NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ TẤN ĐỨC NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Đình Hối Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH vào hồi … giờ… ngày … tháng … năm … Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề: Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) được định nghĩa là sự thoát vị của thành trước trực tràng tạo cấu trúc dạng túi nhô vào thành sau âm đạo. Tỷ lệ bệnh thay đổi từ 20% - 80%, thường gặp ở nữ, lớn tuổi, có sa sàn chậu và có thể gặp ở 78% - 99% phụ nữ sau khi sinh con, gây ảnh hưởng đời sống sinh hoạt. STTKT thường kèm sa các tạng chậu, dễ chẩn đoán nhầm hoặc không đầy đủ nếu chỉ dựa vào khám lâm sàng. Ngày nay, với hình ảnh rõ đẹp và không mang tính xâm lấn, kỹ thuật cộng hưởng từ (CHT) động đã dần thay thế cho X quang động để đánh giá bệnh lý sàn chậu nói chung và STTKT nói riêng. Tháng 5/2007, bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM đã ứng dụng CHT động sàn chậu và cho hiệu quả chẩn đoán cao. Chúng tôi thực hiện “Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động” với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ STTKT trên bệnh nhân nữ có rối loạn cơ năng sàn chậu. 2. Mô tả đặc điểm hình ảnh sàn chậu và các hình thái STTKT. 3. Xác định các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT. 2. Tính cấp thiết của đề tài STTKT là bệnh lý thường gặp nhất trong các nhóm bệnh của sàn chậu. CHT động là kỹ thuật an toàn và giúp chẩn đoán bệnh chính xác. Ở nước ta, CHT động chưa được thực hiện nhiều nên đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết. 3. Những đóng góp mới của luận án Công trình nghiên cứu này đã cho thấy sự phổ biến của STTKT và sự phức tạp của bệnh lý sàn chậu được chứng minh bằng hình ảnh 2 CHT động. Sự hỗ trợ của kỹ thuật này giúp lâm sàng có chẩn đoán chính xác và đầy đủ, từ đó lựa chọn phương thức điều trị hữu hiệu cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng góp phần nhỏ trong quá trình xây dựng chuyên ngành sàn chậu học còn rất mới ở Việt Nam. 4. Bố cục luận án Luận án có 112 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả 21 trang, bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 26 bảng, 3 biểu đồ, 40 hình, 130 tài liệu tham khảo (10 Tiếng Việt , 120 Tiếng Anh). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sàn chậu nữ và vách trực tràng-âm đạo: Sàn chậu chia thành 3 khoang: trước - giữa - sau, lần lượt chứa các tạng tương ứng là bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo và hậu môn-trực tràng. Sàn chậu được nâng đỡ và treo giữ bởi tác động qua lại của khung xương (chậu-mu-cùng cụt), hệ cơ (nhóm cơ thắt và cơ nâng), thần kinh thẹn và mô liên kết (gồm mạc và dây chằng). Dây chằng đóng vai trò như các điểm treo tạng chậu và mạc là lớp mô sợi mang theo sự cung cấp máu. Ở phía trước, có mạc mu-cổ tử cung và phía sau có mạc trực tràng-âm đạo gắn đến hai thành bên vùng chậu. Hình 1.7: Các dây chằng và mạc trong vùng chậu 3 Mạc trực tràng-âm đạo và vách trực tràng-âm đạo: Năm 1839, Denonvilliers mô tả cấu trúc mô dày đặc các sợi collagen, sợi đàn hồi và thớ sợi cơ ngăn cách trực tràng với túi tinh và tiền liệt tuyến gọi là mạc trực tràng-bàng quang. Năm 1883, Emmet mô tả cấu trúc này ở nữ với tên gọi là mạc trực tràng-âm đạo. Theo De Lancey, những thớ sợi cơ bám chặt vào mặt dưới thành sau âm đạo là cơ âm đạo, không gọi là "mạc" mà gọi chung là vách trực tràng-âm đạo. Vị trí STTKT có 3 thể cao, trung gian và thấp tùy vào tổn thương rách đoạn nào của vách trực tràng-âm đạo. Vị trí STTKT cao tương ứng gần ngang mức cổ tử cung, thấp khi nằm gần sát nút thớ trung tâm đáy chậu và trung gian là ở giữa hai vị trí này. Hình 1.10: Chỗ bám và các điểm rách vách trực tràng-âm đạo 1.2 Sinh bệnh học STTKT Chủ yếu là do tổn thương trong quá trình sinh con gây ảnh hưởng các cơ sàn chậu và mô liên kết nội chậu. - Dãn / rách cơ sàn chậu: Tổn thương một phần thần kinh của các cơ sàn chậu gián tiếp gây teo và sa dãn các cơ sàn chậu. Bình thường, trực tràng và âm đạo được nâng đỡ bởi bản nâng hậu môn nằm ngang. Khi các cơ sàn chậu dãn dài ra, bản nâng sẽ chuyển sang hướng thẳng đứng, trực tràng có khuynh hướng lấn vào âm đạo. 4 - Tổn thương vách trực tràng-âm đạo: Trong lúc sinh con, vách bị kéo căng dài và mỏng hơn, thậm chí có thể rách, nhất là đoạn gần nút thớ trung tâm, gây thoát vị thành trước trực tràng vào âm đạo. - Tổn thương sàn chậu: Chấn thương khi sinh con qua ngả âm đạo gây ra những đường rách ngang phía trên vị trí gắn kết với nút thớ trung tâm, làm mất điểm bám của cơ nâng hậu môn vào đáy chậu, dẫn đến hình thái cấu trúc túi sa nằm phía trên cơ thắt. Ngoài ra, lớn tuổi và các khiếm khuyết collagen bẩm sinh, táo bón làm tăng áp lực ổ bụng, cắt bỏ tử cung cũng được xem là những yếu tố nguy cơ hình thành STTKT. 1.3 Chẩn đoán STTKT 1.3.1 Triệu chứng cơ năng Táo bón là triệu chứng thường gặp nhất. Ngoài ra còn có các rối loạn khác như cảm giác đại tiện không hết phân, đi phân nhỏ dẹt, dùng tay trợ giúp khi đại tiện,… Một số ít bệnh nhân có khối phồng âm đạo, giao hợp đau, cảm giác trằn nặng vùng chậu; hoặc són tiểu, bị kích thích ở âm hộ hay cảm giác khó chịu do cọ xát với quần lót. 1.3.2 Khám lâm sàng BN nằm ở tư thế phụ khoa. Nhìn và sờ đánh giá độ dày vách trực tràng-âm đạo, độ chắc nút thớ trung tâm, độ co thắt của các cơ nâng. Khám trực tràng bằng ngón tay để xác định độ sâu, chiều dài STTKT, trương lực của cơ thắt hậu môn và cơ mu-trực tràng. Khám bằng các loại van (van Seems hay van Collin) cho phép phát hiện từng đoạn sa và khám ở thành đối diện. Trên lâm sàng khó phân biệt sa ruột non với STTKT. Đặt một ngón tay trong âm đạo, một ngón tay trong trực tràng, bóp nhẹ sẽ có 5 được cảm giác màng phúc mạc giữa hai ngón tay, đôi khi sờ nắn được quai ruột sa và cảm giác lọc xọc của hơi và nước bên trong. 1.3.3 Cận lâm sàng Các khám nghiệm như tống bóng, đo điện cơ, đo áp lực hậu môn-trực tràng, đánh giá thời gian lưu thông đại tràng bằng viên Sitzmark, siêu âm lòng hậu môn-trực tràng hay siêu âm qua ngả âm đạo giúp đánh giá những rối loạn chức năng và một phần hình thái của sàn chậu. STTKT được chẩn đoán chủ yếu bằng X quang động. Kỹ thuật này ghi lại hoạt động bài tiết chất cản quang trong trực tràng, giúp chẩn đoán STTKT, lồng, sa sàn chậu và bệnh co thắt cơ mu-trực tràng. Để chẩn đoán thêm sa các tạng chậu, cần đưa thêm chất cản quang vào trong cả âm đạo, bàng quang, ruột non và khoang phúc mạc. Khuyết điểm của X quang động là khâu chuẩn bị khá phức tạp, thực hiện nhiều lần, mất nhiều thời gian, có tính xâm lấn và người bệnh phải chịu ảnh hưởng của tia X. Ứng dụng các chuỗi xung nhanh của CHT đã khắc phục những nhược điểm này của X quang. 1.4 CHT động sàn chậu Kết quả động sàn chậu được xem là bình thường nếu trong thì rặn góc hậu môn-trực tràng mở rộng hơn, bề dày cơ mu-trực tràng mỏng đi; không có bất thường hình dạng thành trực tràng cũng như sa sàn chậu và các tạng chậu; tống trên 70% lượng gel bơm ban đầu. Đánh giá hình ảnh STTKT bao gồm: - Vị trí: Lâm sàng phân chia thể cao, trung gian và thấp theo cách của tác giả De Lancey. Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu hình ảnh nào phân chia vị trí theo cách này. - Phân loại Marti: Loại I có dạng hình ngón tay; loại II dạng túi tròn có túi cùng Douglas hạ thấp đôi khi kèm sa ruột non; loại III là túi sa kèm lồng hoặc sa trực tràng. 6 - Kích thước túi sa: đo khoảng cách từ bờ ngoài khối phồng đến vị trí bình thường của thành trước trực tràng. Độ 1 nhỏ hơn 2cm; độ 2 từ 2-4cm; độ 3 lớn hơn 4cm. - Ứ đọng gel trong túi sa sau thì rặn Hình 1.16: STTKT trên hình ảnh X quang và CHT động Trên thế giới, vẫn còn nhiều tranh cãi xoay quanh việc lựa chọn hệ thống máy khoang kín hay khoang mở, có hay không có sử dụng chất liệu làm đầy trực tràng, dùng chuỗi xung nào để ghi hình. Dù vậy, nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CHT với lâm sàng, X quang và phẫu thuật đã cho thấy CHT động có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao trong chẩn đoán STTKT và sa tạng chậu. Do đó, CHT động được xem như là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh sàn chậu. Ở Việt Nam, chỉ có bệnh viện Đại học Y Dược thực hiện X quang động và chỉ khảo sát mỗi trực tràng nên không thể chẩn đoán sa các tạng chậu đi kèm, dẫn đến sai lầm trong điều trị. Sự xuất hiện của CHT động tại đây đã giúp ích đáng kể cho các bác sĩ lâm sàng. STTKT là bệnh lý rất thường gặp nhưng các nghiên cứu về vai trò của X quang lẫn CHT động còn rất ít, chỉ được một số tác giả quan tâm thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ. Chúng tôi nghiên cứu các hình thái STTKT với hỗ trợ của CHT động nhằm góp phần nhỏ trong việc phát triển chuyên ngành sàn chậu học còn rất mới của nước nhà. 7 . Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: từ tháng 1/2009 đến tháng 06/2012, tại ………………… …………… 2.1.2 Tính cỡ mẫu: theo công thức sau Z 1-α/2 = 1,96 tại ngưỡng α = 0,05. p: ước lượng tỷ lệ BN nữ rối loạn cơ năng sàn chậu được chẩn đoán STTKT trên CHT theo nghiên cứu của Geneshan (2008) là 41%. d: sai số cho phép. Chọn d = 0,025.  n= 1487. 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân nữ chụp CHT động, có ít nhất một trong các triệu chứng rối loạn cơ năng sàn chậu sau - Rối loạn đại tiện (táo bón, phải dùng thuốc nhuận trường hay thụt tháo, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ giúp khi đại tiện) - Tiểu són - Cảm giác đau, trằn nặng hay có khối chèn ép ở vùng chậu - Thấy được khối sa nằm bên ngoài vùng âm đạo hay hậu môn (sa bàng quang, sa tử cung, sa trực tràng) - Giao hợp đau 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Đi tiêu hoặc tiểu không tự chủ - Có tiền căn phẫu thuật sàn chậu (do sa tạng, lồng, STTKT, rò) - Có khối u hoặc viêm, rò ở vùng chậu, hậu môn - trực tràng 2 2 2/1 )1( d ppZ n     8 - Không hợp tác tốt khi chụp 2.3 Mô tả quá trình thực hiện: theo sơ đồ sau [...]... môn -trực tràng: tạo bởi trục của ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng - Chỗ nối hậu môn -trực tràng: giao điểm của trục ống hậu môn và đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng - Đường mu-cụt: nối bờ dưới xương mu đến khớp cụt cuối cùng - Sa khoang sau: đường kẻ vuông góc từ chỗ nối hậu môn -trực tràng đến đường mu-cụt Gọi là sa khoang sau khi khoảng cách này > 2cm Sa độ... vị trí này Các nghiên cứu trên người bình thường cho thấy một số ca cũng có sa sàn chậu và tạng chậu nhẹ trong thì rặn Do đó, quyết định điều trị sa tạng cần dựa trên hình ảnh phối hợp với lâm sàng Kết quả của chúng tôi cũng góp phần chứng minh rằng STTKT thường kèm theo các bất thường khác như lồng, co thắt cơ mu -trực tràng, sa khoang sau và sa các tạng chậu 22 Hình 4.6 và 4.12: STTKT kèm sa nhiều... Cần có nghiên cứu khảo sát các số đo động học sàn chậu ở người Việt Nam bình thường làm chuẩn để đánh giá cho nhóm bệnh lý - Mổ thực nghiệm xác tươi đánh giá cấu trúc vách trực tràng- âm đạo ở người có và không có trước đó đã được chứng minh bằng X quang hoặc CHT động CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 1 Võ Tấn Đức (2014) “Đánh giá đặc điểm sa trực tràng kiểu túi ở bệnh... thực tế Do chụp ở tư thế nằm rặn ít nhiều ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân nên có thể bỏ sót chẩn đoán STTKT do không rặn gắng sức tối đa Ngoài ra, chúng tôi chưa có được sự kết hợp chặt chẽ với lâm sàng và phẫu thuật để so sánh, đối chiếu các kết quả hình ảnh KẾT LUẬN Từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2012, đề tài Nghiên cứu các hình thái STTKT với hỗ trợ của CHT động khảo sát trên 1683 bệnh nhân nữ rối loạn... trực tràng khi rặn - Bề dày cơ mu -trực tràng: đo trên mặt cắt ngang tại vị trí 1/3 trước ở lát cắt ngang qua khớp mu, mỏng đi khi rặn - Bệnh co thắt cơ mu -trực tràng: chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn: số đo góc hậu môn -trực tràng khi rặn nhỏ hơn ở thì trung tính; ấn 10 lõm phía sau thành trực tràng rõ khi rặn; bề dày cơ này không mỏng khi rặn; tống gel < 70% Hình 2.1: CHT cắt dọc giữa sàn chậu và các. .. STTKT có kèm bệnh lý co thắt cơ mu -trực tràng Biểu đồ 3.3: Phân phối mức độ sa của từng khoang chậu (KCS: khoang chậu sau; BQ: bàng quang; TC: tử cung; RN: ruột non; ĐTCH: đại tràng chậu hông; MPM: mỡ phúc mạc) Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ kết hợp sa đồng thời nhiều khoang chậu 14 3.3 Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với phân loại Marti và phân độ... thước túi sa từ thấp lên cao ở nhóm STTKT có bệnh lý co thắt cơ mu -trực tràng thấp hơn nhóm không có bệnh lý này đi kèm KIẾN NGHỊ - STTKT là bệnh lý sàn chậu thường gặp, tỷ lệ kết hợp với sa các tạng chậu khá cao nên cần được chẩn đoán đầy đủ và chính xác bằng CHT động trước khi điều trị - Cần nghiên cứu nguy cơ hình thành STTKT ở người sinh con ngả âm đạo và sinh mổ cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng. .. khi mang thai gây suy yếu vách trực tràng- âm đạo hơn là ảnh hưởng của cách sinh ngả âm đạo hay sinh mổ Ở người chưa từng sinh con, có thể do khiếm khuyết bẩm sinh hoặc do táo bón làm tăng áp lực ổ bụng dẫn đến sự suy yếu, tổn thương vách trực tràng- âm đạo và hình thành STTKT 4.2 Đặc điểm STTKT và sàn chậu trên CHT động – Các yếu tố liên quan hình thái STTKT 20 CHT ghi hình thì rặn tại một vị trí đứng... tranh cãi 23 Hình 4.13 và 4.14: Bệnh lý co thắt cơ mu -trực tràng Hạn chế của đề tài là nghiên cứu trên đối tượng có triệu chứng nên không khảo sát được tỷ lệ STTKT trên cộng đồng cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự hình thành STTKT Bệnh nhân được thụt tháo trước chụp CHT và độ nhớt của gel không đặc như phân nên dễ rặn tống gel hơn và sự ứ đọng trong túi sa cũng sẽ ít hơn so với thực... Marti III) Lồng, tình trạng ứ đọng gel trong túi sa sau thì rặn, bề dày cơ mutrực tràng thì rặn lớn hơn thì trung tính, ấn lõm phía sau trực tràng, tống gel > 70%, bệnh co thắt cơ mu -trực tràng: là các biến nhị giá (0: không, 1: có) 11 2.6 Quản lý và phân tích số liệu: - Nhập liệu bằng Epi-data 3.1 Xử lý số liệu bằng Stata 12.0 - Các biến số được mô tả qua các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tần