• Nghiên cứu trên động vật, 3 nhóm (chuột, thỏ, lợn) dùng nước muối sinh lý hoặc natri nitrite/natri thiosulfate TB. • Natri nitrite và natri thiosulfate cứu sống 100% số chuột, 73% số [r]
(1)Tiếp cận bệnh nhân ngộ độc Carbon Monoxit, Cyanua Sunphua hydro Các câu hỏi lâm sàng thuốc giải độc
Tammi H Schaeffer, DO, FACEP, FACMT, FAACT PGS cấp cứu, trường Y, ĐH Tufts, Boston MA USA
Giám đốc y khoa, TTCĐ Bắc New England, Portland ME USA BS cấp cứu, Trung tâm y tế Maine, Portland ME USA
(2)• Ơxy cao áp cho ngộ độc CO?
• Các thuốc giải độc cho ngộ
độc cyanua?
• Điều trị ngộ độc sunphua
hydro?
2
(3)• Một vấn đề thường gặp tồn giới:
- Có thể gây tử vong cao cho người lớn trẻ em
• Thường liên quan tới thiết bị, dụng cụ nhà nơi làm việc
• Chất gây ngạt tế bào gây rối loạn chức đa tạng
• Điều trị loại bỏ tiếp xúc
• Ơ xy đẳng áp
• Thế cịn xy cao áp?
3
(4)Liệu pháp ô xy cao áp
• Ơ xy 100% với điều kiện mức điều trị
• Áp lực 3.0 ATA 20 phút
• Gián đoạn chuỗi tổn thương muộn:
- Mục đích làm giảm biến chứng thần kinh muộn
• Khơng phải tất sở có
• Bằng chứng chưa rõ ràng
• Có thể gặp khó kỹ thuật:
(5)• Nghiên cứu quan sát, hồi cứu sở liệu ngộ độc với 25000 BN
• HBO2 giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong so với không áp dụng ( [aHR] 0.74, 95% CI 0.67 to 0.81)
• Lợi ích nhiều BN so suy hô hấp cấp (aHR 0.45) BN trẻ 20t (aHR 0.43)
• Nhưng nghiên cứu có hạn chế lớn…
5
(6)• Hội chứng tâm thần kinh muộn:
- HBO2 CĨ THỂ có ích
• Áp dụng sớm tốt
• Các nghiên cứu mâu thuẫn
• Các thử nghiệm ngẫu nhiên, tiến cứu tới kết luận khác
• Nhiều hạn chế thử nghiệm ngẫu nhiên
• Có thể với BN “yếu hơn” (hiểu được)
6
Di chứng thần kinh muộn
(7)7
Studies HBO2
Nghiên cứu Năm Thiết kế Can thiệp Kết n
Raphael cs 1989 Ngẫu nhiên, HBO có
mất ý thức Nếu có ý thức: HBO (2 ATA)
so với thở oxy 6h
Nếu có ý thức: HBO so với HBO
Không khác biệt triệu chứng
nhóm sau tháng 343
Ducasse cs 1995 Ngẫu nhiên, không mù HBO (2,5 ATA) so với thở oxy mask
HBO cải thiện phản ứng dòng máu não với acetazolamide 26 Thom cs 1995 Ngẫu nhiên, khộng mù,
loại trừ BN ý thức
HBO (2,9 ATA) so với oxy mask Khơng di chứng nhóm HBO so với di chứng 23% nhóm mask oxy, NNT=4,3
65 Scheinkestel
cs
1999 Thử nghiệm LS ngẫu nhiên mù đơi, ngẫu nhiên nhóm, gồm BN ý thức
3-6 HBO (2,8 ATA) so với oxy
mask ngày Nhiều BN bỏ sau tháng theo dõi (54%), hạn chế kết luận 191 Mathieu cs 1996 Ngẫu nhiên, không mù,
loại bỏ BN ý thức
HBO so với oxy mask Chỉ có tóm tắt, HBO giảm di chứng tháng, không giảm sau năm
575 Weaver cs 2002 Ngẫu nhiên mù đôi gồm
BN ý thức
3 HBO (cuộc đầu ATA) vòng 24 so với oxy 100% kết hợp khí thường với áp lực 1,2 ATA
Giảm di chứng nhận thức (25% so với
46%) thời điểm tuần (OR 0,39; CI 95% 0,2-0,78, P=0,007), NNT=4,8; khác biệt nhóm tới 12 tháng
152
Annane cs 2011 Ngẫu nhiên, khơng mù Thử nghiệm 1: ý thức thống qua, HBO (2 ATA) + oxy mask 100% so với 6h mask oxy
Thử nghiệm 2: lúc đầu có mê, HBO + 4h mask oxy so với HBO + 4h mask oxy
Kết đánh giá bảng câu hỏi triệu chứng khám thực thể thời điểm tháng Thử nghiệm 1-khơng có khác biệt; Thử nghiệm 2-“hồi phục hồn tồn” 47% nhóm HBO so với 68% nhóm HBO
(8)Liệu HBO phịng di chứng TK muộn?
Có
Nhiều sách
Nhiều “chuyên gia”
Hầu hết nhóm y học biển Nhiều xã luận Mỹ (hầu
hết)
Tất luật sư
Khơng rõ ràng
Chính sách lâm sàng Hội cấp cứu Mỹ
Cochrane collaboration (x2)
Ủy ban liên lạc quốc tế hồi sinh (ILCOR)
(9)Cân nhắc ô xy cao áp (chưa nghiên cứu tiến cứu)
• Cân nhắc HBO (if có)
- Mất ý thức
- Rối loạn ý thức (ở khoa cấp cứu)
- Thiếu máu quan đích (thay đổi điện tim, pH<7.1,…)
- COHgb >25%
• Phụ nữ có thai
- 20% COHgb
ACEP 2017
Ở BN cấp cứu chẩn đốn ngộ độc cấp CO, liệu HBO có cải thiện biến chứng thần kinh nhận thức lâu dài so với o xy đẳng áp?
Khuyến cáo với điều trị:
Khuyến cáo mức A: không
Khuyến cáo mức B: BS
cấp cứu nên sử dụng HBO oxy đẳng áp lưu lượng cao
Chưa rõ HBO có thở oxy cải thiện biến chứng thần kinh nhận thức lâu dài
(10)• Mối lo ngại tăng với mẹ thai
• Ngộ độc nhẹ vừa: khơng ảnh hưởng tới thai
• 5 BN ngộ độc nặng, BN thở oxy đẳng áp có tiên lượng xấu,
BN HBO có tiến triển tốt hơn
• Nghiên cứu khiêm tốn
10
Phụ nữ có thai
(11)• Khí hydro cyanua, dạng hạt muối cyanua
• ”Tác nhân gây suy sụp”
• Hít khí >> ăn uống >> qua da
• Thiếu oxy TB ức chế cytochrome c oxidase ty lạp thể, gây toan
chuyển hóa tăng lactate
• Hệ TKTW:
- Đau đầu, lẫn lộn, kích thích, ngất, co giật, mê, tử vong
• Tim mạch:
- Tim nhanh, tăng HA, nhịp chậm, tụt HA, ngừng tim
• Điều trị
11
(12)• Amyl nitrite
• Sodium nitrite
- Tạo methemoglobin để gắn với CN
- Rủi ro tạo MetHgb có thêm ngộ độc CO
- Tụt HA
• Natri thiosulfate
- Cofactor vể chuyển hóa
- Khử độc cyanua thành thiocyanate
- Tác dụng có hại tối thiểu
12
Bộ kit giải độc cyanua
(13)• Nghiên cứu chó cho thấy nitrite thiosulfate làm tăng LD50 cyanua lên gấp 18 lần
• Các báo cáo ban đầu ca ngộ độc cyanua cứu sống nitrites/thiosulfate
• Nhiều ca đề xuất điều trị cho ngộ độc cyanua
13
Nitrite-thiosulfate
(14)Lam & Lau (2000) Ngộ độc HCN qua đường hơ hấp cơng ty hóa chất bình chứa HCN lỗng bị mở BN nữ 19 tuổi bất tỉnh, tụt HA, nhịp tim nhanh toan chuyển hóa ống amyl nitrite dung, sau natri thiosulfate 12,5g Ở ICU BN co giật nhiều lần phải dùng thuốc BN rút ống sau nhập viện 15h
Sống theo dõi năm thấy có di chứng nhẹ giảm trí nhớ gần Lam & Lau (2000) Trong cố trên, người cố gắng cấp cứu BN
đã tiếp xúc với cyanua khoảng 10 phút Người đưa tới khoa cấp cứu, chóng mặt nhiều gần ngất, dùng amyl nitrite, natri nitrite, natri thiosulfate BN hồi phục viện ngày sau
Sống không di chứng Chin & Calderon
(2000)
Uống cyanua tự tử (nồng độ không nêu) BN nữ 19 tuổi tới khoa cấp cứu không đáp ứng, sốc, toan CH nặng Dùng 12,5 g natri thiosulfate cải thiện toan CH BN điều trị tiếp natri nitrite natri thiosulfate hồi sức
Sống, di chứng rụng tóc, rối loạn trí nhớ ngắn hạn vận động chậm chạp Ruangkanchanas
e cs (1999)
Ngộ độc cyanua sau ăn sắn luộc Bé gái tuổi nôn hôn mê sau ăn sắn BN đặt NKQ BN sở sau đến ICU Natri thiosulfate natri nitrite dùng sau ăn sắn 19 Ngày thứ BN thở lại bình thường Nồng độ cyanua máu lúc đến ICU 0,56 mcg/ml
Sống không di chứng Wurzburg (1996) BN nhân viên công ty tiếp xúc cyanua
dùng natri nitrite, natri thiosulfate vòng phút sau tiếp xúc
Sống, tác dụng phụ đau đầu ăn ngon
14
Nitrite sodium thiosulfate
Goodhart (1994) BN 54 tuổi ngộ độc sau uống dung dịch kali cyanua xử lý vàng, chứa khoảng 1650mg kali cyanua BN dùng natri nitrite, natri thiosulfate HBO
Sống không di chứng Scolnick cs
(1993)
2 BN ngộ độc tiếp xúc propionitrile nhà máy hóa hữu BN mê, nhiễm toan tụt HA, tỉnh lại sau truyền natri nitrite/natri thiosulfate BN cịn lại tỉnh buồn nơn, chóng mặt, đau đầu Nồng độ cyanua máu BN 3,5mcg/ml
Sống không di chứng Nakatani cs
(1991)
Bn nam 31 tuổi uống kali cyanua, bị hôn mê, co giật BN dùng ống amyl nitrite, sau natri thiosulfate 10g/15 phút BN ổn định sau điều trị 1,5
Sống không di chứng Turchen cs
(1991)
BN nữ 39 tuổi ngộ độc cyanua uống 59ml dung dịch rửa móng tay Super Nail Nail Off (acetonitrile 99%) Sau 12h, BN co giật toan CH nặng Natri nitrite natri thiosulfate dùng BN bị tụt HA nhịp chậm sau dùng natri nitrite Ngộ độc tiến triển nặng lên vài lần dùng natri thiosulfate đáp ứng tốt BN hồi phục hoàn toàn ngày thứ
Sống không di chứng Johnson cs
(1989)
BN nữ 24 tuổi ngộ độc uống kali cyanua Amyl nitrite, natri nitrite natri thiosulfate dùng Nồng độ cyanua máu khoảng 1h sau uống 13mcg/ml
Sống không di chứng Hall cs
(1987)
BN nam 34 tuổi uống 1g kali cyanua, vịng giờ, BN mê, ngừng thở, toan chuyển hóa co giật BN dùng natri nitrite natri thiosulfate, lâm sàng cải thiện kết thúc truyền thuốc
Sống không di chứng Chen Rose
(1956)
BN nam 41 tuổi bijh suy sụp nôn sau kéo khỏi nhà tiếp xúc với HCN dùng để xông nhà Sau dùng amyl nitrite, natri thiosulfate 600mg, BN sững sờ thở chậm BN điều trị thêm ngày với xanh methylen, natri nitrite, natri thiosulfate Sau ngày BN viện
(15)• Có thể dùng ngoại viện ngộ độc hàng loạt
• Nghiên cứu động vật, nhóm (chuột, thỏ, lợn) dùng nước muối sinh lý natri nitrite/natri thiosulfate TB
• Natri nitrite natri thiosulfate cứu sống 100% số chuột, 73% số thỏ 80% số lợn
• Chưa rõ ứng dụng người
15
Thuốc giải độc đường tiêm bắp
(16)• Dạng tự nhiên vitamin B12
• Chứa phần cobalt gắn với cyanua TB
• Tạo thành cyanocobalamin
• Khơng ảnh hưởng tới oxy tổ chức
- Rất tác dụng phụ
• Liều 70 mg/kg (người lớn thường g)
• Thêm thiosulfate
16
Hydroxocobalamin
(17)• Tổng kết hồi cứu BN vào ICU ngộ độc cyanua
• 10/14 (71%) sống viện
• Trong số 11 BN có nồng độ cyanua máu nồng độ tử vong 100 lmol/L, 7/11 (64%) BN sống
• Tác dụng phụ phổ biến da chuyển màu hồng thay đổi màu nước tiểu
17
Hydroxocobalamin
(18)• NC hồi cứu BN hít phải khói dùng hydroxocobalamin
• 50/69 (72%) BN sống sau dùng hydroxocobalamin
• (28/42) 67% BN chắn bị ngộ độc cyanua sống sau dùng hydroxocobalamin
• Tác dụng phụ thường gặp biến màu nước tiểu da màu hồng, tăng HA
• Không thấy tác dụng phụ nặng nề với hydroxocobalamin
18
Hydroxocobalamin
(19)• Tạo từ tượng thối rữa chất hữu tự nhiên tạo từ cơng nghiệp
• “Tự tử xà phịng”
• Trong vài giây mùi trứng thối giảm dần liệt dây TK khứu giác
• Thiếu oxy TB ức chế cytochrome oxidase ty lạp thể với toan CH tăng lactate
• Viêm kết mạc, phù phổi, độc với TKTW (bị hạ nốc ao), auy sụp tuần hoàn
• Điều trị đưa khỏi nơi tiếp xúc điều trị hỗ trợ
• Thuốc giải độc?
19
Sunphua hydro (H2S)
Môi trường
Nguồn tự nhiên
(20)• nhóm cừu, gây độc với liều tử vong H2S
• Sau gây độc H2S, cừu dùng nước muối khác dùng hydroxocobalamin
• cừu tử vong (1 nhóm chứng, nhóm hydroxocobalamin) chết trước dùng thuốc thử nghiệm
• 71% (5/7) nhóm chứng chết ngừng tim vịng 10 phút
• 6/6 cừu dùng hydroxycobalamin (tất vòng 1-4 ph sau dùng H2S) sống, nhiên khơng thấy chứng hồi phục chuyển hóa oxy hóa nhóm dùng droxocobalamin
20
Hydroxocobalamin for H2S
(21)• BN nam 20 tuổi tạo H2S hít tự tử xe hơi, ngừng tim đến viện
• Được dùng hydroxocobalamin (và CPR) tử vong khoảng 42ph sau tới viện
• Sau dùng thuốc giải độc, nồng độ sunphua máu giảm từ 0.22 xuống 0.11 μg/mL
• Nồng độ thiosulfate máu giảm từ 0.34 xuống 0.04 μmol/mL
21
Hydroxocobalamin for H2S
(22)• Dùng nitrite để gây MetHgb tạo ra lượng lớn ion sắt 3
• Ion sắt có lực cao với sunphua so với cytochrome c
• Cytochrome c tái hoạt
hóa
• Tuy nhiên, H2S nhanh chóng từ
máu vào tổ chức, khiến điều trị bằng cách gây MetHgb hiệu quả
22
(23)• Nghiên cứu trước cho thấy sau gây methemoglobin nồng độ H2S giảm
• Tuy nhiên, tượng xảy truyền H2S
• Gây MetHgb 90 giây sau ngừng H2S không làm thay đổi nồng độ H2S máu
• Khơng có cải thiện toan CH tăng lactate, khơng có phục hồi dịng máu mạch cảnh
23
(24)24
(25)• Tăng thơng khí với hỗn hợp oxy đẳng áp lượng nhỏ CO2
• Duy trì PaCO2 khoảng 40 mmHg tăng thơng khí phút gấp lần
• Mơ hình động vật thấy thải trừ CO gấp lần so với 100% FiO2
• Nghiên cứu người tình nguyện khơng đặt NKQ cho thấy mức thải trừ tương tự
• Thực chưa chứng minh hết khả thi lâm sàng
25
Tăng thơng khí trì CO2 bình thường điều trị ngộ độc CO
(26)• Chất đồng dạng vitamin B12
• Gắn với cyanua tương tự hydroxocobalamin
• Có vị trí gắn
• Tan nước tốt nên dùng thể tích hơn
• Có thể dùng đường miệng (Lee 2015)
• Thêm lựa chọn điều trị cho ngộ độc chất có chế
gây độc điều chỉnh được
26
(27)• Nhóm chứng (nước muối), hydroxocobalomin cobinamide dùng cho lợn ngộ độc cyanua
• 2/11 nhóm chứng sống, so với 10/11 sống nhóm hydroxocobalamin cobinamide
• Thời gian có nhịp tự thở trở lại tương tự nhóm hydroxocobalamin cobinamide
• Nồng độ cyanua máu trở nên âm tính kết thúc phác đồ
• Liều cobinamide thấp nhiều
27
Cobinamide
(28)• Nhóm chứng (nước muối), hydroxocobalomin cobinamide dùng cho lợn ngộ độc H2S
• 8/8 dùng cobinamide sống so với 0/8 (0%) 0/8 (0%) nhóm hydroxocobalamin nhóm nước muối sống sót
• Thời gian (Mean ± SD) có nhịp tự thở trở lại nhóm dùng cobinamide 3.2 ± 1.1 ph
28
(29)• Oxy 100% đẳng áp cần dùng cho tất BN ngộ độc CO
• Hiệu HBO mức độ định chưa rõ ràng
- Ở BN nguy cao, định HBO hợp lý thực
sớm
• Cyanua nhiều dạng khởi đầu ngộ độc nhanh
• Nitrites/thiosulfate hydroxocobalomin/thiosulfate dựa số liệu
ca lâm sàng/chuỗi ca ủng hộ việc dùng
- Hydroxocobalamin ưa dùng hơn, tác dụng phụ, dễ dung nạp
hơn khởi đầu tác dụng nhanh
• H2S thường dễ lẫn lộn với khí methane (ngạt đơn thuần)
• Mặc dù chế ngộ độc H2S tương tự cyanua, H2S khuếch tan
nhanh vào tổ chức khiến thuốc giải độc tác dụng
• Cần tiếp tục tìm kiếm biện pháp điều trị thay thế
29
(30)3
cảm ơn