để xác định liệu can thiệp được triển khai trong điều kiện có kiểm soát có hiệu quả hay không, và sau đó chuyển sang các thiết kế khác như các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nh[r]
(1)CHƯƠNG 5:
CÁC TIẾP CẬN VÀ PHƯƠNG PHÁP NÀO LÀ
PHÙ HỢP CHO NGHIÊN CỨU TRIỂN KHAI?
CÁC NỘI DUNG QUAN TRỌNG
Giống nghiên cứu khác, nghiên cứu triển khai
chịu kiểm soát hai nguyên tắc chung:
các kết nghiên cứu cần kiểm chứng
phương pháp nghiên cứu cần phải rõ ràng, minh
bạch.
Do áp dụng cách tiếp cận nghiên cứu đa dạng:
phương pháp định tính, định lượng kết hợp, nên
sẽ khó để trình bày gọi ‘các phương pháp
nghiên cứu triển khai’ phạm vi hẹp.
Trong nghiên cứu triển khai, ‘câu hỏi vua - ques
(2)CÁC CÁCH TIẾP CẬN VÀ
PHƯƠNG PHÁP NÀO LÀ
PHÙ HỢP CHO NGHIÊN CỨU
TRIỂN KHAI?
“Câu hỏi vua - Question is king”
Khi đề cập đến cách tiếp cận khác nghiên cứu triển khai, cần lưu ý mục tiêu loại nghiên cứu Như trình bày, mục tiêu bao gồm hiểu rõ cách thức lý thành công hay thất bại sách, chương trình thực hành lâm sàng y tế cơng cộng, tìm cách cải thiện chúng Cụ thể hơn, nghiên cứu triển khai sử dụng nhằm: đánh giá thay đổi bối cảnh thực tế, tận dụng kinh nghiệm trước đó, phù hợp; tìm hiểu tượng/tình phức tạp; đưa và/hoặc thử nghiệm ý tưởng mới; dự đốn, giúp lường trước xảy tương lai ảnh hưởng đổi thay đổi cụ thể Nghiên cứu triển khai có vai trị quan trọng việc cung cấp thơng tin cho bên liên quan, từ nâng cao hiểu biết, minh bạch trách nhiệm giải trình [37] Cuối cùng, chắn không phần quan trọng, mục tiêu nghiên cứu triển khai tạo khác biệt, nâng cao hiệu quả, chất lượng, hiệu
lực (efficacy) cơng sách, chương trình dịch vụ Trước trình bày số cách tiếp cận nghiên cứu sử dụng để đạt mục đích này, cần lưu ý số phương diện khác với dạng
nghiên cứu khác, giống nghiên cứu, chịu chi phối hai nguyên tắc Nguyên tắc thứ kết nghiên cứu cần phải kiểm chứng, có nghĩa cần phải có đủ chứng ủng hộ cho kết nghiên cứu Nguyên tắc thứ hai phương pháp nghiên cứu cần
phải rõ ràng, minh bạch, nghĩa phải trình bày đủ rõ để bên liên quan khác đánh giá phù hợp trình/quy trình giải trình cho kết luận đưa ra, lặp lại [38] Dù cách tiếp cận sử dụng, cần lưu ý nguyên tắc
Do áp dụng cách tiếp cận nghiên cứu đa dạng phối hợp phương pháp định tính, định lượng kết hợp, nên xem xét phương diện hẹp gọi ‘các phương pháp nghiên cứu triển khai’ khơng có nhiều ý nghĩa Tuy nhiên, có nhiều cách tiếp cận nghiên cứu đặc biệt có ích cho nhà nghiên cứu triển khai cách tiếp cận mang tính thực tế cung cấp kiến thức áp dụng thực tế; có hiệu việc thu thập chi tiết bối cảnh đặc biệt chi tiết bối cảnh bối cảnh thay đổi theo thời gian; cho phép lặp lại cần thiết để đáp ứng với thay đổi phát triển Dưới mơ tả tóm tắt vài cách tiếp cận nêu
CÁC THỬ NGHIỆM THỰC TẾ
Nói chung, việc kiểm tra thử nghiệm can thiệp y tế thuộc hai loại: khám phá (explanatory) thực tế (pragmatic)1/thực hành Các thuật ngữ ban đầu đặt nhằm phân biệt thử nghiệm thiết kế để giúp lựa chọn phương án chăm sóc y tế, với thử nghiệm thiết kế nhằm kiểm tra/kiểm định giả thuyết nhân Như vậy, thử nghiệm khám phá thường hướng tới tìm hiểu giải thích lợi ích can thiệp điều kiện kiểm soát, thường sử dụng đối tượng chọn lọc cẩn thận phòng khám/bệnh viện nghiên cứu, thử nghiệm thực tế tập trung vào ảnh hưởng/tác động can thiệp thực hành thường quy Trái với thử nghiệm khám phá, thử nghiệm thực tế hướng tới tận dụng tối đa cách triển khai thử nghiệm (ví dụ: bối cảnh - địa bàn/điều kiện, người
Nghiên cứu triển khai dựa
một loại phương pháp nghiên
cứu định tính, định lượng kết
hợp nên khơng có ý nghĩa
nói gọi “các phương pháp
nghiên cứu triển khai”
(3)cung cấp dịch vụ nhóm bệnh nhân khác nhau) để tăng tối đa tính khái quát kết cho bối cảnh khác [39] Bằng cách này, thử nghiệm thực tế cung cấp chứng hiệu chiến lược triển khai điều kiện ‘thực tế’
Các thử nghiệm thực tế thường bao gồm giai đoạn tìm hiểu/định hình mở rộng có tham gia cán triển khai nhà hoạch định sách để thiết kế chiến lược can thiệp, đơi dẫn đến niềm tin sai lầm thiết kế (thiết kế thực giai đoạn tìm hiểu/định hình) có hiệu lực mạnh phù hợp với bối cảnh triển khai nghiên cứu Do đó, thiết kế nghiên cứu khác không đưa vào sử dụng thử nghiệm, khơng nắm bắt thay đổi thực tế (‘thế
giới thực’) - gồm thay đổi chiến lược triển khai, thay đổi biến đầu q trình triển khai hay thay đổi khơng ngẫu nhiên khác yếu tố bối cảnh Trong trường hợp lý tưởng nhất, thiết kế can thiệp thử nghiệm thực tế kết mong đợi nghiên cứu cần phát triển có hợp tác đối tượng nghiên cứu, nhà tài trợ người làm chuyên môn - người đưa định can thiệp chịu ảnh hưởng trực tiếp kết nghiên cứu Giá trị thử nghiệm thực tế bối cảnh quốc gia thu nhập trung bình thấp ghi nhận nhiều tài liệu Một ví dụ điển hình thử nghiệm thực tế nghiên cứu gần nhà nghiên cứu Nam Phi thực (Hộp 7) [40]
Hộp Một thử nghiệm thực tế Nam Phi
Một trở ngại lớn việc tăng cường tiếp cận ART nước thu nhập thấp trung bình thiếu đội ngũ cán y tế đào tạo để quản lý chương trình Ở Nam Phi, việc thiếu bác sĩ có xu hướng làm hạn chế việc tiếp cận điều trị nhà nghiên cứu Knowledge Translation Unit University of Cape Town Lung Institute, thành phố Cape Town, Nam Phi sử dụng thử nghiệm thực tế để chứng minh ngồi bác sĩ, nhân viên y tế khác có khả đáp ứng nhu cầu chăm sóc Cụ thể, thử nghiệm tập trung vào chương trình Hợp lý hóa Nhiệm vụ Vai trị để Mở rộng Điều trị Chăm sóc HIV (chương trình Streamlining Tasks and Roles to Expand Treatment and Care for HIV - STRETCH) Chương trình tổ chức khóa đào tạo quy khơng quy cho điều dưỡng để biết cách xác định bệnh nhân cần điều trị liệu pháp ART (bắt đầu điều trị tái điều trị), phân cấp chăm sóc 31 phịng khám chăm sóc sức khỏe ban đầu phân bổ ngẫu nhiên: nhóm có áp dụng chương trình nhóm thực chương trình chăm sóc ‘chuẩn’ áp dụng Nghiên cứu theo dõi 8.000 bệnh nhân nhóm có áp dụng chương trình 7.000 bệnh nhân nhóm chăm sóc theo chuẩn Thời gian theo dõi kéo dài năm rưỡi Kết cho thấy tỷ suất tử vong, tỷ suất ức chế virút số chất lượng chăm sóc khác khơng có khác biệt, cao nhóm có chương trình điều dưỡng đảm nhiệm
Nguồn: Fairall cộng sự, 2012 [40]
CÁC THỬ NGHIỆM KẾT HỢP HIỆU QUẢ -
TRIỂN KHAI
Các thử nghiệm kết hợp Hiệu quả-Triển khai phối hợp thành phần nghiên cứu đánh giá hiệu nghiên cứu triển khai nhằm đánh giá hiệu can thiệp y tế chiến lược triển khai can thiệp y tế Trong thử nghiệm thực tế không cố gắng để kiểm soát hay đảm bảo việc cung cấp dịch vụ y tế nhằm đáp ứng tiêu chuẩn thực tiễn bối cảnh thực hành bình thường, thử nghiệm kết hợp Hiệu quả-Triển khai can thiệp và/hoặc quan sát q trình
triển khai diễn thực tế, ví dụ thơng qua đánh giá biến kết đầu trình triển khai [24]
Một báo gần đưa ba loại thiết kế nghiên cứu kết hợp Hiệu quả-Triển khai bản, chủ yếu dựa ưu tiên thành phần liên quan đến hiệu triển khai mục tiêu nghiên cứu [24]
(4)với can thiệp y tế (ví dụ điều trị đó) đánh giá, đồng thời tính khả thi mức độ chấp nhận cách triển khai tiến hành đánh giá thông qua phương pháp định tính, phương pháp định hướng theo tiến trình/quá trình thực (process-oriented) phương pháp kết hợp (mixed-methods) Các thiết kế loại đồng thời kiểm tra/kiểm
định can thiệp y tế chiến lược triển khai
Các thiết kế loại kiểm tra/kiểm định chiến lược triển khai, đồng thời quan sát thu thập thông tin quan
Thiết kế loại chủ yếu kiểm tra chiến lược triển khai thông qua việc sử dụng số mức độ chấp nhận/áp dụng (adoption) mức độ trung thành/cam kết (fidelity) can thiệp y tế
Các thử nghiệm kết hợp Hiệu quả-Triển khai đem lại số lợi ích Thay giải vấn đề bước - với thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (Randomised clinical trial)
để xác định liệu can thiệp triển khai điều kiện có kiểm sốt có hiệu hay khơng, sau chuyển sang thiết kế khác thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cụm (cluster randomised controlled trials - cluster RCT) để tìm cách tối ưu nhằm đưa can thiệp vào áp dụng điều kiện/bối cảnh thực tế- cách tiếp cận kết hợp hiệu quả-triển khai cho phép nhà nghiên cứu lúc đánh giá tác động can thiệp đưa vào bối cảnh/điều kiện thực tế chiến lược triển khai can thiệp
Các thiết kế khơng đẩy nhanh q trình vốn thời gian, mà cho phép nhà nghiên cứu xác định tương tác quan trọng can thiệp triển khai Những thiết kế sau sử dụng để cung cấp chứng cho định cách triển khai tối ưu Thử nghiệm gói chăm sóc sơ sinh Sylhet, Bangladesh ví dụ điển hình việc thử nghiệm kết hợp hiệu quả-triển khai phù hợp với mục đích khác thử nghiệm (Hộp 8) [41-44] Hộp Nghiên cứu Hiệu quả-Triển khai áp dụng nghiên cứu chăm sóc trẻ sơ sinh Bangladesh
Các thử nghiệm kết hợp Hiệu
quả - Triển khai đem lại nhiều lợi
ích, chẳng hạn đẩy nhanh
quá trình chuyển kiến thức thành
hành động.
Để thu thập đầy đủ số liệu định tính định lượng cần thiết để đánh giá, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cụm (cluster RCT) thiết kế nhằm kiểm tra/kiểm định xem can thiệp chăm sóc nhà nhân viên y tế cộng đồng can thiệp chăm sóc cộng động so sánh với phương pháp chăm sóc trẻ sơ sinh thông thường, nhà nghiên cứu sử dụng số phương pháp nghiên cứu sau đây:
· Điều tra hộ gia đình (Nghiên cứu định lượng) để đưa ước lượng tỷ lệ tử vong sơ sinh thời điểm tỷ lệ ca sinh cán y tế có tay nghề đỡ đẻ Các số vừa thúc đẩy nhu cầu thực can thiệp cung cấp tỷ lệ trước can thiệp (các số đầu vào/ban đầu);
· Nghiên cứu hình thành - formative research (Nghiên cứu định tính) sử dụng để tìm hiểu thói quen chăm sóc nhà gây nguy hiểm đến tính mạng trẻ sơ sinh rào cản sinh đẻ an tồn chăm sóc sau sinh Nghiên cứu sở để xây dựng gói chăm sóc trẻ sơ sinh nhà (‘tăng cường tham gia’ - participant enrichment) thiết kết công cụ nghiên cứu định lượng (‘tính giá trị công cụ’ - instrument validity); · Quan sát thực hành chăm sóc trẻ sơ sinh thực để chứng minh nhân viên y tế cộng đồng
chẩn đốn tình trạng sức khỏe trẻ sơ sinh;
· Điều hộ gia đình vấn sâu sử dụng để kiểm tra xem can thiệp có thực kế hoạch hay khơng, ngồi điều tra, quan sát vấn sâu tiến hành để chứng minh thực hành mới/can thiệp chăm sóc trẻ sơ sinh thực thực (‘sự cam kết triển khai/trung thực triển khai’ - implementation fidelity);
· Điều tra hộ gia đình cuối kì (sau can thiệp) thực để đánh giá tỷ lệ tử vong sơ sinh mức độ bao phủ dịch vụ, cịn nghiên cứu định tính thực nhằm giải thích chi tiết thực hành sinh đẻ chăm sóc sau sinh thay đổi sao, chủ yếu nhờ tham gia chương trình cộng đồng địa phương, giám sát hỗ trợ nhân viên y tế cộng đồng (các nội dung để ‘tăng cường phiên giải ý nghĩa kết nghiên cứu’)
(5)NGHIÊN CỨU VỀ NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG
Như nhấn mạnh ví dụ sàng lọc ung thư cổ tử cung El Salvador (Bảng 1), nghiên cứu nâng cao chất lượng (Quality improvement - QI) chăm sóc sức khỏe gặp phải thách thức chính: thứ nhất, đánh giá chất lượng vốn phụ thuộc vào bối cảnh; thứ hai, chất lượng yếu tố ln thay đổi - can thiệp nâng cao chất lượng điều chỉnh để đáp ứng với phản hồi; thứ ba, thực nghiên cứu chất lượng nói chung thường liên quan đến can thiệp phức tạp, nhiều cấu phần Tất điều có ý nghĩa cho thiết kế nghiên cứu [17]Để phản ánh chất lặp lặp lại, ‘ln thay đổi’ q trình nâng cao chất lượng, nghiên cứu thường sử dụng nhóm quy trình
vịng trịn thiết kế sẵn, kiểm sốt mơ hình gọi chu trình lập kế hoạch-thực hiện- nghiên cứu-hành động (chu trình PDSA) số biến thể [45]* Chu trình PDSA cho phép áp dụng liên tục phương pháp khoa học để hình thành giả thuyết kế hoạch nhằm nâng cao chất lượng, triển khai kế hoạch, phân tích phiên giải kết quả, sau xây dựng kế hoạch cho hoạt động Một mô tả chi tiết công cụ nâng cao chất lượng sử dụng nghiên cứu PDSA nằm phạm vi Tài liệu Hướng dẫn này, nhiên vài ví dụ trình bày Hình 4, liệt kê theo giai đoạn chu trình PDSA [46] Một ví dụ nghiên cứu sử dụng chu trình PDSA thực El Salvador sàng lọc ung thư cổ tử cung nhắc tới chương
Biểu đồ Chu trình PDSA cơng cụ nghiên cứu sử dụng giai đoạn
Nguồn: Brassard cộng sự, 1994 [46]
* Chu trình PDSA có nhiều tên gọi, ví dụ: chu trình lập kế hoạch-thực hiện-kiểm tra-hành động, chu trình Shewhart sau
Walter Shewhart lần đề xuất phương pháp “kiểm soát” thống kê vào năm 1930 để cải thiện q trình sản xuất, sau gọi chu trình Deming sau W Edwards Deming làm cho phương pháp kiểm soát chất lượng đại trở nên phổ biến PDCA sau chu trình PDSA
2 Đây kỹ thuật thường dùng trình động não, sau trình động não nhóm thảo luận đánh giá ý
kiến, đồng thời thành viên chấm điểm ý kiến nêu việc lựa chọn dựa điểm chấm
3 Thông qua kết thu để đề tác động điều chỉnh thích hợp nhằm bắt đầu lại chu trình với thơng tin
(6)Nghiên cứu nâng cao chất lượng theo quy trình PDSA thường đánh giá liệu can thiệp nghiên cứu - thường thay đổi quy trình - có dẫn đến cải thiện lớn kết đầu hay không Các kết sau sử dụng để tạo thay đổi can thiệp theo chu kỳ lặp lại Do đó, can thiệp PDSA thường liên quan đến thử nghiệm lặp lặp lại theo thời gian Các nghiên cứu PDSA thường gọi nghiên cứu giả thực nghiệm/phỏng thực nghiệm người thực thử nghiệm khơng kiểm sốt hồn tồn nghiên cứu, đặc biệt khả phân bổ ngẫu nhiên đối tượng nghiên cứu cụ thể vào thử nghiệm [47] Có nhiều loại thiết kế nghiên cứu giả thực nghiệm/ thực nghiệm; số nhà phê bình xác định chừng 16 loại khác đánh giá ưu nhược điểm loại dựa giá trị bên trong/nội - internal validity (nghĩa can thiệp nghiên cứu cụ thể có thực tạo khác biệt hay khơng) giá trị bên ngồi/ngoại suy - external validity (tác động/ảnh hưởng can thiệp khái quát cho quần thể nào, bối cảnh/điều kiện nào, cách điều trị biến kết đầu nào) [47]
Các thiết kế nghiên cứu PSDA thường sử dụng để nâng cao chất lượng hệ thống y tế, cho phép đánh giá đáp ứng đo lường lặp lại thường xuyên theo thời gian, trường hợp riêng lẻ có nhóm so sánh [48] Thiết kế nghiên cứu thường gồm loại sau: nghiên cứu chuỗi thời gian (time series), với đánh giá trước can thiệp mức độ xu hướng kết quả; nghiên cứu đa/nhiều chuỗi thời gian (multiple time series), can thiệp đánh giá ban đầu/trước can thiệp (baseline) lặp lại số thời điểm khác nhau; nghiên cứu chuỗi thời gian can thiệp chuyển từ nhóm sang nhóm khác thời gian khác (cross-lagged panels/time series); nghiên cứu thiết kế giai thừa (factorial design4) can thiệp phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm để so sánh chuỗi thời gian Số liệu cho thiết kế giả thực nghiệm bắt nguồn từ thơng tin quản lý y tế thường quy, từ điều tra đặc biệt nhằm đánh giá cụ thể kết đầu mong muốn
Để hướng dẫn chuẩn sử dụng hệ thống thông tin y tế điều tra sở y tế có chất lượng tốt, độc giả tham khảo báo cáo Lindelow Wagstaff số liệu vấn đề
đo lường nảy sinh trình đánh giá hoạt động sở y tế [49] Về cách thiết kế báo cáo cho nghiên cứu liên quan đến can thiệp nâng cao chất lượng, độc giả nên tham khảo Hướng dẫn SQUIRE (Standards for Quality Improvement Reporting Excellence - tạm dịch Hướng dẫn chuẩn báo cáo nâng cao chất lượng) [45]
NGHIÊN CỨU HÀNH ĐỘNG CÓ SỰ
THAM GIA (PARTICIPATORY ACTION
RESEARCH - PAR)
Tất nghiên cứu đối tượng người có tham gia người, song nghiên cứu hành động có tham gia đặc biệt chỗ nghiên cứu trao quyền kiểm sốt q trình nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu Do đó, PAR loạt phương pháp nghiên cứu gồm nhiều quy trình lặp lại phản hồi hành động “được thực người dân địa phương thực đối tượng này” [28]
Cách tiếp cận “từ lên” vấn đề ưu tiên quan điểm địa phương mô tả Bảng [28] Mặc dù phần lớn phương pháp PAR kỹ thuật định tính, ngày nhiều kỹ thuật định lượng kết hợp sử dụng, chẳng hạn phương pháp đánh giá nơng thơn có tham gia cộng đồng (partipatory rural appraisal) hay phương pháp tạo số liệu thống kê có tham gia cộng đồng (partipatory statistics) [50] [51] Hiện có hướng dẫn thực báo cáo nghiên cứu hành động có tham gia, chủ yếu nhấn mạnh đến hành động người tham gia cách thức hợp tác nhà nghiên cứu bên với họ [52, 53]
Một số sáng kiến dựa nghiên cứu hành động có tham gia thực nước thu nhập thấp trung bình thập niên gần Một ví dụ điển hình sáng kiến Ekjut, tổ chức phi phủ Ấn Độ, việc giúp nhóm phụ nữ nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh khu vực sinh sống lạc bang Jharkhand Odisha (Hộp 9) [54]
4 Chữ factorial trường hợp từ chữ factor - yếu
(7)Bảng So sánh nghiên cứu hành động có tham gia nghiên cứu truyền thống Nghiên cứu hành động
có tham gia Nghiên cứu truyền thống
Nghiên cứu mục đích gì? Hành động Tìm hiểu sau kèm theo hành
động
Lợi ích tổ chức, lợi ích cá nhân lợi ích nghề nghiệp/chun mơn
Đối tượng hưởng lợi nghiên cứu
ai? Người dân địa phương
Hiểu biết quan trọng nhất? Của người dân địa phương Của nhà khoa học
Ai định chủ đề nghiên cứu? Các vấn đề ưu tiên địa phương Tổ chức tài trợ kinh phí, chương trình hoạt động quan/tổ chức, nhà chuyên môn Phương pháp nghiên cứu lựa chọn
dựa yếu tố gì? Trao quyền học tập Quy định chuyên ngành (Disciplinary con-vention), “tính khách quan”, “sự thật”
Ai tham gia vào giai đoạn nghiên cứu?
Xác định vấn đề Người dân địa phương Nhà nghiên cứu
Thu thập số liệu Người dân địa phương Nhà nghiên cứu, người thu thập số liệu
Phiên giải Dựa bối cảnh, khái niệm, giá
trị thực hành thực tế địa phương Dựa lý thuyết khung khái niệm chuyên ngành
Phân tích Người dân địa phương Nhà nghiên cứu
Trình bày kết nghiên cứu Địa phương tiếp cận sử dụng Nhà nghiên cứu trình bày cho đồng nghiệp/ giới học thuật tổ chức tài trợ kinh phí cho nghiên cứu
Hành động dựa kết nghiên cứu Tích hợp/nằm q trình nghiên
cứu Thường tách biệt/khơng liên quan khơng có hành động
Ai người hành động? Người dân địa phương, có khơng
có hỗ trợ từ bên ngồi Các tổ chức bên
Ai sở hữu kết nghiên cứu? Sử dụng chung/kết chia sẻ Nhà nghiên cứu nhà tài trợ Nhấn mạnh vào trình hay kết
đầu ra? Quá trình Kết
Nguồn: Cornwall Jewkes 1995 [28]
Hộp Hành động có tham gia nhằm cải thiện/nâng cao sức khỏe trẻ sơ sinh Thành công bền vững chương trình dựa cộng đồng nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh cần có tham gia tích cực phụ nữ, gia đình họ nhân viên y tế cộng đồng, song chiến lược nhằm lơi kéo tham gia nhóm chất thường dự dẫn dắt yếu tố bên và từ xuống (top-down ) Từ năm 2005, tổ chức phi phủ Ekjut Ấn Độ tìm cách đảo ngược xu hướng cách giúp nhóm phụ nữ nâng cao sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh khu vực sinh sống lạc hai bang thuộc Ấn Độ, Jharkhand Odisha
Các nữ cán hỗ trợ địa phương hướng dẫn nhóm phụ nữ địa phương thơng qua chu trình hoạt động gồm học tập hành động có tham gia, phụ nữ nhận diện, xác định ưu tiên phân tích vấn đề sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh địa phương sau sử dụng triển khai chiến lược để giải vấn đề Can thiệp tổ chức Ekjut ban đầu đánh giá thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng theo cụm (cluster RCT) tiến hành năm 2005 năm 2008 36 cụm dân cư chủ yếu lạc thuộc ba quận tiếp giáp hai bang Jharkhand Odisha Theo báo cáo nghiên cứu tại, tỷ lệ tử vong sơ sinh quận giảm mạnh nhờ can thiệp Nghiên cứu kết luận huy động cộng đồng thơng qua nhóm phụ nữ giúp tăng tỷ lệ sống sót trẻ sơ sinh khu vực nông thôn Ấn Độ cách bền vững áp dụng cho khu vực khác
(8)REALIST REVIEW (TỔNG QUAN DỰA
TRÊN HIỆN THỰC)
5Mục tiêu tổng quan dựa thực (tổng quan hệ thống hiệu can thiệp sách) thúc đẩy người định hiểu sâu can thiệp cách tối đa hóa tiềm can thiệp bối cảnh khác Cách tiếp cận vơ hữu ích xem xét can thiệp sách chương trình phức tạp đa dạng cách triển khai yếu tố quan trọng [55]
Tổng quan dựa thực có tính đặc thù sử dụng để phân tích can thiệp chương trình xã
hội phức tạp Nó đưa phân tích mang tính giải thích tập trung trả lời câu hỏi: có lợi cho ai, hồn cảnh nào, khía cạnh cách [55] Tuy nhiên, rõ ràng tổng
quan cần có mức khái quát hóa định tổng quan hệ thống can thiệp sách tính khái quát có nhờ xác định giả định (assumption) Do đó, bước trình nghiên cứu tổng quan phát làm sáng tỏ giả định can thiệp xem xét, điều giúp bộc lộ cách thức hoạt động can thiệp mặt lý thuyết Đó q trình lặp lặp lại, chuyển trọng tâm câu hỏi gần chất can thiệp thơng qua đánh giá tính quán lý thuyết bản, so sánh lý thuyết đối nghịch, đánh giá lý thuyết bối cảnh khác Sau đó, tổng quan hệ thống can thiệp sách tìm kiếm chứng thực nghiệm y văn để ủng hộ, phản đối sửa đổi giả định chương trình, kết hợp hiểu biết lý thuyết chứng thực nghiệm, đồng thời tập trung vào mối quan hệ bối cảnh áp dụng can thiệp, chế hoạt động can thiệp kết tạo
Quá trình tìm kiếm rà soát ấn phẩm cuối đưa đến việc hình thành biểu mẫu kiểm tra/tổng quan thức cho việc tổng quan tài liệu, việc tổng quan sau tiến hành lần dựa biểu mẫu xem gần hoàn chỉnh Các báo riêng rẽ đánh giá mức độ phù hợp/liên quan đến đề tài quan tâm chặt chẽ mặt phương pháp tổng hợp theo câu hỏi tổng quan như: Phần chương trình có hiệu phần khơng hiệu quả? Chương trình dành cho ai? Trong hoàn cảnh nào? Tại sao? Cuối cùng, kết tổng quan chia sẻ cho tạo mối quan hệ chặt chẽ với người thực tổng quan người sử dụng tổng quan Đây phần trình đối thoại sách (policy dialogue) [56]
Báo cáo WHO 2011 “Tổng quan Tổng hợp Nghiên cứu trì nhân lực y tế khu vực nông thôn vùng sâu vùng xa” tác giả Dieleman cộng sự, ví dụ cách áp dụng loại tổng quan để hiểu rõ yếu tố bối cảnh chế hỗ trợ cho nhiều chiến lược trì nhân lực y tế [57] Báo cáo sử dụng khung phân tích tập trung xung quanh “bối cảnh-cơ chế/cơ chế vận hành -kết đầu ra”, mô tả cách tương tác can thiệp (trong trường hợp chiến lược trì nguồn nhân lực y tế) với bối cảnh cụ thể (ở khu vực nông thôn vùng sâu vùng xa quốc gia thu nhập trung bình thấp) mơ tả tương tác tạo kết cụ thể Thông qua cách tiếp cận này, lý thuyết ủng hộ can thiệp làm rõ thử nghiệm tình mà can thiệp triển khai [57]
5 Theo Pawson R báo “Realist review a new method of systematic review designed for complex policy interventions”
đăng tạp chí Journal of Health Services Research and Policy số 10 supplement năm 2005 xem thiết kế tổng quan hệ thống để đánh giá can thiệp sách phức tạp dựa cách tiếp cận đánh giá “hiện thực”
Tổng quan hệ thống can thiệp
chính sách cung cấp phân tích
mang tính giải thích tập trung vào việc
(9)NGHIÊN CỨU KẾT HỢP (MIXED-METHODS
RESEARCH)
Nghiên cứu kết hợp, từ tên cho thấy nghiên cứu có kết hợp phương pháp định lượng phương pháp định tính thu thập phân tích số liệu nghiên cứu Mặc dù không sử dụng cho nghiên cứu triển khai, nghiên cứu kết hợp lại đặc biệt thích hợp cho hoạt động nghiên cứu cung cấp phương pháp thiết thực để hiểu quan điểm/góc nhìn khác nhau, loại khác mơ hình liên quan nhân-quả, kết đầu khác thường gặp bối cảnh triển khai Các nghiên cứu kết hợp hữu ích áp dụng cho nhiều mục đích khác - nghiên cứu cho thấy có khoảng 65 loại mục đích nghiên cứu cần dùng nghiên cứu kết hợp [58]
Có thể phân chia theo nhóm mục đích sau [59]*
Tối đa hóa tham gia (Participant enrichment): nhằm thu nhiều thông tin từ người tham gia nghiên cứu (ví dụ: sử dụng câu hỏi điều tra chuẩn sau yêu cầu giải thích qua vấn định tính) Tính giá trị công cụ nghiên cứu: để đảm
bảo công cụ nghiên cứu sử dụng phù hợp hữu ích (ví dụ: sử dụng nhóm trọng tâm để xác định nội dung cho câu hỏi kiểm tra tính giá trị câu hỏi) Mức độ cam kết/trung thành triển khai
(mức đ ộ nguyên vẹn can thiệp): để đánh giá xem liệu can thiệp chương trình có triển khai theo dự kiến ban đầu hay không
Tăng cường phiên giải ý nghĩa kết (Meaning enhancement): để tối đa hóa việc
diễn giải kết nghiên cứu, ví dụ biện pháp định tính để giải thích phân tích thống kê ngược lại
Hiện có nhiều cách/chiến lược mơ tả loại nghiên cứu kết hợp khác nhau, dựa vấn đề nhấn mạnh/ưu tiên cách tiếp cận khác nhau, cách/chiến lược chọn mẫu sử dụng cho cấu phần khác nghiên cứu, thời lượng trình tự áp dụng phương pháp định tính định lượng mức độ kết hợp hai phương pháp [60, 61] Các thiết kế kết hợp hoàn toàn (fully mixed-design) sử dụng hai phương pháp định tính định lượng giai đoạn nghiên cứu, gồm chọn mẫu, thu thập số liệu phân tích số liệu, phiên giải kết Độc giả quan tâm tham khảo sách hướng dẫn Tashakkori Teddlie, có đề cập đến 35 loại thiết kế khác nhau, tham khảo báo Onwuegbuzie Collins mô tả 24 cách/ chiến lược lấy mẫu khác [55, 61] Ngoài ra, số tác giả đưa hướng dẫn chung thiết kế, cách thực báo cáo thiết kế kết hợp [59, 60, 62, 63] Một quy trình báo cáo nghiên cứu kết hợp (GRAMMS) đơn giản trình bày theo bước bên [64]
Trình bày cách lý giải cho việc sử dụng phương pháp kết hợp để trả lời câu hỏi nghiên cứu Mơ tả thiết kế với thơng tin mục đích, ưu
tiên trình tự phương pháp
Mô tả phương pháp với thông tin chọn mẫu, thu thập phân tích số liệu Mô tả giai đoạn diễn lồng ghép
phương pháp, cách thức lồng ghép tham gia giai đoạn
Mơ tả hạn chế nảy sinh kết hợp phương pháp với
Mô tả kiến thức thu từ việc kết hợp lồng ghép phương pháp
(10)TẦM QUAN TRỌNG CỦA CÂU HỎI
NGHIÊN CỨU
Các cách tiếp cận nghiên cứu khác mơ tả coi công cụ cho nhà nghiên cứu triển khai, cần lưu ý nghiên cứu triển khai câu hỏi đưa định công cụ sử dụng, khơng phải cơng cụ định câu hỏi Nói cách đơn giản, nghiên cứu triển khai câu hỏi vua Điều khơng đồng nghĩa việc làm hồn tồn khơng dự tính khơng cần đến khái niệm bao quát; thực vậy, số khái niệm lý thuyết giúp hình dung quy trình triển khai, bật số lý thuyết lý thuyết thay đổi mà giải thích thay đổi cần thực để đạt mục đích lâu dài, ví dụ sức khỏe cải thiện
Lý thuyết thay đổi cần mô tả chuỗi sơ đồ/con đường/lộ trình logic với nhóm kết đầu từ đầu đích, cần thể giả định thay đổi Thường bước dọc theo lộ trình giả định lý giải cho bước đối tượng nghiên cứu cần kiểm định, kiểm tra/thử nghiệm giải thích rõ Ngoài ra, cần lưu ý kiến thức quan trọng bắt nguồn từ số cơng trình nghiên cứu lý thuyết triển khai Nổi bật số Khung Tổng Hợp cho Nghiên Cứu Triển Khai (Consolidated Framework for Implementation Research - CFIR) Đây mơ hình hữu ích để tổ chức/sắp xếp khái niệm quan trọng nghiên cứu triển khai (Hộp 10) [65-67]
Hộp 10 Lý thuyết triển khai
Đến nay, có nhiều lý thuyết phát triển nhằm nâng cao hiệu triển khai can thiệp y tế Nhiều lý thuyết hướng tới giải thích hành vi cá nhân hành vi nhóm xoay quay vấn đề triển khai Ví dụ, khung RE-AIM (tiếp cận-reach, hiệu lực-efficacy, tiếp nhận/áp dụng-adoption, triển khai - implementation trì - maintenance) thường sử dụng can thiệp nâng cao sức khỏe, cách tiếp cận thực hành việc đánh giá hiệu quả/tác động can thiệp y tế qua thay đổi cá nhân, tổ chức cộng đồng Lý thuyết Truyền bá Đổi (Diffusion of Innovations) tìm cách giải thích cách phát tán đổi mới, nhấn mạnh tầm quan trọng đặc tính cảm nhận đổi (lợi tương đối, tính tương thích/phù hợp với cách tiếp cận tại, khả quan sát kết quả, khả kiểm tra/thử nghiệm đổi mức độ phức tạp đổi mới), sáng tạo người tiếp nhận đổi mới, hệ thống xã hội, quy trình riêng rẽ để tiếp nhận/áp dụng đổi hệ thống truyền bá
Khung tổng hợp cho nghiên cứu triển khai (CFIR) phát triển thành phương thức tổng hợp lý thuyết đa dạng thuật ngữ sử dụng để hỗ trợ cho việc phát triển sâu lý thuyết thử nghiệm/kiểm tra cách thức áp dụng rộng can thiệp y tế chứng minh có hiệu Khung tổng hợp CFIR gồm thành phần: Các đặc điểm đến can thiệp; Bối cảnh bên (Outer setting); Bối cảnh bên (Inner setting); Đặc điểm cá nhân liên quan; Quy trình triển khai Các khái niệm nghiên cứu độ mạnh chất lượng chứng có liên quan đến mảng can thiệp vấn đề nhu cầu bệnh nhân nguồn lực thuộc mảng bối cảnh bên Các khái niệm nghiên cứu liên quan đến mảng bối cảnh bên tổ chức bao gồm văn hóa tham gia vào q trình lãnh đạo Thái độ, niềm tin lực cá nhân đóng vai trị quan trọng, cịn yếu tố ảnh hưởng khác liên quan đến thân trình triển khai (ví dụ: lập kế hoạch, đánh giá phản hồi)