Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động (2)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TẤN ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS TS Nguyễn Đình Hối Phản biện 1: GS TS Lê Quang Nghĩa Bệnh viện Bình Dân Phản biện 2: PGS TS Nguyễn Duy Huề Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: PGS TS Hoàng Minh Lợi Trường Đại học Y Dược Huế Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi 13 30 ngày 13 tháng năm 2015 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) định nghĩa thoát vị thành trước trực tràng tạo cấu trúc dạng túi nhô vào thành sau âm đạo Tỷ lệ bệnh thay đổi từ 20% - 80%, thường gặp nữ, lớn tuổi, có sa sàn chậu gặp 78% - 99% phụ nữ sau sinh con, gây ảnh hưởng đời sống sinh hoạt STTKT thường kèm sa tạng chậu, dễ chẩn đốn nhầm khơng đầy đủ dựa vào khám lâm sàng Ngày nay, với hình ảnh rõ đẹp khơng mang tính xâm lấn, kỹ thuật cộng hưởng từ (CHT) động dần thay cho X quang động để đánh giá bệnh lý sàn chậu nói chung STTKT nói riêng Tháng 5/2007, bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM ứng dụng CHT động sàn chậu cho hiệu chẩn đốn cao Chúng tơi thực “Nghiên cứu hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ cộng hưởng từ động” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ STTKT bệnh nhân nữ có rối loạn sàn chậu Mơ tả đặc điểm hình ảnh sàn chậu hình thái STTKT Xác định yếu tố liên quan đến hình thái STTKT Tính cấp thiết đề tài STTKT bệnh lý thường gặp nhóm bệnh sàn chậu CHT động kỹ thuật an tồn giúp chẩn đốn bệnh xác Ở nước ta, CHT động chưa thực nhiều nên đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách cần thiết Những đóng góp luận án Cơng trình nghiên cứu cho thấy phổ biến STTKT phức tạp bệnh lý sàn chậu chứng minh hình ảnh CHT động Sự hỗ trợ kỹ thuật giúp lâm sàng có chẩn đốn xác đầy đủ, từ lựa chọn phương thức điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân Nghiên cứu góp phần nhỏ trình xây dựng chuyên ngành sàn chậu học Việt Nam Bố cục luận án Luận án có 112 trang, bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết 21 trang, bàn luận 32 trang, kết luận kiến nghị trang Có 26 bảng, biểu đồ, 40 hình, 130 tài liệu tham khảo (10 Tiếng Việt , 120 Tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sàn chậu nữ vách trực tràng-âm đạo: Sàn chậu chia thành khoang: trước - - sau, chứa tạng tương ứng bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo hậu môn-trực tràng Sàn chậu nâng đỡ treo giữ tác động qua lại khung xương (chậu-mu-cùng cụt), hệ (nhóm thắt nâng), thần kinh thẹn mô liên kết (gồm mạc dây chằng) Dây chằng đóng vai trò điểm treo tạng chậu mạc lớp mô sợi mang theo cung cấp máu Ở phía trước, có mạc mu-cổ tử cung phía sau có mạc trực tràng-âm đạo gắn đến hai thành bên vùng chậu Hình 1.7: Các dây chằng mạc vùng chậu Mạc trực tràng-âm đạo vách trực tràng-âm đạo: Năm 1839, Denonvilliers mô tả cấu trúc mô dày đặc sợi collagen, sợi đàn hồi thớ sợi ngăn cách trực tràng với túi tinh tiền liệt tuyến gọi mạc trực tràng-bàng quang Năm 1883, Emmet mô tả cấu trúc nữ với tên gọi mạc trực tràng-âm đạo Theo De Lancey, thớ sợi bám chặt vào mặt thành sau âm đạo âm đạo, không gọi "mạc" mà gọi chung vách trực tràng-âm đạo Vị trí STTKT cao, trung gian thấp tùy vào tổn thương rách đoạn vách trực tràng-âm đạo Vị trí STTKT cao tương ứng gần ngang mức cổ tử cung, thấp nằm gần sát nút thớ trung tâm đáy chậu trung gian hai vị trí Hình 1.10: Chỗ bám điểm rách vách trực tràng-âm đạo 1.2 Sinh bệnh học STTKT Chủ yếu tổn thương trình sinh gây ảnh hưởng sàn chậu mô liên kết nội chậu - Dãn / rách sàn chậu: Tổn thương phần thần kinh sàn chậu gián tiếp gây teo sa dãn sàn chậu Bình thường, trực tràng âm đạo nâng đỡ nâng hậu môn nằm ngang Khi sàn chậu dãn dài ra, nâng chuyển sang hướng thẳng đứng, trực tràng có khuynh hướng lấn vào âm đạo - Tổn thương vách trực tràng-âm đạo: Trong lúc sinh con, vách bị kéo căng dài mỏng hơn, chí rách, đoạn gần nút thớ trung tâm, gây thoát vị thành trước trực tràng vào âm đạo - Tổn thương sàn chậu: Chấn thương sinh qua ngả âm đạo gây đường rách ngang phía vị trí gắn kết với nút thớ trung tâm, làm điểm bám nâng hậu mơn vào đáy chậu, dẫn đến hình thái cấu trúc túi sa nằm phía thắt Ngồi ra, lớn tuổi khiếm khuyết collagen bẩm sinh, táo bón làm tăng áp lực ổ bụng, cắt bỏ tử cung xem yếu tố nguy hình thành STTKT 1.3 Chẩn đoán STTKT 1.3.1 Triệu chứng Táo bón triệu chứng thường gặp Ngồi cịn có rối loạn khác cảm giác đại tiện không hết phân, phân nhỏ dẹt, dùng tay trợ giúp đại tiện,… Một số bệnh nhân có khối phồng âm đạo, giao hợp đau, cảm giác trằn nặng vùng chậu; són tiểu, bị kích thích âm hộ hay cảm giác khó chịu cọ xát với quần lót 1.3.2 Khám lâm sàng BN nằm tư phụ khoa Nhìn sờ đánh giá độ dày vách trực tràng-âm đạo, độ nút thớ trung tâm, độ co thắt nâng Khám trực tràng ngón tay để xác định độ sâu, chiều dài STTKT, trương lực thắt hậu môn mu-trực tràng Khám loại van (van Seems hay van Collin) cho phép phát đoạn sa khám thành đối diện Trên lâm sàng khó phân biệt sa ruột non với STTKT Đặt ngón tay âm đạo, ngón tay trực tràng, bóp nhẹ có cảm giác màng phúc mạc hai ngón tay, đơi sờ nắn quai ruột sa cảm giác lọc xọc nước bên 1.3.3 Cận lâm sàng Các khám nghiệm tống bóng, đo điện cơ, đo áp lực hậu môn-trực tràng, đánh giá thời gian lưu thơng đại tràng viên Sitzmark, siêu âm lịng hậu môn-trực tràng hay siêu âm qua ngả âm đạo giúp đánh giá rối loạn chức phần hình thái sàn chậu STTKT chẩn đốn chủ yếu X quang động Kỹ thuật ghi lại hoạt động tiết chất cản quang trực tràng, giúp chẩn đoán STTKT, lồng, sa sàn chậu bệnh co thắt mu-trực tràng Để chẩn đoán thêm sa tạng chậu, cần đưa thêm chất cản quang vào âm đạo, bàng quang, ruột non khoang phúc mạc Khuyết điểm X quang động khâu chuẩn bị phức tạp, thực nhiều lần, nhiều thời gian, có tính xâm lấn người bệnh phải chịu ảnh hưởng tia X Ứng dụng chuỗi xung nhanh CHT khắc phục nhược điểm X quang 1.4 CHT động sàn chậu Kết động sàn chậu xem bình thường rặn góc hậu mơn-trực tràng mở rộng hơn, bề dày mu-trực tràng mỏng đi; khơng có bất thường hình dạng thành trực tràng sa sàn chậu tạng chậu; tống 70% lượng gel bơm ban đầu Đánh giá hình ảnh STTKT bao gồm: - Vị trí: Lâm sàng phân chia thể cao, trung gian thấp theo cách tác giả De Lancey Chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu hình ảnh phân chia vị trí theo cách - Phân loại Marti: Loại I có dạng hình ngón tay; loại II dạng túi trịn có túi Douglas hạ thấp kèm sa ruột non; loại III túi sa kèm lồng sa trực tràng - Kích thước túi sa: đo khoảng cách từ bờ ngồi khối phồng đến vị trí bình thường thành trước trực tràng Độ nhỏ 2cm; độ từ 2-4cm; độ lớn 4cm - Ứ đọng gel túi sa sau rặn Hình 1.16: STTKT hình ảnh X quang CHT động Trên giới, nhiều tranh cãi xoay quanh việc lựa chọn hệ thống máy khoang kín hay khoang mở, có hay khơng có sử dụng chất liệu làm đầy trực tràng, dùng chuỗi xung để ghi hình Dù vậy, nhiều nghiên cứu so sánh kết CHT với lâm sàng, X quang phẫu thuật cho thấy CHT động có độ nhạy, độ đặc hiệu cao chẩn đốn STTKT sa tạng chậu Do đó, CHT động xem tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh sàn chậu Ở Việt Nam, có bệnh viện Đại học Y Dược thực X quang động khảo sát trực tràng nên chẩn đoán sa tạng chậu kèm, dẫn đến sai lầm điều trị Sự xuất CHT động giúp ích đáng kể cho bác sĩ lâm sàng STTKT bệnh lý thường gặp nghiên cứu vai trò X quang lẫn CHT động cịn ít, số tác giả quan tâm thực cỡ mẫu nhỏ Chúng tơi nghiên cứu hình thái STTKT với hỗ trợ CHT động nhằm góp phần nhỏ việc phát triển chuyên ngành sàn chậu học nước nhà Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: từ tháng 1/2009 đến tháng 06/2012, ………………… …………… 2.1.2 Tính cỡ mẫu: theo cơng thức sau Z12 / p (1  p) n d2 Z1-α/2 = 1,96 ngưỡng α = 0,05 p: ước lượng tỷ lệ BN nữ rối loạn sàn chậu chẩn đoán STTKT CHT theo nghiên cứu Geneshan (2008) 41% d: sai số cho phép Chọn d = 0,025  n= 1487 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất bệnh nhân nữ chụp CHT động, có triệu chứng rối loạn sàn chậu sau - Rối loạn đại tiện (táo bón, phải dùng thuốc nhuận trường hay thụt tháo, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện khơng hết phân, phải dùng tay trợ giúp đại tiện) - Tiểu són - Cảm giác đau, trằn nặng hay có khối chèn ép vùng chậu - Thấy khối sa nằm bên vùng âm đạo hay hậu môn (sa bàng quang, sa tử cung, sa trực tràng) - Giao hợp đau 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Đi tiêu tiểu khơng tự chủ - Có tiền phẫu thuật sàn chậu (do sa tạng, lồng, STTKT, rị) - Có khối u viêm, rị vùng chậu, hậu môn - trực tràng - Không hợp tác tốt chụp 2.3 Mơ tả q trình thực hiện: theo sơ đồ sau 2.6 Quản lý phân tích số liệu: - Nhập liệu Epi-data 3.1 Xử lý số liệu Stata 12.0 - Các biến số mơ tả qua giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tần số tỷ lệ phần trăm - Kiểm định 2 hồi qui logistic dùng để kiểm định mối liên quan yếu tố liên quan hình thái STTKT Hồi qui tuyến tính kiểm định mối liên quan kích thước STTKT với bệnh lý co thắt cơ-mu trực tràng, sa khoang chậu - Phép kiểm Fisher dùng có giá trị kỳ vọng bảng 2 nhỏ - Phân tích, khử nhiễu xét tương tác phân tích phân tầng, hồi qui đa biến Số đo kết hợp sử dụng để xem xét độ lớn mối liên quan OR (Tỉ số số chênh), PR (tỉ số tỷ lệ mắc) hệ số tương quan phương trình hồi qui Mức ý nghĩa thống kê 95% Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Tỷ lệ STTKT số đặc điểm dân số nghiên cứu, loại triệu chứng Tổng 1683 bệnh nhân nữ thỏa tiêu chuẩn nhận vào, chụp phân tích hình ảnh CHT động 1311/1683 trường hợp chẩn đoán STTKT, chiếm tỷ lệ 77,9% Các bệnh nhân STTKT có độ tuổi từ 14-91 tuổi, tuổi trung bình 47±14, lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao (50,5%); 87,9% số sinh con, số có 2-3 chiếm 53% 75% bệnh nhân STTKT có rối loạn đại tiện, 28,4% có đau mơ hồ hay trằn nặng vùng chậu Khơng ghi nhận trường hợp có triệu chứng giao hợp đau Số trường hợp người có đồng thời triệu chứng chiếm tỷ lệ khoảng 31% 3.2 Đặc điểm hình thái STTKT sàn chậu CHT động Đặc điểm hình thái STTKT Biểu đồ 3.2: Phân phối phân loại Marti theo phân độ kích thước túi Kích thước túi trung bình 2,8±0,9cm Bảng 3.4: Mối liên quan tình trạng ứ đọng gel túi sa với phân độ kích thước phân loại Marti 72% trường hợp STTKT có ứ gel túi sa sau rặn Kiểm định chi bình phương cho thấy mối liên quan có tính khuynh hướng tình trạng ứ đọng gel hình thái STTKT: túi lớn tăng nguy ứ đọng gel loại Marti II, III tăng nguy loại Marti I (p 3cm hồn tồn khơng có triệu chứng tiết niệu Rối loạn đại tiện nghiên cứu chiếm 74,7%, tương tự Roos JE (2002) 72%, Yoshioka(1991), Johansson(1992) Agachan F (1996) với tỷ lệ 59 - 70,7 - 76,5% Khơng có trường hợp giao hợp đau, tâm lý phụ nữ Việt Nam, người trẻ e ngại người lớn tuổi khơng quan tâm vấn đề Bệnh trĩ ghi nhận diện 66 - 80% bệnh nhân có rối loạn sàn chậu số nghiên cứu chúng tơi bỏ sót khơng ghi nhận vấn đề Bảng 4.2 So sánh độ tuổi nghiên cứu Dietz HP(2008) cho sang chấn trực tiếp sản khoa giai đoạn mãn kinh có thiếu hụt estrogen gây suy yếu cấu trúc nâng đỡ sàn chậu Dù bỏ sót khơng khai thác bệnh sử độ tuổi trung bình nghiên cứu phù hợp độ tuổi giai đoạn tiền mãn kinh hay mãn kinh người Việt Nam Tỷ lệ bệnh nhân STTKT sinh cao 87,9%, gợi ý mối liên quan yếu tố sinh bệnh lý sàn chậu Theo Mant J.(1997), tỷ lệ mổ sa sàn chậu người sinh lần cao gấp lần người chưa sinh sinh từ trở lên tỷ lệ cao gấp 8,4 lần Petros (2007) cho thay đổi sinh học mang thai gây suy yếu vách trực tràng-âm đạo ảnh hưởng cách sinh ngả âm đạo hay sinh mổ Ở người chưa sinh con, khiếm khuyết bẩm sinh táo bón làm tăng áp lực ổ bụng dẫn đến suy yếu, tổn thương vách trực tràng-âm đạo hình thành STTKT 4.2 Đặc điểm STTKT sàn chậu CHT động – Các yếu tố liên quan hình thái STTKT CHT ghi hình rặn vị trí đứng dọc nên chúng tơi thấy khó xác định xác mốc để phân chia vị trí STTKT theo De Lancey Nếu có sa sàn chậu kèm STTKT tồn cấu trúc bị thay đổi vị trí khơng thể đánh giá Tương tự, phân chia hình thái theo Marti nhằm mục đích để lựa chọn phương pháp phẫu thuật qua tài liệu tham khảo có được, chúng tơi khơng thấy nghiên cứu CHT đánh giá đặc điểm Đây điểm nghiên cứu Y văn cho thấy tỷ lệ STTKT thay đổi khoảng rộng 20-80% đa số túi 2cm 72% có ứ gel Kết kiểm định cho thấy nguy ứ đọng gel tăng theo kích thước túi phức tạp mặt hình dạng túi cản trở đường phân Tổn thương mạc mu-cổ tử cung dẫn đến sa bàng quang hầu hết chẩn đốn lâm sàng nhờ biểu són tiểu Tình trạng sa tử cung tổn thương dây chằng tử cung-cùng hay mạc mu-cổ tử cung mạc trực tràng-âm đạo, gây ảnh hưởng chung lên toàn hệ thống nâng đỡ đáy chậu Do đó, sa bàng quang sa tử cung thường kết hợp sa tạng khác Gousse AE(2000) ghi nhận tỷ lệ 55% Các bệnh nhân STTKT chúng tơi, tỷ lệ són tiểu 7,5% trường hợp sa sinh dục lâm sàng có đến 69% sa bàng quang 54% sa tử cung CHT động Tuy nhiên, đa số sa nhẹ mức nên bệnh nhân khơng có triệu chứng Theo hệ thống HMO, sa dãn sàn chậu bao gồm dãn rộng khe nâng (đường H) sa sàn chậu (đường M) Ở người bình thường, H