Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị 04

Luận văn Ung thư tuyến giáp dịch tễ học – chẩn đoán – điều trị

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM

LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGHÀNH UNG THƯ HỌC

UNG THƯ TUYẾN GIÁP

DỊCH TỂ HỌC – CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : PGS NGUYỄN CHẤN HÙNG BS CKII.TRẦN VĂN THIỆP

NGƯỜI THỰC HIỆN: BS.PHẠM VĂN KIỆM

NỘI DUNG

1.Đặt vấn đề

2 Mục tiêu nghiên cứu

3.Đối tượng và phương pháp nghiên cứu4 Tổng quan tài liệu

5.Kết quả và bàn luận6 Kết luận

7 Đề xuất

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo UICC ung thư tuyến giáp chiếm 1% tất cả các loại ung thư và chiếm 90% ung thư tuyến nội tiết.

Tại Việt Nam :Theo kết quả ghi nhận ung thư quần thể 1999 của BVUB TPHCM,ung thư tuyến giáp có xuất độ 3/100 000 dân,đứng hàng thứ 10 ung thư nữ giới.

Ung thư tuyến giáp có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng.

Phẩu thuật tối thiểu điều trị UTTG là cắt trọn thùy TG.

Đối với các bệnh viện tỉnh,do thiếu thầy thuốc chuyên khoa cũng như thiếu phương tiện chẩn đoán nên hầu như tất cả các hạt giáp chỉ được chẩn đoán mô học sau mổ.vì vậy phẩu thuật thường không đủ.

Tại BVUB từ 1998 đến nay chưa có công trình tổng kết UTTG

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát dịch tể học ,lâm sàng , cận lâm sàng ung thư tuyến giáp.Khảo sát các phương pháp điều trị đã được áp dụng điều trịUTTG.

Mục tiêu chuyên biệt:

1.     Khảo sát đặc điểm dịch tễ học ung thư tuyến giáp theo tuổi, giới.2.     Khảo sát dặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư tuyến giáp.

3.     Khảo sát các phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp.

4.     Khảo sát các phương pháp điều trị đã được áp dụng tại Bệnh Viện Ung Bướu TPHCM.

ĐỐI TƯỢNG & PP NGHIÊN CỨU

Đồi tượng nghiên cứu:

806 bệnh nhân ung thư tuyến giáp có kết quả giải phẩu bệnh lý ,được khám và

điều trị tại BVUB trong 4 năm từ tháng 1/1999 đến hết tháng 12/2002.

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu , mô tả cắt ngang.

Vật liệu nghiên cứu: hồ sơ bệnh án

Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS for Windows 10.05.

ªTuyến giáp gồm 2 thuỳ nối với nhau bởi eo giáp.

ªMỗi thuỳ từ vòng sụn 5-6 lên sụn giáp, eo sụn 1-4

GIẢI PHẪU HỌC

ªPhía trước : da, mô dưới da, cơ bám da cổ, cân cổ nông, cân cổ giữa, cơ trước giáp

ªPhía sau trong : sụn khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới, thần kinh hồi TQ, nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên, tuyến phó giáp

GIẢI PHẪU HỌC

ªĐộng mạch giáp trên: nhánh trước, sau, trong.

ªĐộng mạch giáp dưới: nhánh sau, dưới chia 2 nhánh liên quan thần kinh hồi thanh quản.

ªTĩnh mạch giáp trên (đi theo động mạch), giáp giữa, giáp dưới.

ªBạch huyết đổ vào hạch cổ sâu trên, dưới, khí quản, thân tay đầu.

ªTuyến cận giáp

GIẢI PHẪU HỌC

ªXuất phát từ thần kinh X, bên (P) vòng qua đm đưới đòn, bên (T) vòng qua cung đm chủ

ªĐi lên bắt chéo đm giáp dưới

ªVào rãnh khí quản-thực quản.

ªTrước khi chui qua cơ nhẫn giáp vào thanh quản nằm sau dây chằng bên (Berry).

ªChi phối cơ nội tại thanh quản trừ cơ nhẫn giáp

Thần kinh hồi thanh quản

GIẢI PHẪU HỌC

TK hồi TQ

ªTừ TK X, chia 2 nhánh, nhánh ngoài liên quan cực trên (song song & trong đm giáp trên)

ªChi phối cơ nhẫn giáp tăng trương lực dây thanh âm giúp phát âm giọng cao.

Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên

GIẢI PHẪU HỌC

Nhánh ngoài

TỔNG QUAN

MÔ HỌC

TB nang tuyếnTB cận

nang tuyến

Chất keo

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA BÀI TIẾT HORMONE TG

( +)

(+)

BỆNH HỌC

I.phân loại ung thư tuyến giáp:(theo AFIP)

1 Ung thư của tế bào nang tuyến:

1.1 Carcinôm biệt hóa rõ:

Carcinôm dạng nang

Carcinôm dạng nhú: Thông thường & Các biến thể

1.2 Carcinôm biệt hóa kém:Dạng đảo& Những dạng khác1.3 Carcinôm không biệt hóa: Dạng tế bào gai

Dạng tế bào hình thoiDạng đại bào

2 Ung thư của tế bào cận nang tuyến (tế báo C):Carcinôm dạng tủy & Những dạng khác.

3 Ngoài ra còn một số carcinôm với hình ảnh tế bào đặc biệt:

Carcinôm với hình ảnh tế bào Hurthle,Carcinôm với hình ảnh tế bào sáng,Carcinôm với hình ảnh tế bào gai, Carcinôm với hình ảnh tế bào nhày.

5-Lâm sàng:

Thường là một khối tuyến giáp đơn độc, không triệu chứng và không hạch cổ đi kèm.

Đôi khi di căn xa là dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Đại thể:giống bướu lành tuyến giáp dạng

nang :màu nâu, đặc, mặt cắt phồng, nhưng vỏ bao dày hơn và không đều.

Vi thể: tế bào tuyến sấp xếp thành dạng nang dạng bè, và dạng đặc.tế bào bướu được bao quanh bỡi mô sợi dày.

Không có hình ảnh biến đổi nhân Chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm nhiểm vỏ bao và mạch máu.

Hình 7 Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng nang

Biểu hiện bằng khối tuyến giáp lớn nhanh,trong thời

gian vài tuần đến vài tháng 50% kết hợp với chèn ép tại chổ:khó thở ,khó nuốt,khàn tiếng.1/3 trường hợp kèm hạch cổ.một số ít kèm theo triệu chứng di căn xa.

Hình 10 Vi thể carcinôm không biệt hóa

TỔNG QUAN

CARCINÔM TUYẾN GIÁP DẠNG TỦY:

oThể đơn phát: chiếm 60-70%,tuổi trung bình 60 tuổi,nữ/nam=1.3/1

oThể gia đình :chiếm phần còn lại,gồm 3 loại :

Loại kết hợp hội chứng MEN IIA,MEN IIB,và loại không kết hợp với hội chứng đa bướu nội tiết.

Đại thể:

Màu vàng hoặc nâu hồng ,mềm hoặc chắc,có giới hạn nhưng không có vỏ bao.

Vi thể: xâm lấn mô kế cận ,không có vỏ

bao.hình ảnh mô học đa dạng có thể giống dạng nang, dạng nhú hay dạng không biệt hóa.tế bào bướu cũng rất đa dạng, nhân tế bào giống tế bào của bướu TK nội tiết.

tb gai, tb nhày): Được xem là dạng đặc biệt của Carcinôm TG dạng nang

Hình 11 Vi thể carcinôm tuyến giáp dạng tủy

CẬN LÂM SÀNGSIÊU ÂM :

Là phương tiện cận lâm sàng đầu tiên trong trường hợp tổn thương sờ thấy được và cũng là phương tiện để phát hiện sớm hạt giáp khi chưa biểu hiện lâm sàng(phát hiện bướu

1mm nếu dạng nang và 3mm nếu đặc)

Là phương tiện đơn giản, nhanh ,an toàn , rẽ,hiệu quả cao.

Có thể giúp phân biệt với các loại bệnh lý khác :nhân,viêm …

Trong ung thư tuyến giáp SA còn phát hiện hạch cổ ,sự xâm lấn của bướu,dicăn xa…

Những dấu hiệu gợi ý UTTG trên siêu âm:

Đa số UTTG Echo kém,không hóa nang trong nhân.

Giới hạn không rỏ

Vôi hóa nhỏ trong nhânHạch cổ ác tính kèm theo

PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ TUYẾN GIÁP BẰNG SIÊU ÂM

KẾT HỢP VỚI CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ

Ung thư tuyến giáp dạng nhú là loại ung thư chiếm tỉ lệ cao trong những loại mô học của ung thư giáp (75-90%), đây là loại ung thư có tiên lương tốt nhờ đặc tính diển tiến chậm, di căn xa ít, thường hay cho hạch vùng

Từ tháng 7/2000 đến tháng 10/2001 trong số những bệnh nhân đi siêu âm kiểm tra sức khỏe chúng tôi đã tình cờ phát hiện 305 nhân gíap nhỏ với đường kính trục lớn nhất nhỏ hơn 1,5 cm và dưới sự hướng dẩn của siêu âm chúng tôi dùng kim 25 Gauge tiến hành làm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học Nhờ kỹ thuật này chúng tôi đã phát hiện 66 nhân ung thư của tuyến giáp chiếm tỉ lệ 21,8% gồm 57 nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú và 09 nhân ung thư tuyến giáp dạng nang

Điều này cho thấy việc sử dụng siêu âm với đầu dò có tần số và độ ly giải cao kết hợp với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ để làm tế bào học các nhân tuyến giáp là phương tiện tốt nhất trong phát hiện sớm ung thư tuyến giáp Từ kết quả thu được chúng tôi đề xuất sơ đồ xử trí đối với nhân tuyến giáp được phát hiện tình cờ bằng SA

I MỤC ĐÍCH:

Ung thư giáp chiếm 1% trong tổng số các loại ung thư theo y văn thế giới, và chiếm 2,1% theo ghi nhận ung thư 1995 của Trung Tâm Ung Bướu (9) Đây là ung thư diễn tiến chậm, có tỉ lệ tử vong thấp so với nhiều loại ung thư khác, giá trị tiên lượng cao nếu sang thương nhỏ hơn 1,5 cm và mô học loại nhú (6) Điều trị kinh điển của Hiệp Hội quốc tế chống ung thư (UICC) được áp dụng tại Trung Tâm Ung Bướu là cắt trọn thùy giáp bên tổn thương và gần trọn ở đối bên, nạo hạch cổ cùng bên tổn thương có kèm theo cắt cơ ức-đòn chủm và tĩnh mạch hầu trong hay không tùy theo độ xâm nhiễm của sang thương Ngược lại nếu ung thư được phát hiện sớm khi tổn thương chưa xâm nhiễm vào cấu trúc kế cận, phẩu thuật áp dụng là cắt trọn thùy tuyến giáp cùng bên với tổn thương là cách điều trị nhẹ nhàng ít tàn phá, săn sóc hậu phẩu đơn giản hơn mà hiệu quả điều trị cao Như vậy cơ may điều trị khỏi bệnh hoàn toàn cho người bệnh rất cao nếu được phát hiện sớm

_ * BS, Khoa Chẩn Đoán Hình ảnh, Trung Tâm Ung Bướu - Medicon

Carcinôm TG dạng nhú

CẬN LÂM SÀNG

CHỌC HÚT TẾ BÀO BẰNG KIM NHỎ:

Là phương pháp đơn giản, tiện lợi, nhanh chóng, an toàn và chính xác.

Xét nghiệm có ích cho chẩn đoán, với kỹ thuật hoàn chỉnh và nhà tế bào học có kinh nghiệm thì tỷ lệ âm tính giả của chọc hút bằng kim nhỏ là <5% Kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ phù hợp với kết quả chọc hút bằng kim nhỏ 85%.

Với sự kết hợp lâm sàng, xạ hình tuyến giáp và chọc hút bằng kim nhỏ, sẽ cho chẩn đoán chính

xác hầu hết các trường hợp ung thư tuyến giáp.

CẬN LÂM SÀNG

Cắt lạnh là một phương pháp chẩn đoán chính xác cao, thường được áp dụng khi chọc hút tế bào không xác định được, hoặc không làm chọc hút tế bào (bướu nhỏ …) Những trường hợp không có sự phù hợp giữa lâm sàng, siêu âm, chọc hút tế bào, đại thể, thì cắt lạnh rất hữu ích.

Những trường hợp bệnh nhân đến khám bệnh vì một hạch cổ mà không có hạt giáp trên lâm sàng hay siêu âm, thì sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán là biện pháp chẩn đoán khá chính xác, cho ta cả về loại mô học của ung thư tuyến giáp Những trường hợp bệnh nhân đến muộn, đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng không thể mổ được thì sinh thiết bướu đôi khi được áp dụng để xác định loại mô học giúp ích điều trị tiếp cho người bệnh.

CẬN LÂM SÀNG

XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP:

Cho biết tính chất bướu là nhân nóng hay nhân lạnh Đại đa phần ung thư tuyến giáp là nhân lạnh.

XÉT NGHIỆM HORMON TUYẾN GIÁP:

Thử T3, T4, TSH cho biết tình trạng hormon Ngoài ra còn dùng để theo dõi điều trị ung thư tuyến giáp sau khi phẫu thuật, trong những ung thư tuyến giáp phụ thuộc hormon tuyến giáp

XÉT NGHIỆM CALCITONIN HUYẾT THANH:

giúp xác định ung thư tuyến giáp dạng tủy.

CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:

Cần thiết trong các trường hợp ung thư tuyến giáp xâm lấn giúp xác định tình trạng xâm lấn vào các cơ quan lân cận như thực quản, khí quản.

ĐIỀU TRỊ

1.PHẨU THUẬT:

Đối với bướu nguyên phát:

Phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn trong điều trị ung thư tuyến giáp Mặc dù độ rộng phẫu thuật còn nhiều bàn cãi, do có nhiều quan điểm khác nhau

Lựa chọn độ rộng phẩu thuật dựa vào:loạiGPB,vai đoạn bệnh,điều kiện theo dõi tiếp,di chứng sau mổ và sống còn.

Các phẩu thuật:

Phẫu thuật cắt bướu không còn được chấp nhận cho bất kỳ loại ung thư nào.

Cắt thùy là phẫu thuật tối thiểu trong điều trị ung thư tuyến giáp, khi bướu nằm lệch một bên thùy giáp Ưu điểm của phẫu thuật này là ít gây tai biến tổn thương dây thần kinh hồi thanh quản và tuyến phó giáp.Đối với ung thư biệt hóa tốt, cắt thùy được áp dụng cho những bướu <1 cm, không di căn, không xâm lấn, nhóm nguy cơ thấp (nữ, trẻ)

Cắt trọn và gần trọn tuyến giáp: nếu không quan tâm đến vấn đề tai biến của phẫu thuật thì đây là phẫu

thuật lý tưởng nhất về mặt ung thư học.

Trong ung thư giáp dạng tủy và dạng kém biệt hóa do tính chất xâm lấn sớm, di căn hạch sớm, nên được đề nghị cắt trọn tuyến giáp.

ĐIỀU TRỊ

xử lý hạch vùng làm giảm tái phát tại chỗ tại vùng nhưng không kéo dài thời gian sống thêm.

Theo Werner, tỷ lệ di căn hạch vùng âm thầm của ung thư tuyến giáp dạng nhú 80% nên nhhiều tác giả đề nghị nạo hạch phòng ngừa đối với bướu to, bệnh nhân không có điều kiện tái khám theo dõi thường xuyên

Đối với ung thư tuyến giáp dạng tủy do di căn hạch sớm nên nạo hạch cổ thực hiện phần lớn bệnh nhân.

Các loại phẩu thuật nạo hạch cổ:

Nạo hạch cổ tận gốc:nạo tất cả các nhóm hạch một bên cổ ,bao gồm hai thành phần:mô

hạch:gồm các nhóm hạch I,II,III,IV,V.các mô không phải hạch: thần kinh XI,cơ ức đòn chủm,tĩnh mạch

ĐIỀU TRỊ

2.XẠ TRỊ:

Điều trị I 131:

phương pháp này không làm tăng tỷ lệ sống còn nhưng làm giảm tái phát tại chỗ tại vùng.

Mục đích : Tiêu diệt mô giáp bình thường còn lại sau mổ, tiêu diệt tế bào ung thư còn lại khi

phẫu thuật không đủ tận gốc, các bệnh nhân có ung thư di căn xa Các bệnh nhân không phát hiện lâm sàng nhưng có Thyroglobulin tăng cao sau mổ.

Chỉ định: Ung thư loại biệt hóa tốt, lớn hơn 45 tuổi, kích thước lớn, đa ổ, di căn xa hay xâm lấn Liều lượng Theo Ernest L.Mazzaferri, liều 29-50 mCi thì tái phát là 7%; liều 51-200 mCi tái

phát 9% Trường hợp di căn liều là 100-200 mCi.

Xạ trị ngoài :là phương pháp điều trị tạm bợ giúp kiểm soát tại chổ tại vùng.được chỉ định trong trường hợp ung thư kém biệt hóa ngay cả khi phẫu thuật đã đủ tận gốc.ngoài ra còn được chỉ định trong một số trường hợp phẫu thuật lần đầu không đủ tận gốc,tái phát tại chổ hoặc di căn xa.

Liều :50-60 Gy tùy mục đích điều trị, trong 25 buổi chiếu,kéo dài 5 tuần,phân liều 2 Gy/ngày,5

ngày/ tuần.

ĐIỀU TRỊ

3.ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT:

Cũng như tế bào tuyến giáp bình thường tế bào ung thư biệt hóa có những thụ thể TSH.

Mục đích: Giảm tái phát tại chỗ, kiềm hãm di căn xa, thay thế hormon giáp trong trường

hợp cắt trọn tuyến giáp.

Theo Ernest theo dõi 30 năm tái phát là nhỏ hơn 15%, thấp hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân không điều trị nội tiết.

Liều: liều thường cao hơn điều trị suy giáp, người trẻ dùng liều cao hơn người già Liều

thông thường 2,1-1,6 mg/kg/ngày Liều sử dụng sao cho TSH có giới hạn bình thường Theo Ernest, đối với nhóm nguy cơ cao TSH < 0,01 mU/ml, nhóm nguy cơ thấp TSH < 0,05-0,1 mU/ml

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

84.4%15.60%

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

DỊCH TỂ HỌCTUỔI

5-9 19

60-79

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

LÂM SÀNG

Bướu TGTriệu chứngH/ cổ

D/căn xa SA tình cờ

TÌNH HUỐNG PHÁT HIỆN

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

LÂM SÀNG

Đau

Khó nuốt Khó thởKhàn tiếngCường giáp

TRIỆU CHỨNG

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

LÂM SÀNG

Không hạtĐơn hạtĐa hạt

Không bướuCó bướu

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

Kích thước nhỏ nhất 0.5cm, lớn nhất 12 cmKích thước trung bình 2.878+- 1.875

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

LÂM SÀNG

HẠCH LÂM SÀNG:

Không hạchCó hạch

Có hạchKhông hạchT V Thiệp10.51%89.49%

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

GIẢI PHẨU BỆNH

GIẢI PHẨU BỆNH HẠCH:

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

GIẢI PHẨU BỆNH

Hạch lâm sàng

GPB

hạchGPB bướu

Nhú NangTủy K BHHurthle

Không hạch

Không

di căn 48,7%15483,3%580%475%6100%3Di căn 162

Có hạch

Không

di căn 10%190%00%014,2%2100%1Di căn 171

Di căn hạch ăm thầm của Carcinôm dạng nhú là:51.3%

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

GIẢI PHẨU BỆNH

GIẢI PHẨU BỆNH BƯỚU:

Loại mô họcSố trường hợpTỷ lệ %

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

GIẢI PHẨU BỆNH

GIẢI PHẨU BỆNH BƯỚU

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

CẬN LÂM SÀNG

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

CẬN LÂM SÀNG

Phù hợp với kết quả GPB:96.2%

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

CẬN LÂM SÀNG

FNA:Các tác giả khác

KẾT QUẢ&BÀN LUẬN

CẬN LÂM SÀNG

Phù hợp GPB:98.8%

Tr V ThiệpChúng tôi

Độ nhạy94.3%93.6%

ĐIỀU TRỊPHẨU TRỊ

Phẫu thuậtSố trường

ĐIỀU TRỊPHẨU TRỊ

XỬ TRÍ BƯỚU TRƯỚC :

ĐIỀU TRỊPHẨU TRỊ

XỬ LÝ HẠCH:

Xử lý hạchSố trường

hợpTỷ lệ %

Không có trường hợp nào xử lý hạch trước

Nạo hạch cổ phòng ngừa đã được chỉ định 61.8% Carcinôm TG dạng nhú không hạch lâm sàng.

ĐIỀU TRỊPHẨU TRỊ

BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT:

2.    Nhiểm

3 Chảy máu sau

ĐIỀU TRỊPHẨU TRỊ

Biến chứng liệt thần kinh hồi thanh quản ở nhóm có mổ trước cao hơn nhóm mổ lầ đầu.

So với các tác giả khác:

BIẾN CHỨNG PHẨU THUẬT:

Chúng tôiTr văn ThiệpBVUB1985-1997

Điều trị nội tiết : Được sử dụng 573 trường hợp chiếm 71,1%.

Hóa trị : Được áp dụng 18 trường hợp (2,2%) trong đó : Hóa trị sau mổ 8 trường hợp chiếm 44,8%,Hóa trị đơn thuần 10 chiếm 55,6%.

Xạ trị ngoài : Áp dụng 8 trường hợp (1%), trong có có 7 trường hợp xạ trị sau mổ, 1 trường hợp xạ đơn thuần.