Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 08

Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị

1 PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM KẾT HP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ LÊ HỒNG CÚC* TÓM TẮT: Theo TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI ung thư tuyến giáp chiếm 1% loại ung thư ,trong theo ghi nhận TRUNG TÂM UNG BƯỚU năm 1995 tỉ lệ 2,1% bướu sờ thấy lâm sàng Tuy nhiên tỉ lệ cao nhiều vùng có bướu cổ địa phương Ung thư tuyến giáp dạng nhú loại ung thư chiếm tỉ lệ cao loại mô học ung thư giáp (75-90%), loại ung thư có tiên lương tốt nhờ đặc tính diển tiến chậm, di xa ít, thường hay cho hạch vùng Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 số bệnh nhân siêu âm kiểm tra sức khỏe tình cờ phát 305 nhân gíap nhỏ với đường kính trục lớn nhỏ 1,5 cm hướng dẩn siêu âm dùng kim 25 Gauge tiến hành làm chọc hút tế bào kim nhỏ để làm tế bào học Nhờ kỹ thuật phát 66 nhân ung thư tuyến giáp chiếm tỉ lệ 21,8% gồm 57 nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú 09 nhân ung thư tuyến giáp dạng nang Điều cho thấy việc sử dụng siêu âm với đầu dò có tần số độ ly giải cao kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ để làm tế bào học nhân tuyến giáp phương tiện tốt phát sớm ung thư tuyến giáp Từ kết thu đề xuất sơ đồ xử trí nhân tuyến giáp phát tình cờ SA I MỤC ĐÍCH:  Ung thư giáp chiếm 1% tổng số loại ung thư theo y văn giới, chiếm 2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 Trung Tâm Ung Bướu (9) Đây ung thư diễn tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, giá trị tiên lượng cao sang thương nhỏ 1,5 cm mô học loại nhú (6) Điều trị kinh điển Hiệp Hội quốc tế chống ung thư (UICC) áp dụng Trung Tâm Ung Bướu cắt trọn thùy giáp bên tổn thương gần trọn đối bên, nạo hạch cổ bên tổn thương có kèm theo cắt ức-đòn chủm tónh mạch hầu hay không tùy theo độ xâm nhiễm sang thương Ngược lại ung thư phát sớm tổn thương chưa xâm nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng cắt trọn thùy tuyến giáp bên với tổn thương cách điều trị nhẹ nhàng tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn giản mà hiệu điều trị cao Như may điều trị khỏi bệnh hoàn toàn cho người bệnh cao phát sớm _ * BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon 2  Ở Việt Nam chưa có thống kê tần suất nhân giáp quần thể phát nhờ SA rõ ràng tỉ lệ không thấp nhân lâm sàng Theo hội thảo quốc tế phòng chống bệnh bướu cổ Lê Mỹ -của 38 nước phát triển Brussels 2/1990 tỉ lệ từ 34,2 - 60%; mà tỉ lệ nhân bị ung thư số nhân giáp thay đổi tùy theo tác giả: 10% theo Trịnh Minh Châu (8), 14,8% Trần Thanh Phương (7) 18,57% Võ Duy Phi Vũ (9)  Ngày nhờ siêu âm phần mềm đầu dò có độ ly giải cao người ta dễ dàng phát nhân giáp kích thước nhỏ, nhân phần lớn không sờ thấy khám lâm sàng Khi nhân kích thước nhỏ tiêu chuẩn để phân biệt lành - ác thật khó khăn mặt hình ảnh lâm sàng (10) Chọc hút tế bào kim nhỏ để làm tế bào học tỏ có ích cho chẩn đoán trường hợp (11) Với độ nhạy đặc hiệu cao TBH 90% 95% (theo UICC 1992); 90,75% 83,4% theo Võ Duy Phi Vũ 1999 (9) 100% 98% theo Lê văn Xuân 2001 (4) góp phần sàng lọc nhân ung thư cần phải mổ sớm, nhân điều tri nội khoa theo dõi định kỳ  Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 số bệnh nhân đến khám siêu âm tổng quát nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ phát 305 nhân đặc tuyến giáp làm chọc hút tế bào kim nhỏ siêu âm trường hợp phát 66 nhân ung thư gồm 57 ung thư tuyến giáp dạng nhú 09 ung thư tuyến giáp dạng nang  Từ thực tế trên, mạnh dạn đề xuất việc dùng siêu âm tuyến giáp phương tiện rà soát để tìm nhân đặc tuyến giáp, đồng thời kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm để có chẩn đoán sớm xác hầu góp phần việc điều trị sớm ung thư Đây thật phương pháp rẻ tiền, đơn giản, dễ thực hiện, tai biến, không độc hại độ xác cao giúp phát điều trị sớm ung thư tuyến giáp, vùng dịch tể học bệnh bướu cổ địa phương Nhờ biện pháp sàng lọc tế bào học góp phần gia tăng đáng kể tỉ lệ nhân ung thư cần mổ, hạn chế trường hợp phẫu thuật không cần thiết điều trị không mức II VÀI NÉT VỀ BỆNH LÝ NHÂN GIÁP: A GIẢI PHẪU BỆNH: Các tổn thương lành tính:  Phình giáp hạt ( Nodular goiter) hay gọi tăng sản lành tính (Nodular hyperplasia) tuyến giáp: liên quan đến tình trạng thiếu iode thức ăn, rối loạn chuyển hoá Iode …  Bướu lành tuyến giáp: gồm nhiều loại mô học, thường gặp bướu tuyến nang (Follicular adenoma) 3   Các loại bướu lành khác xuất phát từ mô liên kết gặp: bướu quái, bướu mạch máu, bướu trơn Viêm giáp: bệnh lý lan toã viêm bán cấp hay mạn tính tạo hạt siêu âm Các tổn thương ác tính:  Carcinôm: thường gặp dạng nhú (75 – 90%) tiên lượng tốt, dạng nang (5 – 15%), dạng tủy (5%), dạng không biệt hóa (5%) tiên lượng xấu  Sarcôm: limphôm thường hay gặp loại khác sarcôm sợi, sarcôm mạch máu B TIÊU CHUẨN SIÊU ÂM: Không có tiêu chuẩn SA riêng lẻ để xác định lành hay ác tính nhân giáp sang thưong nhỏ nên cần phải phối hợp tiêu chuẩn sau: Cấu trúc echo: Độ hồi âm Bản chất Lành Nghi ngờ  ác Nang đồng hay không, +/chồi nang Nhân echo dầy hay kém, +/- hóa nang nhân + + - +/ - Nhân echo không hoá nang nhân, +/- vôi hoá nhân + Giới hạn: Giới hạn Rõ  rõ Không rõ hay rõ không Bản chất Lành + +/ - Nghi ngờ  ác - + Vôi hóa: Vôi hóa To nhân hay ngoại biên Nhỏ nhân Bản chất Lành + - c - + C TIÊU CHUẨN TẾ BÀO HỌC:  Theo tiêu chuẩn Johnson Goellner: tiêu khảo sát có cụm tế bào, cụm có 10 tế bào nang giáp xem đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán  Dựa theo tiêu chuẩn chia thành nhóm chính:  Tế bào lành tính  Tổn thương dạng nang: gồm phình giáp tuyến, bướu lành tuyến giáp dạng nang, carcinôm tuyến giáp dạng nang, carcinôm dạng nhú biến thể dạng nang Tiêu chuẩn để chẩn đoán ung thư dựa vào xâm lấn mô giáp xung quanh, vỏ bao bướu, mạch máu nên phân loại tiêu tế bào học  Tổn thương nghi ngờ ác tính  Ung thư III ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: A ĐỐI TƯNG: Khảo sát tiền cứu 305 bệnh nhân đến khám siêu âm nhằm mục đích kiểm tra sức khoẻ, có nhân giáp thấy siêu âm thường dấu hiệu bất thường lâm sàng  Các nhân dạng đặc, đơn độc hay đa hạt nhỏ đường kính trục lớn nhỏ 1.5 cm làm chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm  Có đối chiếu với kết GPBL sau mổ nhân có chẩn đoán tế bào học dương tính hay tổn thương dạng nang         B PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu đối tượng thời gian từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Máy siêu âm GE RTfino, ALOKA SSD1100, TOSHIBA SSA-340A, đầu dò thẳng 7.5 đến 8Mhz Chọc hút tế bào kim nhỏ 25Gauge hướng dẫn siêu âm: không tạo áp lực âm nhân chảy máu nhiều, tạo áp lực âm với thể tích 2cc nhân cứng Sau giải thích, bệnh nhân cho nằm ngửa, gối kê vai, cằm nâng lên cao, đầu xoay nhẹ bên không chọc hút nhằm bộc lộ rộng vùng cổ cần khảo sát Đánh dấu vị trí nhân chiếu lên da, tìm đường vào kim cho kim có đường ngắn để vào nhân mà không xuyên qua mạch máu lớn (bó mạch cảnh, giáp dưới) Đo góc vào kim so với mặt da khoảng cách từ da đến nhân Chọc kim ống chích vào, xác định kim nằm nhân giáp tiến hành "cắt" theo ba hướng khảo sát siêu âm để đảm bảo kim không khỏi tổn thương Nếu chất bệnh phẩm đuôi kim cách dễ dàng lực mao dẫn không cần tạo áp lực âm Nhưng mô bướu cứng, bệnh phẩm khó lấy tra ống chích vào đuôi kim hút với áp lực âm 2cc Khi chất cần khảo sát đũ chuôi kim nhả piston rút kim 5  Chất hút đẩy vào tiêu bản, trải cố định cồn Ethylic 95% gởi đến phận đọc tế bào IV KẾT QUẢ: Độ hồi âm nhân giáp: Những hình ảnh SA ghi nhận độ hồi âm nhân so với chủ mô giáp 305 trường hợp kết tế bào học tương ứng là: 153 160 140 Echo dầy hay đồng echo 120 100 80 60 40 20 49 37 41 231(75,8%) PG Echo hôi 11 4(0,01%) 1(0,003%) Viêm giáp U tb Hurthle 16(5,3%) 55(18%) TT daïng nang UT dạng nhú Echo rấ t Giới hạn: 200 Phình giá p 152(62,8%) TT dang nang UT giá p ng nhú 150 79(37,2%) 100 50 50(94,3%) 10(62,5%) 3(5,7%) 6(37,5%) Viê m giáp Rõ ->rất rõ Không rõ Vôi hoá: Có 45 trường hợp có vôi hóa kèm, tỉ lệ 14,8% U tb Hurthle 25 25(10,8%) 20 Phình giáp 13(23,6%) 15 TT ng nang UT Dạng nhú 3(18,75%) 10 4(7,3%) Vôi hóa to nhân Vôi hóa nhỏ hay ngoại biên nhân Hoá nang nhân: 136 (58,8%) trường hợp phình giáp có kèm theo hoá nang nhân quanh nhân 80 60 17/41 (41,5%) 40 71/153 (46,4%) 24/41 (58,5%) Có vài chổ hóa nang nhân Có hoá nang quanh nhân 20 Echo dầy Echo Đối chiếu với giải phẫu bệnh: 70 trường hợp có định phẩu thuật gồm 55 ca có tế bào học phù hợp hay nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý không sai biệt 15/16 ca có tế bào học tổn thương dạng nang tuyến giáp có kết giải phẫu bệnh lý sau: 60 55(78,6%) 50 40 30 20 10 9(12,8%) 2(2,9%) 4(5,7%) UT dạng nhú UT dạng nang UT dạng nhú biến thể nang Phình giáp V BÀN LUẬN:  Các trường hợp nang giáp cấu trúc có đồng hay không không thực chọc hút tế bào thể nhân ung thư dạng nang hoàn toàn siêu âm nhân có kích thước nhỏ # 1cm (1,2,3,10) Điều phù hợp với tổng kết Võ Duy Phi Vũ nang giáp mổ không thấy ung thư (9) Và theo Bruneton, nhân ung thư nhỏ tuyến giáp có kèm theo tượng hoại tử Tuy nhiên số trường hợp nang giáp lại bị siêu âm chẩn đoán lầm với nhân đặc echo nang keo kèm theo xuất huyết cũ cấu trúc echo thay đổi tượng tăng âm phía sau không Sự lầm lẫn sửa sai mũi kim vào sang thương chất hút chất dịch keo màu nâu đen Những nang không nằm loạt nghiên cứu  Phình giáp chiếm gần ¾ số nhân làm chọc hút tế bào, phần lớn có cấu trúc echo chiếm 66,2% (153/231) số lại có cấu trúc echo dầy 17,7% (41/231) hay echo 16% (37/231) Các tác giả đồng ý với nhận xét (10,11) : nhân ác tính cho hình ảnh echo dầy mà bệnh lý thường gặp phình giáp hay tổn thương dạng nang Những nhân echo dầy loạt khảo sát uống thuốc theo dõi định kỳ, không phẩu thuật  Ung thư tuyến giáp dạng nhú chiếm đa số các ung thư phần lớn có độ hồi âm chiếm 47/55 trường hợp (85,5%) Trong 16 tổn thương dạng nang có trường hợp theo dõi định kỳ bệnh nhân không dồng ý phẩu thuật tương ứng với nhân có độ hồi âm echo dầy 15 trường hợp lại phẫu thuật kết GPBL gồm ung thư tuyến giáp dạng nang, ung thư tuyến giáp dạng nhú biến thể nang nhân có độ hồi âm phình giáp gồm nhân echo dầy echo Như phần lớn nhân ác tính có độ hồi âm (11)  Tiêu chuẩn giới hạn nhân so với chủ mô theo tiêu chuẩûn có giá trị Phần lớn phình giáp (62,8%) tổn thương dạng nang (62,5%) có giới hạn rõ ung thư dạng nhú có giới hạn không rõ (94,3%) Tuy nhiên nhân lành tính có giới hạn không rõ chiếm tỉ lệ cao gồm có 37,2% trường hợp phình giáp, nhân viêm giáp Wilson có nhận xét tương tự: nhân giới hạn rõ, viền echo quanh nhân nhân giáp lành tính, nhân lành tính có giới hạn không rõ thường gặp (10)  28/231 (12%) nhân phình giáp có vôi hóa to nhân hay vôi hóa ngoại biên bao phần hay toàn nhân (vôi hóa dạng vỏ sò) Vôi hóa nhân lành tính thường có đậm độ cao bóng lưng rõ.13/55 (23,6%) ung thư giáp dạng nhú có hay vài đốm vôi hóa nhỏ nhân tương đương với Psammoma bodies Những đốm vôi hóa thường nhỏ, nằm lòng nhân, bóng lưng thường không rõ Dấu hiệu vôi hóa không xuất thường xuyên dấu hiệu quan trọng để đánh giá lành – ác nhân giáp (1,2,3, 10) Ngoài có ung thư giáp dạng nhú có kèm vôi hóa to, có phải nhân ung thư xuất nên phình giáp ? Vấn đề bàn cãi  Tình trạng hoá nang nhân tiêu chuẩn quan trọng để hướng tới tổn thương lành tính nhân có kích thước nhỏ (2,3,11) Chúng quan sát thấy có 136 nhân có hoá nang nhiều vùng hóa nang nhỏ bên nhân hoá nang quanh nhân nhân echo dầy hay kém, nang phù hợp với phình giáp tế bào học  Qua 305 trường hợp nhân đặc tuyến giáp chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm, có 70 trường hợp đối chiếu với kết GPBL sau mổ gồm 55 trường hợp tế bào học phù hợp hay nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú kết sau mổ ung thư giáp dạng nhú, 15 nhân có tổn thương dạng nang tế bào học với kết sau mổ ung thư giáp dạng nhú biến thể nang, ung thư giáp dạng nang phình giáp Như khác biệt tế bào học giải phẫu bệnh lý nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú tổn thương dạng nang kết giải phẫu bệnh đoán trước Vì nhân mà chẩn đoán tế bào học tổn thương dạng nang cần yêu cầu phẫu thuật mặt hình ảnh học tế bào học phân biệt lành hay ác độ hồi âm (4)  Những trường hợp tế bào học chẩn đoán lành tính điều trị nội khoa theo dõi định kỳ, thực chọc hút tế bào lần hai kích thước nhân không thay đổi hay tăng thêm  Một số hình ảnh siêu âm khảo sát được: K giáp dạng nhú: nhân echo giới hạn không rõ đồng nhất,kt x 4mm K giáp dạng nhú: nhân echo giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 8,6 x 8,9mm K giáp dạng nhú: nhân echo giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 9,4 x 7,3mm, xâm nhiễm vào cân mạc K giáp dạng nhú: nhân echo kém, giới hạn không rõ, có vôi hóa nhỏ nhân bóng lưng không rõ, kt x 6,8 mm Phình giáp: nhân đồng echo với chủ mô giáp, giới hạn rõ, có chổ hoá nang nhỏ bên trong, kt: 9,5 x 7,2 mm K giáp: nhân echo giới hạn không rõ đồng nhất, kt 7,8 mm K giáp dạng nhú phình giáp đa hạt: nhân echo giới hạn không rõ, có vôi hóa nhân không thấy bóng lưng, kt 8,4mm Phình giáp hạt: Nhân echo giới hạn không rõ, đồng nhất, kt: 12 x mm 10 Phình giáp hạt: Nhân echo có vôi hóa dạng vỏû sò, kt 7,2 x 5,6 mm Tổn thương dạng nang, phình giáp: nhân echo giới hạn rõ, đồng nhất, tăng âm nhẹ phía sau, kt 10 x 6,8mm  Như khảo sát tình cờ siêu âm tuyến giáp bệnh nhân khám sức khoẻ định kỳ phát 66 ung thư giáp tổng số 305 nhân giáp đưa số tỉ lệ ung thư giáp nhân lên đến 21,64% cao so với tác giả khác Phàân lớn nhân khó nhận thấy lâm sàng nên xin đề xuất phác đồ xử lý trước nhân giáp, đặc biệt nhân echo phát tình cờ siêu âm SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP NHÂN ĐẶC BÌNH THƯỜNG KIỂM TRA SAU NĂM TỔN THƯƠNG DẠNG NANG NANG THEO DÕI BẰNG SA CHBKN DƯỚI SA PHÙ HP PHÌNH GIÁP TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ TỔN THƯƠNG ÁC TÍNH LÀM LẠI TBH ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA & THEO DÕI PHÌNH GIÁP ÁC TÍNH 11 PHẨU THUẬT Sơ đồ xử lý nhân giáp phát tình cờ SA VI KẾT LUẬN:  Bên cạnh việc thực phác đồ điều trị ung thư, vấn đề tầm soát phát sớm ung thư mối quan tâm hàng đầu nhà ung thư học  Qua kiểm tra sức khoẻ, tình cờ SA phát 305 trường hợp có nhân giáp, kết hợp với CHBKN hướng dẩn SA phát 66 ung thư giáp chiếm tỉ lệ 21,64%  SA đầu dò có độ ly giải tần số cao rõ ràng góp phần quan trọng việc tầm soát ung thư giáp, cung cấp số tiêu chuẩn hầu hướng tới lành - ác nhân Quan niệm SA dùng để phân biệt đặc nang thập niên 70 - 80 kỷ 20 dần vào khứ  Nên tiến hành CHBKN nhân có cấu trúc từ echo đến kém, nhân có vôi hóa nhỏ bên  Là phương pháp đơn giãn, rẽ tiền, không độc hại, không tai biến, độ xác cao Chúng thiết nghó việc áp dụng để phát sớm ung thư điều nên thực TÀI LIỆU THAM KHẢO: (1) BRUNETON J.N., PADOVANI B _ Imagerie en endocrinologie 1993 (2) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J _ Eùchographie de la thyroide chez l' adulte Cours de perfectionnement post-universitaire 10/1999 (3) BRUNETON J.N., TRAMALLONI J _ chographie et nodules thyroidiens èmes Journées Annuelles de Bicêtre et de l' Institut Gustave Roussy, 3/1998 (4) LÊ VĂN XUÂN _ Vai trò chọc hút kim nho3trong chẩn đoán trước mo643trong 1126 trường hợp hạt giáp Y học TP Hồ Chí Minh, số năm 2000 (5) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Bệnh học ung bướu 1992 (6) NGUYỄN SÀO TRUNG, NGUYỄN CHẤN HÙNG _ Cẫm Nang Ung bướu học lâm sàng, tập 2/ 1992 (7) TRẦN THANH PHƯƠNG _ Y học TP Hồ CHí Minh, Số năm 1999 Chẩn đoán điều trị bướu giáp đơn nhân (8) TRINH MINH CHÂU, TẠ TRỌNG THU _ Y học TP Hồ Chí Minh, số năm 1999 Kết bước đầu điều trị ung thư giáp NaI BV Chợ Rẫy (9) VÕ DUY PHI VŨ _ Y học TP Hồ Chí Minh, số năm 1999 Khảo sát lâm sàng phương tiện chẩn đoán bướu giáp đơn hạt (10) WILSON STEPHANIE R _ Ultrasound Categorical Course Syllabus 1993 12 (11) YOSHIMURA R., FUKATA S., KUMA R et al _ Thyroid cancer detected by ultrasound - guided fine needle aspiration biopsy World J Sug 1996 -0 ... nghi ngờ ung thư giáp dạng nhú kết sau mổ ung thư giáp dạng nhú, 15 nhân có tổn thư? ?ng dạng nang tế bào học với kết sau mổ ung thư giáp dạng nhú biến thể nang, ung thư giáp dạng nang phình giáp Như... tra sức khoẻ phát 305 nhân đặc tuyến giáp làm chọc hút tế bào kim nhỏ siêu âm trường hợp phát 66 nhân ung thư gồm 57 ung thư tuyến giáp dạng nhú 09 ung thư tuyến giáp dạng nang  Từ thực tế trên,... độ xác cao giúp phát điều trị sớm ung thư tuyến giáp, vùng dịch tể học bệnh bướu cổ địa phương Nhờ biện pháp sàng lọc tế bào học góp phần gia tăng đáng kể tỉ lệ nhân ung thư cần mổ, hạn chế trường