguyên nhân tình trạng suy hơ hấp nặng

1.1 Định nghĩa

Hội chứng hít phân su (MAS) đƣợc định nghĩa tình trạng suy hơ hấp trẻ sơ sinh đƣợc sinh nƣớc ối nhuốm phân su

1.2 Tần suất

Hít phân su chiếm gần - 25 % trẻ sơ sinh sống Gần 5% trẻ sinh có nƣớc ối nhuốm phân su bị hít phân su ( MAS) gần 50% trẻ đòi hỏi phải thở máy

2 CHẨN ĐỐN 2.1 Lâm sàng

Có biểu suy hơ hấp sau sinh trẻ có tiền sử nƣớc ối nhuốm phân su:

+ Thở rên

+ Cánh mũi phập phồng + Rút lõm lồng ngực + Nhịp thở nhanh + Tím tái

+ Lồng ngực vồng

+ Có thể có rales ẩm ran phế quản + Da nhuốm phân su , bong da

+ Dây rốn héo

+ Có thể có suy dinh dƣỡng thai

48

+ Trƣờng hợp nặng có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi (PPHN) sau

2.2 Cận lâm sàng:

+ Cơng thức máu

+ Khí máu

+ Điện giải đồ, can xi, đƣờng, CRP

+ X- quang tim phổi

+ Siêu âm tim nghi ngờ có tăng áp lực động mạch phổi 2.3 Chẩn đoán phân biệt:

2.3.1 Nhịp thở nhanh thoáng qua trẻ sơ sinh (TTN):

Thƣờng gặp trẻ 34-37 tuần tuổi thai, bệnh cải thiện nhanh Cịn hội chứng hít phân su bệnh thƣờng gặp trẻ có tuổi thai 41 tuần suy dinh dƣỡng thai, bệnh thƣờng diễn biến nặng

2.3.2 Hội chứng suy hô hấp cấp: thƣờng xảy trẻ đẻ non 2.3.3 Viêm phổi:

Một số trƣờng hợp khó phân biệt với MAS Trong MAS nƣớc ối thƣờng có phân su

2.3.4 Tim bẩm sinh tím sớm:

Phân biệt với hội chứng hít phân su khám lâm sàng, xquang phổi siêu âm tim

2.3.5 Tràn khí màng phổi tiên phát: nƣớc ối khơng có phân su XỬ TRÍ

3.1 Xử trí ban đầu phịng đẻ

3.1.1 Nếu trẻ sơ sinh khỏe (trẻ khóc to, hồng hào, trƣơng lực tốt), không cần phải hút NKQ cần hút mũi miệng có dịch ối Hút mồm trƣớc, hút mũi sau

3.1.2 Nếu trẻ sơ sinh không khỏe: cần: - Đặt trẻ giƣờng sƣởi ấm

- Trì hỗn việc lau khơ, kích thích thở, hút dịch dày - Đặt NKQ hút trực tiếp dƣới đèn soi quản

49 qua NKQ đƣợc hoàn thành

3.2 Các xử trí 3.2.1 Hỗ trợ hô hấp

Hỗ trợ hô hấp biện pháp điều trị quan trọng để trì oxy thơng khí, đặc biệt có giảm oxy máu, nhiễm toan tăng CO2 Tình trạng làm

tăng sức trở kháng mạch máu phổi dẫn tới tăng áp lực động mạch phổi Nên tránh tăng thơng khí, kiềm hơ hấp bẫy khí

* Liệu pháp hỗ trợ oxy trƣờng hợp bệnh nhẹ trung bình để giữ SaO2>90% trì PO2 máu động mạch 55->90 mmHg để cung cấp oxy tới

mô tránh gây chấn thƣơng phổi

Hạn chế giảm oxy máu để tránh gây co thắt mạch máu phổi, gây tăng áp lực động mạch phổi

Nên đặt catheter động mạch rốn để theo dõi khí máu huyết áp, catheter tĩnh mạch rốn để truyền dịch thuốc

* Hỗ trợ thông khí: đƣợc định khí máu thay đổi:

- Thở CPAP thở oxy đòi hỏi nồng độ cao 40% -50% Thở CPAP cần thận trọng trẻ có tăng thơng khí, có bẫy khí

- Thở máy: mục đích hỗ trợ thơng khí để đạt tối đa thay đổi khí máu hạn chế tối thiểu chấn thƣơng phổi

Đích cần đạt: PaCO2 50-55 mmHg, PaO2: 50 -90 mmHg (SaO2 >90%)

Có thể sử dụng máy tần số cao trẻ không đáp ứng đƣợc với máy thở thƣờng

Trƣờng hợp thất bại với thở máy đƣợc sử dụng với liệu pháp ECMO

* An thần: trẻ có hội chứng hít phân su (MAS) có nhịp tự thở gây kích thích chống máy, liên quan đến giải phóng cathecholamine, tăng trở kháng mạch máu phổi, dày shunt phải - trái làm hạ oxy máu Mục đích: sử dụng thuốc an thần phù hợp để đảm bảo thơng khí cách tối ƣu giai đoạn cấp kiểm soát việc cai máy

- Tiêm tĩnh mạch Morphine sulfate: liều khởi đầu 100 – 150 mcg/kg 1h Sau trì truyền tĩnh mạch từ 10 – 20 mcg/kg/h

- Tiêm tĩnh mạch Fentanyl (liều – mcg / kg / giờ)

50 có lợi

* Surfactant

- Có thể giúp giảm tình trạng suy hơ hấp nặng giảm cần thiết phải thở ECMO trẻ thở máy

- Chỉ định: Bệnh nhân hít phân su phải thở máy với FiO2 cao > 50%

áp lực trung bình đƣờng thở > 10-12 cm H2O

- Liều lƣợng surfactant 150 mg/kg

* Nitric oxide – Sử dụng khí (iNO) lựa chọn làm cải thiện oxy máu bệnh nhân có liên quan tới tăng áp lực động mạch phổi (xem tăng áp lực động mạch phổi)

Những điều trị khác điều trị tăng áp phổi dùng sildenafil, ức chế phosphodiestarase

* ECMO: đƣợc sử dụng trẻ hít phân su khơng đáp ứng với thở máy, liệu pháp surfactant iNO ECMO hỗ trợ tim phổi giảm nguy chấn thƣơng phổi từ thơng khí phổi máy sử dụng nồng độ oxy cao

3.2.2 Hỗ trợ tuần hoàn:

Đảm bảo đƣợc cung lƣợng tim tƣới máu mơ thích hợp, bao gồm:

- Duy trì thể tích tuần hồn tốt Tăng thể tích tuần hồn nƣớc muối sinh lý 0.9% trẻ huyết áp thấp tƣới máu ngoại biên không tốt

- Ngừng cho ăn trƣờng hợp suy hơ hấp nặng, trì ni dƣỡng tĩnh mạch 24 đầu sau sinh với việc hạn chế thể tích dịch tới 65ml/kg bao gồm đƣờng 5% khơng có điện giải, lƣợng muối đƣa vào để hạn chế nuôi dƣỡng ngoại biên tối thiểu hạn chế phù phổi

- Có thể truyền khối hồng cầu để tăng tƣới máu mô đặc biệt bệnh nhân với oxy thấp Nhìn chung trì nồng độ hemoglobin 15g/dL (hematocrit 40 – 45% bệnh nhân MAS nặng

- Có thể sử dụng thuốc vận mạch để hỗ trợ huyết áp bệnh nhân có tăng áp phổi Dopamin thuốc thƣờng đƣợc lựa chọn Bắt đầu với liều 2.5 -10 mcg/kg/ phút truyền tĩnh mạch tăng liều để trì huyết áp trung bình mức giảm thiểu đƣợc shunt phải trái

3.3.3 Kháng sinh

51 3.3.4 Corticosteroid

Hiện chƣa có chứng hiệu liệu pháp corticosteroid đứa trẻ có hít phân su Vì sử dụng corticosteroid liệu pháp bệnh nhân hít phân su khơng đƣợc khuyến cáo sử dùng

3.3.5 Chống toan

3.3.5 Đảm bảo thân nhiệt

3.3.6 Điều trị triệu chứng kèm theo BIẾN CHỨNG

- Tràn khí màng phổi: chiếm 15%- 30 % tổng số bệnh nhân bị hít phân su, dặc biệt bệnh nhân thở máy, có bẫy khí Chọc hút khí dẫn lƣu khí cần thiết bệnh nhân

- Tăng áp động mạch phổi dai dẳng trẻ sơ sinh (PPHN): chiếm 1/3 số trẻ hít phân su

- Giảm chức phổi: có 5% trẻ sống phụ thuộc oxy đến tháng tuổi Chức phổi bất thƣờng: bao gồm tăng dung tích cặn chức năng, tần suất bị viêm phổi cao

- Hậu thần kinh: 20% trẻ có vấn đề thần kinh PHÒNG BỆNH

- Quản lý thai nghén tốt, chăm sóc sản khoa, giảm tỷ lệ sinh thai già

tháng

- Theo dõi nhịp tim thai để phát tình trạng thiếu oxy thai sản phụ có nƣớc ối nhuốm phân su

52

BỆNH MÀNG TRONG TRẺ ĐẺ NON

Suy hô hấp bệnh màng thƣờng gặp trẻ dƣới 32 tuần tuổi thai Suy hô hấp (SHH) trẻ đẻ non thiếu hụt surfactant làm xẹp phế nang giảm độ đàn hồi phổi

1 LÂM SÀNG

Triệu chứng xuất vài phút vài sau đẻ, khơng điều trị tích cực SHH tiến triển nặng dần vòng 48h

Các dấu hiệu SHH: - Thở nhanh

- Cánh mũi phập phồng - Thở rên thở

- Rút lõm liên sƣờn, hõm ức dƣới xƣơng sƣờn - Tím

Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm, có phù ngoại biên giữ nƣớc

Mức độ suy hô hấp đƣợc đánh giá số Silverman, dựa vào tiêu chí lâm sàng sau:

Triệu chứng 0 1 2

1 Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngƣợc chiều

2 Co kéo liên sƣờn – + ++

3 Lõm hõm ức – + ++

4 Cánh mũi phập phồng – + ++

5 Tiếng rên – Qua ống nghe Nghe đƣợc

tai Tổng số điểm:

<3 đ : Không suy hô hấp 4-6đ : Suy hô hấp vừa 7-10đ : Suy hô hấp nặng CẬN LÂM SÀNG

- Xquang phổi: Thể tích phổi giảm, lƣới hạt lan tỏa hình ảnh ứ khí phế quản

53 CHẨN ĐỐN

3.1 Chẩn đốn xác định - Trẻ đẻ non

- Suy hô hấp sau đẻ

- Các dấu hiệu đặc trƣng xquang phổi 3.2 Chẩn đốn phân biệt

- Khó thở nhanh thoáng qua - Viêm phổi bẩm sinh

- Các tình trạng SHH khơng phổi: hạ nhiệt độ, hạ đƣờng huyết, thiếu máu, đa hồng cầu, toan chuyển hóa

3.3 Biến chứng

- Tràn khí màng phổi - Chảy máu phổi - Còn ống động mạch - Xuất huyết não - Viêm ruột hoại tử

- Bệnh võng mạc trẻ đẻ non - Bệnh phổi mạn tính

4 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung:

- Dự phòng corticoide trƣớc sinh - Surfactant ngoại sinh

- Thơng khí hỗ trợ Corticoid trƣớc sinh:

Cho corticoid cho bà mẹ có nguy cao đẻ non từ 23 – 34 tuần Surfactant:

Dự phịng suy hơ hấp bệnh màng trong: sử dụng surfactant sớm để dự phòng SHH sau ổn định bệnh nhân cho bệnh nhân < 27 tuần tuổi thai

Điều trị: cho bệnh nhân đẻ non có hội chứng màng phải thở máy với FiO2 ≥ 30% thất bại với nCPAP (cần FiO2 ≥ 40% để trì SpO2 > 90%)

54

Đƣờng dùng: bơm qua nội khí quản Thơng khí hỗ trợ

Thở NCPAP để ngăn xẹp phế nang, trì dung tích cặn chức giảm ngừng thở

Thở máy không xâm nhập (NIPPV): tránh chấn thƣơng ống nội khí quản Thở máy xâm nhập có tiêu chuẩn sau:

- Toan hô hấp: pH < 7,2 pCO2> 60mmHg với nCPAP

- Giảm oxy: PaO2 <50mmHg với pCO2> 60mmHg với nCPAP - Ngừng thở dài

Đích điều trị trì: SpO2: 90 – 95%, PaCO2: 45 - 60mmHg Điều trị hỗ trợ:

- Giữ nhiệt độ da bụng 36,5 – 370c để giảm tiêu thụ oxy lƣợng - Cân dịch: nên giữ âm nhẹ Gợi ý cách xử trí RDS trẻ đẻ non

< 29 tuần 29 – 31 tuần ≥ 32 tuần

Thở máy không xâm

nhập+surfactant sớm

Thở máy không xâm nhập

Cho surfactant phải đặt ống nội khí quản

Theo dõi

CPAP/ thở máy khơng xâm nhập có SHH

Rút NKQ sớm đặt NKQ Cho Caffeine

Cho điều trị surfactant FiO2 > 35% có dấu hiệu xquang Cho Caffeine

Cho điều trị surfactant muộn FiO2 > 40%, có dấu hiệu xquang

Cho Caffeine có triệu chứng Lặp lại

FiO2 > 35%

Lặp lại FiO2 > 40%

55 CHƢƠNG III: HÔ HẤP

VIÊM HÔ HẤP TRÊN

Đƣờng hô hấp trên: từ quản trở lên Viêm hô hấp gồm có: Viêm mũi, viêm tai giữa, viêm xoang, viêm họng, viêm thiệt, viêm quản

Đƣờng hơ hấp dƣới: khí quản, phế quản, phổi

Là nguyên nhân hàng đầu thƣờng gặp bệnh nhiễm trùng trẻ em Đa số siêu vi lành tính tự khỏi, gây biến chứng: co giật, khó thở, nặng gây tử vong

1 VIÊM MŨI HẦU:

- Là viêm niêm mạc mũi hầu

- Do siêu vi: Rhinovirus, virus hợp bào hô hấp, virus cúm, cúm…hoặc vi khuẩn kèm chất tiết mũi họng: Strestococcus pneumoniae.Hemophilus influenzae, liên cầu nhóm A, tụ cầu

- Triệu chứng lâm sàng: Chảy mũi, hắc hơi, tắt mũi, ho, sốt

- Khám : chủ yếu để phát biến chứng loại trừ nhiễm trùng khác - Biến chứng:

+ Dƣới tháng tuổi: tắc mũi, khó thở + Viêm tai cấp

+ Viêm xoang hàm: thƣờng gặp trẻ > tuổi - Điều trị:

+ Hạ sốt, rữa hút mũi Natriclorua 9‰ chống sung huyết chỗ( không dùng cho trẻ dƣới 30 tháng), tồn thân ( khơng dùng cho trẻ dƣới tháng)

+ Kháng sinh: cephalosporin hệ thứ I, II ( Cefaclor 20- 40 mg/kg/ngày chia lần; Cefadroxil 30mg/kg /ngày chia lần ) Macrolide

2 VIÊM TAI GIỮA

 Viêm tai cấp; viêm tai dịch; viêm tai cấp không đáp ứng với điều trị; viêm tai tái phát; viêm tai cấp chảy mũ; viêm tai mƣng mũ mãn tính

 Nguyên nhân:

- Streptococcus pneumoniae chiếm 30 – 40% Hemophilus influenzae chiếm 30 – 40 % Streptococcus pyogenes ( liên cầu nhóm A) Staphylococcus aurea … Có thể có nhiều vi khuẩn kèm virus dịch tai % virus đơn

- Sơ sinh trẻ dƣới tháng tuổi vi khuẩn kể cịn có loại vi khuẩn khác: Enterobacter, trực khuẩn mủ xanh, Clmydia trachomatis, vi khuẩn yếm khí

 Lâm sàng: chia làm nhóm

Đi kèm nhiễm siêu vi: viêm mũi, ho, sốt, nôn tiêu chảy

Đặc hiệu viêm tai: đau tai, kích thích, ngũ, nghe kém, chảy nƣớc tai Nhiễm trùng nơi khác viêm kết mạc có mủ

Sốt đau tai: triệu chứng đặc hiệu viêm tai cấp Mối liên quan vi khuẩn lâm sàng:

56

Kèm viêm kết mạc mủ gợi ý Hemophilus influenzae > 75% trƣờng hợp Thủng nhĩ sớm gợi ý Streptococcus nhóm A

 Điều trị: dùng kháng sinh viêm tai cấp VIÊM TAI GIỮA CẤP

Nghĩ phế cầu: Không đinh hƣớng đƣợc Nghĩ Hemophilus infuenzea Amo - Acid clavulinic Amo - Acid clavulinic Cefpodoxin

Cefuroxime Cefpodoxime Amox – ac clavu Cefpodoxime Cefuroxime Cefuroxime Ceftriaxon Ceftriaxon Erythro - sulfa Erythro – sulfa Erythro - sulfa

Theo dõi

Hồi phục 50% Thất bại 10% Viêm tai dịch 40%

20 – 30% tái phat Chọc dò Theo dõi

trong vòng tháng xét nghiệm vi trùng

S pneumoniae kháng Peni H influenzae Tái phát VTC

Ceftriaxon 50mg – 100mg/kg IM, IV Cefpodoxime 10 % kéo dài tháng Amoxicilin 150 mg/kg/ngày Cefixime

Macrolide nhạy cảm Amox – ac clavu Erythro – sulfa

3 VIÊM XOANG

Triệu chứng: Sốt chảy mũi, nhức đầu, ho

Khám: chảy nhầy mũi, họng đỏ, hạch cổ ±, thở hôi, ấn vùng xoang đau Chẩn đoán : khám tai mũi họng giúp chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt:

- Chảy mũi mủ kéo dài

- Viêm mũi họng liên cầu nhóm A - Viêm hạch vùng họng

- Di vật mũi

- Ho kéo dài: sau nhiễm siêu vi hô hấp trên, viêm phế quản Mycoplasma Trào ngƣợc dày thực quản

Điều trị:

57 Azithromycin, Clindamycin

Nhiễm độc tồn thân khơng uống đƣợc chích Cefotaxim Ampicillin – Sulbactam

+ Thời gian dùng – 14 ngày

+ Hổ trợ: Hạ sốt, kháng histamin, chống sung huyết chỗ

4 VIÊM HỌNG

Nguyên nhân: Liên cầu nhóm A, C; lậu cầu, bạch cầu, kỳ khí + Virus: Rhino virus 20%, Coronavirus 5%, Adenovirus 5% + Mycoplasma, Clamydia.( < % )

+ Không rõ nguyên nhân 40% Triệu chứng lâm sàng:

- Viêm họng liên cầu nhóm A: Ít gặp trẻ < tuổi, gặp trẻ < 18 tháng Triệu

chứng lâm sàng không đặc hiệu trẻ từ 18 – 36 tháng

Khởi phát nhanh, đau họng rõ, sốt nhẹ cao, nhức đầu, nôn, đau bụng Khám: họng đỏ, amiđan lớn Hạch cổ lớn, đau Phát ban toàn thân

- Viêm họng siêu vi: chảy mũi, ho, tiêu chảy Sốt nhẹ sốt cao, nhức đầu, chán ăn, nơn mữa, mệt mõi tồn thân

Cận lâm sàng: công thức máu, CRP, soi cấy phết họng, ASO

Điều trị: mục đích ngăn ngừa thấp khớp cấp viêm vi cầu thận cấp, giảm biến chứng áp xe amiđan, áp xe thành sau họng

+ Viêm họng liên cầu nhóm A

Benzathine penicillin TB liều < 27 kg 600.000 đv, ≥ 27 kg 1,200.000 đv Penicillin V < 27 kg 125mg đv lần x – lần/ ngày x 10 ngày

≥ 27 kg 250mg đv lần

Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày x 10 ngày chia – lần ngày

Có thể dùng Amoxicillin + acid clavulanic, cephalosporin hệ 1-2, clidamycin

- Viêm họng siêu vi:

+ Acyclovir dùng cho viêm họng herpes simplex cúm nặng bệnh nhân có bệnh lý tiền ẩn

58

DỊ VẬT ĐƢỜNG THỞ

1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐƢỜNG THỞ TRẺ EM

- Trẻ nhỏ, phân chia phế quản ít, lịng phế quản dễ hẹp co thắt biến dạng

- Thành phế quản mềm, kính khơng phải hình trụ trịn mà đƣờng kính trƣớc sau nhỏ đƣờng kính ngang

- Bề mặt phế quản trẻ em trơn nhẵn, có cản trở, nên dị vật dễ rơi sâu vào phế quản thùy hay phế quản phân thùy

- Di vật mắc hạ môn buồng Morgagni hẹp, dễ gây tử vong đột ngột

2 TẦN SỐ, KIỂU LOẠI DỊ VẬT HAY GẶP

- Hay gặp dị vật đƣờng thở lứa tuổi nhà trẻ, mẫu giáo (6 tháng đến tuổi)

- 80% dị vật vật dụng nhỏ, đồ chơi thức ăn - 60% dị vật có chất thực vật

3 TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG Giúp chẩn đoán hay gợi ý chẩn đoán

3.1 Hội chứng xâm nhập

Ngay sau dị vật tiếp xúc vào nắp môn, phản xạ tức thời làm đóng mơn, hai dây khép lại Áp lực buồng quản, hệ thống phế quản tăng đột ngột phản xạ ho sặc sụa nhằm tống dị vật ngồi mở đột ngột mơn

3.2 Triệu chứng định khu

- Nếu dị vật quản:

+ Triệu chứng khó thở quản mức độ khác nhau: Khó thở thì, thở chậm, có tiếng rít, có khan tiếng, tiếng ho ông Nếu dị vật gây phù nề hạ mơn dễ gây khó thở cấp diễn

+ Nếu dị vật khí quản: Độ nguy hiểm cao

+ Nếu dị vật to, sắc cạnh gây mắc cố định khí quản: Gây khó thở kiểu khó thở quản hay khó thở nhƣ hen

+ Nếu dị vật di động khí quản: Có hội chứng xâm nhập có ho rũ, tím tái, đồng thời có khó thở kiểu quản dội dị vật di động lên hạ môn

+ Đặc biệt tiếng lật phật: Tiếng bật xuất không thƣờng xuyên, xuất sau kích thích gây ho, sau thay đổi tƣ thế, sau vỗ Nếu có dấu hiệu khẳng định có dị vật di động

- Nếu dị vật phế quản:

Có ho dị vật trịn nhẵn, dễ di động gây kích thích Dị vật thƣờng gây tiếng rít bên phổi Có thể thay đổi tiếng rít thay đổi tƣ hay sau ho, kích thích

59

Nếu dị vật bỏ quên lâu: Có thể ho máu Nếu dị vật tuần, có tổ chức viêm sùi quanh dị vật

3.3 Hình ảnh X-quang

Trƣờng hợp dị vật mới, Xquang phổi có giá trị chẩn đốn, hầu nhƣ khơng có dấu hiệu, trừ dị vật cản quang

Những ngày sau có dị vật: Xquang phổi có hình ảnh viêm phế quản, xẹp phổi, ứ khí

- Xẹp phổi thƣờng nguyên nhân phù nề dƣới dị vật - Ứ khí nguyên nhân phù nề phía dị vật

- Áp xe phổi dị vật bỏ quên

- Giãn phế quản thƣờng dị vật để lâu CÁC THỂ LÂM SÀNG

4.1 Dị vật bỏ quên

Do không khai thác đƣợc hội chứng xâm nhập - Trẻ khỏe mạnh, tự nhiên

có khó thở

- Cơn ho rũ rƣợi

- Khó thở đột ngột - Rì rào phế nang giảm bên

- Cơn khó thở - Điều trị khơng đỡ

- Cơn ho kéo dài - Xquang xẹp phổi, khí phế thũng, giãn phế quản

Chỉ định soi phế quản

(Nhằm mục đích chẩn đốn)

Nếu có dị vật bỏ quên quản, thƣờng đƣợc chẩn đốn nhờ có xuất khó thở quản

4.2 Dị vật sống đƣờng thở

- Đi đến sống miền núi - Ho máu thƣờng xuyên - Khó thở

- Khàn tiếng lúc BIẾN CHỨNG

1 Viêm phế quản Áp xe phổi

3 Viêm màng phổi mủ, tràn khí trung thất, tràn khí dƣới da (thƣờng dị vật cứng gây rách phế quản, khí quản hay vỡ phế nang ho nhiều gây tăng áp lực đột ngột)

4 Giãn phế quản

5 Sẹo hẹp khí phế quản TIÊN LƢỢNG

60 CHẨN ĐOÁN

Dựa vào lâm sàng: - Hội chứng xâm nhập - Tổ chức định khu

- Tiêu chuẩn để soi phế quản ĐIỀU TRỊ: Chia hai giai đoạn 8.1 Giai đoạn cấp cứu ban đầu

Thƣờng không đơn vị chuyên khoa không đủ dụng cụ, thƣờng can thiệp bệnh nhân đe dọa tử vong ngạt thở cấp

Áp dụng kỹ thuật Heimlich: Đứng, nằm ấn vào thƣợng vị tạo áp lực tăng đột ngột, dồn nén phổi đẩy bật

Hoặc dùng kim 13 chọc qua màng giáp nhẫn để mở thông tắt đƣờng thở dƣới dị vật

8.2 Giai đoạn cấp cứu chuyên khoa

- Soi khí phế quản + tiền mê + tê chỗ

- Soi khí phế quản + mê nội khí quản + giãn + thở máy - Nếu dị vật quản:

- Khơng mở khí quản: + Dùng Mac Intosh

+ Dùng ống Chevalier - Jackson soi:

Lấy pince gắp dị vật tƣ nằm ngang dị vật mảnh dẹt mở pince theo kiểu trƣớc sau dị vật trịn

- Mở khí quản:

Trƣớc gắp, nên bịt ống canuyl để mơn mở ra, nhìn thấy dị vật luồn pince vào gắp Nếu không gắp đƣợc dị vật, phải dùng ống soi phế quản lách qua môn để lấy dị vật

- Nếu dị vật phế quản:

+ Dị vật khí phế quản cịn sớm: Khi không gây mê, soi thực quản gắp qua mơn dị vật thƣờng cịn di động

+ Dị vật khí phế quản muộn cố định: Bƣớc 1: Tìm dị vật

Bƣớc 2: Lấy dị vật

Đối với dị vật khí phế quản có mở khí quản, phải soi từ quản xuống phế quản

9 THEO DÕI SAU SOI PHẾ QUẢN

Bệnh nhân cần đƣợc theo dõi thƣờng xuyên nồng độ oxy qua da, mạch, huyết áp Bệnh nhân cần nhịn ăn sau soi phế quản 2-3 giờ, bệnh nhân nuốt dễ dàng, không bị sặc Khi ăn, cho bệnh nhân ăn từ lỏng đến đặc

10 PHÒNG BỆNH

Tuyên truyền để nhiều ngƣời đƣợc biết rõ nguy hiểm dị vật đƣờng thở Không nên trẻ em đƣa vật đồ chơi vào mồm ngậm mút

61

Nếu thấy trẻ ngậm ăn thứ dễ gây nên hóc, khơng nên hoảng hốt, la hét, mắng trẻ làm nhƣ trẻ sợ hãi, dễ bị hóc

62 CHƢƠNG IV: THẬN NIỆU

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU ĐỊNH NGHĨA ĐÁI MÁU

- Soi nƣớc tiểu tƣơi lấy dịng có hồng cầu/ml

- Có >3 hồng cầu mẫu quay ly tâm 10 ml nƣớc tiểu tƣơi lấy dòng - Đái máu chia làm hai loại đái máu đại thể đái máu vi thể Đái máu đại thể đái máu nhìn thấy mắt thƣờng Đái máu vi thể thƣờng phát thấy thông qua xét nghiệm sàng lọc thƣờng quy

2 CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU 2.1 Chẩn đoán xác định đái máu 2.1.1.Que thử nƣớc tiểu

- Hemoglobin peroxidase hoạt động chuyển đổi chromogen

tetramethylbenzidine không kết hợp que thử thành dạng oxidized, kết cho mầu xanh

- Đây xét nghiệm nhạy cảm phát lƣợng nhỏ nhƣ 150mcg/L hemoglobin tự

- Kết âm tính giả dƣơng tính giả dùng que thử gặp - Nguyên nhân gây dƣơng tính giả

+ Hemoglobin niệu + Myoglobin niệu

+ Sự diện tác nhân oxy hóa nƣớc tiểu (hypochlorite peroxidases vi khuẩn kết hợp với nhiễm trùng đƣờng tiết niệu

- Nguyên nhân gây âm tính giả

+ Sự xuất khối lƣợng lớn chất khử + Tỷ trọng nƣớc tiểu tăng

2.1.2 Chẩn đoán phân biệt

Trẻ đái máu có nƣớc tiểu mầu đỏ mầu nâu sẫm mầu coca cola cần chẩn đốn phân biệt với

- Nƣớc tiểu có mầu vàng mầu nƣớc cam + Tỷ trọng nƣớc tiểu bình thƣờng

+ Do thuốc (rifampicin, warfarin, pyridium) - Mầu nâu sẫm mầu đen

+ Sắc tố mật

+ Methe hemoglobin + Alanin

+ Thuốc nhuận tràng

+ Thuốc (thymol, resorcinol) - Mầu đỏ mầu hồng

63

+ Nhiều urate nƣớc tiểu (mầu hồng nhạt)

+ Một số thức ăn (củ cải đƣờng, mâm xôi, thuoocs nhuộm màu đỏ) + Một số thuốc (chloroquine, desferoxamine, benzene, phenolphtalein, phenazopypyridine)

2.2 Soi nƣớc tiểu dƣới kính hiển vi

- Soi nƣớc tiểu tƣơi để lắng cặn quan trọng để chẩn đoán đánh giá mức độ đái máu

- Soi nƣớc tiểu dƣới kính hiển vi cho kết âm tính giả nƣớc tiểu có tỷ trọng thấp PH niệu kiềm

3 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN ĐÁI MÁU

- Đái máu có nguồn gốc từ cầu thận, ống thận khoảng gian bào đƣờng tiết niệu (bao gồm niệu quản, bàng quàng, niệu đạo)

- Xác định đƣợc nguyên nhân đái máu cầu thận hay cầu thận quan trọng:

Đái máu nguyên nhân cầu thận > 30% hồng cầu biến dạng

Đái máu nguyên nhân cầu thận > 90 – 95% hồng cầu khơng thay đổi hình dáng

Tại cầu thận Ngồi cầu thận

Đái máu lành tính có tính chất gia đình (Bệnh mỏng màng đáy)

Đái máu lành tính khơng có tính chất gia đình

Viêm cầu thận cấp sau nhiễm trùng Viêm cầu thận tăng sinh màng Viêm cầu thận tiến triển nhanh Bệnh thận IgA

Viêm thận Scholein Henoch Viêm thận Lupus

Viêm mao mạch họai tử

Hội chứng huyết tán ure máu cao Hội chứng Alport

Tắc mạch thận Viêm thận kẽ Nang

Nhiễm trùng tiết niệu Tăng can xi niệu Sỏi thận

Chấn thƣơng Do tập thể dục Rối loạn đông máu Dị tật mạch máu Hội chứng Nutcracker Khối u ác tính

U nguyên bào thận Ung thƣ tế bào thận Ung thƣ bang quang Kinh nguyệt

64

4 CÁC BƢỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN ĐÁI MÁU

5 CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN - Protein niệu > 1g/1.73 m2/ngày

- Bổ thể C3 thấp kéo dài tháng

- Mức lọc cầu thận giảm < 80ml/phút/1.73m2

Bƣớc

Xác định đái máu: - Que thử nƣớc tiểu

- Soi nƣớc tiểu dƣới kính hiển vi

X/n: protein/creatinine niệu, máu: ure, creatinin, ĐGĐ, albumin, C3, C4, ASLO, anti-DNAse B, kháng thể kháng nhân DNA, ANCA Que thử (+)

Soi tƣơi (-) Bƣớc

Bƣớc - -Đái máu vi thể đơn độc: làm lại xét nghiệm nƣớc tiểu hàng tuần Đái máu đại thể: loại trừ thể dục thể thao tuần (không thể dục thể thao)

- Tiếp tục tìm ngun nhân có đái máu Tìm triệu chứng

viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, đái

- Soi hình dáng kích thƣớc hồng cầu - Protein/ creatinine niệu

Xét nghiệm nƣớc tiểu hàng năm

Khơng

Tìm huyết sắc tố niệu

Nguyên nhân cầu thận: hồng cầu biến đổi hình thái, protein niệu (+), trụ(+) -Ure, creatinin, ĐGĐ -Protein niệu 24h, clearance creatinin

- C3, C4, IgA - Siêu âm thận

- Xét nghiệm phát đái máu bố mẹ, anh em -Kiểm tra thính học - Sinh thiết thận có định

Nguyên nhân không cầu thận: HC giữ nguyên hình thái, protein niệu (-), trụ (-) -Canci/creatinine niệu

- Cấy NT – Cấy tìm adenovirus -Siêu âm, Doppler thận

- Xét nghiêm đông máu

-X-quang bụng (tìm sỏi cản quang) -Nƣớc tiểu 24h: Ca, a.uric,oxalate, cystine

-Chụp cắt lớp ổ bụng (nếu nghi ngờ chấn thƣơng hay khối u)

- Chụp MRI mạch (nếu nghi ngờ hội chứng nutcracker)

-Ure, creatinin, ĐGĐ

-Protein niệu 24h, clearance creatinin - C3, C4, IgA

- Siêu âm thận

- Xét nghiệm phát đái máu bố mẹ, anh em

-Kiểm tra thính học

- Sinh thiết thận có định Kết bt, đái máu thống qua Xét nghiệm nước tiểu hàng năm 416

Kết bt, đái máu thoáng

Bƣớc

Bƣớc

65

- Viêm thận lupus, viêm thân scholein henoch

- Tiền sử gia đình có bệnh thận nghi ngờ hội chứng Alport - Đái máu đại thể tái phát mà không rõ nguyên nhân

66

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN PROTEIN NIỆU ĐẠI CƢƠNG

Tỉ lệ xuất protein niệu từ 1.5% đến 15% số trẻ em đƣợc xét nghiệm sàng lọc nƣớc tiểu que thử

Có mối tƣơng quan protein niệu tiến triển bệnh thận

Protein niệu xuất trẻ bị sốt, nƣớc, stress mà không liên quan đến bệnh thận

2.CHẨN ĐOÁN PROTEIN NIỆU - Thử que thử : ≥ - Sulfosalicylic acid test : ≥

- Protein: creatinine ration (g/mmol) + Trẻ > tuổi : > 0.02 + Trẻ tháng – tuổi : > 0.06 - Protein niệu 24

+ g/ngày/1.73m2 : >0.15 + mg/m2/giờ : >

3 NGUYÊN NHÂN CỦA PROTEIN NIỆU

Protein niệu nhất Protein niệu thƣờng xuyên

thời

Bệnh cầu thận Bệnh ống thận

Protein niệu tƣ thế Bệnh cầu thận tiên phát Di truyền

- Tổn thƣơng tối thiểu - Nhiễm toan ống lƣợn

Protein niệu - Sơ hóa cầu thận cục gần

- Dent‟s disease

không liên quan

- Tăng sinh gian mạch

đến tƣ bệnh - Cystinosis

nhân - Viêm cầu thận tiến triển nhanh - Galactosemia

- Sốt - Viêm cầu thận màng - Tyrosinemia type 1

67

- Mất nƣớc - HC thận hƣ bẩm sinh có tính chất di truyền

- Stress - Bệnh Wilson

- HC Low

- Không rõ Bệnh cầu thận thứ phát nguyên nhân

- Viêm cầu thận sau nhiễm Mắc phải khuẩn

- Viêm thận bể thận

- Viêm thận lupus - Viêm thận kẽ

- Bệnh thận IgA - Tổn thƣơng thận cấp

- Scholein Henoch - Lạm dụng thuốc giảm

- HC Alport đau

- Thuốc (penicillamine)

- Viêm gan B - Kim loại nặng (chì,

- Viêm gan C đồng, thủy ngân)

- HIV - Vitamin D

- Amyloid

- HC huyết tán ure máu cao - Bệnh thận đái tháo đƣờng - Cao huyết áp

- Luồng trào ngƣợc bàng quang niệu quản

68

4 PHƢƠNG PHÁP TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN PROTEIN NIỆU

Protein niệu 24h

Dƣơng tính Xét nghiêm lại nƣớc giả

›0,3g/1,73m2 ≤0,3g/1,73m2 tiểu sau tháng

Protein niệu thoáng qua Đánh giá tiếp:

Tiền sử: dùng thuốc, đái máu gia đình

Thăm khám (đo HA) Protein niệu thay đổi tƣ

Xét nghiệm thế:

 Ure, creatinin, ĐGĐ, albumin, C3, C4, IgA Protein niêu mẫu ngày vàmẫu đêm

Máu Protein niệu 24h

 Kháng thể kháng nhân DNA Siêu âm Doppler động  ANCA (nếu cần) mạch thận (nếu nghihội chứng nutcracker) ngờ  X/n viêm gan B, C, HIV

 Siêm âm thận  Sinh thiết thận khi:

- Protein niệu > 1g/1.73m2/ngày kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm < 90ml/phút /1.73m C3 giảm tháng

Nếu protein/creatinine niệu › 0,02mg/mmol, Nếu protein/creatinine ‹ 0,02mg/mmol, có đái máu vi thể khơng có đái máu vi thể

Protein nƣớc tiểu xét nghiệm que thử

Lấy nƣớc tiểu đầu vào buổi sáng, làm protein/creatinine niệu soi nƣớc tiểu qua kính hiển vi

69

CHƢƠNG V: TIÊU HÓA – DINH DƢỠNG

NHIỄM KÝ SINH TRÙNG ĐƯỜNG RUỘT Ở TRẺ EM

1 ĐẠI CƢƠNG

Tình trạng nhiễm giun nơi trẻ em thường gặp nước phát triển, tỉ lệ nhiễm cao có nơi lên đến 90% Có thể gặp trường hợp nhiễm nhiều ký sinh trùng trẻ (giun đũa, giun móc, giun kim )

2 NGUYÊN NHÂN

Lây nhiễm chủ yếu qua đường miệng qua đường ăn uống nấu khơng chín (giun đũa, giun kim, giun tóc, loại sán…), qua da (giun móc, giun lươn) Tùy theovùng sinh sống điều kiện sống mà gặp trẻ bị nhiễm loại ký sinh trùng thường

3 CHẨN ĐOÁN

3.1 Nhiễm giun trẻ em: chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng a Giun đũa:

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Trẻ xanh xao, ăn ngon

+ Biểu phổi gây hội chứng Loeffler: ho đờm lẫn máu, đơi sốt Khi có nhiều ấu trùng vào phế nang phế quản gây nên viêm phế quản, viêm phổi + Ngoài da: mề đay, phát ban không đặc hiệu

+ Đường tiêu hóa: đau bụng, nơn mửa, chán ăn, tiêu chảy đơi phân mỡ Giun cuộn thành búi gây tắc ruột, chui vào ống mật gây viêm túi mật, tắc mật, áp-xe gan; chui vào ống dẫn tụy gây viêm tụy, có chui qua thành ruột gây viêm phúc mạc

- Chẩn đốn:

+ Soi phân tìm trứng giun đũa

+ Xét nghiệm công thức máu thấy bạch cầu toan tăng dấu hiệu gợi ý + Điều trị: Mebendazole (Vermox, Fugacar)

+ Trên 12 tháng: Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp Hoặc Fugacar 500mg viên

Hoặc Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều

Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), liều

b Giun kim:

Lứa tuổi nhiễm nhiều – tuổi Tỉ lệ nhiễm trẻ mẫu giáo, nhà trẻ cao Bệnh nhiễm giun kim mang tính chất gia đình

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Trẻ bị nhiễm giun kim thường khó ngủ, thức giấc nửa đêm, khóc đêm, đái dầm, tiêu phân lỏng buổi tối giun hay bị ngồi hậu mơn đẻ trứng gây ngứa ngáy khó chịu cho trẻ Nếu trẻ ln tay để gãi trứng giun dính vào móng tay cầm thức ăn gây tái nhiễm

70 + Điều trị:

*Trên 12 tháng: Mebendazole (Fugacar) viên 500mg, viên nhất, lặp lại sau tuần Hoặc Albendazole (Zentel) viên 200mg, viên nhất, lặp lại sau tuần

Hoặc Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), lặp lại sau tuần

*Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg (tối đa 1g), lập lại sau tuần

Điều trị lúc cho thành viên gia đình để tránh tái nhiễm c Giun móc:

Thường gặp trẻ em sống vùng làm rẫy, làm ruộng chân đất - Triệu chứng lâm sàng:

+ Toàn trạng chung: mệt mỏi xanh xao, thiếu máu

+ Ngoài da: nơi ấu trùng xâm nhập ngứa ngáy, ửng đỏ, mụn nước + Phổi: gây hội chứng Loeffler giun đũa

+ Tiêu hóa: đau bụng, ăn khơng ngon, khó tiêu, tiêu chảy, buồn nơn, nôn mửa, thấy phân đen

+ Chẩn đoán: dựa vào vùng dịch tễ, bệnh cảnh lâm sàng Soi phân thấy trứng giun móc, thấy hồng cầu

Công thức máu: Hct giảm, Hb máu giảm, bạch cầu toan tăng Sắt huyết giảm

- Điều trị:

+ Trên 12 tháng: Mebendazole (Vermox, Fugacar) + Vermox 100mg viên x ngày liên tiếp Hoặc Fugacar 500mg viên

Hoặc Albendazole (Zentel) viên 200mg, viên

Hoặc Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg/ ngày ngày liên tiếp.(tối đa 1g/ngày),

+ Dưới 12 tháng: Pyrantel pamoat (Combantrin, Helmintox), viên 125mg, 11mg/kg/ ngày ngày liên tiếp

+ Điều trị thiếu máu kèm theo (nếu có) d Giun tóc (Trichuris trichiura):

- Nhiễm giun tóc gây rối loạn tiêu hóa khơng đáng kể đơi có biểu xuất huyết trực tràng sa trực tràng

- Chẩn đốn: tìm trứng phân - Điều trị: tương tự giun đũa 3.2 Các loại giun khác:

- Giun chó (Toxocara canis): Thường gặp trẻ thường xuyên tiếp xúc với chó, mèo

+ Trẻ bị nhiễm thường mệt mỏi, sốt nhẹ, đau hạ sườn phải than đau đầu kéo dài

+ Chẩn đoán: thường dựa vào bạch cầu toan tăng máu huyết chẩn đoán

71

Hoặc Mebendazol 100-200mg/ngày, chia làm lần ngày

- Giun xoắn (Trichinella): Trẻ bị nhiễm ăn phải thịt heo thịt ngựa có chứa ấu trùng giun xoắn

+ Triệu chứng đặc trưng: tiêu chảy, sốt cao, phù mặt mí mắt Đau

thường gặp đơi khó xác định rõ nơi trẻ em

+ Chẩn đoán: thường dựa vào tập hợp chứng, triệu chứng lâmsàng biểu hiệntrong gia đình vùng, ăn thịt heo thịt ngựa Xét nghiệm máu thấy bạch cầu toan tăng, tăng enzyme

+ Điều trị: Corticosteroides có triệu chứng nặng 1mg/kg/ngày ngày Mebendazole 200 – 400mg chia lần x ngày, sau 400 – 500mg chia lần 10 ngày Albendazole 400mg chia lần x – 14 ngày

- Giun lươn (Strongyloides stercoralis): Người bị nhiễm ấu trùng dạng lây nhiễm đất nhiễm phân xâm nhập qua da niêm mạc Giun lươn có điểm khác biệt với loại giun sán khác khả nhân đôi thể người

+ Thường khơng có triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ da tiêu hóa Biểu

ngoài da thường gặp mề đay tái phát mông cổ tay Ấu trùng di chuyển tạo đường ngoằn ngoèo cưa đặc trưng cho bệnh – ấu trùng chạy – tổn thương dạng hồng ban, nhô cao ngứa Giun trưởng thành đào đường hầm vào niêm mạc ruột non gây đau bụng, buồn nôn, tiêu chảy, chảy máu đường tiêu hóa, viêm đại tràng mạn tính Nếu nhiễm sớm nặng gây tắc ruột non, nhiễm trùng huyết nhiễm nặng

+ Chẩn đốn: dựa vào

Tìm ấu trùng phân

Huyết chẩn đoán trường hợp nhiễm giun lươn không biến chứng

+ Điều trị: Ivermectin 200 µg/kg/ngày ngày

Hoặc Thiabendazole 25mg/kg, lần/ngày ngày

- Giun Angiostrongylus cantonensis: loại giun sống phổi chuột, làm nguyên nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu toan Người bị nhiễm ăn cua, ốc, tơm mang ấu trùng cịn sống rau xanh dính phân động vật

+ Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng, viêm màng não tăng bạch cầu toan (E

>20% dịch não tủy) tiền dịch tễ

+ Điều trị: Nâng đỡ, giảm đau, an thần Corticoides trường hợp nặng - Giun (Filarioses): Có loại gây bệnh cho người, có lồi - Wucherecia bancrofti, Brugia malayi, Onchocerca volvulus Loa loa – gây phần lớn bệnh nhiễm giun nặng

+ Bệnh giun bạch huyết (do Wucherecia bancrofti, Brugia malayi) người bị nhiễm

bệnh muỗi đốt Triệu chứng lâm sàng đa số không triệu chứng, đơi người bị nhiễm phơi ấu trùng có vài biểu tiểu máu vithể có protein niệu, dãn mạch bạch huyết, thấy dãn bạch buyết bìu nơi trẻ trai

+ Điều trị: Diethylcarbamazin (DEC) 6mg/kg/ngày 15 ngày Hoặc Albendazole 400mg x lần/ngày 21 ngày

+ Bệnh Loa loa (do Loa loa) ruồi trâu đốt, bệnh nhiễm phôi ấu trùng không triệu chứng, phát bệnh giun trưởng thành di trú kết mạc hay phù

72 khác, mau chóng biến

+ Điều trị: DEC – 10mg/kg/ngày 21 ngày

+ Trường hợp nặng khởi đầu Corticoides: Prednisone 40- 60mg/ngày sau giảm liều khơng có tác dụng phụ

+ Bệnh Onchocerca (do Onchocerca volvulus) ruồi đen đốt, bệnh ảnh hưởng da, mắt hạch bạch huyết

+ Điều trị: Ivermectin liều 150 µg/kg kết hợp điều trị triệu chứng + Chẩn đoán bệnh giun dựa vào huyết chẩn đoán

3.3 Nhiễm sán trẻ em

- Nhiễm sán nơi trẻ em thường gặp nhiễm giun, biểu lâm sàng

cũng khơng ạt thường khơng có triệu chứng, đơi gây rối loạn tiêu hóa chán ăn, buồn nôn tiêu chảy Nhưng lâu dài ảnh hưởng đến phát triển thể chất trẻ, trẻ chán ăn đưa đến suy dinh dưỡng

- Bệnh nhiễm sán người bắt đầu xâm nhập trực tiếp qua tiếp xúc da hay hệ tiêu hóa Bệnh xuất nhiều vùng địa lý gây tỉ lệ bệnh đáng kể tử vong

- Bệnh sán máng (Schistosomasis): thường gặp người bơi hay lội qua vùng nước ngọt, ấu trùng đuôi xâm nhập qua da, tùy theo vùng địa lý bị nhiễm loại sán khác

+ Biểu lâm sàng thay đổi tùy theo loài gây bệnh mật độ nhiễm sán: sốt, viêm da,

triệu chứng đường tiêu hóa đặc trưng đau bụng kiểu đại tràng, gan to, tăng áp tĩnh mạch cửa

+ Chẩn đoán: dựa vào phối hợp tiền sử bệnh lý, biểu lâm

sàng đặc trưng diện trứng chất tiết kết hợp với huyết chẩn đoán

+ Điều trị: thuốc được lựa chọn Praziquantel

+ S mansoni, S intercalatum, S Haematobium: Prariquartel 40mg/kg/ngày, chia lần

trong ngày

+ S japonicum, S Mekongi: Prariquartel 60mg/kg/ngày, chia lần

ngày

- Bệnh sán gan:

+ Bệnh sán Clonorchis: nhiễm Clonorchis sinensis, người bị nhiễm ăn cá nước chứa ấu trùng trưởng thành cịn sống nấu không kỹ

+ Triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng thường khơng có triệu chứng, gây đau mơ hồ vùng hạ sườn phải nhiễm sán mức độ trung bình nặng

+ Bệnh sán Fasciola: nhiễm Fasciola hepatica; người bị nhiễm dùng nước ô nhiễm ăn phải rau cải rửa loại nước

+ Triệu chứng xuất ký sinh trùng di chuyển (1- tuần sau nhiễm sán), bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, gan to

+ Chẩn đoán: dựa vào tiền địa lý, tăng bạch cầu toan máu Xét nghiệm huyết học có giá trị chẩn đoán

73

F hepatica: Triclabendazole 10mg/kg liều

- Bệnh sán phổi: nhiễm sán phổi Paragonimus westermani, người bị nhiễm ăn phải ấu trùng nang lây nhiễm nội tạng tôm cua nước

+ Triệu chứng biểu rõ rệt người bị nhiễm sán mức độ trung bình hay

nặng, thường ho khạc đờm nâu hay ho máu, có dấu hiệu viêm màng phổi Trong trường hợp mạn tính gặp biểu viêm phế quản hay dãn phế quản + Chẩn đoán: dựa vào việc phát trứng sán đờm phân Huyết chẩn đốn có giá trị trường hợp tìm trứng cho kết âm tính

+ Điều trị: Praziquantel 75mg/kg/ngày, chia lần ngày - Bệnh sán dây:

+ Bệnh sán dây bò Taenia saginata, người bị nhiễm ăn thịt bò sống chưa

nấu chín

+ Biểu lâm sàng đau nhẹ hay khó chịu bụng, buồn nơn, ănmất ngon, mệt

mỏi sụt cân Bệnh nhân biết nhiễm sán thường thấy đốt sán phân

+ Chẩn đoán: được xác định phát trứng hơặc đốt sán phân, khơng

tìm thấy kiểm tra vùng hậu môn cách dán dải giấy bóng kính cách tìm giun kim Xét nghiệm máu thấy tăng bạch cầu toan

+ Điều trị: Liều Praziquantel - 10mg/kg

+ Bệnh sán dây heo Taenia solium bệnh Cysticercus: người bị nhiễm ăn

thịt heo nấu khơng chín

+ Nhiễm T solium ruột thường khơng có triệu chứng, bệnh nhân cảm

thấy khó chịu vùng thượng vị, buồn nôn, sụt cân tiêu chảy Bệnh nhân thấy đốt sán theo phân

Chẩn đốn xác định tìm thấy trứng hơặc đốt sán phân Điều trị: Liều Praziquantel - 10mg/kg

- Bệnh Cysticercus hay có biểu thần kinh, có phản ứng viêm quanh ấu trùng nhu mô não, thường xuất động kinh Các dấu hiệu

tăng áp lực nội sọ gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn, biến đổi thị lực, điều hịa,

chóng mặt hay nhầm lẫn Ở bệnh nhân bị tràn dịch não thất thấy phù gai thị rối loạn tâm thần.Ngồi tìm thấy nốt da

- Chẩn đốn xác định tìm thấy ấu trùng từ mẫu sinh thiết mô học qua kính hiển vi phát ký sinh trùng soi đáy mắt CT MRI não phát ấu trùng nang sán não thất.Huyết chẩn đốn có giá trị trường hợp - Điều trị: Điều trị triệu chứng động kinh tràn dịch não thất (nếu có) Praziquantel - 50 - 60mg/kg/ngày, chia lần/ngày 15 ngày

Hoặc: Albendazole 15mg/kg/ngày (tối đa 800mg),chia lần/ngày 8- 28 ngày - Bệnh sán dây chó nhiễm Echinococcus granulosus hay E multilocularis, ký chủ vĩnh viễn chó, thải trứng qua phân Bệnh thường gặp vùng có gia súc ni chung với chó

74

- Chẩn đoán: X quang phổi phát nang phổi CT ngực khối u vách nang can xi hóa

Huyết chẩn đốn có giá trị âm tính khơng loại trừ nhiễm Echinococcus

Điều trị: Phẫu thuật cắt bỏ nang sán phối hợp với Albendazole Albendazole 15mg/kg/ngày chia làm lần (tối đa 800mg/ngày), bắt đầu

tối thiểu ngày trước thực thủ thuật, tiếp tục tuần sau E.granulosus năm E multilocularis

- Bệnh Gnathostoma doGnathostoma spinigerum hay Gnathostoma hispidum Người bị nhiễm có triệu chứng ngứa ngồi da ấu trùng di chuyển, đau bụng, gặp triệu chứng ho tiểu máu

- Điều trị: Albendazole 400mg/ngày chia lần 21 ngày Hoặc: Ivermectin 200 µg/kg/ngày ngày

Có thể kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ nang 3.4 Nhiễm đơn bào

- Bệnh amip: Là bệnh nhiễm trùng đơn bào Entamoeba histolityca gây Người mắc bệnh nuốt bào nang chúng từ nước, thức ăn tay bị nhiễm phân - Các dạng lâm sàng

+ Bệnh amip ruột: Viêm đại tràng amip: đau bụng tiêu chảy nhẹ tiến triển từ từ, sau uể oải, sụt cân tiêu phân nhầy máu

+ Áp-xe gan amip: Bệnh nhân sốt đau sườn phải, thường gặp điểm đau gan tràn dịch màng phổi phải Áp-xe vỡ vào phúc mạc gây đau bụng cấp, áp-xe thùy trái gan vỡ vào màng ngồi tim có tiên luợng xấu + Những vị trí nhiễm ký sinh trùng ngồi ruột khác: ðýờng tiết niệu sinh dục bị ảnh hưởng (loét sinh dục gây ðau)

+ Chẩn đốn:

Xét nghiệm phân tìm thấy thể E histolytica ăn hồng cầu Huyết chẩn đốn có giá trị

Siêu âm bụng, CT scan MRI phát nang

+ Điều trị: Metronidazole 35 – 50mg/kg/ngày, chia làm lần – 10 ngày uống IV

Hoặc: Tinidazole 50mg/kg/ngày (tối đa 2g) ngày

- Bệnh giardia: đơn bào Giardia lamblia gây ra, người bị nhiễm bệnhkhi ăn phải bào nang có thức ăn nước uống bị nhiễm

+ Đa số khơng có triệu chứng có bệnh nhân tiêu chảy nhiều, buồn

nôn, nôn, sưng phù đau bụng + Chẩn đốn:

75 Tìm kháng ngun ký sinh trùng phân

+ Điều trị: Metronidazole 15 – 30mg/kg/ngày, chia làm lần ngày uống Hoặc Tinidazole 50mg/kg, liều nhất, (tối đa 2g)

Hoặc Furazolidone 6mg/kg/ngày, chia làm lần – 10 ngày uống PHÕNG NGỪA

- Rửa tay cho trẻ trước ăn sau tiêu - Cho trẻ ăn chín, uống nước chín đun sơi để nguội - Cho trẻ tiêu hố xí hợp vệ sinh

- Vệ sinh thân thể cho trẻ, thường xuyên giặt mùng mền chiếu gối - Rửa đồ chơi cho trẻ thường xuyên

- Sổ giun định kỳ tháng lần

76

ĐAU BỤNG CHỨC NĂNG

1 ĐẠI CƢƠNG

Đau bụng mạn tính triệu chứng hay gặp trẻ em trẻ lớn từ 1-19%, chủ yếu đau bụng chức (ĐBCN), có 8% liên quan đến thực thể Bệnh đặc trƣng đau bụng mạn tính, tái diễn liên tục khơng có vị trí rõ ràng

2 NGUYÊN NHÂN

Nhiều chế bệnh sinh nhƣ nhiễm trùng, viêm, chuyển hóa bất thƣờng giải phẫu dẫn đến đau bụng mạn tính ĐBCN Tuy nhiên, nhi khoa phần lớn đau bụng chức năng, không kèm chứng rối loạn thực thể liên quan đến bệnh sinh nhƣ tăng nhạy cảm nội tạng dẫn truyền thơng tin não-ruột

3 CHẨN ĐỐN

3.1 Tiền sử khám lâm sàng

Tâm lí căng thẳng, lo lắng trầm cảm gia đình xung quanh dấu hiệu gợi ý ĐBCN ĐBCN đƣợc chẩn đốn khơng có dấu hiệu báo động khám lâm sàng bình thƣờng Chúng ta cần lƣu ý, 50% trẻ táo bón chức có ĐBCN

Bảng 1: Các dấu hiệu báo động Bệnh sử

- Giảm trọng lƣợng chậm phát triển thể chất

- Chậm dạy - Nơn, ỉa lỏng

- Xuất huyết tiêu hóa - Sốt chƣa rõ nguyên nhân

- Phát ban, viêm khớp tiền sử viêm ruột gia đình

Khám thực thể

- Đau khu trú ¼ dƣới bên phải ổ bụng

- Đau toàn bổ bụng có khối - Gan to, lách to

- Gai cột sống góc sƣờn cột sống - Lt miệng, nứt dị quanh hậu

mơn

77

- Chỉ tiến hành xét nghiệm có dấu hiệu báo động định theo định hƣớng nguyên nhân gây đau bụng Kết siêu âm cho thấy dƣới 1% có bất thƣờng nhƣng xét nghiệm dễ thực đƣợc khuyến cáo rộng rãi Kết nội soi tiêu hóa, sinh thiết đo pH thực quản trẻ, đau bụng tái diễn cho thấy tỷ lệ phát bất thƣờng từ 25-56% Tuy nhiên, xét nghiệm xâm nhập cần cân nhắc định Bảng 2: Phân loại đau bụng chức theo tiêu chuẩn Rome III

Chứng khó tiêu chức

 Đau bụng kéo dài tái diễn khó chịu vùng rốn

 Triệu chứng không giảm sau đại tiện phối hợp với thay đổi tính chất, tần xuất hình dạng phân

 Ít lần tuần kéo dài tháng Hội chứng kích thích ruột

Khó chịu bụng (khơng mơ tả đau) đau kết hợp với số biểu sau 25% thời gian có biểu

 Cải thiện sau đại tiện

 Khởi phát kết hợp với thay đổi tần xuất phân

 Khởi phát kết hợp với thay đổi hình dạng phân Ít lần tuần kéo dài tháng

Các triệu chứng hỗ trợ chẩn đoán : Tần xuất phân bất thƣờng (≥4 lần/ngày ≤ 2lần/tuần), bất thƣờng hình thái phân (phân nhiều cục/rắn lỏng/nƣớc), bất thƣờng trình tống phân (phải rặn nhiều, khẩn cấp, cảm giác không hết phân), đại tiện nhày cảm giác căng chƣớng bụng

Đau bụng migraine

 Các dội bất thƣờng, đau quanh rốn cấp tính kéo dài ≥1

 Các giai đoạn yên lặng kéo dài từ vài tuần đến vài tháng

 Đau bụng làm ảnh hƣởng đến hoạt động bình thƣờng

 Đau bụng phối hợp với ≥ biểu sau: chán ăn, buồn nôn, nôn, đau đầu, sợ ánh sáng, mặt tái nhợt

 Tất tiêu chuẩn cần phải đủ lần 12 tháng Đau bụng chức trẻ em

 Đau bụng liên tục

 Khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn chức ống tiêu hóa khác

78 ĐIỀU TRỊ

4.1 Mục tiêu

- Khẳng định với cha mẹ rằng, ĐBCN không ảnh hƣởng đến sức khỏe trẻ tƣơng lai

- Giải thích bệnh sinh nhƣ tăng nhạy cảm nội tạng dẫn truyền thông tin não-ruột Động viên cha mẹ trẻ chia sẻ kiến thức, nhƣng khơng phân tích sâu dẫn đến khó hiểu

- Mục tiêu điều trị loại trừ hoàn toàn đau bụng, mà cần cho trẻ bắt đầu lại phong cách sống bình thƣờng nhƣ học đều, tham gia tất hoạt động trƣờng học theo khả trẻ

4.2 Điều chỉnh yếu tố gây sang chấn tinh thần cho trẻ

- Các sang chấn tâm lý sống làm tăng đau bụng nhƣ gia đình có ngƣời bố mẹ bỏ nhau, vần đề không tốt trƣờng học, thay đổi mối quan hệ xã hội, tình trạng nhân tài gia đình khơng thuận lợi (1, 3) Đây vấn đề lớn trẻ tuổi học đƣờng, đặc biệt từ 5-10 tuổi Tâm lí lo lắng gia đình quan trọng nhƣ tâm thần thân trẻ, thể phong cách khác

- Thái độ hợp lý gia đình trẻ đau, nên thể vừa đủ để hỗ trợ hiểu biết nhƣng không thái quá, lƣu ý cho trẻ tham gia tập thể dục học

- Chú ý yếu tố âm tính trẻ đau trẻ cảm giác khơng đƣợc q trọng, khơng đƣợc quan tâm làm gia tăng hành vi đau

4.3 Can thiệp chế độ ăn - Bổ sung chất xơ

- Loại trừ lactose, nhiên hiệu không rõ ràng

- Loại trừ thức ăn bị dị ứng liệu pháp uống muối Cromolyn có thay việc loại trừ chế độ ăn

- Bổ sung vi khuẩn có lợi thuộc nhóm Bifidobacterium infantis Hội chứng đau bụng chức trẻ em

 Phải đủ tiêu chuẩn đau bụng chức 25% thời gian có biểu kèm theo từ biểu sau trở lên:

a) Khiếm khuyết vài chức sinh hoạt hàng ngày b) Các hội chứng kèm theo: đau đầu, đau chi khó ngủ

79 4.4 Điều trị thuốc

- Mục tiêu điều trị thuốc giảm nhẹ triệu chứng nhằm vào bất thƣờng chế bệnh sinh

- Thuốc ức chế thụ thể H2: có hiệu đau bụng khó tiêu chức

- Các nhóm khác nhƣ chất kích thích giải phóng serotonine thuốc trầm cảm vịng: hiệu khơng ổn định tác dụng phụ nguy hiểm nên không khuyến cáo sử dụng

- Cảm giác đau bụng đƣợc tạo nên tƣợng sinh lí bao gồm đau dày sau ăn dãn quai ruột co thắt ruột ruột nhiều trào ngƣợc dày thực quản, cần điều trị thuốc chống co thắt, chống trào ngƣợc

4.5 Điều trị tâm thần

- Nếu điều trị ban đầu đƣợc áp dụng nhƣng triệu chứng kéo dài tái diễn, bậc tiếp cận thử nghiệm phƣơng pháp điều trị tâm bệnh

- Điều trị tâm thần đặc biệt ƣu tiên cho trẻ đau bụng tái diễn liên quan đến lo âu triệu chứng trầm cảm nhằm thay đổi nhận thức hành vi

4.6 Điều trị bổ sung

Điều trị hỗ trợ nhƣ tinh dầu bạc hà, gừng, xoa bóp, châm cứu bấm huyệt bệnh nhân đau bụng mạn tính nhƣng hiệu không ổn định

5 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƢỢNG

80

TÁO BÓN

1.ĐỊNH NGHĨA

Táo bón tình trạng ngồi khơng thƣờng xun, phân to cứng, đau khó khăn ngồi kèm theo ngồi phân són Theo tiêu chuẩn ROME III , trẻ đƣợc chẩn đoán táo bón có số triệu chứng sau vòng tháng với trẻ < tuổi, tháng trẻ > tuổi:

- < lần tuần

- Ít lần són phân tuần trẻ đƣợc huấn luyện - Tiền sử nhịn ngoài đau khó khăn

- Có khối phân lớn trực tràng - Có tiền sử ngồi đau khó khăn

- Tiền sử ngồi phân to gây tắc bồn cầu PHÂN LOẠI

- Táo bón - Táo bón thực thể NGUYÊN NHÂN

- Táo bón rối loạn

- Táo bón nguyên nhân thần kinh: thần kinh dày – ruột ( Bệnh Hirschsprung, loạn sản thần kinh ruột, bệnh Chaga) thần kinh trung ƣơng (bại não, thoát vị màng não tủy, u dây sống, tật nứt dọc tủy sống)

- Táo bón nguyên nhân nội tiết chuyển hóa bệnh hệ thống: suy giáp trạng, đa xơ cứng, tăng giảm can xi máu…

3.1 Biểu lâm sàng 3.1.1 Cơ

a Hỏi bệnh:

- Thời điểm xuất triệu chứng

- Số lần tuần: lần/1tuần Tính chất phân:

+ Phân cứng chắc, to

+ Máu quanh phân giấy vệ sinh

81 - Hành vi nín nhịn ngồi:

+ Ngồi xổm

+ Bắt chéo hai chân + Gồng cứng ngƣời

+ Đỏ mặt, đổ mồ hơi, khóc + Bấu vào mẹ, đồ vật + Trốn - Đau bụng:

+ Khơng đặc trƣng, khơng có đỉểm đau khu trú + Giảm trẻ

b Toàn thân:

- Trẻ chán ăn, giảm cảm giác thèm ăn

- Phát triển vận động có bình thƣờng khơng, có biểu bệnh lý thần kinh hay không?

3.1.2 Thực thể: a Khám bụng:

- Có thể có bụng chƣớng - Có thể thấy dấu hiệu tắc ruột - Sờ thấy khối phân

b Khám hậu môn - trực tràng

- Vị trí hậu mơn: Thƣờng bình thƣờng, có lỗ dị hay khơng - Có nứt kẽ hậu mơn

- Dấu hiệu trẻ bị ngƣợc đãi (lạm dụng tình dục) - Thăm trực tràng:

+ Có khối phân trực tràng:

+ Sự co dãn tự động thắt hậu môn + Hẹp trực tràng

c Thăm khám quan khác để phát nguyên nhân khác gây táo bón 3.2 Cận lâm sàng

3.2.1 XQ bụng khơng chuẩn bị:

Tìm triệu chứng tình trạng ứ đọng phân Thƣờng đƣợc áp dụng không thăm khám đƣợc hậu môn trực tràng (trẻ khơng hợp tác nghi ngờ có tổn thƣơng)

82

Chụp đại tràng thẳng nghiêng nghi ngờ táo bón nguyên nhân thực thể (phình đại tràng bẩm sinh)

3.2.3 Chụp lƣu thơng đại tràng có chất đánh dấu phóng xạ:

Ít sử dụng, giúp phân biệt trẻ són phân táo bón són phân khơng liên quan táo bón

3.2.4 Đo áp lực hậu mơn trực tràng

- Có thể có ích trƣờng hợp táo bón kéo dài khó chữa - Giúp phát bệnh phình đại tràng bẩm sinh

- Tiên lƣợng kết đáp ứng điều trị số bệnh nhân

3.2.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (khi nghi ngờ táo bón nguyên nhân thực thể):

- Sinh hóa máu: T4, TSH chẩn đoán suy giáp trạng bẩm sinh

- Chụp CT- scanner MRI chẩn đốn táo bón ngun nhân thần kinh…

4 CHẨN ĐOÁN

Đối với táo bón năng, hỏi bệnh sử thăm khám lâm sàng đủ để chẩn đoán bệnh

4.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn táo bón năng: (Rome III)

Có triệu chứng sau, vòng tháng trẻ <4 tuổi vòng tháng trẻ > tuổi:

- Đi ngồi lần/1 tuần - Ít lần són phân tuần

- Tiền sử nhịn ứ phân nhiều (do nhịn) - Có tiền sử ngồi đau khó khăn

- Có khối phân lớn trực tràng

- Tiền sử ngồi phân to gây tắc bồn cầu 4.2 Các triệu chứng kèm (sẽ hết trẻ ngoài):

- Chán ăn

- Chƣớng bụng, đau bụng

4.3 Các dấu hiệu gợi ý táo bón nguyên nhân thực thể - Táo bón xuất trẻ dƣới tuổi

- Chậm phân su

83 - Có máu phân

- Khơng có nín nhịn ngồi - Khơng ngồi són

- Xuất triệu chứng ruột - Bất thƣờng sắc tố

- Bệnh liên quan đến bàng quang

- Không đáp ứng với điều trị thông thƣờng - Cơ thắt hậu môn chặt

- Chậm phát triển

Khi có dấu hiệu gợi ý cần thăm khám lâm sàng để tìm nguyên nhân thực thể gây táo bón

5 ĐIỀU TRỊ

5.1 Điều trị táo bón - Mục tiêu:

- Khơi phục lại khn phân bình thƣờng (phân mềm, khơng đau ngồi, khơng són phân)

- Ngăn ngừa tái phát 5.2 Điều trị cụ thể

a Tƣ vấn: Giải thích cho cha mẹ trẻ biết tình trạng can thiệp b Thụt tháo phân (trƣớc điều trị trì):

- PEG (Poly ethylene glycol): – 1,5g/1kg/ngày x ngày (uống) - Thụt hậu môn: Phosphate soda enemas (Fleet): trẻ > tuổi - Dầu paraffin: trẻ > tuổi: 15- 30ml/tuổi (năm) chia lần

c Điều trị trì (bao gồm điều trị thuốc, chế độ ăn huấn luyện ngoài) - Điều trị thuốc:

+ Nhuận tràng thẩm thấu:

Lactulose: 1- 3ml/kg/ngày, chia lần Sorbitol : 1- 3ml/kg/ngày, chia lần PEG 3350 khơng có điện giải: 1g/kg/ngày

84

Dầu paraffin: trẻ > tuổi: 1- 3ml/kg/ngày, chia lần + Nhuận tràng kích thích:

Bisacodyl ≥ tuổi: 0,5 – viên đạn 10mg/lần – viên nén 5mg/lần Glycerin đặt hậu môn

- Chế độ ăn:

Tăng lƣợng dịch, carbonhydrate chất xơ

Lƣợng chất xơ = tuổi + (gam/ngày) trẻ < tuổi

+ Một số trẻ táo bón bất dung nạp sữa bị: Dùng sữa đậu nành sữa đạm thủy phân

+ Thực phẩm giàu chất xơ: rau quả, bánh mỳ nguyên cám, ngũ cốc nguyên hạt

- Huấn luyện ngồi 5.3 Điều trị táo bón thực thể:

Tùy thuộc vào nguyên nhân:

- Bệnh phình đại tràng bẩm sinh: phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng vô hạch - Bệnh suy giáp trạng bẩm sinh: liệu pháp hormone thay

85

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ĐẠI CƢƠNG

Xuất huyết tiêu hóa trẻ em gặp, biểu nơn máu, ngồi phân máu, thƣờng nhẹ

Tùy theo vị trí xuất huyết so với góc Treitz mà nguời ta phân loại: xuất huyết tiêu hóa xuất huyết tiêu hóa dƣới xuất huyết tiêu hóa thƣờng gặp

Từ áp dụng nội soi chẩn đốn điều trị trƣờng hợp cần phẫu thuật tiên lƣng bệnh nhân tốt

Nguyên nhân xuất huyết tiêu óa: * Xuất huyết tiêu hóa trên:

Thƣờng gặp viêm loét dày, vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản, Mallory weiss, trào ngƣợc dày thực quản

Sơ sinh Trẻ em

Rối loạn đông máu Stress ulcer

Viêm dày Viêm dày

Stress ulcer Viêm thực quản trào ngƣợc dày thực quản Nuốt máu mẹ Mallory Weiss nơn ói nhiều gây trầy niêm mạc

Viêm thực quản thực quản

Dị dạng mạch máu Vỡ, dãn tĩnh mạch thực quản Rối loạn đông máu Dị dạng mạch máu

Rối loạn đông máu

* Xuất huyết tiêu hóa dƣới:

Thƣờng gặp lồng ruột, túi thừa Meckel, nứt hậu môn, polype đại tràng , dị dạng mạch máu

Sơ sinh Trẻ em

Viêm ruột nhiễm trùng Viêm ruột nhiễm trùng

Dị ứng sữa Nứt hậu môn

Lồng ruột Polype đại tràng

Nứt hậu môn Lồng ruột

Dị sản hạch limphô Xoắn ruột

Xoắn ruột Túi thừa Meckel

Viêm ruột hoại tử Henoch Scholein

Túi thừa Meckel Dị dạng mạch máu

86 CHẨN ĐOÁN

2.1.Cơng việc chẩn đốn a Hỏi bệnh:

* Xuất huyết tiêu hóa trên:

- Lƣợng máu mất, tính chất máu, có khơng tiêu máu đỏ hay tiêu phân đen

- Nôn nhiều trƣớc nôn máu

- Triệu chứng kèm: sốt, đau bụng (loét dày tá tràng)

- Dùng thuốc gây tổn thƣơng dày: Aspirin, kháng viêm non-steroide, corticoides

- Tiền sử: bệnh dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa, bệnh gan huyết học (xuất huyết giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu bẩm sinh)

* Xuất huyết tiêu hóa dƣới:

- Tính chất phân: máu dính phân (nứt hậu môn), máu trộn lẫn phân, phân đen nhƣ bã cà phê, máu bầm, máu đỏ tƣơi cần hỏi xem có máu cục hay khơng

- Có uống thuốc làm phân có màu đen: sắt, bismuth… - Tiền xuất huyết tiêu hóa dƣới

b Khám lâm sàng:

- Chú ý tình trạng huyết động học: mạch, huyết áp, màu da thời gian phục hồi màu da

- Dấu hiệu thiếu máu nặng

- Khám vùng mũi hầu để loại trừ nguyên nhân xuất huyết từ vùng mũi hầu

- Tìm dấu bầm máu, ban máu

- Khám bụng loại trừ nguyên nhân ngoại khoa nhƣ lồng ruột (khối u, dấu hiệu tắc ruột), bệnh lý gan (gan lách to, tuần hoàn bàng hệ, vàng da vàng mắt), đau vùng thƣợng vị

- Khám trực tràng xuất huyết tiêu hóa dƣới: xác định chẩn đốn xem tính chất phân, tìm sang thƣơng nhƣ polype, nứt hậu môn

c Đề nghị cận lâm sàng:

- CTM, đếm tiểu cầu, dung tích hồng cầu - Đơng máu tồn

87

- Nội soi cấp cứu có định (xem phần định nội soi cấp cứu) 2.2 Chẩn đoán xác định

* Xuất huyết tiêu hóa trên: Đau bụng

Nôn máu, sonde dày máu

Nếu khơng có hai dấu hiệu cần nghĩ đến tiêu phân đen tiêu máu đỏ tƣơi ạt

Viêm loét dày

Tiền sử đau bụng vùng thƣờng vị lúc đói, uống thuốc kháng viêm, corticoide, aspirine

Vỡ dãn tĩnh mạch thực quản

Tiền sử: viêm gan, xơ gan, vàng da xuất huyết tái phát Lâm sàng: gan lách to, cổ chƣớng

Xét nghiệm: giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, transaminase tăng Xuất huyết tiêu hóa dƣới:

Tiêu phân đen sệt hay máu đỏ thăm trực tràng có máu CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

- Nội soi: Tùy theo xuất huyết tiêu hóa hay dƣới mà tiến hành nội soi tiêu hóa hay dƣới để xác định nguyên nhân

- Siêu âm bụng

- Xquang dày tá tràng cản quang chụp đại tràng cản quang

- Nội soi ruột non ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị - Nhịn ăn uống

- Bồi hồn thể tích máu

- Nội soi tiêu hóa để chẩn đốn điều trị cầm máu - Tìm điều trị nguyên nhân

88

- Lấy máu thử Hct, nhóm máu Nếu Hct bình thƣờng không loại trừ máu cấp

- Truyền nhanh Lactate Ringer hay nƣớc muối sinh lý 20 mL/kg/15 phút, sau 20 mL/kg/giờ có huyết áp

- Truyền máu toàn phần 20 mL/kg/giờ Hct < 30% bệnh nhân tiếp tục ói máu

- Nhịn ăn

- Rửa dày với nƣớc muối sinh lý để cầm máu không dùng gây tăng xuất huyết ngăn cản cục máu đơng thành lập vị trí chảy máu

- Trong trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa nghi viêm loét dày tá tràng: Thuốc ức chế bơm proton :

+ Omeprazole tĩnh mạch ngày sau chuyển sang đƣờng uống + Thuốc thay Ranidine 1-2mg/kg/liều TMC, - (tối đa 50 mg)

+ Omeprazol thuốc chọn lựa hiệu Ranitidine

- Trong trƣờng hợp xuất huyết tiêu hóa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản - Octreotide: Sandostatine tổng hợp cõ tác dụng làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, co mạch nội tạng nên làm giảm xuất huyết liều 1-2 g/kg tiêm tĩnh mạch chậm sau 1g/kg/ giờ, 0,25 g/kg/giờ

- Vasopresine nhiều biến chứng so với Sandostatine nên đƣợc khuyến cáo

- Đặt sonde Sengstaken – Blackmore: từ có phƣơng tiện nội soi dùng hiệu nhiều biến chứng nguy hiểm

- Vitamine K1: định trƣờng hợp bệnh lý gan, rối loạn đông máu, liều mg/kg TB hay TM (tối đa 10 mg)

- Huyết tƣơng đông lạnh trƣờng hợp rối loạn đông máu: 10 mL/kg TTM

- Hội chẩn:

+ Chuyên khoa tiêu hóa để nội soi tiêu hóa

+ Thƣờng sau 12-24 ổn định huyết động học tình trạng xuất huyết

89

+ Ngoại khoa: Phẫu thuật cầm máu thất bại với phƣơng pháp nội khoa nội soi cầm máu tổng lƣợng máu truyền > 85 ml/kg

4.3 Bệnh nhân ổn định: Khơng sốc, chảy máu ít, tồn trạng chung ổn: - Tạm nhịn ăn xem xét định nội soi phẫu thuật - Không rửa dày

- Tìm điều trị nguyên nhân

- Omeprazole tĩnh mạch uống kết hợp thuốc diệt HP có chứng nhiễm ( sinh thiết, test thở test phát kháng nguyên phân) - Hội chẩn tiêu hóa: xem xét định nội soi tiêu hóa điều trị: thời điểm thƣờng sau u 24 nọi soi chích cầm máu Adrenaline chích xơ (vỡ dãn tĩnh mạch thực quản)

- Nghi túi thừa Meckel: xem xét định nội soi ổ bụng, chụp T99 - Chụp dày cản quang hay đại tràng cản quang

- Lồng ruột, polype: phẫu thuật 4.4 Chỉ định nội soi tiêu hóa

- Xuất huyết tiêu hóa nặng cần truyền máu đe dọa tính mạng - Xuất huyết tiêu hóa tái phát

- Cấp cứu khi: Thƣờng xuất huyết tiêu hóa trẻ em tự cầm sau điều trị nội khoa thể cần nọi soi cấp cứu Nên nội soi phòng mổ kết hợp với bác sĩ nội soi để thất bại cầm máu nội soi tiến hành phẩu thuật

- Nội soi tiêu hóa: Cần phải ổn định dấu hiệu sinh tồn trƣớc khơng có rối loạn đơng máu nặng

4.5 Chỉ định phẫu thuật

- Bệnh lý ngoại khoa: Lồng ruột, polype, túi thừa Meckel, ruột đôi

- Thất bại điều trị nội khoa nội soi cầm máu, xuất huyết lƣợng máu truyền 85 ml/kg

4.6 Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn 15 – 30 phút giai đoạn hồi sức, sau 1-6

- Tình trạng xuất huyết: lƣợng, tính chất nơn máu, tiêu máu - Dung tích hồng cầu

- Lƣợng dịch xuất nhập - Diễn tiến:

90 hóa

+ Tiên lƣợng: thƣờng tự hết + Tỉ lệ tái phát cao gần 40%

+ Hiếm phẫu thuật (5%) từ áp dụng nội soi tiêu hóa cầm máu PHÕNG NGỪA

- Viêm loét dày:

- Viêm loét dày: tránh uống thuốc kháng viêm, Aspirine - Dãn tĩnh mạch thực quản

91

XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN ( ói máu, sonde dày có máu )

Sốc máu

(-) (+)

- Nhịn ăn, uống - Nhịn ăn uống

- Oxy - OMEPRAZOLE uống

- Thiết lập đƣờng truyền TM - Hoặc Ranitidine uống

- XN Hct , nhóm máu

- Bù dịch nhanh L/R 20ml/kg - Truyền máu 20ml/kg

- OMEPRAZOLE tĩnh mạch

( nghi loét dày) Octreotide TM ( vỡ

dãn TMTQ)

- Điều trị rối loạn đông máu có

Hội chẩn tiêu hóa

Nội soi tiêu hóa để

(+)

chẩn đoán nguyên nhân Ngƣng chảy máu Điều trị nguyên nhân

(-)

Nội soi cấp cứu chẩn đoán cầm máu Phẩu thuật cầm máu thất bại nội soi

cầm máu

92

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƢỚI ( Tiêu máu )

Sốc máu /Sốc giảm thể tích

(+) (-)

Loại trừ XHTH Hồi sức sốc

(Sonde dày không máu) - Bù dịch nhanh L/R 20ml/kg

- Truyền máu 20ml/kg (sốc

máu)

Lồng ruột / Xoắn ruột

Nội soi trực tràng / Đại tràng

(-) Cầm máu qua nội soi

Xác định vị trí nguyên Điều trị nguyên nhân nhân xuất huyết

(-)

93

VIÊM – LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM

1 ĐỊNH NGHĨA

Viêm – Loét dày tá tràng tình trạng tổn thƣơng sâu gây niêm mạc có giới hạn phần dƣới niêm mạc niêm mạc dày

2 PHÂN LOẠI

- Viêm – Loét tiên phát: Viêm – Loét dày tá tràng thay đổi chức dày (tăng tiết HCl pepsin), thƣờng 1-2 ổ Viêm – Loét lớn nằm bờ cong nhỏ, hang vị, hành tá tràng

- Viêm – Loét thứ phát: gây nên bệnh lý bên dày tá tràng (bệnh Crohn, uống chất ãn mòn, viêm dày bệnh viêm mao mạch dị ứng, viêm dày tự miễn, viêm dày tăng bạch cầu acid…) Hoặc thuốc (NSAID, steroid, thuốc chữa ung thƣ Hoặc stress (là bệnh lý nội ngoại khoa nặng - khoa hồi sức)

3 NGUYÊN NHÂN

- Chủ yếu nhiễm HP - Các thuốc

- Stress

3.1 Triệu chứng lâm sàng - Đau bụng

+ Là triệu chứng phổ biến khơng điển hình nhƣ ngƣời lớn Đau liên quan đến bữa ăn (Viêm – Loét dày đau tăng sau ăn, Viêm – Loét tá tràng đau tăng sau ăn vài giờ)

- Nóng rát thƣợng vị, tức, đầy vùng thƣợng vị - Nôn tái diễn liên quan đến bữa ăn

- Xuất hut tiêu hóa: nơn máu, ngồi phân đen (máu) - Thiếu máu

- Thiếu máu nhƣợc sắc kín đáo (Viêm – Lt câm)

- Có thể xuất huyết tiêu hóa đột ngột gây thiếu máu nặng, sốc

- Thiếu máu nhƣợc sắc diễn biến từ từ đến nặng, trẻ vào viện thiếu máu nặng chƣa rõ nguyên nhân

- Với trƣờng hợp Viêm – Loét thứ phát: triệu chứng lâm sàng bệnh bật che lấp triệu chứng Viêm – Loét dày tá tràng 3.1 Triệu chứng cận lâm sàng

94 Viêm – Loét

chảy máu

Viêm – Loét không chảy máu

Viêm – Loét không chảy máu Ia: Thành tia IIa: Thấy rõ mạch máu

III: Nền ổ Viêm - Loétsạch

Ib: Rỉ máu IIb: Thấy cục máu đông IIC:Thấy vết đỏ, bẩm tím Lâm sàng chia loại:

+ Chảy máu mới: Gồm Forrest Ia, Ib, IIa, IIb + Khơng có chảy máu mới: IIc, III

- Chẩn đoán nhiễm HP: Xem phần viêm dày có nhiễm HP

- Xét nghiệm máu: để đánh giá mức độ thiếu máu, bệnh lý kèm theo (trƣờng hợp Viêm – Loét thứ phát)

- Các xét nghiệm sâu hơn: để đánh giá tình trạng tăng tiết dày + Pepsinogen A (PGA), C (PGC)

+ Gastrin: 34 (G34), 17 (G17) CHẨN ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định - Lâm sàng

- Nội soi: Có tính định chẩn đốn

4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm – Loét tiên phát Và thứ phát

Chẩn đoán phân biệt

Viêm – Loét tiên phát

Viêm – Loét thứ phát

Tuổi Trẻ lớn Mọi lứa tuổi, hay trẻ nhỏ

Tiền sử đau bụng Có Khơng rõ rệt

Tiền sử dùng thuốc Khơng Có

Bệnh nặng kèm theo Khơng Có

Lâm sàng Đau bụng kéo dài, Xuất huyết tiêu hóa cấp XHTH tái diễn

Nội soi

Viêm - Loét1-2 ổ,

Viêm – Loét lớn Viêm – Loét trợt nhiều ổ

HP (+) cao Âm tính

95

- Hội chứng Zollinger Ellison (U tăng tiết Gastrin) + Nôn, tiêu chảy phân mỡ, suy kiệt

+ Nội soi: nhiều ổ Viêm – Loét thực quản, dày, tá tràng + Gastrin, acid HCl dịch vị tăng cao

+ Siêu âm bụng thấy u

+ MRI mật tụy thấy u- Bệnh Crohn

+ Đau bụng kéo dài, tiêu chảy đợt, giảm cân + Phân có máu, nhày

+ Giảm protid, albumin máu

+ Nội soi đại tràng làm sinh thiết giúp chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt

- Chảy máu đƣờng mật + Tình trạng nhiễm khuẩn + Tình trạng tắc mật

+ Siêu âm mật tụy tìm đƣợc ngun nhân + MRI mật tụy tìm đƣợc ngun nhân

+ Chụp mật tụy ngƣợc dịng tìm đƣợc nguyên nhân ĐIỀU TRỊ

5.1 Viêm – Loét cấp tính thứ phát

- Điều trị bệnh kèm: bỏng, nhiễm khuẩn, sốc,…

- Đặt sonde dày, hút dịch

- PPI 1-2 mg/kg/ngày, bơm máy, truyền tĩnh mạch

- Cầm máu nội soi có xuất huyết tiêu hóa gây thiếu máu nặng - Truyền máu có định

5.2 Viêm – Loét tiên phát

- PPI 1-2 mg/kg/ngày, thƣờng dùng đƣờng uống

- Phác đồ kháng sinh diệt HP (phần Viêm dày HP+) - Cầm máu nội soi có định

96 5.3 Điều trị trì

Với Viêm – Loét tiên phát, HP +, sau điều trị làm HP bệnh nhân cần đƣợc

điều trị trì thuốc ức chế tiết anti H2, thƣờng dùng Ranitidine 5-7mg/kg/ngày Thời gian điều trị tháng

5.4 Điều trị hỗ trợ

- Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua cay, chất kích thích - Bổ sung sắt, acid folic có thiếu máu

5.5 Điều trị ngoại khoa - Chỉ định khi:

+ Chảy máu tiêu hóa khơng cầm đƣợc điều trị nội khoa thất bại: truyền ≥70ml máu/kg

+ Biến chứng: hẹp, thủng ống tiêu hóa

97

LỲ TRỰC TRÙNG

I.ĐỊNH NGHĨA

 Lỳ: tất trƣờng hợp tiêu chảy phân có máu Nguyên nhân đa phần Shigella (50%) ngồi vi trùng khác ký sinh trùng

 Lỳ Shigella thƣờng lứa tuổi tháng – tuổi, trẻ dƣới tháng Có thể bệnh nhẹ tự hết dạng nặng với nhiễm độc nặng., co giật, tăng thân nhiệt, phù não tử vong nhanh chóng mà khơng có nhiễm trùng huyết hay nƣớc đáng kể (H/C Ekiri)

 Shigella gây triệu chứng nhiễm độc tồn thân nặng nhƣng có nhiễm trùng huyết Biến chứng nhiễm trùng huyết đông máu nội mạch lan tỏa thƣờng gặp trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dƣỡng, tỉ lệ tử vong cao

II.CHẨN ĐỐN

1 Cơng việc chẩn đốn

a Hỏi bệnh

 Thời gian bệnh  Có sốt

 Đau bụng, mót rặn

 Tính chất phân: đờm lẫn máu  Điều trị trƣớc

 Co giật  Sa trực tràng

 Sởi tuần qua b Thăm khám

 Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở

 Dấu hiệu nƣớc: xem them phần thăm khám trẻ bị tiêu chảy phác đồ điều trị tiêu chảy

 Cần ý phát biến chứng:

- Triệu chứng thần kinh: co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê - Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc

- Rối loạn điện giải: li bì, co giật, giảm trƣơng lực cơ, chƣớng bụng… - Toan chuyển hóa: thở nhanh sâu

- Hạ đƣờng huyết - Sa trực tràng - Chƣớng bụng - Suy thận

- Suy dinh dƣỡng c Xét nghiệm

 Công thức máu

 Soi phân: không or4 máu đại thể

 Cấy máu, cấy phân trƣờng hợp nặng

98

 Đƣờng huyết: nghi ngờ hạ đƣờng huyết

 X Q bụng, siêu âm bụng có chƣớng bụng, cần loại trừ lồng ruột

 Phết máu, đếm tiểu cầu, chức thận nghi ngờ có Hội chứng tán huyết urê huyết cao

2 Chẩn đoán

a Chẩn đốn

 Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, mê, h/c màng não

 Sốt, tiêu chảy soi phân có bạch cầu, hồng cầu c Chẩn đoán phân biệt

 Lồng ruột: vài đầu cịn tiêu phân bình thƣờng, sau tiêu máu tƣơi đỏ bầm (thƣờng 12 giờ) Quấy khóc cơn, nơn ói, (xem thêm lồng ruột)

 Tiêu máu polyp trực tràng: tiêu phân đặc lẫn đờm máu, bệnh lâu ngày, không sốt Xác định nội soi

 Lỳ amip gặp trẻ < tuổi Soi phân có dƣỡng bào ăn hồng cầu  Tiêu máu thiếu Vitamin K rẻ sơ sinh: kèm xuất huyết vị trí khác

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị:

 Kháng sinh

 Điều trị biến chứng  Dinh dƣỡng

1 Kháng sinh

a Đối với trƣờng hợp tiêu đờm máu không biến chứng, chƣa điều trị

 Cotrimoxazol ngày (không sử dụng Cotrimmoxazol cho trẻ < tháng tuổi có vàng da sanh thiếu tháng)

- Theo dõi 02 ngày:

+ Có đáp ứng: dùng tiếp đủ 05 ngày

+ Không đáp ứng: đổi sang Ciprofloxacin 15mg/kg x lần/ ngày x ngày

Hiện nay, theo khuyến cáo Tổ chức y tế giới lỳ Shigella dùng Ciprofloxacin từ đầu tỉ lệ shigella spp, kháng cao Cotrimmoxazol nguy tạo dòng đột biến với Ciprfloxacin điều trị acid Nalidicid

- Theo dõi 02 ngày:

+ Đáp ứng: dùng tiếp đủ 05 ngày

+ Không đáp ứng: làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxon b Các trƣờng hợp nặng có biến chứng

99

 Trẻ từ tháng đến tuổi: bắt đầu điều trị Ciprofloxacin (uống) với liều nhƣ trên: khơng uống đƣợc truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin (uống) với liều nhƣ trên; không uống đƣợc truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin với liều 20 – 30mg/kg/ ngày chia lần x ngày Theo dõi 02 ngày không đáp ứng sẽ:

- Có kết kháng sinh đồ cấy máu cấy phân: theo kháng sinh đồ - Cấy (-): dùng Ceftriaxon

- Bệnh nặng dùng imipenem, meropenem

c Theo dõi dấu hiệu sau để đánh giá có đáp ứng hay khơng  Hết sốt

 Bớt máu phân  Bớt số lần tiêu  Thèm ăn

 hoạt động trở lại bình thƣờng

 Sau dùng 02 loại kháng sinh liên tiếp khơng đáp ứng tìm chẩn đốn khác

Có kết cấy máu, cấy phân điều trị theo gợi ý kháng sinh đồ

2 Điều trị biến chứng: xem phác đồ tƣơng ứng

 Hạ đƣờng huyết: xem phác đồ tƣơng ứng  Co giật: xem phác đồ điều trị co giật  Sa trực tràng: dùng khăn ƣớt đẩy vào,

 Rối loạn điện giải thƣờng hạ Natri, kali máu (xem phác đồ)  Mất nƣớc: bù nƣớc theo phác đồ điều trị tiêu chảy

3 Dinh dƣỡng

Trẻ bị lỳ thƣờng chán ăn cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích

IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

Có rối loạn tri giác  Có co giật

 Chƣớng bụng  Tiểu

100

TIÊU CHẢY CẤP

I.ĐỊNH NGHĨA

 Tiêu chảy: tiêu phân lỏng hay tóe nƣớc hay có máu phân > lần 24 Phân lỏng phân có hình vật chứa

 Tiêu chảy cấp: tiêu chảy < 14 ngày

II CHẨN ĐOÁN

1 Cơng việc chẩn đốn

a Hỏi bệnh sử  Tiêu chảy:

- Thời gian tiêu chảy

- Đặc tính phân: có máu/ phân - Ói

- Dinh dƣỡng  Dinh dƣỡng

 Thuốc dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy…  Khóc kèm tím tái trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột  Ở vùng dịch tễ tả

 Có sốt kèm theo khơng b Thăm khám

 Dấu hiệu nƣớc:

- Tri giác: li bì, khó đánh thức, tri giác, kích thích vật vã - Mắt có trũng khơng

- Khơng uống đƣợc uống kém, uống háo hức, khát - Dấu véo da chậm (>2 giây), chậm (< giây)  Dấu hiệu biến chứng:

- Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chƣớng, liệt ruột giảm trƣơng lực cơ…

- Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu

- Hạ đƣờng huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giậc, mê

- Suy thận cấp: tiểu, phù, cao huyết áp, lừ đừ  Dấu hiệu góp phần:

- Suy dinh dƣỡng đánh giá dựa vào bảng cân nặng/ chiều cao - Bệnh kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết… c Cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu: có sốt, tiêu phân có máu, có dấu hiệu nƣớc  Phân:

- Soi phân nghi ngờ lỳ phân có đờm, nghi ngờ tả (vùng dịch tễ, phân nhƣ nƣớc vo gạo, lƣợng rát nhiều), nhiễm trùng nặng

- Cấy phân: điều trị thất bại  Xét nghiệm khác:

101

- Chức thận nghi ngờ có suy thận

- Siêu âm bụng: tiêu máu, đau bụng, chƣớng bụng, ói nhiều… - XQ bụng khơng chuẩn bị bụng chƣớng

- XQ phổi có nghi ngờ viêm phổi

- ECG Kali máu 2,5mEq/L 6,5mEq/L

2 Chẩn đoán

a Mức độ nƣớc

Mất nƣớc nặng Có 02 dấu hiệu sau:

Có nƣớc

Có 02 dấu hiệu sau:

Khơng nƣớc

1.Li bì mê Kích thích, vật vã Khơng có đủ dấu hiệu đƣợc phân loại nƣớc,

mất nƣớc nặng

2 Mắt trũng Mắt trũng

3.Không uống đƣợc uống Uống háo hức, khát 4.Nếp véo da chậm Dấu véo da chậm b Chẩn đoán biến chứng

 Rối loạn điện giải: - Rối loạn Natri:

+ Hạ Natri: Na < 125mEq/L: ói, co rút cơ, lơ mơ Na < 115mEq/L: hôn mê, co giật

+ Tăng Natri: Natri máu> 145 mEq/L - Rối loạn kali máu:

+ Hạ kali máu: Kali < 3,5mEq/L - Rối loạn kali máu:

+ Hạ kali máu: kali < 3,5mEq/L

 Cơ: yếu cơ, yếu chi, liệt ruột, bụng chƣớng

 Tim: chậm tái phân cực tâm thất: ST xẹp, T giảm biên độ , xuất sóng U Nếu giảm kali máu nặng PR kéo dài, QT dãn rộng, rối loạn nhịp (giống ngộ độc digitalis)

+ Tăng kali máu: kali > 5mEq/L  Cơ: yếu

 Tim: T cao nhọn, QT ngắn (K+ = 6,5mEq/L), block A- V rung thất (K+ 9mEq/L)

 Rối loạn toan kiềm: thƣờng toan chuyển hóa: pH máu động mạch < 7,2 HCO3 < 15mEq/L, nhịp thở nhanh sâu

 Hạ đƣờng huyết: dƣờng huyết 45mg%  Suy thận cấp: BUN, Creatinin/ máu tăng

III ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tác điều trị

Điều trị đặc hiệu: nƣớc, kháng sinh  Xử trí kịp thời biến chứng

 Bổ sung kẽm & dinh dƣỡng

2 Xử trí ban đầu: xử trí cấp cứu

 Xử trí sốc, co giật, rối loạn điện giải, suy thận…(xem phác đồ tƣơng ứng)

102

- Cho uống nƣớc đƣờng 50ml (1 muỗn cà phê đƣờn pha 50ml nƣớc chín)

- Hoặc truyền TM Glucose 10% tml/kg/ 15 phút  Xử trí tona chuyển hóa:

- Khi PH máu động mạch < 7,2 HCO3 - < 15mEq/L

- Lƣợng HCO3 – cần bù tính theo cơng thức:

+ HCO3

(mmol) = Base excess x 0,3 x P (kg) + 1ml NaHCO3 8,5% = 1mmol HCO3

3 Điều trị đặc hiệu

a Điều trị nƣớc nặng:

- Bắt dầu truyền TM Trong thiết lập đƣờng truyền cho uống dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu (Na* = 75mEq/L) trẻ uống đƣợc

- Dịch truyền đƣợc lựa chọn: Dextrose 5% in Lactate ringger Lactate ringer Nếu khơng có loại dùng Normal saline

- Cho 100ml/kg dung dịch đƣợc lựa chọn chia nhƣ sau:

Bƣớc dầu truyền 30ml/kg Sau truyền 70 ml/kg

< 12 tháng *

12 tháng 30 phút * 30 phút

* Lặp lại lần mạch quay yếu không bắt đƣợc rõ

- Đánh giá lại 15 – 30 phút đến mạch quay mạnh Nếu tình trạng nƣớc không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh sau đánh giá lại tình trạng nƣớc cải thiện

- Khi truyền đủ lƣợng dịch truyền đánh giá lại tìn trạng nƣớc:

+ Nếu dấu hiệu nƣớc nặng: truyền lần thứ với số lƣợng thời gian nhƣ

+ Nếu cải thiện nhƣng cịn dấu hiệu có nƣớc: ngừng dịch truyền cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu (phác đồ B) Nếu trẻ bú mẹ khuyến khích cho bú thƣờng xun

+ Nếu khơng dấu nƣớc: điều trị theo phác đồ A khuyến khích bú mẹ thƣờng xuyên Theo dõi trẻ trƣớc cho xuất viện

* Khi trẻ uống đƣợc (thƣờng sau – trẻ nhỏ, -2 trẻ lớn) cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấm (5ml/kg/ giờ)

 Điều trị có nƣớc:

- Bù dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu 75ml/kg uống -6

- trẻ < tháng không bú sữa mẹ, đƣợc uống them 100 – 200ml nƣớc bù nƣớc

- Nếu uống Oresol < 20ml/kg / giờ: đặt sonde dày nhỏ giọt - Nếu có bụng chƣớng nơn ói liên tục lần – tốc độ thải phân cao (> 10ml/kg/ giờ), > 10 lần, TTM Lactate Ringer 75ml/kg

103

 Cho bệnh nhi uống nhiều nƣớc bình thƣờng: nƣớc chín, nƣớc trái (nƣớc dừa), nƣớc cháo muối, dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu…

 Tránh không cho bệnh nhi uống nƣớc đƣờng, nƣớc công nghiệp…

 Nếu cho dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu, áp dụng liều lƣợng theo bảng hƣớng dẫn dƣới đây:

Tuổi Lƣợng Oresol uống sau lần tiêu chảy Lƣợng Oresol tối đa/ ngày

< 24 tháng 50 – 100ml 500ml

2 – 10 tuổi 100 -200ml 1.000ml

> 10 tuổi Theo nhu cầu 2.000ml

c Bổ sung kẽm: 10 – 14 ngày

 10mg kẽm nguyên tố/ ngày cho trẽ < tháng x 10 – 14 ngày  20mg kẽm nguyên tố/ ngày cho trẻ lớn x 10 – 14 ngày d Điều trị kháng sinh:

 Chỉ bệnh nhân tiêu chảy phân có máu nghi ngờ tả cho kháng sinh (xem phác đồ điều trị lỳ)

 Soi phân có vi trùng dạng tả liên hệ chuyển Trung Tạm Bệnh Nhiệt Đới

e Điều trị hỗ trợ

 Cân nhắc lợi ích kinh tế hiểu biết thân nhân dùng thuốc sau:

- Probiotics tiêu chảy N1,N2, dùng ngày khơng cải thiện ngừng:

+ Lactobaccillus rhamosus GG (bằng chứng IA nhƣng chƣa có Việt Nam) + Saccharomyces boulardii (IIB): 100mg x 2l/ ngày Lƣu ý gia đình thuốc khơng thay đƣợc liệu pháp bù nƣớc

- Diosmectic: tiêu chảy N1, N2 gói x 4l/ ngày, dùng ngày khơng cải thiện ngừng (IIB, RR 1,64; 95% Cl 1,36 – 1,98; NNt 4, 95% Cl -5

- Racecadotril giảm tiết nƣớc đƣờng ruột Bổ sung Zn

Lƣu ý gia đình thuốc khơng thay đƣợc liệu pháp bù nƣớc  Trong bù nƣớc không cho trẻ ăn ngồi sữa mẹ  Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau điều trị

 Khuyến khích trẻ em lần/ ngày tiếp tục nhƣ tuần sau tiêu chảy ngừng

IV.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Tiêu chảy cấp: tái khám có dấu hiệu nhƣ: ăn uống kém, sốt cao, nơn ói nhiều, tiêu chảy nhiều, phân có máu, khát nƣớc nhiều, trẻ không lên ngày

V CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN

 Mất nƣớc nặng  Có nƣớc

104

BÉO PHÌ Ở TRẺ EM

1 ĐẠI CƢƠNG

Béo phì trẻ em có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng liên quan đến sức khoẻ, bệnh tật, tử vong trẻ em tuổi trƣởng thành

Béo phì thừa cân tăng lên đến mức báo động khắp miền giới, đặc biệt nƣớc phát triển Trƣớc béo phì gặp, nhƣng ngày phổ biến nƣớc phát triển nhƣ Mỹ (15% trẻ 12-19 tuổi bị béo phì)

Việt Nam (2007) TP Hồ Chí Minh thừa cân 20,5% béo phì 16,3%, tỷ lệ thừa cân/béo phì tƣơng đƣơng vùng có kinh tế 38,9% kinh tế nghèo 35,9% Tỷ lệ trẻ có thừa cân gia đình có hai cha mẹ bị thừa cân 1,87 lần 2,59 lần trƣờng hợp hai cha mẹ bị béo phì so với trẻ bị béo phì gia đình bình thƣờng

Việt Nam phải đối đầu kép tình trạng suy dinh dƣỡng cịn cao tỷ lệ béo phì gia tăng vùng thị hóa

2 ĐỊNH NGHĨA: WHO định nghĩa thừa cân béo phì nhƣ sau:

Thừa cân: tình trạng cân nặng vƣợt cân nặng “nên có” so với chiều

cao

Béo phì: tình trạng bệnh lý đặc trƣng tích luỹ mỡ thái q

khơng bình thƣờng cách cục hay toàn thể tới mức ảnh hƣởng xấu đến sức khoẻ

Đánh giá béo phì khơng tính đến cân nặng mà cịn quan tâm đến tỷ lệ mỡ thể

Béo phì đƣợc coi bệnh yếu tố nguy mắc bệnh mạn tính khơng lây yếu tố nguy tử vong

3 PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ THỪA CÂN BÉO PHÌ

Dựa vào số cân nặng, chiều cao, độ dày lớp mỡ dƣới da, phân bố mỡ thể

Cân nặng/tuổi > 3SD (trẻ <5 tuổi)

Chỉ số cân nặng/chiều cao >2Z-score 2SD

105

Đánh giá béo phì dựa vào cân nặng/chiều cao (CN/CC) tăng 20% so với bình thƣờng % mỡ thể > 25% trẻ nam 32% trẻ nữ (tỷ lệ mỡ đo trẻ >10 tuổi)

BMI: số khối thể BMI đƣợc tính theo giới tuổi trẻ Chỉ số BMI ≥ 85 percentile thừa cân Béo phì xác định BMI theo tuổi giới trẻ ≥95percentile, BMI ≥ 85 percentile cộng thêm bề dày lớp mỡ dƣới da tam đầu vùng dƣới xƣơng bả vai ≥90percentile

BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2

(m2)

Độ dày lớp mỡ dƣới da: dùng để ƣớc tính lƣợng mỡ chung thể nhƣ đặc điểm phân bố mỡ thể Lớp mỡ dƣới da tam đầu dùng để đánh giá mỡ ngoại vi Lớp mỡ dƣới da vị trí dƣới vai để đánh giá lƣợng mỡ phần thân

4 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BÉO PHÌ Ở vùng dƣới đồi có trung tâm:

VLH: Ventrolateral nuclear of the hypothalamus nhân bụng bên vùng dƣới đồi kích thích ăn

VMH: Ventromethial nuclear of the hypothalamus nhân bụng vùng dƣới đồi hạn chế ăn

Khi nồng độ glucose, Insulin huyết tăng, căng dày ruột sau bữa ăn, với tiết adrenalin kích thích trung tâm no vùng dƣới đồi, kích thích lên vỏ não dẫn đến ức chế việc ăn

Ngồi yếu tố nhƣ xã hội, văn hố, môi trƣờng, dân tộc ảnh hƣởng đến vỏ não, điều khiển việc ăn uống Thƣờng trẻ béo phì háu ăn ăn nhiều trẻ bình thƣờng

5 PHÂN LOẠI BÉO PHÌ Có nhiều cách phân loại

5.1 Phân loại theo chế bệnh sinh: béo phì đơn loại béo phì khơng có ngun nhân rõ ràng béo phì bệnh lý (có vấn đề bệnh lý rõ rệt)

5.2 Phân loại theo tuổi xuất hiện: Béo phì xuất trƣớc tuổi Béo phì xuất sau tuổi Hoặc

106

5.3 Phân loại theo hình thái mơ mỡ, vị trí, giải phẫu:

Béo bụng: hay cịn gọi phì hình táo, nguy bệnh tim mạch, tiểu đƣờng, cao huyết áp, rối loạn mỡ máu

Béo thân, béo đùi: gọi béo phì hình lê, loại thƣờng gặp béo bệnh lý 5.4 Phân loại mức độ:

Trẻ < tuổi: (theo số Cân nặng/chiều cao- W/H) + 2SD <W/H < + 3SD : béo phì độ

+ 3SD <W/H < + 4SD : béo phì độ W/H > +4SD : béo phì độ Trẻ > tuổi:

85 th <BMI <95th : béo phì nhẹ

BMI > 95 th : béo phì trung bình nặng NGUYÊN NHÂN

60-80% béo phì nguyên nhân dinh dƣỡng, bên cạnh rối loạn chuyển hố thể thơng qua vai trị hệ thần kinh, tuyến nội tiết nhƣ tuyến yên, thƣợng thận, giáp trạng tuỳ nhƣng chiếm tỷ lệ nhỏ 6.1 Nguyên nhân béo phì đơn thuần:

Béo phì đơn hay gọi béo ngoại sinh, hay gặp lâm sàng cộng đồng Nguyên nhân béo phì đơn phức tạp, hậu nhiều yếu tố kết hợp (sự tƣơng tác di truyền môi trƣờng)

Nguyên nhân chủ yếu thay đổi cân lƣợng: lƣợng ăn vào > lƣợng tiêu hao dẫn đến hậu tích luỹ mỡ

107 Cân nặng ổn định

Tăng cân Giảm cân

NL ăn vào NL tiêu hao

Hoạt động thể lực

Tiêu hóa thức ăn

Chuyển hóa Cân lượng

Dự trữ mô mỡ Chất béo

Glucid

108

Thói quen ăn uống

Những thức ăn có nhiều chất béo nhƣ đồ ăn nhanh, nƣớc uống công nghiệp, thức ăn nhiều calo lƣợng cần thiết sử dụng để tăng trƣởng Thay đổi hành vi ăn uống trẻ nhƣ ăn kể khơng đói, ăn xem TV làm việc khác

Gen di truyền: Rối loạn nội tiết gen chiếm số lƣợng nhỏ trẻ

em bị béo phì Béo phì có tính chất di truyền rõ rệt gia đình

Tình trạng kinh tế xã hội: gia đình có thu nhập thấp, cha mẹ thất

nghiệp thấy có lƣợng đƣa vào thể nhiều so với mức lƣợng tiêu hao cho hoạt động vận động

Giảm hoạt động thể lực: lao động kể lao động chân tay trí óc Thuốc: Béo phì cịn gây tác dụng thuốc hay bệnh nội tiết,

nhƣng tỷ lệ rất thấp, cân hocmon thể, gây thay đổi bất thƣờng trình dự trữ mỡ chất béo thể

Điều hoà nhu cầu lƣợng (NL): cân nặng ổn định có điều

hoà NL ăn vào NL tiêu hao nhờ chế:

Điều hoà thần kinh: trung tâm cân NL vùng dƣới đồi kiểm soát việc ăn uống, chế dày rỗng co bóp gây cảm giác đói Mơ mỡ tiết leptin, thụ cảm leptin vùng dƣới đồi Nồng độ leptin đƣợc điều hồ đói, ăn, nồng độ Insulin, glucocorticoid yếu tố khác Các nghiên cứu thấy hầu hết ngƣời béo kháng với leptin giảm leptin

Điều hoà thể dịch: lƣợng Insulin tăng Glucose máu giảm gây cảm giác đói

Điều hồ nhiệt: nhiệt độ mơi trƣờng liên quan đến cảm giác thèm ăn ảnh hƣởng đến lƣợng thức ăn ăn vào

Ngủ ít: nguy cao trẻ thừa cân < tuổi Nguyên nhân chƣa rõ

SDD thể thấp còi: trẻ cân nặng lúc sinh lúc tuổi thấp sau

109 6.2 Béo phì nguyên nhân nội tiết:

Nội tiết Các đầu mối chẩn đoán

- Suy giáp

- Cƣờng tuyến thƣợng thận

- Cƣờng insulin nguyên phát - Giả nhƣợc cận giáp

- Bệnh lý vùng dƣới đồi mắc phải

- Tăng TSH, tăng T4

- Test ức chế dexamethasone bất thƣờng, tăng cortisol tự nƣớc tiểu 24

- Tăng insulin huyết thanh, tăng C-peptid - Hạ can xi máu, tăng phospate máu, tăng PTH - U vùng dƣới đồi, nhiễm trùng, chấn thƣơng,

sang thƣơng mạch máu

Di truyền Các đặc trƣng kèm theo

- Prader-Wili

- Laurence-Moon/Barddet- Biedl

- Altrom

- Borjeson-Eorssman- Lehmann

- Cohen - Turner‟s

- Béo phì, thèm ăn vô độ, chậm phát triển tâm thần, nhƣợc tuyến sinh dục, lé - Béo phì, chậm phát triển tâm thần, bệnh lý

võng mạc sắc tố, nhƣợc tuyến sinh dục, liệt chi dƣới co thắt

- Béo phì, viêm võng mạc sắc tố, điếc, tiểu đƣờng

- Béo phì, chậm phát triển tâm thần, nhƣợc sinh dục, giảm chuyển hóa, động kinh - Béo phì kiểu bụng, chậm phát triển tâm

thần, nhƣợc cơ, nhƣợc sinh dục - Lùn, khơng phân biệt giới tính, bất

thƣờng tim, cổ có màng (webbed neck), béo phì, kiểu gen 45,X

- Loạn dƣỡng mơ mỡ (lipodystrophy) có tính gia đình

- Beckwith-Wiedemann - Soto‟s

- Weaver - Ruvalca

- Phì đại cơ, dạng to đầu chi, gan to, đề kháng insulin, tăng triglyceride máu, chậm phát triển tâm thần

- Khổng lồ, lồi mắt, lƣỡi to, tạng to

- Não khổng lồ, tăng trƣởng phát, nhƣợc cơ, chậm phát triển tâm thần vận động - Hội chứng tăng trƣởng phát trẻ nhỏ,

xƣơng trƣởng thành nhanh, vẻ mặt bất thƣờng - Chậm phát triển tâm thần, đầu nhỏ, bất thƣờng

110

7 QUY TRÌNH KHÁM VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN BÉO PHÌ

Chú thích : CC/T : Chiều cao/tuổi ; CN/CC : Cân nặng/chiều cao HẬU QUẢ CỦA BÉO PHÌ VÀ THỪA CÂN Ở TRẺ EM

Hầu hết hậu lâu dài trẻ béo phì dai dẳng niên (70% béo phì trẻ em tồn đến ngƣời lớn), loại béo phì khó điều trị, ảnh hƣởng nhiều đến sức khỏe Béo phì trẻ em khơng phịng ngừa, điều trị sớm trở thành gánh nặng cho xã hội y tế

Ngƣời lớn béo phì có tiền sử từ nhỏ, có nguy mắc bệnh (Cao huyết áp, tai biến mạch não, tăng cholesterol dẫn tới nhồi máu tim, tiểu đƣờng, mắc bệnh xƣơng khớp Có nguy cao mắc số bệnh ung thƣ, giảm tuổi thọ ngƣời lớn

Tỷ lệ mắc bệnh tăng, Ảnh hƣởng tâm lý xã hội Biến chứng gan dày

Các biến chứng liên quan đến giải phẫu: Bệnh Blount (một xƣơng dị dạng phát triển mạnh xƣơng chày); dễ bị tổn thƣơng va chạm nhƣ bong gân đầu gối, mắt cá chân

111

quan đến tăng áp lực nội sọ não đòi hỏi đến bác sĩ ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM

9.1 Mục tiêu điều trị: trẻ có cân nặng sức khoẻ lý tƣởng cách làm chậm tăng cân ngừng tăng cân

- Kiểm sốt trì cân nặng lý tƣởng theo chiều cao - Bảo đảm trẻ tăng trƣởng tốt theo lứa tuổi

- Giảm nguy biến chứng béo phì 9.2 Nguyên tắc:

Trẻ em thể phát triển điều trị béo phì trẻ em không đặt ra vấn đề giảm cân, mà giảm tốc tăng cân hay tránh tăng cân thêm để đảm

bảo phát triển chiều cao trẻ Cho phép trẻ tiếp tục tăng trƣởng từ từ

cùng với cân nặng qua thời gian, điều kéo dài đến năm phụ thuộc vào tuổi, cân nặng cách phát triển trẻ

Do điều trị béo phì trẻ em gồm vấn đề là: - Điều chỉnh chế độ ăn: nhằm giảm lƣợng ăn vào

- Tăng cƣờng hoạt động thể lực: nhằm tăng lƣợng tiêu hao - Đảm bảo cung cấp đủ vitamin khoáng chất theo lứa tuổi 9.3 Các biện pháp cụ thể:

a Xây dựng chế độ ăn hợp lý:

Những điều nên làm:

Xây dựng thực đơn phần ăn cân đối, hợp lý Phối hợp nhiều loại thức ăn bữa, phần ăn phải đủ chất dinh dƣỡng

Nên uống sữa không đƣờng, trẻ lớn nên uống sữa gầy

Hạn chế quay, xào Hạn chế mỡ không 25-30% tổng lƣợng

Nên ăn đặn bữa, tránh bỏ bữa

- Khơng đẻ trẻ q đói (vì trẻ bị đói, trẻ bị đói trẻ ăn nhiều vào bữa sau làm mỡ tích lũy nhanh hơn)

- Nên ăn nhiều vào buổi sáng, giảm ăn buổi chiều tối - Nên ăn nhiều rau xanh, hoa

- Giảm bớt gạo thay khoai, ngô thức ăn giàu chất xơ Chọn ngũ cốc bánh mỳ có khơng có chất béo

- Nhai kỹ cho trẻ ăn chậm, giúp trẻ cảm nhận đƣợc no ngừng ăn no Nếu ăn nhanh ăn nhiều nhu cầu cần thiết

112

bữa ăn thời gian thoái mái, trao đổi chia sẻ việc xảy ngày

- Chế độ ăn trẻ phải cân lƣợng (calo) để giúp cho tăng trƣởng phát triển để có thể khỏe mạnh, ăn đa dạng thức ăn Không ăn thực phẩm ăn nhanh, khơng q tuần/lần Nên kiểm soát bữa ăn bên ngồi ( ví dụ nhƣ ăn trƣờng học…) để đảm bảo cân

Những điều không nên làm:

- Hạn chế loại đƣờng , kẹo,sữa đặc có đƣờng

- Tránh cho trẻ nhai kẹo cao su làm cho trẻ lúc muốn nhai - Không nên ăn vào lúc trƣớc ngủ

b Tăng lƣợng tiêu hao cho hoạt động thể lực: Mục tiêu trẻ tham gia hoạt động vừa 60 phút/ngày, ngày/tuần

- Nghiêm cấm trẻ ngồi lâu với hoạt động tĩnh

- Uống đủ nƣớc để bù lại lƣợng nƣớc trẻ qua mồ hôi q trình luyện tập

10 PHỊNG BỆNH

Trẻ nhỏ đƣợc bú mẹ đầy đủ, ăn bổ sung hợp lý ngăn ngừa đƣợc béo phì NCBSM giảm đƣợc 5% nguy béo phì cho tháng em bé đƣợc nuôi thêm sữa mẹ

Giáo dục cho trẻ nếp sống lành mạnh, ăn uống hợp lý Hoạt động thể thao đặn hàng ngày

Xem ti vi hay hoạt động tĩnh không nên 7h/ngày Tránhvừa ăn vừa xem TV

113

BỆNH CÕI XƢƠNG DO THIẾU VITAMIN D Ở TRẺ EM 1.ĐẠI CƢƠNG

1.1.Định nghĩa

Còi xƣơng bệnh loạn dƣỡng xƣơng thiếu vitamin D hay rối loạn chuyển hoá vitamin D dẫn đến xƣơng mềm dễ gãy Bệnh còi xƣơng thiếu vitamin D gọi còi xƣơng dinh dƣỡng bệnh phổ biến trẻ em (thế giới có 40-50% dân số thiếu vitamin D) Bệnh còi xƣơng dinh dƣỡng ảnh hƣởng lớn đến phát triển thể chất trẻ, làm tăng tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn đƣờng hơ hấp

1.2 Chuyển hố

Vitamin D vitamin tan dầu, thực chất loại hocmon hay kích thích tố Vitamin D (D2, D3) đƣợc hấp thụ ruột non nhờ tác dụng muối mật, vào máu qua hệ bạch huyết Trong máu vitamin D đƣợc gắn với protein chuyển đến gan (đó globulin) Hay tiền vitamin D (7 Dehydrocholesterol) có nhiều lớp malpighi biều bì da, dƣới tác dụng tia cực tím ánh sáng mặt trời (bƣớc sóng 270-300nm) chuyển thành vitamin D3 (cholecalciferol) Các tế bào mỡ vận chuyển Cholecalciferol vào hệ thống tuần hoàn đến gan, qua hai giai đoạn chuyển hoá

Giai đoạn (tại gan): Cholecalciferol trải qua q trình chuyển hố (đƣợc OXH vị trí C5) sản sinh 25(OH)D3/ 25 (OH)D2 hay 25-hydroxyvitamin D nhờ men 25-hydroxylaza, trình xảy microsome tế bào gan Kết tế bào gan, vitamin D tạo thành calcidiol

Giai đoạn (tại thận): 25(OH)D3 đƣợc vận chuyển đến thận để hydroxy hố vị trí C1 thành 1α25-hydroxyvitamin D gọi calcitriol (thƣờng viết tắt 1,25(OH)2D3) nhờ men 1,α-hydroxylaza ti lạp thể liên bào ống thận 1,25(OH)2D3 chất chuyển hoá cuối vitamin D Sự tổng hợp 1,25 (OH)2D thận đƣợc điều hoà chặt chẽ theo chế feedback tuỳ theo nhu cầu thể can xi phospho Các yếu tố điều hòa bao gồm: nồng độ calcitriol, nồng độ can xi, phospho nồng độ hormon tuyến cận giáp huyết

1.3 Vai trò

114

Tại xƣơng: Tăng cƣờng tạo khn xƣơng cách tăng hoạt tính DNA nguyên bào xƣơng Kích thích vận chuyển lắng đọng Ca vào khuông xƣơng thông qua việc giữ cân Ca máu

Điều hoà nồng độ Ca P máu dƣới ảnh hƣởng hocmon cận giáp Thiếu vitamin D làm giảm hấp thu Ca ruột từ thức ăn xuống 40% đến 10, 15%

Cốt hoá răng: tham gia vào độ cho ngƣời

Chức khác: điều hoà chức số gen, ảnh hƣởng đến hệ miễn dịch, phát triển hệ sinh sản da nữ giới

1.4 Nguồn cung cấp vitamin D

Từ hai nguồn Riêng trẻ sơ sinh có thêm nguồn vitamin D đƣợc dự trữ từ thời kỳ bào thai

Nguồn vitamin D nội sinh: Do tiền vitamin D (Dehydrocholesterol)

trong da, dƣới tác dụng tia cực tím ánh sáng mặt trời chuyển thành vitamin D3 (cholecalciferol) Đây nguồn cung cấp vitamin D thể (chiếm 80% -90% nhu cầu vitamin D) Nếu thể tiếp xúc đủ với ánh sáng, thể tổng hợp đƣợc 400-800 UI D3 Sự tổng hợp vitamin D 18UI/cm2

da/ngày cần tiếp xúc rộng với ánh sáng mặt trời 10-15 phút/ngày đủ

Nguồn vitamin D ngoại sinh: Từ thức ăn

Vitamin D nguồn gốc động vật (Vitamin D3): có nhiều gan cá, trứng sữa

1 lít sữa mẹ có 40UI D3, lít sữa bị có 20 UI D3, trứng có 130 UI D3 (lịng đỏ trứng có 20UI D3)

Vitamin D nguồn gốc thực vật (vitamin D2 ergocalciferol) có nhiều loại nấm (ezgosterol dƣới tác dụng tia cực tím chuyển thành ezgocalciferol) Nấm có 400-500UI vitamin D

1.5 Nhu cầu vitamin D thể: phụ thuộc vào tuổi

Trẻ dƣới 15 tuổi: 400UI/ngày Ngƣời lớn: 200UI/ngày Phụ nữ có thai cho bú tăng thêm 200-300 UI/ngày

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1 Các biểu hệ thần kinh:

115

Đối với cịi xƣơng cấp gặp biểu hạ Ca máu: thở rít quản, khóc lặng, nơn, nấc ăn hạ Ca máu

2.2 Chậm phát triển vận động: Chậm biết lẫy, bò 2.3.Biểu xƣơng:

Xƣơng sọ: Trẻ nhỏ có mềm xƣơng sọ (Craniotabez), bờ thóp rộng mềm, thóp lâu liền Biến dạng xƣơng sọ: bƣớu trán, chẩm, đỉnh làm cho đầu to

Răng: biến dạng xƣơng hàm, mọc lộn xộn, chậm mọc răng, thƣa, yếu, men xấu, dễ sâu

Xƣơng lồng ngực:

Chỗ nối sụn xƣơng phì đại tạo nên chuỗi hạt sƣờn Biến dạng lồng ngực: lồng ngực gà, hình chng Rãnh Filatop-Harrison: rãnh phía dƣới vú, chạy chếch bên Rãnh kết bụng chƣớng xƣơng bị mềm

Xƣơng dài: thƣờng biểu muộn Đầu xƣơng to bè tạo thành vòng cổ tay, cổ chân Xƣơng chi dƣới bị cong tạo thành chữ X,O Còi xƣơng gây chậm phát triển thể chất biểu chiều cao thấp Xƣong cột sống: gù vẹo Xƣơng xốp mềm, dễ gãy xƣơng có sang chấn, đặc biệt gãy cành tƣơi Đau mỏi xƣơng

Xƣơng chậu: hẹp 2.4.Cơ dây chằng:

Lỏng lẻo, giảm trƣơng lực cơ, yếu Chuột rút có hạ can xi máu nặng

2.5 Thiếu máu:

Khi cịi xƣơng nặng, trẻ có thiếu máu sắt, gan lách to (thiếu máu Vonjackch – Hayemluzet)

Rối loạn chức miễn dịch nên trẻ dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG

Giai đoạn 1: 25OH-D máu giảm, kết làm giảm can xi

phospho máu bình thƣờng 1,25 OH2D tăng khơng đổi

Giai đoạn 2: 25OH-D tiếp tục giảm, PTH tăng hoạt động để trì can

116

Giai đoạn 3: 25OH-D giảm nặng, can xi phospho máu giảm,

Phosphataza kiềm máu tăng, có dấu hiệu phá huỷ xƣơng

Nhƣng thực tế xét nghiệm thƣờng làm cho bệnh nhân:

Biến đổi sinh hoá máu

Phosphataza kiềm cao biểu sớm (bình thƣờng 40-140UI) Ca máu bình thƣờng giảm nhẹ Phospho máu thấp <4mg/dl

Định lƣợng 25 OH-D giảm (bình thƣờng 20-40ng/ml) >100ng/ml ngộ độc vitamin D Điện giải đồ, thăm dò chức thận ( BUN creatinine) nghi nghờ bệnh lý thận Sinh thiết xƣơng: làm nhƣng giúp cho chẩn đốn chắn cịi xƣơng PTH tăng

Cơng thức máu: có thiếu máu nhƣợc sắc

Khí máu: có biểu toan chuyển hoá Dự trữ kiềm giảm Biến đổi nƣớc tiểu: can xi niệu giảm phospho niệu tăng Acid

amin niệu tăng Ph niệu giảm tiết nhiều NH3 nên nƣớc tiểu có mùi khai bình thƣờng

XQ xƣơng: (xƣơng dài, xƣơng sƣờn) có biểu Ca

xƣơng (lỗng xƣơng chất vôi) hay biến dạng xƣơng Mở rộng bất thƣờng hành xƣơng (đầu xƣơng dài), điểm cốt hoá chậm, đƣờng cốt hoá nham nhở, lõm Có thể thấy dấu vết vệt can xƣơng gãy xƣơng trƣớc

Xƣơng lồng ngực: thấy chuỗi hạt sƣờn hình nút chai

Sinh thiết xƣơng: làm nhƣng giúp cho chẩn đốn chắn còi xƣơng NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân còi xƣơng thiếu hụt vitamin D, can xi, phospho

Thiếu vitamin D do: thiếu dinh dƣỡng, thiếu vitamin D bẩm sinh, thiếu vitamin D thứ phát (kém hấp thu, tăng phân hủy, thiếu men 25 hydroxylase gan), suy thận mạn, còi xƣơng phụ thuộc vitamin D type 1, còi xƣơng phụ thuộc vitamin D type

Thiếu can xi do: chế độ ăn thấp can xi, giảm hấp thu (do bệnh tiên phát chế độ ăn có nhiều chất ức chế hấp thu canxi)

Thiếu phospho do: chế độ ăn cân đối, thuốc kháng acid có chứa aluminum

117

Còi xƣơng dinh dƣỡng nguyên nhân chủ yếu trẻ em Còi xƣơng gây thiếu vitamin D nguyên nhân sau

Thiếu ánh sáng mặt trời:

Nhà chật chội, tập quán kiêng khem mức, mặc nhiều quần áo Môi trƣờng thời tiết: Mùa đông cƣờng độ ánh sáng mặt trời giảm Vùng núi cao nhiều sƣơng mù, vùng công nghiệp nhiều bụi

Chế độ ăn:

- Thiếu sữa mẹ, nuôi sữa bò Trẻ ăn bột nhiều: Trong bột có nhiều acid phytic cản trở hấp thụ Ca Chế độ ăn thiếu dầu mỡ

- Bất dung nạp lactose nên không dùng đƣợc sữa tiêu hố sữa - Khơng dùng sản phẩm sữa hay không uống sữa Ngƣời ăn kiêng

- Trẻ nhỏ bú mẹ hồn tồn dễ bị cịi xƣơng mùa đông hay bà mẹ bị thiếu vitamin D thời kỳ mang thai

- Bệnh lý đƣờng tiêu hóa bệnh lý gan mật

Các yếu tố nguy :

- Tuổi: Trẻ từ tháng đến 24 tháng có nguy mắc bệnh cao giai đoạn tốc độ xƣơng phát triển nhanh

- Trẻ đẻ non, thấp cân: tích luỹ thời kỳ bào thai thấp, tốc độ phát triển nhanh

- Bệnh tật: Bệnh nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hoá kéo dài, viêm gan, tắc mật

- Mẹ thiếu vitamin D thời kỳ có thai cho bú

- Màu da: ngƣời da màu dễ mắc còi xƣơng tình trạng sắc tố da ảnh hƣởng đến xạ tia cực tím 5.CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn dựa vào hỏi tiền sử gia đình, tiền sử bệnh tật, chế độ ăn Chẩn đoán xác định: Dựa vào dấu hiệu thần kinh thực vật phosphataza kiềm tăng

Các thể lâm sàng:

Chia theo mức độ: Độ (I – nhẹ): Chủ yếu triệu chứng thần kinh thực vật, biểu xƣơng ít, khỏi khơng để lại di chứng Độ (II- trung bình): Biểu lâm sàng rõ, tồn trạng bị ảnh hƣởng, thiếu máu nhẹ Độ (III-nặng): biểu xƣơng nặng, thiếu máu rõ, giảm trƣơng lực

118

vật, có dấu hiệu mềm xƣơng, phosphataza kiềm tăng

Thời kỳ tồn phát: có đủ triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng

Thời kỳ hồi phục: hết triệu chứng thần kinh thực vật, Xquang xƣơng có đọng chất vơi, đƣờng cốt hóa rõ, phosphataza kiềm giảm

Thời kỳ di chứng: khơng có triệu chứng thần kinh thực vật, xét nghiệm bình thƣờng cịn di chứng hệ xƣơng

Theo tính chất tiến triển:

Còi xƣơng cấp: thƣờng gặp trẻ < tháng tuổi, đẻ non Triệu chứng phát triển nhanh, chủ yếu triệu chứng thần kinh, mềm xƣơng, phosphataza kiềm tăng cao

Bán cấp: tiến triển chậm thƣờng từ 9-12 tháng, có dấu hiệu sản tổ chức xƣơng (bƣớu, vòng cổ tay)

Thể tái phát: chủ yếu dựa vào Xquang 6.PHÕNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ

6.1 Điều trị:

Mục tiêu điều trị: triệu chứng bệnh, điều trị nguyên nhân cách tăng cƣờng can xi, phospho vitamin D chế độ ăn

Còi xƣơng dinh dƣỡng điều trị đơn giản đƣợc điều trị bổ sung vitamin D canxi Nếu cung cấp đủ can xi D sớm tổn thƣơng xƣơng đƣợc hồi phục sau vài ngày đến vài tháng tuỳ mức độ

Điều trị cụ thể:

D2 (ezgocalciferol) D3 (cholecalciferol): 2000 - 5000UI/ngày X 4-6 tuần

sau tiếp tục dùng liều dự phòng (400UI/ngày cho trẻ <1 tuổi, 600UI/ngày cho trẻ >1 tuổi- điển hình đƣợc bổ sung dƣới dạng multivitamins Khi có bệnh cấp tính có nhiễm khuẩn cấp (viêm phổi, tiêu chảy) dùng 10.000UI/ngày x 10 ngày Trong trình điều trị cần ý phát dấu hiệu ngộ độc vitamin D

Điều trị phối hợp: phải đảm bảo trẻ đƣợc cung cấp chế độ đầy đủ cân đối can xi, phospho Cho thêm vitamin khác Cung cấp muối Ca 500mg/ngày với trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, 1-2 g/ngày với trẻ lớn

119 6.2 Phòng bệnh:

Giáo dục cha mẹ yếu tố nguy cách phòng chống Giáo dục cách nuôi hợp lý, chọn thực phẩm giàu can xi, D

Bổ sung cho bà mẹ mang thai vitamin D 1000UI/ngày từ tháng thứ uống 100.000UI-200.000UI lần vào tháng thứ thai kỳ, có lời khun dinh dƣỡng hợp lý, ngồi trời nhiều

Tắm nắng hàng ngày tiến hành từ tuần thứ sau đẻ, chế độ ăn đủ vitamin D, canxi

Bổ sung vitamin D: Uống vitamin D, liều 400UI/ngày từ tháng thứ hai cho trẻ đƣợc bú mẹ hoàn toàn sữa mẹ hàm lƣợng vitamin D thấp, trẻ đẻ non, suy dinh dƣỡng thai, trẻ phát triển nhanh, khơng có điều kiện tắm nắng, trẻ >1 tuổi nên bổ sung vitamin D liều 600UI/ngày Vitamin D3 Cholecalciferol (D3), dễ hấp thu vitamin D2 Ergocalciferol (D2)

Với gia đình có tiền sử bệnh nên chẩn đốn trƣớc sinh, có lời khun di truyền

6.3 Hai quan điểm cách sử dụng vitamin D:

Nguyên nhân còi xƣơng thiếu vitamin D, việc điều trị chủ yếu uống vitamin D kết hợp với canxi

Quan điểm 1: Dùng liều cao tức thì: 200.000-400.000UI dựa sở Vitamin D dự trữ mô thể, sau đƣợc giải phóng dần theo nhu cầu thể Nếu trẻ khơng đƣợc chăm sóc chu đáo hay khơng có điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế, nên dùng liều cao cách thời gian Từ 6- 18 tháng tháng uống liều 200.000UI Từ 18-60 tháng dùng liều vào đầu mùa đông năm

120 CHƢƠNG VI: THẦN KINH

NHỨC ĐẦU Ở TRẺ EM ĐẠI CƢƠNG

Nhức đầu trẻ em tình trạng bệnh lý thƣờng gặp, chiếm đến 90% trẻ em tuổi học đƣờng Phần lớn trẻ em bị nhức đầu không nguyên nhân nghiêm trọng Cũng nhƣ ngƣời lớn, trẻ em mắc nhiều loại nhức đầu khác nhƣ nhức đầu migrain, nhức đầu liên quan đến stress (nhức đầu căng thẳng), mắc chứng nhức đầu mạn tính

2 CÁC LOẠI NHỨC ĐẦU 2.1 Nhức đầu cấp tính 2.1.1 Nhức đầu lan tỏa

- Nhức đầu lan tỏa thƣờng gặp trƣờng hợp viêm não, viêm màng não kín đáo điển hình Trong trƣờng hợp cần nhập viện để xác định chẩn đoán điều trị

- Trong trƣờng hợp bệnh nhi có sốt dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân, việc khai thác bệnh sử khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, không bỏ qua trƣờng hợp viêm màng não viêm não lúc bắt

đầu

- Trong trƣờng hợp khơng có sốt, cần ý đến nguyên nhân: + Tăng huyết áp

+ Chấn thƣơng nội sọ, chảy máu màng cứng dƣới màng cứng 2.1.2 Nhức đầu khu trú

Thƣờng nguyên nhân nhƣ: viêm tai, viêm xoang, đau răng, đau khớp thái dƣơng hàm

2.2 Nhức đầu cấp tính tái diễn 2.2.1 Nhức đầu Migraine

Nhức đầu Migraine gặp trẻ em tuổi học đƣờng Ở ngƣời lớn nhức đầu Migraine thƣờng xuất vào buổi sáng sớm, trẻ em vào buổi chiều muộn Cơn nhức đầu trẻ em thƣờng kéo dài dƣới so với ngƣời lớn

Chẩn đốn dựa tiêu chuẩn kết hợp Khi có số tiêu chuẩn sau:

1 Có tiền sử Migraine gia đình

2 Có tiền triệu thị giác, cảm giác vận động Một bên đầu

4 Kết hợp với buồn nôn nôn

Hoặc tiêu chuẩn sau (thêm tiêu chuẩn tiêu chuẩn trƣớc):

121 Dịu ngủ

Hai thể nhức đầu Migraine:

Nhức đầu Migraine đơn thuần, thểbệnh thƣờng gặp nhất

- Bệnh khởi phát số tác nhân: lo lắng, nhiễm nóng, ánh sáng gắt, ngủ, thời kỳ kinh nguyệt, số thức ăn…

- Nhức đầu thƣờng bắt đầu đột ngột, theo kiểu mạch đập, nhức đầu bên 1/3 số trƣờng hợp, thƣờng vùng trán lan tỏa

- Sự tiến triển kéo dài nhiều Trẻ mệt mỏi, giảm cân, thƣờng tìm đến chỗ n tĩnh bóng tối

- Buồn nôn, nôn, đau bụng thƣờng kết hợp với nhức đầu Các rối loạn thị giác thƣờng đến trƣớc với đau Khám thần kinh không thấy dấu hiệu tổn thƣơng thực thể

Nhức đầu Migaine kết hợp, thểbệnh gặp

- Chứng đau nửa đầu có kèm theo liệt nửa thân Liệt nửa thân thƣờng xuất nhanh, với đau, xảy trƣớc Cơn kéo dài vài giờ, có đau hai ngày Bệnh có tính chất gia đình

- Một số chứng đau nửa đầu kết hợp: chứng đau nửa đầu vùng sọ, chứng đau nửa đầu vùng mắt, thể lú lẫn tâm thần

2.2.2 Nhức đầu bệnh động kinh, gặp

- Cơn nhức đầu xuất hiện, nhƣ tiền triệu (xuất trƣớc vài giờ) động kinh Nhức đầu xảy sau động kinh

- Nhức đầu riêng biệt với động kinh Ghi điện não đồ nhức đầu cho phép xác định nguyên nhân Điều trị nhức đầu nhƣ động kinh

- Chẩn đoán chứng đau nửa đầu động kinh khó khăn Chứng đau nửa đầu dẫn đến thiếu máu não tạo nên co giật lúc đau

2.2.3 Nhức đầu cụm (cluster)

- Nhức đầu cụm gặp trẻ em, gặp trẻ trai nhiều trẻ gái

- Những nhức đầu thƣờng bắt đầu bên, xuất đột ngột, cƣờng độ mạnh, chịu đƣợc, trƣớc tiên xung quanh mắt, lan nửa mặt, nửa đầu, nửa cổ phía Trẻ thƣờng trạng thái kích thích tìm cách để làm giảm

Trong cơn, thƣờng nhận thấy phía bên đau trẻ có tắc mũi, đỏ mặt đơi có hội chứng Claude - Bernard - Horner (co đồng tử, sụp mi mắt, lồi mắt) Các đau thƣờng tái phát hàng ngày, nhiều giờ, thƣờng giờ, đặc biệt buổi sáng lúc thức giấc

2.2.4 Dị dạng mạch máu não gây nên nhức đầu kiểu đau nửa đầu 2.3 Nhức đầu mạn tính

122

Tăng áp lực nội sọ phải đƣợc ý :Cơn đau nhiều thƣờng đêm gầnsáng lúc thức giấc, kèm với nôn, nôn thƣờng làm giảm đau Cƣờng độ đau mức độ vừa xảy thƣờng xuyên ngày

Cần phải tìm nguyên nhân hội chứng tăng áp lực nội sọ

Nhức đầu sau chấn thƣơng biến chứng chấn thƣơng sọnão, tụmáunội sọ di chứng sau chấn động Ngoại lệ, có trƣờng hợp nhức nửa đầu sau chấn thƣơng

Nhức đầu nguyên nhân mắt không thƣờng gặp, cần thiết khámchuyên khoa mắt để xác định tật cận thị, tật viễn thị, loạn thị, lé mắt liệt điều tiết

Nhức đầu nguyên nhân Tai – mũi - họng nhƣ viêm xoang, viêm taimạn tính Việc điều trị nguyên nhân tốt làm đau

Ngộ độc oxytcarbon mạn tính: nhức đầu xảy raởnhiều ngƣời gia đình, khơng tìm thấy ngun nhân khác

Một số nguyên nhân khác xác định sau khám lâm sàng nhƣtăng huyết áp, bệnh tim bẩm sinh có tím, suy hơ hấp, thiếu máu mạn tính nặng

Nhức đầu nguyên nhân tâm lý: thƣờng gặpởtrẻlớn, nhức đầu thƣờngxảy từ từ, khơng có tiền triệu Nhức đầu thƣờng lan tỏa vùng trán vùng chẩm Bệnh nhân có cảm giác nặng nề nặng đầu Bệnh thƣờng xảy vào buổi sáng lúc thức giấc buổi chiều sau tan học hàng ngày Cần tìm nguyên nhân trƣờng học gia đình

3 CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐỐN Để chẩn đốn xác định loại nhức đầu, cần dựa vào: 3.1 Khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử, tiền sử chi tiết đau: thời gian, cƣờng độ, hoàn cảnh xảy nguyên nhân đau

Khám toàn thân: lƣu ý trọng lƣợng thể, chiều cao, vòng đầu, đo huyết áp, bắt mạch, khám mắt (chú ý soi đáy mắt), cổ, đầu, vai, cột sống

Khám thần kinh: ý dấu hiệu màng não, vận động, phối hợp động tác, dấu hiệu tổn thƣơng thần kinh khu trú cảm giác

Nếu bệnh nhi khỏe mạnh nhức đầu riêng biệt, xét nghiệm thƣờng không cần thiết Trong trƣờng hợp nghi vấn nhức đầu nguyên nhân phức tạp cần định xét nghiệm cận lâm sàng

3.2 Khám cận lâm sàng

Tất xét nghiệm cận lâm sàng phải dựa triệu chứng lâm sàng, nhiều trƣờng hợp không tìm thấy nguyên nhân nghi vấn Các xét nghiệm cận lâm sàng đƣợc định:

- Điện não đồ

- Khám mắt không khám thị trƣờng, đáy mắt mà phải tìm rối loạn khúc xạ, rối loạn chức hai mắt, liệt nhẹ điều tiết liệt nhãn cầu

123

- Chụp cắt lớp sọ não cần thiết nghi vấn phát triển nhanh vòng đầu có dấu hiệu thần kinh khu trú Giúp chẩn đoán khối u bệnh nhiễm trùng… định chụp nhức đầu kéo dài khơng thể giải thích đƣợc, khơng hiệu với biện pháp điều trị, số trƣờng hợp ngoại lệ để xác định nguyên nhân thực thể cần làm làm giảm lo lắng gia đình

- Chụp cộng hƣởng từ ƣu việt chụp cắt lớp, có hình ảnh chi tiết não, chẩn đoán khối u, đột quỳ, dị dạng mạch não bất thƣờng não khác

4 ĐIỀU TRỊ

Điều trị nhức đầu tùy thuộc vào tuổi, loại nhức đầu, tần số đau số đặc tính khác

Điều trị nhức đầu liên quan đến chấn thƣơng bệnh lý gây nên

Đối với trẻ bị nhức đầu liên quan đến bệnh mắc tổn thƣơng đầu, điều trị nhƣ nhức đầu căng thẳng Tuy nhiên phải ý dấu hiệu, triệu chứng tình trạng bệnh lý nghiêm trọng

Điều trị nhức đầu căng thẳng:

- Trẻ bị nhức đầu căng thẳng điều trị với thuốc giảm đau nhƣ Acetaminophen (Tylenol), Ibuprofen

- Aspirin thƣờng đƣợc dùng cho trẻ dƣới 18 tuổi nguy trẻ mắc hội chứng Reye

- Liều Acetaminophen thƣờng 8- 10mg/kg trọng lƣợng thể, ngày 2-3 lần, Ibuprofen với liều 8-10mg/kg, 2-3 lần/ngày

- Trƣờng hợp nhức đầu căng thẳng kéo dài mạn tính ngồi thuốc giảm đau Acetaminophen, Ibuprofen, cần ý chăm sóc tâm lý, liệu pháp thƣ giãn, liên hệ phản hồi sinh học (biofeedback) Phƣơng pháp liên hệ phản hồi sinh học giúp cho trẻ tự kiểm soát số chức thể nhƣ tần số tim, huyết áp, căng

- Nếu nhức đầu không cải thiện với thuốc giảm đau, cần khám bác sỹ chuyên khoa thần kinh đƣợc sử dụng liều nhỏ hàng ngày thuốc chống trầm cảm vịng (Amitriptyline) Thuốc giảm đau với liều thấp so với liều điều trị trầm cảm

Điều trị nhức đầu Migraine: có hai loại điều trị: điều trị cắt điều trị phòng tái

- Điều trị cắt nhức đầu: thuốc đƣợc dùng

Acetaminophenvới liều 8-10mg/kg Ibuprofen liều 10mg / kg làm giảm đau

Aspirine cần dùng thận trọng liên quan đến hội chứng Rey trẻ em

124

Nếu nhức đầu không giảm trẻ nôn, thuốc thƣờng đƣợc dùng Triptan, thuốc có hiệu an tồn điều trị Migraine trẻ tuổi Các thuốc chẹn Beta (Betabloquants) có hiệu trẻ em

- Điều trị phòng ngừa cơn: Những thuốc đƣợc dùng dựphòngMigraine Cyproheptadin (Periacin), Propranolol (biệt dƣợc Inderal, thuốc không định trƣờng hợp bị hen đái tháo đƣờng) Amitriptyline (Elavil) thuốc cho liều thấp làm giảm đau nặng, tần suất cơn, thời gian kéo dài Thuốc thƣờng dùng buổi tối gây ngủ

Điều trị nhức đầu cụm : Thể bệnh gặp trẻ em

125

CO GIẬT DO SỐT ĐẠI CƢƠNG

- Co giật thƣờng xảy trẻ từ tháng đến 60 tháng tuổi, co giật xuất trình mắc bệnh cấp tính có sốt, nhƣng khơng phải nhiễm trùng thần kinh có co giật khơng sốt trƣớc dấu hiệu bất thƣờng hệ thần kinh

- Bệnh thƣờng gặp trẻ em, - 5% trẻ khỏe mạnh bị co giật sốt - Khoảng 30% trẻ em co giật sốt có nguy co giật lần 2, nhiên - 2% co giật sốt đơn khoảng 10% co giật sốt phức hợp có nguy bị động kinh sau

- Nguyên nhân thƣờng bệnh cấp tính gây sốt nhƣ: nhiễm trùng đƣờng hơ hấp, tiêu hóa, hệ tiết niệu

2 CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI 2.1 Chẩn đoán:

Co giật sốt thƣờng hay gặp, chiếm tỷ lệ 3-5% trẻ em Co giật xuất trƣớc khởi phát sốt sốt mức độ trung bình, nhiên thƣờng hay gặp trẻ sốt 38º5 Có liên quan nhiệt độ thấp với thời gian ngắn từ sốt đến xuất co giật làm tăng nguy tái xuất co giật sốt

2.2 Phân loại co giật sốt a Co giật sốt đơn

- Xảy trẻ khơng có bất thƣờng hệ thần kinh - Cơn co giật toàn thể, thời gian dƣới 15 phút

b Co giật sốt phức tạp: có biểu sau: - Co giật cục khởi phát cục

- Thời gian có giật kéo dài 15 phút

- Khơng phục hồi hoàn toàn chức hệ thần kinh vòng - Tái phát co giật đợt sốt

c Trạng thái động kinh sốt

- Là co giật kéo dài 30 phút Một số lƣu ý:

+ Một số trẻ xuất co giật trình mắc bệnh nhiễm trùng cấp tính (viêm dày ruột) mà khơng có chứng sốt, việc điều trị và tiên lƣợng tƣơng tự nhƣ co giật sốt

+ Đối với trẻ dƣới tháng tuổi bị co giật sốt cao cần thận trọng với tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ƣơng

d Chẩn đoán phân biệt

126 THĂM KHÁM LÂM SÀNG

3.1 Lâm sàng

- Thăm khám cách toàn diện, khai thác yếu tố tiền sử bệnh sử - Đánh giá đặc điểm co giật

- Đánh giá dấu hiệu thần kinh, hội chứng não – màng não - Phát bệnh nhiễm trùng kèm theo

3.2 Cận lâm sàng

- Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nƣớc tiểu, chụp X – quang để đánh giá tình trạng nhiễm trùng cần thiết

- Điện não đồ có giá trị bệnh nhi bị co giật sốt đơn Một số trƣờng hợp khác có định ghi điện não đồ nhƣ: trạng thái động kinh sốt cao hay co giật sốt phức hợp

- Chọc dò tủy sống: với trẻ dƣới tháng tuổi nghi ngờ có nhiễm trùng thần kinh

4 ĐIỀU TRỊ

4.1 Điều trị đợt sốt - Xử trí co giật

+ Để trẻ nằm yên, tránh kích thích

+ Đặt đầu trẻ nghiêng bên phải, nới rộng quần áo

+ Thở ô xy giật kéo dài phút có tình trạng thiếu oxy + Nhanh chóng lấy nhiệt độ số sinh tồn

+ Trong số trƣờng hợp đặt vật mềm hay đè lƣỡi hàm để trẻ không cắn vào lƣỡi

+ Trong trƣờng hợp co giật kéo dài thụt Diazepam 0,5mg/kg theo đƣờng hậu môn 0,2-0,3mg/kg đƣờng tiêm tĩnh mạch chậm Hoặc sử dụng Midazolam 0,1mg/kg theo đƣờng tiêm tĩnh mạch chậm

+ Đối với trạng thái động kinh sốt cao đƣợc xử trí nhƣ trạng thái động kinh, thiết phải đƣa trẻ đến sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu

- Kiểm soát thân nhiệt

+ Khi sốt 38oC, hạ sốt Paracetamol 15 mg/kg/1 lần, uống

đặt hậu môn, nhắc lại sau 4-6 (nếu sốt), nhƣng không đƣợc 60 mg/kg/24 h (hoặc Ibuprofen 10mg/kg/lần, giờ/lần)

+ Kết hợp biện pháp vật lý nhƣ: chƣờm trán, nách, bẹn cho bệnh nhân nƣớc ấm 32 – 350

C, nới bỏ quần áo

- Điều trị bệnh gây sốt tùy theo bệnh nhân

- Trong đợt sốt sử dụng Depakin 20mg/kg/ngày (uống chia lần), Gardenal (phenobacbital) 5mg/kg/ngày

4.2 Điều trị dự phịng ngồi đợt sốt

- Kiểm sốt tốt tình trạng tăng thân nhiệt

127

- Hƣớng dẫn, tƣ vấn cho cha mẹ trẻ cách điều trị hẹn khám lại định kỳ

5 TIÊN LƢỢNG VÀ TIẾN TRIỂN

Tỷ lệ tái phát phụ thuộc vào tuổi trẻ, giật xuất trẻ nhỏ nguy tái phát co giật sốt cao (1 tuổi 50 %; tuổi 30%)

- Nguy mắc động kinh tăng lên gia đình có tiền sử động kinh, chậm phát triển thần kinh, co giật kéo dài giật cục

- Nguy mắc động kinh: khơng có yếu tố nguy khoảng 1%, có yếu tố nguy khoảng 2%, yếu tố nguy khoảng 10%

6 TƢ VẤN CHO GIA ĐÌNH

- Cha mẹ cần đƣợc hƣớng dẫn cách xử trí trẻ bị co giật, cách sử dụng thuốc hạ sốt, thuốc chống co giật trƣờng hợp cần thiết

- Phải đƣa trẻ tới sở y tế (hoặc gọi phận cấp cứu) giật kéo dài 10 phút sau giật 30 phút trẻ không trở lại bình thƣờng

128 CHƢƠNG VII: TRUYỀN NHIỄM

BỆNH CÚM

Cúm bệnh truyền nhiễm cấp tính lây lan nhanh theo đƣờng hơ hấp, vi rút cúm A, B, C, Á cúm gây với nhiều subtype khác Bệnh diễn biến đa dạng từ nhẹ đến nặng, gây thành dịch lớn

CƯM THƠNG THƢỜNG (Cúm mùa)

Cúm mùa thƣờng chủng cúm A, B lƣa hành khơng có biến chủng Chẩn đốn dựa lâm sàng dịch tễ

1 LÂM SÀNG 1.1 Hội chứng cúm

- Sốt cao kéo dài – ngày Có thể sốt kiểu “V” cúm (sốt 3-5 ngày đỡ sốt 1-2 ngày lại sốt cao trở lại)

- Viêm long đƣờng hô hấp trên: chảy mũi, ho, hắt - Đau họng, ho khan, khàn tiếng, đau tức ngực

- Đau đầu: đau đầu vùng thái dƣơng, vùng trán, ù tai, quấy khóc trẻ nhỏ - Đau cơ: đau mỏi cơ, khớp toàn thân

1.2 Hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc Có thể gặp thể nặng - Mơi khô lƣỡi bẩn, mệt mỏi

- Mạch nhanh, vã mồ hôi - Suy đa phủ tạng

1.3 Triệu chứng thực thể

- Thƣờng không thấy tổn thƣơng phổi nghe phổi thấy ran ngáy, rít

2 DỊCH TỄ: Bệnh thƣờng xảy hàng năm

Tiếp xúc nguồn bệnh cộng đồng, gia đình CẬN LÂM SÀNG

3.1 Máu:

129

3.2 X quang phổi: Không có tổn thƣơng đặc hiệu 3.3 Tìm diện vi rút cúm dịch tỳ hầu:

- Test nhanh: có giá trị sàng lọc - PCR: định đƣợc Subtype TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN: a) Trƣờng hợp nghi ngờ:

- Có yếu tố dịch tễ, sốt triệu chứng viêm long đƣờng hô hấp b) Trƣờng hợp xác định mắc bệnh:

- Có biểu lâm sàng cúm

- Xét nghiệm dƣơng tính khẳng định nhiễm vi rút cúm c) Ngƣời lành mang vi rút:

- Khơng có biểu lâm sàng nhƣng xét nghiệm có cúm - Những trƣờng hợp phải đƣợc báo cáo

5 YẾU TỐ NGUY CƠ NẶNG:

- Trẻ nhỏ dƣới tuổi, đặc biệt trẻ dƣới tuổi - Mắc bệnh mãn tính khác

- Cơ địa suy giảm miễn dịch

- Mắc bệnh lần vòng tháng bệnh giảm nhƣng lại sốt cao trở lại

6 CÚM ÁC TÍNH : Thƣờng diễn biến nặng nhanh - Triệu chứng sớm giống nhƣ cúm thơng thƣờng

- Sau diễn biến nhanh, xuất triệu chứng: + Kích thích, vật vã, mê sảng

+ Khó thở, tím tái, suy hơ hấp nhanh chóng, SPO2 giảm + Rối loạn huyết động

+ Phù phổi cấp độc tố vi rút tải dịch + Rối loạn nhịp tim, viêm tim

+ Chụp phổi: hình ảnh viêm phổi kẽ lan tỏa, tiến triển nhanh chóng, đặc hiệu viêm phổi vi rút

130

- Viêm phổi: có bội nhiễm bệnh nặng lên nhiều, bội nhiễm vi khuẩn, nấm

- Nhiễm khuẩn Tai – Mũi – Họng - Tràn dịch màng phổi

- Viêm não, màng não - Viêm tim

- Suy đa phủ tạng 8.ĐIỀU TRỊ

8.1 Nguyên tắc chung:

- Bệnh nhân phải đƣợc cách ly thông báo kịp thời cho quan y tế dự phòng

- Dùng thuốc kháng vi rút đơn độc kết hợp (oseltamivir, zanamivir) sớm tốt, kể trƣờng hợp tiếp xúc trực tiếp với ngƣời bệnh có sốt

- Điều trị hỗ trợ trƣờng hợp nặng

- Điều trị chỗ sở thích hợp yêu cầu tuyến giúp đỡ trƣờng hợp nặng

8.2 Thể thông thƣờng:

- Chủ yếu điều trị triệu chứng chăm sóc nâng cao thể trạng, phịng bội nhiễm

- Bảo đảm chế độ dinh dƣỡng chăm sóc

- Cách ly tƣơng đối: trẻ phòng riêng, hạn chế tiếp xúc tránh lây lan - Hạ sốt: chƣờm ấm, paracetamon

- Phòng co giật: sốt cao 38o5 dùng phenobacbital, seduxen… - Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi dung dịch NaCl 0,9%

- Kháng sinh: dùng có bội nhiễm - Hỗ trợ hơ hấp có suy hơ hấp: + Nằm đầu cao 30 - 45o

+ Cho ngƣời bệnh thở oxy với lƣu lƣợng thích hợp

131 - Phát điều trị suy đa phủ tạng

- Những trƣờng hợp nặng điều trị giống nhƣ cúm A (H5N1) nặng đƣợc Bộ Y tế ban hành

8.3 Tiêu chuẩn viện:

a) Nơi khơng có xét nghiệm RT-PCR: - Sau hết sốt ngày

- Tình trạng lâm sàng ổn định b) Nơi có xét nghiệm Real time RT-PCR:

- Sau hết sốt ngày

- Tình trạng lâm sàng ổn định

- Xét nghiệm lại RT-PCR vi rút cúm A (H1N1) vào ngày thứ tƣ âm tính Trong trƣờng hợp xét nghiệm lại vào ngày thứ tƣ dƣơng tính xét nghiệm lại vào ngày thứ sáu

8.4 Thể ác tính:

- Thuốc kháng vi rút: định bệnh nhi có yếu tố nguy nặng số type vi rút đặc biệt nhƣ H1N1, H5N1…… Thuốc kháng vi rút dùng: Oseltamivir (Tamiflu)

- Gamaglobulin chống cúm, Interferon: định bệnh nặng số chủng vi rút đặc biệt

- Hô hấp hỗ trợ: tùy mức độ suy hơ hấp, thở oxy mask, NKQ,… - Chế độ dinh dƣỡng đầy đủ, vệ sinh cá nhân, môi trƣờng

Điều trị biến chứng: Tùy theo biến chứng mà có xử trí phù hợp PHÕNG BỆNH

132 CHƢƠNG VIII: HUYẾT HỌC

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU

1 ĐỊNH NGHĨA THIẾU MÁU

Thiếu máu tình trạng giảm nồng độ hemoglobin máu ngƣời bệnh so với ngƣời giới, lứa tuổi, điều kiện sống

Ngƣời thiếu máu ngƣời có số thấp dƣới 2SD so với quần thể tuổi giới

Theo Tổ chức y tế giới, thiếu máu lƣợng hemoglobin dƣới giới hạn

- Trẻ tháng - tuổi : Hb<110 g/l - Trẻ tuổi -12 tuổi : Hb<115 g/l - Trẻ 12 tuổi- 15 tuổi : Hb<120 g/l

- Ngƣời trƣởng thành : + Nam: Hb<130 g/l + Nữ : Hb<120 g/l

+ Phụ nữ có thai: Hb<110g/l CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA THIẾU MÁU

Hồng cầu đƣợc sinh từ tuỷ xƣơng, đời sống hồng cầu máu vi kéo dài 120 ngày Trong điều kiện sinh lý, tốc độ sinh hồng cầu tủy xƣơng chết theo chƣơng trình cân

Hai chế gây thiếu máu là: Cơ chế tủy

Tốc độ sinh hồng cầu tủy xƣơng giảm giảm trình sinh hồng cầu non giảm trình tổng hợp hemoglobin

Cơ chế tủy

Tăng hồng cầu ngoại vi máu tan máu PHÂN LOẠI THIẾU MÁU

133 a Theo mức độ

Mức độ thiếu máu Nồng độ huyết sắc tố (g/l)

Nhẹ 90 ≤ Hb<120

Vừa 60≤ Hb<90

Nặng 30 ≤ Hb<60

Rất nặng Hb<30

b Theo diễn biến

Trong trƣờng hợp thiếu máu máu cấp tính, giá trị số hematocrit phản ánh trung thành thể tích máu bị thƣờng đƣợc sử dụng để ƣớc tính lƣợng máu cần truyền để cấp cứu

Trong trƣờng hợp thiếu máu mạn tính, mức độ thiếu máu chủ yếu dựa vào nồng độ huyết sắc tố

c Theo nguyên nhân

- Kém sản sinh hồng cầu: Do tủy xƣơng giảm sinh rối loạn trình sinh tế bào máu (suy tủy, rối loạn sinh tủy, bệnh máu ác tính, ung thƣ di căn), thiếu yếu tố to máu (thiếu sắt, thiếu folat, thiếu vitamin B12 dinh dƣỡng bệnh lý đƣờng tiêu hóa…Thiếu erythropoietin bệnh nhân bị bệnh thận đặc biệt suy thận mạn)

- Tan máu: Tăng trình phá hủy hồng cầu nguyên nhân hồng cầu (nất thƣờng màng hồng cầu, thiếu enzyme, bệnh Hemoglobin…) hồng cầu (Tan máu miễn dịch, nhiễm khuẩn, nhiễm độc…)

- Mất máu: xuất huyết tiêu hóa dƣới, rong kinh, đái máu …nhiều trƣờng hợp cháy máu kín đáo khó nhận thấy

d Theo đặc điểm hồng cầu

Đây cách xếp loại thƣờng đƣợc sử dụng để giúp tiếp cận chẩn đốn ngun nhân thiếu máu

- Dựa vào kích thƣớc (MCV) để phân biệt hồng cầu to, nhỏ hay bình thƣờng (MCV bình thƣờng 80- 100fl)

134

- Dựa vào số hồng cầu lƣới để định hƣớng nguyên nhân thiếu máu tủy xƣơng hay ngoại vi (giá trị bình thƣờng 0,5%-1%) Lƣu ý số hồng cầu lƣới khác với tỷ lệ hồng cầu lƣới

Chỉ số hồng cầu lƣới = Tỷ lệ hồng cầu lƣới x hematocrit bệnh nhân/ hematocrit bình thƣờng

- Dựa vào dải phân bố kích thƣớc hồng cầu (RDW) xác định độ đồng kích thƣớc hồng cầu (RDW bình thƣờng 11 đến 14%)

4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU

Thiếu máu hội chứng, có nhiều nguyên nhân gây bệnh có chế khác

Vì để chẩn đoán thiếu máu cần tiếp cận vấn đề cách toàn diện - Hỏi bệnh sử tỉ mỉ (cá nhân, gia đình, dân tộc, khởi phát, thời gian kéo dài, bệnh lý liên quan )

- Thăm khám hệ thống: Chú ý quan tạo máu, gan, lách; bệnh lý thận; bệnh tiêu hóa; bệnh phụ khoa gây máu…

- Xét nghiệm đánh giá xét nghiệm a Chẩn đoán xác định thiếu máu

Dựa vào biểu lâm sàng xét nghiệm nồng độ huyết sắc tố Biểu lâm sàng thiếu máu biểu thiếu oxy mô tổ chức Triệu chứng xuất tùy thuộc mức độ thiếu máu đáp ứng thể

- Triệu chứng năng:

Mệt mỏi, chán ăn, hoa mắt, chóng mặt, giảm tập trung ý, cảm giác khó thở gắng sức, hồi hộp đánh trống ngực…

- Triệu chứng thực thể:

Da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khơ, dễ gãy, tóc rụng khơ

- Xét nghiệm: Chẩn đoán xác định dựa vào nồng độ huyết sắc tố giảm 2SD so với quần thể tuổi giới

b Tiếp cận nguyên nhân thiếu máu

135 MVC

BILIRUBIN

Bình thường Tăng

BẠCH CẦU, TIỂU CẦU

COOMBS

Thấp Bình thƣờng Cao

Thiếu sắt Thalasemia Ngộ độc chì Bệnh mạn tính

Thiếu Folat Thiếu vitamin B12 Bất sản tủy Tiền Lơxơmi Bệnh gan

Tan máu miễn dịch

Tăng Giảm

Giảm Bình thƣờng Tăng

Xuất huyết Thiếu máu tan máu

Ức chế tủy Bất sản tủy Bệnh ác tính

Giảm sinh hồng cầu Giảm nguyên hồng cầu thoáng qua trẻ em

Nhiễm khuẩn

Âm tính Dƣơng tính

Tại hồng cầu Ngoài hồng cầu Ngoài hồng cầu Bệnh màng hồng cầu

Bệnh Hemoglobin Thiếu Enzym

Không rõ nguyên nhân Thứ phát

Thuốc Nhiễm khuẩn Bệnh mao mạch

Tan máu tự miễn Tan máu đồng miễn Rh, ABO

Truyền nhầm nhóm máu THIẾU MÁU

HỒNG CẦU LƯỚI

136

THIẾU MÁU THIẾU SẮT KHÁI NIỆM

Thiếu máu thiếu sắt có đặc điểm thiếu máu nhƣợc sắc, sắt ferritin huyết giảm Thiếu máu thiếu sắt phổ biến thiếu máu dinh dƣỡng chủ yếu trẻ em Ở nƣớc phát triển tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt khoảng 40 – 50 % Các nguyên nhân hay gây thiếu máu thiếu máu thiếu sắt trẻ em chủ yếu thể trẻ phát triển nhanh, thức ăn có nồng độ sắt thấp, ăn sữa bị hồn tồn

Thiếu máu hemoglobin giảm bình thƣờng theo lứa tuổi nhƣ sau: (Theo Manual of Pediatric Hemataology and Oncology)

+ Sơ sinh < 140g/L + tháng <90g/L + – tháng<95g/L

+ Từ tháng đến tuổi <105g/ L +2 – tuổi<115g/L

+ Từ đến 14 tuổi < 120g/ L + Ngƣời trƣởng thành:

Nam <130g/L Nữ < 120g/ L

Phữ nữ có thai < 110g/L NGUYÊN NHÂN THIẾU SẮT

- Cung cấp thiếu sắt (thiếu sữa mẹ, ăn bột kéo dài, trẻ đẻ non ) - Mất máu mạn tính (chảy máu, đái máu, nhiễm KST )

- Tăng nhu cầu sắt (đẻ non, dậy thì, phụ nữ có thai )

- Kém hấp thu sắt (tiêu chảy kéo dài, hấp thu, cắt dày ) 3.CHẨN ĐỐN

Chẩn đốn dựa vào lâm sàng xét nghiệm huyết học, sinh hóa 3.1 Lâm sàng

137

dễ gãy Trẻ mệt mỏi, vận động, chậm phát triển, với trẻ lớn học tập trung - Các biểu theo hệ thống quan:

+ Tiêu hóa: Chán ăn, viêm teo gai lƣỡi, khó nuốt, hấp thu, giảm độ toan dày

+ Thần kinh trung ƣơng: Mệt mỏi, kích thích, rối loạn dẫn truyền, chậm phát triển, tập trung , sức học giảm, phù gai thị

+ Tim mạch: Tim to, nhịp nhanh, thở nhanh, tăng cung lƣợng tim, tăng khối lƣợng huyết tƣơng, tăng dung nạp digitalis

+ Cơ xƣơng: Thiếu myoglobin, cytochrom, giảm khả luyện tập, giảm sức bền bỉ, tăng nhanh axit lactic mô vận động, giảm α-glycerophosphat oxidase, thay đổi khoang sọ Xquang

+ Hệ miễn dịch: Tăng nhiễm khuẩn: rối loạn chuyển dạng bạch cầu, giảm myeloperoxidase, rối loạn khả tiêu diệt vi khuẩn bạch cầu trung tính, giảm khả giảm mẫn cảm da, tăng mẫn cảm với vi khuẩn

Giảm nhiễm khuẩn: ức chế vi khuẩn phát triển (giảm transferin Fe tự do) kích thích vi khuẩn khơng gây bệnh phát triển

3.2 Xét nghiệm

- Hemoglobin giảm so với số bình thƣờng theo tuổi

- Hồng cầu nhỏ, nhƣợc sắc: MCV, MCH, MCHC giảm trị số bình thƣờng theo tuổi

- Thƣờng số RDW > 14.5% - Sắt huyết < mol/l - Ferritin huyết < 12ng/ ml - Chỉ số bão hòa sắt < 16%

- Porphyrin tự hồng cầu > 400mg/ l 3.3 Chẩn đoán xác định

- Dựa lâm sàng xét nghiệm ĐIỀU TRỊ

4.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị sớm tốt phải đảm bảo đủ liều, nâng lƣợng huyết sắc tố trở lại bình thƣờng

138 Bổ sung sắt

- Uống chế phẩm sắt, sulfat sắt (II) (chứa 20% sắt nguyên tố) phức hợp sắt (III) Hydroxide Polymaltose:

4 - 6mg Fe/kg/ ngày, - tuần lễ Nếu thiếu máu thiếu sắt: Sau - 10 ngày: Hồng cầu lƣới tăng,

Hemoglobin tăng 2,5 - 4,0g/ l/ ngày Trên 10 ngày: Hemoglobin tăng 1,0 - 1,5g/ l/ ngày

- Tiêm bắp trƣờng hợp uống đƣợc, không hấp thu đƣợc:

Hb (bt) - Hb (bn)

Lƣợng Fe (mg) tiêm = x V (ml) x 3,4 x 1,5

100

Hb (bt) : Hemoglobin bình thƣờng (12g/ dl) Hb (bn) : Hemoglobin bệnh nhân

V (ml) : 80ml/ kg

3,4 : 1g Hb cần 3,4mg Fe 1,5 : Thêm 50% cho sắt dự trữ Phức hợp sắt dextran có 50mg Fe /ml

- Tiêm tĩnh mạch: Sắt natri gluconate phức hợp sắt (III) hydroxide sucrose an toàn hiệu sắt dextran

Liều từ - mg/ Kg/ tuần

- Thêm vitamin C 50 - 100mg/ ngày để tăng hấp thu sắt Truyền máu, định

- Hb  40g/ l

- Cần nâng nhanh lƣợng Hb (cần phẫu thuật, nhiễm khuẩn nặng) - Suy tim thiếu máu nặng

Điều trị bệnh gây thiếu sắt - Điều chỉnh chế độ dinh dƣỡng

139 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

- Lƣợng huyết sắc tố thƣờng phục hồi sau 2-3 tháng - Trẻ thƣờng có phân màu đen uống sắt

- Thiếu máu kéo dài gây suy tim, mệt mỏi nhiều DỰ PHÕNG THIẾU MÁU THIẾU SẮT

- Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu sau sinh

- Bổ sung sữa có bổ sung sắt khơng có sữa mẹ

- Thức ăn bổ sung có nhiều sắt vitamin C (từ động vật thực vật) - Bổ sung sắt cho trẻ sinh thấp cân:

Với trẻ: 2,0 - 2,5 kg : 1mg/ kg/ ngày 1,5 - 2,0 kg : 2mg/ kg/ ngày 1,0 - 1,5 kg : 3mg/ kg/ ngày

140

THIẾU MÁU TÁN HUYẾT CẤP ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu tán huyết thiếu máu giảm đời sống hồng cầu lƣu hành máu ngoại vi

Thiếu máu tán huyết cấp thiếu máu tán huyết xảy nhanh cấp tính gây giảm đột ngột lƣợng hemoglobin triệu chứng bù tình trạng thiếu máu nặng

2 CHẨN ĐỐN

2.1 Cơng việc chẩn đốn a Hỏi

Thời gian, mức độ, diễn tiến triệu chứng:

- Thiếu máu: mệt, nhức đầu, chóng mặt, khó thở, đau ngực, ngất

- Tán huyết cấp: vàng da, vàng mắt, sốt lạnh run, tiểu sậm màu, đau lƣng, đau bụng

Hoàn cảnh khởi phát:

- Sau sử dụng thuốc có tính oxy hóa: sulfonamides, thuốc kháng sốt rét, nalidixic acid, nitrofurantoin, phenazopyridine, phenylhydrazine

- Sau nhiễm trùng, nhiễm siêu vi (viêm hô hấp trên, viêm phổi Mycoplasma, sởi, quai bị, thủy đậu, nhiễm EBV)

- Sau lui tới vùng dịch tễ sốt rét vịng tháng trƣớc - Sau truyền máu

- Sau phẫu thuật sửa chửa van tim lổ thông

- Tiền gia đình: có ngƣời bị thiếu men G6PD, thalassemia, sốt rét, bệnh tự miễn

b Khám lâm sàng

Sinh hiệu: tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, nƣớc tiểu Tìm dấu hiệu thiếu máu:

- Da xanh, niêm nhạt, lòng bàn tay, bàn chân nhợt nhạt

- Thở nhanh, khó thở, tim nhanh, âm thổi thiếu máu, thiếu oxy não (ngủ gà, lơ mơ vật vã, bứt rứt)

141 - Vàng da, vàng mắt, gan to, lách to

- Dấu hiệu đợt tán huyết cấp: tiểu sậm màu, tiểu màu xá xị

- Dấu hiệu bệnh lý tán huyết mãn kèm: biến dạng xƣơng, da xạm, chậm lớn

Tìm dấu hiệu biến chứng: Tụt huyết áp, suy tim, suy thận cấp, thuyên tắc mạch (não, vành, phổi, chi)

Các dấu hiệu khác:

- Chấm xuất huyết vết bầm da tiểu cầu giảm tiêu thụ yếu tố đông máu

- Sốt: tán huyết cấp, nhiễm trùng, nhiễm siêu vi, sốt rét c Đề nghị cận lâm sàng

Xét nghiệm để chẩn đoán: CTM máy đếm tự động:

Hb Hct giảm Trên bệnh nhân khơng có tiền sử thiếu máu từ trƣớc, Hb giảm nặng < 9g/dl MCV, MCH bình thƣờng tăng RDW thƣờng tăng Trƣờng hợp đợt thiếu máu tán huyết cấp bệnh nhân thalassemia bệnh hemoglobin thấy MCV bình thƣờng thấp

Số lƣợng bạch cầu, bạch cầu hạt tăng phản ứng tủy xƣơng Số lƣợng tiểu cầu thay đổi, bình thƣờng; giảm tán huyết nặng, tiêu thụ tiểu cầu, hội chứng tán huyết urê huyết cao, hội chứng Evans, đợt tán huyết cấp bệnh nhân Thalassemia có cƣờng lách

Phết máu ngoại biên: thƣờng có nhiều hồng cầu đa sắc +++, kích thƣớc hình dạng thay đổi ++ tăng đáp ứng tủy xƣơng, có hồng cầu nhân, mãnh vỡ hồng cầu: bệnh nhân sau mổ sửa tật van tim lỗ thông, thiếu máu tán huyết vi mạch DIC hội chứng thiếu máu tán huyết urê huyết cao

Hồng cầu hình cầu: thiếu máu tán huyết miễn dịch, bệnh hồng cầu hình cầu Hồng cầu hình ellip: bệnh hồng cầu hình ellip di truyền

Hồng cầu bia: thalassemia bệnh hemoglobin

- Hồng cầu lƣới: thƣờng tăng cao >1,5% Số lƣợng hồng cầu lƣới tuyệt đối tăng (trị số bình thƣờng từ 25000-75000/mm3) Cần tính số lƣợng hồng cầu lƣới tuyệt đối xem tủy xƣơng có đáp ứng tăng tạo hồng cầu phù hợp với mức độ thiếu máu hay không

- Chức gan: Bilirubin toàn phần bilirubin gián tiếp tăng chiếm ƣu

142

- Chức thận, ion đồ để đánh giá biến chứng suy thận, tăng kali máu - Khí máu động mạch khó thở có biểu suy thận

- Tổng phân tích nƣớc tiểu: Urobilinogen nƣớc tiểu tăng Nếu có tiểu huyết sắc tố, TPTNT có kết tiểu máu dƣơng tính giả khơng phân biệt đƣợc tiểu máu tiểu huyết sắc tố máy TPTNT

- Hemoglobin niệu dƣơng tính có tiểu huyết sắc tố

- Nhóm máu: trƣờng hợp thiếu máu tán huyết miễn dịch, định nhóm máu khó hồng cầu tự ngƣng kết dễ cho kết nhầm nhóm máu AB

Xét nghiệm để tìm nguyên nhân:

- Ký sinh trùng sốt rét, cấy máu nghi ngờ nhiễm trùng huyết - Coomb‟s test: trực tiếp (+) thiếu máu tán huyết miễn dịch - Chức thận để chẩn đoán hội chứng tán huyết urê huyết cao

- Định lƣợng men G6PD: giảm thiếu men G6PD thể nặng nhƣng bình thƣờng trƣờng hợp thể nhẹ

- Sức bền hồng cầu: tăng bệnh hồng cầu hình cầu - Siêu âm tim tán huyết cấp xảy sau mổ tim 2.2 Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng thiếu máu cấp xảy nhanh đột ngột, vàng da, vàng mắt, lách gan to, Hb Hct giảm, hồng cầu lƣới tăng, bilirubin toàn phần gián tiếp tăng, nƣớc tiểu sậm màu màu xá xị, urobilinogen nƣớc tiểu tăng và/hoặc hemoglobin niệu (+)

2.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Tiểu máu viêm cầu thận cấp: phù, cao huyết áp, thiếu máu, khơng vàng da, nƣớc tiểu có hồng cầu, hemoglobin niệu âm tính

- Tiểu myoglobin: Bệnh cảnh hội chứng vùi lấp ĐIỀU TRỊ

3.1 Nguyên tắc điều trị:

143

Truyền dịch Dextrose Saline Dextrose 5% 0,45% Saline (Dextrose 10% 250ml + NaCl 0,9% 250ml) để làm tăng lƣu lƣợng nƣớc tiểu sớm tốt Có thể làm kiềm hóa nƣớc tiểu pH nƣớc tiểu > 6,5 cách pha thêm 50ml Natri bicarbonate 4,2% cho 500ml dịch truyền có kèm tiểu myoglobin để ngừa tắc nghẽn ống thận gây suy thận cấp Không nên truyền Natri bicarbonate pH máu > 7,5, hạ can xi máu nặng, bicarbonate máu > 30mEq/l

Tốc độ truyền tùy thuộc vào tình trạng huyết động học, thơng thƣờng từ 3-5ml/kg/giờ bệnh nhân tiểu nƣớc khơng cịn sậm màu nhiều Truyền q nhanh gây phù phổi bệnh nhân thiếu máu Trƣờng hợp có suy thận cấp thận, dịch truyền cần tính theo lƣợng nƣớc nhu cầu bệnh nhân (xem Suy thận cấp)

3.2 Điều trị triệu chứng: - Thở oxy

- Truyền hồng cầu lắng có dấu hiệu thiếu máu bù ảnh hƣởng tim mạch, thần kinh, hô hấp Thiếu máu tán huyết cấp bệnh nhân khơng có tiền sử thiếu máu từ trƣớc, định truyền máu Hb <9g/dl

Chú ý thiếu máu tán huyết miễn dịch, định truyền máu có thiếu máu nặng với Hct < 15-20% đe dọa tính mạng, nguy bệnh nặng truyền khơng phù hợp nhóm máu Cần chọn đơn vị máu phù hợp với nhóm máu bệnh nhân (xem Thiếu máu tán huyết miễn dịch)

3.3 Điều trị nguyên nhân:

Một số nguyên nhân đƣợc trình bày riêng nhƣ Sốt rét, Thiếu máu tán huyết miễn dịch, Nhiễm trùng huyết, Ong đốt, ngộ độc, Truyền lầm nhóm máu, Bất dồng nhóm máu ABO trẻ sơ sinh

- Thiếu men G6PD: phòng ngừa tái phát tránh tác nhân oxi hóa - Sau mổ tim: hội chẩn với bác sĩ tim mạch bác sĩ phẫu thuật tim

- Hội chứng thiếu máu tán huyết urê huyết cao: truyền huyết tƣơng, thay huyết tƣơng, lọc máu có suy thận cấp…

4 THEO DÕI

- Tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nƣớc tiểu, monitoring nhịp tim, SaO2 2-4

144

145

Thiếu men G6PD

Men G6PD giảm Âm tính

LƢU ĐỒ CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU TÁN HUYẾT

Thiếu máu tán huyết cấp

Coomb‟s test

Điện di Hb bất thƣờng

Thalassemia, bệnh Hb

Hồng cầu hình cầu

Bệnh hồng cầu hình cầu Ngun nhân ngồi

hồng cầu

Ký sinh trùng, nhiễm trùng, chất độc, thuốc,

tán huyết vi mạch Dƣơng tính

Thiếu máu tán huyết miễn dịch

Nguyên nhân hồng cầu

146 CHƢƠNG IX: MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG

DỊ ỨNG THỨC ĂN Ở TRẺ EM MỘT SỐ KHÁI NIỆM

Phản ứng bất lợi với thức ăn danh từ chung để phản ứng bất thƣờng với thức ăn, bao gồm dị ứng thức ăn khơng dung nạp thức ăn Ngồi phản ứng với thức ăn yếu tố chứa thức ăn nhƣ: độc tố, vi khuẩn, hóa chất…

Phản ứng với thức ăn bất thƣờng thể bao gồm:

- Phản ứng với độc tố thức ăn: ví dụ histamin cá thu, tyramin phomat hạn, độc tố vi khuẩn salmonella, shigella…

- Bất dung nạp đặc tính dƣợc lý thức ăn: rƣợu, caffein cà phê, kim loại nặng, thuốc trừ sâu nhiễm thức ăn

- Bất dung nạp thức ăn nhiễm khuẩn

- Bất dung nạp thức ăn liên quan đến bệnh lý trẻ: bệnh rối loạn chuyển hóa, bất dung nạp lactose thiếu men lactase nguyên phát mắc phải, galactosemie…

- Dị ứng thức ăn: dị ứng thức ăn thƣờng xảy địa mẫn cảm mang tính di truyền Cơ thể phản ứng với lƣợng thức ăn nhỏ theo chế miễn dịch qua trung gian IgE không qua trung gian IgE

1.1 Dịch tễ học

Trên tồn cầu có khoảng 220- 250 triệu ngƣời bị dị ứng thức ăn Trẻ em có tỷ lệ dị ứng thức ăn cao ngƣời lớn, 5-8% trẻ bị dị ứng thức ăn số ngƣời lớn 1-2% Các thức ăn thƣờng gây dị ứng đạm sữa bò, đạm trứng gà, đậu nành, lạc (đậu phộng), loại hạt, hải sản tôm cua cá, bột mì…

Dị ứng thức ăn thƣờng kèm bệnh lý dị ứng khác ví dụ khoảng 90% trẻ bị chàm nặng, 10% trẻ hen phế quản có kèm theo dị ứng thức ăn Trẻ bị dị ứng thức ăn dƣới tuổi có nguy cao bị hen lúc tuổi

Ở Châu Á, tỷ lệ dị ứng thức ăn thay đổi nƣớc khu vực, Singapore tỷ lệ 4-5%, Hàn Quốc 10,9%, Nhật Bản 12,6% Tại Việt nam chƣa có số liệu thống kê tồn quốc, số nguyên cứu cho thấy tỷ lệ dị ứng đạm sữa bò trẻ em dƣới tuổi 2,1%

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

147

Các rối loạn chế miễn dịch gây hoạt hóa dị ứng đƣờng tiêu hóa chƣa đƣợc biết rõ Cả hai chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian IgE không qua IgE đƣợc cho có tham gia chế bệnh sinh bệnh Những đáp ứng miễn dịch nguyên nhân làm xuất triệu chứng rối loạn đƣờng tiêu hóa: Tiêu chảy, nơn, khó nuốt, táo bón, chảy máu đƣờng tiêu hóa

Các loại thức ăn: sữa bò, sữa đậu nành, trứng, bột mỳ, lạc, đồ hải sản nguyên nhân thƣờng gặp gây dị ứng thức ăn trẻ em ngƣời lớn (khoảng 90% trƣờng hợp)

Dị ứng thức ăn dẫn đến: mày đay phù mạch, shock phản vệ, viêm da địa, triệu chứng đƣờng hơ hấp, rối loạn đƣờng tiêu hóa, chậm phát triển thể chất

Các triệu chứng dị ứng thƣờng gặp trẻ em nhiều ngƣời lớn trẻ em thƣờng tăng nhạy cảm với protein do:

- Hệ thống men tiêu hóa cịn non yếu

- Tăng khả thấm tế bào ruột cao ngƣời lớn - Nồng độ IgA tiết giảm

- Rối loạn dày- ruột tăng bạch cầu toan TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

3.1 Khai thác tiền sử, bệnh sử

Hỏi chế độ ăn, ghi cụ thể loại thức ăn mới, thời gian xuất triệu chứng sau ăn, biểu cụ thể sau ăn…

3.2 Lâm sàng

Triệu chứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE thƣờng xuất sau ăn khoảng vài phút đến dƣới 1h Triệu chứng da phổ biến nhƣ: mày đay, ban đỏ, phù mạch Triệu chứng tiêu hóa: nơn, đau bụng, tiêu chảy, trào ngƣợc dày- thực quản Các biểu hơ hấp gặp hơn: ho, khị khè, khó thở, viêm mũi dị ứng, hen cấp Shock phản vệ xảy nhƣng gặp trẻ nhỏ Các triệu chứng dị ứng tái diễn sau lần ăn thức ăn gây dị ứng

Mày đay cấp phù mạch: thƣờng gặp trẻ nhũ nhi trẻ lớn có tiền sử gia đình dị ứng Sau tiếp xúc thực phẩm vòng vài phút trẻ xuất mày đay, mày đay lan rộng phù mạch Có thể kèm nơn mửa

Viêm da dị ứng: biểu phát ban, mẩn ngứa mạn tính, ban tồn thân, thun giảm ngừng tiếp xúc thực phẩm dị ứng

Biểu đƣờng tiêu hóa: hội chứng dị ứng miệng, trào ngƣợc dày- thực quản, viêm thực quản viêm ruột non- ruột già tăng bạch cầu toan

148

Triệu chứng dị ứng protein sữa bị biểu quan: tiêu hóa, hô hấp da Phát ban triệu chứng thƣờng gặp nhất, nôn, gặp shock phản vệ Kiểu phản ứng tức (qua trung gian IgE) chiếm đa số trƣờng hợp

Trong dị ứng protein sữa bị, yếu tố tiền sử dị ứng đóng vai trị quan trọng: trẻ có bố mẹ có tiền sử dị ứng có nguy mắc dị ứng sữa bị cao gấp 11,8 lần trẻ có bố mẹ khơng có tiền sử dị ứng, có anh chị em ruột bị dị ứng sữa bị nguy bị dị ứng sữa bò trẻ 33%

Dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: hầu hết biểu dày- ruột nhƣng không xảy mà phát triển tăng dần qua nhiều ngày Các hội chứng thƣờng gặp trẻ nhỏ viêm ruột non- ruột già viêm ruột sữa Trẻ lớn gặp viêm dày - ruột hay viêm thực quản tăng bạch cầu toan

Hội chứng viêm ruột protein thực phẩm: khởi phát sớm dị ứng thức ăn qua trung gian IgE (thƣờng xuất từ tuần- tháng tuổi), nhiên triệu chứng thƣờng âm thầm Triệu chứng thƣờng gặp tiêu chảy phân có nhày máu, trẻ nhũ nhi bị chảy máu trực tràng, khám khơng có vết nứt hậu môn, không bị nhiễm trùng Các triệu chứng nặng lên tiêu chảy khối lƣợng lớn, thiếu máu giảm albumin máu Xét nghiệm thƣờng có tăng bạch cầu toan

Tiến triển lâm sàng: triệu chứng kéo dài tiếp tục ăn thức ăn gây dị ứng Hết triệu chứng sau 72h ngừng ăn thức ăn tái diễn cho trẻ ăn lại

Bảng Biểu lâm sàng dị ứng thức ăn chế bệnh

Các quan

Qua trung gian IgE

Không qua trung gian IgE

Qua không qua trung gian IgE

Khởi phát cấp tính dƣới h

Khởi phát chậm vài ngày

Khởi phát chậm Hệ tiêu hóa

Hội chứng dị ứng đƣờng miệng, shock phản vệ

Viêm trực tràng dị ứng

Viêm đại tràng protein thực phẩm Táo bón mạn tính Đau bụng nhũ nhi

Viêm thực quản bạch cầu toan, bệnh lý đƣờng ruột

Hệ hô hấp Viêm mũi xoang dị ứng, viêm khí phế quản, HPQ

Bệnh phổi mạn tính (hội chứng Heiner)

Hen phế quản

Da Nổi mày đay, phù mạch

Liên quan đến viêm da

Viêm da dị ứng Hệ thống

(toàn thân)

149 3.3 Xét nghiệm:

- Test lẩy da với dị nguyên thức ăn nghi ngờ (dị ứng qua trung gian IgE) - Test áp với thức ăn nghi ngờ (dị ứng không qua trung gian IgE)

- Định lƣợng IgE đặc hiệu với thức ăn nghi ngờ

- Test thử thách: ăn thử thức ăn nghi ngờ dị ứng theo phƣơng pháp mở mù đơn, mù đơi Test có giá trị chẩn đốn xác định dị ứng thức ăn, nhƣng không áp dụng với trẻ có tiền sử shock phản vệ phản ứng da nặng nhƣ Steven-Johnson thức ăn

Trƣớc test:

- Loại trừ thức ăn nghi ngờ dị ứng khỏi chế độ ăn trẻ 2-8 tuần: + Thời gian loại trừ thức ăn phụ thuộc vào loại phản ứng dị ứng (ví dụ nhƣ mày đay viêm thực quản tăng bạch cầu toan)

+ Ở trẻ nhũ nhi nghi ngờ dị ứng sữa bò, cho trẻ bú mẹ hoàn toàn sử dụng sữa công thức giảm dị ứng

- Ghi nhận tiến triển lâm sàng sau áp dụng chế độ ăn loại trừ

- Nếu chế độ ăn loại trừ cải thiện triệu chứng rõ, tiến hành test thử thách thức ăn lúc trẻ không sử dụng thuốc điều trị dị ứng

Trong trình làm test thử thách thức ăn:

- Thực test dƣới giám sát nhân viên y tế có kinh nghiệm dị ứng

- Bắt đầu với liều thấp (dự tính liều thấp liều gây phản ứng) - Tăng dần lƣợng thức ăn tổng lƣợng thức ăn tƣơng đƣơng với bữa ăn chuẩn trẻ

- Luôn chuẩn bị sẵn phƣơng tiện xử trí cấp cứu Test ăn lại:

- Để đánh giá khả dung nạp thức ăn trẻ Khoảng thời gian tiến hành test tùy thuộc vào loại thức ăn, tuổi trẻ bệnh sử

- Trẻ nhỏ: thƣờng tiến hành hàng năm dị ứng đạm sữa bị, trứng, đậu nành lúa mì

- Trẻ lớn: khoảng thời gian test lại thƣờng 2- năm trẻ dị ứng lạc, loại hạt, cá loại sò, hến, giáp xác

4 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dựa vào tiền sử bệnh triệu chứng lâm sàng sử dụng thức ăn, hết triệu chứng sau 72h ngừng loại thức ăn đó, tái phát ăn lại, test da IgE đặc hiệu dƣơng tính Đặc biệt test thử thách thức ăn mù đơi dƣơng tính

5 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

150

Bệnh lý Triệu chứng

Không dung nạp lactose Phù, đau bụng, tiêu chảy Không dung nạp fructose Phù, đau bụng, tiêu chảy

Thiếu hụt dịch tụy Hấp thu

Bệnh gan/ mật Hấp thu

Ngộ độc thực phẩm Đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Caffeine Rung mình, co thắt, tiêu chảy

Thyramin Đau nửa đầu

Viêm mũi vị giác Chảy nƣớc mũi ạt với thức ăn cay Rối loạn hoảng sợ thức ăn Chống/ ngất nhìn thấy thức ăn

Biếng ăn tâm thần Sụt cân

Dị ứng với chất gây nhiễm trùng thực phẩm

Phát ban, ngứa, phù mạch, ho, nôn ĐIỀU TRỊ

Tránh hoàn toàn thức ăn gây dị ứng Đối với trẻ dị ứng protein sữa bị thay sữa đạm thủy phân hoàn toàn sữa acid amin

Có thể sử dụng thuốc kiểm soát triệu chứng lâm sàng dị ứng thức ăn: thuốc anti- histamin, corticoid…

Giáo dục bệnh nhân ngƣời nhà biết để tránh loại thức ăn gây dị ứng Cân nhắc điều trị giải mẫn cảm (nếu cần)

7 DỰ PHÒNG

151

DỊ ỨNG THUỐC

1 ĐẠI CƢƠNG

Những phản ứng có hại thuốc đƣợc phân loại thành tác dụng phụ dự đốn đƣợc dƣợc động học thuốc tác dụng phụ khơng thể dự đốn đƣợc bao gồm phản ứng đặc ứng đặc tính ban đầu thuốc phản ứng mẫn, hay gọi dị ứng thuốc, chiếm khoảng 1/6 phản ứng có hại thuốc

Dị ứng thuốc phản ứng phụ thuốc qua trung gian miễn dịch - Phân loại:

+ Phân loại theo Gell Coombs: typ (bảng 1) + Phân loại theo thời gian:

Phản ứng mẫn nhanh: vòng 1giờ sau dùng thuốc Phản ứng mẫn không nhanh: 1giờ sau dùng thuốc

- Biểu lâm sàng + Mày đay

+ Hồng ban đa dạng, hồng ban nhiễm sắc cố định,

+ Hội chứng Stevens-Johnson(SJS), hội chứng Lyell (TEN) + Viêm mạch dị ứng

+ Ban mụn mủ cấp toàn thân (AGEP) + Hội chứng mẫn thuốc (DRESS)

- Phản ứng giả dị ứng bao gồm yếu tố kích thích trực tiếp tới đáp ứng miễn dịch tế bào giống nhƣ phản ứng dị ứng, nhƣng không xác định đƣợc mối liên hệ với hệ miễn dịch

2 CHẨN ĐOÁN Tiền sử

152

- Xác định thuốc khởi xƣớng thiết lập mối quan hệ thời gian với xuất triệu chứng

- Tiền sử thuốc dùng trƣớc đây, kể thuốc dung nạp tốt - Phân loại thể phản ứng

2 Triệu chứng lâm sàng

Bảng Biểu lâm sàng dị ứng thuốc theo chế

Typ Cơ chế Đặc điểm

I Phản ứng tức qua trung gian IgE Sốc phản vệ, mày đay, phù mạch, co thắt phế quản II Phản ứng độc tế bào qua trung gian bổ thể Giảm (Cytopenia) các tế bào máu III Lắng đọng phức hợp miễn dịch Viêm mạch/ viêm thận

IV Quá mẫn muộn qua trung gian tế bào Viêm da, viêm gan

3 Các test chẩn đoán

3.1 Test da: Đƣợc thực 4-6 tuần sau xảy phản ứng - Test lẩy da

- Test nội bì - Test áp

Xét nghiệm bổ sung cho tiền sử; độ nhạy xét nghiệm thƣờng thấp, xét nghiệm dƣơng tính có giá trị chẩn đốn, cịn xét nghiệm âm tính khơng có giá trị chẩn đốn loại trừ

3.2 Xét nghiệm khác:

- Định lƣợng nồng độ IgE đặc hiệu với thuốc - Định lƣợng tryptase

- Hoạt hóa basophils

153 - Coombs‟ test

3.3 Test kích thích: tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT:

- Các tình trạng phát ban nhiễm trùng, nhiễm vi-rút - Kawashaki: hội chứng hạch- da- niêm mạc

- Hội chứng bong vảy da tụ cầu (4S): đỏ da, loét trợt quanh hốc tự nhiên, không tổn thƣơng niêm mạc

4 ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị triệu chứng lựa chọn thuốc thay cho ngƣời bệnh

- Glucocorticoid: Methylprednisolon, Prednisolon… liều ban đầu 1-2 mg/kg/24h

- Kháng histamine H1: diphenhydramine, loratadin, desloratadin…

- Chăm sóc da, niêm mạc, chăm sóc dinh dƣỡng, chống nhiễm trùng (với tổn thƣơng da nặng nhƣ Steven- Johnson, Lyell)