• Trong hồi sức nhiễm khuẩn, các dung dịch cân bằng tốt hơn. • Các chỉ số động đánh giá tình trang dịch tốt hơn để[r]
(1)Hồi sức dịch
JOSHUA SOLOMON, MD PHÓ GIÁO SƯ Y HỌC
(2)Nội dung
• Tổng quan
• Thời điểm hồi sức dịch?
◦ Sớm muộn
• Lựa chọn loại dịch?
◦ Dịch tinh thể, dịch keo dịch cân
• Khi thêm dịch?
(3)(4)(5)Nghiên cứu Địa điểm Đ/trị sớm theo mục
tiêu
Hồi sức thông thường
Rivers Một trung tâm
4.4 3.9
ProCESS USA (31) 2.8 2.2 ARISE Aus/NZ (51) 2.5 1.7 ProMISE England (56) 2.2 2.0
Sauchọn BN vào NC (L)
(6)Nghiên cứu Địa điểm Mục tiêu sớm
Hồi sức thông thường
Mục tiểu sớm
Hồi sức thông thường
Rivers Single Center
4.4 3.9 7.4 6.9
ProCESS USA (31) 2.8 2.2 4.9 4.3 ARISE Aus/NZ (51) 2.5 1.7 5.1 4.3 ProMISE England
(56)
2.2 2.0 4.2 4.0 Sauchọn BN (L) Sau (L)
(7)Lượng dịch hồi sức nhiễm khuẩn
• Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá :
◦ Cung lượng tim trước sau truyền 30 ml/kg
◦ Tốc độ hay lượng dịch truyền hồi sức ban đầu
• Bốn thử nghiệm lâm sàng sepsis (EGDT, ARISE, PROCESS PROMISE) yêu cầu HA tâm thu <90 sau truyền dịch (30ml/kg EGDT L phác đồ khác)
(8)Lee et al Chest 2014
(9)Vincent et al Crit Care Med 2006
Truyền dịch muộn nhiễm khuẩn….
(10)Dịch cân ngày Hạn chế dịch Không hạn chế dịch
Sốc (30%) 2,9 L 10,1 L
Không sốc (70%) -130 ml 7L
(11)Truyền dịch muộn nhiễm khuẩn
• Chọn BN hồi sức muộn (>6hr)
• Dư khoảng 7L dịch với
• Test truyền dịch 500ml
• Đáp ứng CI hạn chế tất bệnh nhân
(12)(13)NEJM 2004;350: 2247-56
• 6997 BN 167 Bệnh viện
• Bệnh nhân đáp ứng tiêu chí truyền dịch, chọn dịch albumin 4%
muối tinh thể
• Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong ngày 28, suy tạng thời
gian nằm HSTC, đ/trị thay thận
(14)NEJM 2007;357: 874-84
79.6%
66.8%
(15)NEJM 2014;370: 1412-21
• 1818 Bn 100 khoa hồi sức
• Bn đáp ứng tiêu chí truyền dịch albumin 4% muối đẳng
trương
• Truyền albumin 20% + dịch tinh
thể dịch tinh thể đơn độc
(16)Cập nhật 2018
• Truyền dịch sớm
• 30 ml/kg đầu
• Sử dụng dịch tinh thể
◦ Khơng có ích lợi dùng dịch keo/albumin
◦ Albumin đắt
• Dữ liệu hạn chế lượng dịch hồi sức
(17)Dịch muối cân dịch
Các nghiên cứu động vật
• Dịch chlorid gây co thắt mạch thận, giảm tưới máu thận mức lọc cầu thận
• Ảnh hưởng gấp đơi bệnh nhân thiếu dịch Các nghiên cứu người
• 20 người khỏe mạnh, dung dịch đẳng trương gây giảm tưới máu vỏ thận MRI
• dung dịch cân không gây tổn thương
(18)Raghunthan et al, Crit Care 2014 Yunos et al, JAMA 2012
(19)• Thử nghiệm bắc cầu đa trung tâm, mẫu ngẫu nhiên chùm
• đơn vị hồi sức Vanderbilt Nashville, TN USA
• 15,802 BN người lớn
• Ngẫu nhiên 0.9% NaCl Lactated Ringers/Plasma-Lyte A
• Chỉ tiêu đánh giá chính: biến chứng thận sau 30 ngày (tử vong, thay thận hay creatinine > 200% creatinin nền)
(20)(21)Kết quả Dịch tinh thể cân bằng
Muối sinh lý OR P
Kết chính
Biến chứng thận 1139 (14.3%) 1211 (15.4%) 0.90 (0.82 to 0.99) 0.04 Tử vong viện trước 30 ngày 818 (10.3%) 875 (11.1%) 0.90 (0.80 to 1.01) 0.06 Đ/trị thay thận 189 (2.5%) 220 (2.9%) 0.84 (0.68 to 1.02) 0.08 Cr cuối > 200% 487 (6.4%) 494 (6.6%) 0.96 (0.84 to 1.11) 0.60
Kết phụ
Tử vong viện trước 60 ngày 928 (11.7) 975 (12.4) 0.92 (0.83 to 1.02) 0.13 Trung vị số ngày nằm viện không HSTC 25.3 25.3 1.00 (0.89 to 1.13) 0.22 Số ngày không cần đ/trị thay thận 25+/- 8.6 24.8 +/- 8.9 1.11 (1.02 to 1.20) 0.01
(22)(23)• Khơng khác biệt số ngày nằm viện
• Tỷ lệ mắc biến chứng thận sau 30 ngày thấp 4.7% vs 5.6%, OR 0.82, 95%CI 0.70 to 0.95, P=0.01
(24)(25)Khi cho thêm dịch?
• Chỉ số tĩnh
◦ Huyết áp, nhịp tim
• Áp lực đổ đầy tĩnh
◦ CVP, áp lực bít
• Chỉ số động
◦ Biên thiên áp lực mạch
◦ Biến thiên thể tích tống máu
• Khác
◦ ScV02
◦ Nâng chân thụ động
(26)CVP để đánh giá thể tích dịch
Marik P Chest 2008;134(1):172-178 Shippy CR Crit Care Med 1984 12:107-112
Diện tích đường cong ROC 0,56
(27)(28)(29)(30)• 28 khoa hồi sức, 424 BN sốc nhiễm khuẩn
• Hồi sức tới thời gian đổ đầy mao mạch bình thường lactat giảm 20%
• Chỉ tiêu chính: Tử vong tất nguyên nhân sau 28 ngày
(31)(32)(33)(34)Tóm tắt
• Truyền dịch sớm tốt, muộn (và tích lũy dịch) khơng tốt
• Trong hồi sức nhiễm khuẩn, dung dịch cân tốt
• Các số động đánh giá tình trang dịch tốt để
• CVP khơng có giá trị
(35)