Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán thuyên tắc phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐỐN THUN TẮC PHỔI Chun ngành: Nội – Hơ Hấp Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Lê Thượng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, Sinh lý hệ Động Mạch Phổi 1.2 Định nghĩa Thuyên Tắc Phổi 1.3 Sinh lý bệnh Thuyên Tắc Phổi 1.4 Diễn tiến tự nhiên khả tái phát Thuyên Tắc Phổi 1.5 Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá xét nghiệm chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi 1.6 Các phương tiện chẩn đoán Thuyên Tắc Phổi 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh 39 2.3 Phương pháp lấy mẫu 39 2.4 Cỡ mẫu 39 2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh 39 2.6 Phương pháp tiến hành: 40 2.7 Phương pháp phân tích kết 53 Chương 3: KẾT QUẢ 58 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 58 3.2 Đặc điểm bệnh nhân có Thuyên Tắc Phổi 61 3.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đốn TTP: phân tích đơn biến 69 3.4 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc TTP gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA chẩn đoán TTP 71 3.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 75 3.6 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán TTP 77 3.7 Đề xuất thang điểm (TTP1) giúp dự đoán nguy mắc TTP lâm sàng 80 Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 86 4.2 Đặc điểm nhóm bệnh nhân Thuyên Tắc Phổi 88 4.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đốn TTP: phân tích đơn biến 90 4.4 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc TTP gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA chẩn đoán TTP 94 4.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 101 4.6 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán TTP 105 4.7 Những hạn chế nghiên cứu 114 KẾT LUẬN 118 KIẾN NGHỊ 120 Danh mục cơng trình nghiên cứu tác giả liên quan đến luận án Tài liệu tham khảo Tiếng Việt Tiếng Anh…………………………………………… ………………………3 Tiếng Pháp……………………………………………………………………28 PHỤ LỤC 29 Phụ lục 1: Biểu Đồ Fagan 29 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán TTP 30 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 34 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp TTP 35 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh tắt AUC Diện tích đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số Likelihood ratio LR(-) Tỉ số âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số dương Positive likelihood ratio ROC Đường cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve Test Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án TTP Thuyên tắc phổi tắc động mạch phổi Pulmonary embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy lâm sàng mắc thuyên tắc phổi đề nghị qua nghiên cứu WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt Simplified Wells nghĩa có kết với tổng điểm Wells score nguyên thủy: “ít khả mắc TTP” (kết âm tính): 0,5 mV Blốc nhánh phải khơng hồn tồn Blốc nhánh phải hồn tồn Tim quay phải Giả nhồi máu STchênh xuống STchênh lên 33 T âm V1-V5 T âm V1-V4 T âm V1-V3 T âm V1-V2 T âm V1 Đảo nghịch sóng T Biến đổi ST Tăng gánh thất phải ECG bất thường CTscan có huyết khối Vị trí cục huyết khối gần Biến số liên tục Kết Các thang điểm Nhịp tim Wells nguyên thủy Nhiệt đô Wells đơn giản Huyết áp tâm thu Geneva Huyết áp tâm trương PISA Nhịp thở SpO2 fiO2 SpO2 Ddimer Điểm 34 PHỤ LỤC 3: PHIẾU CHẤP THUẬN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Năm sinh Họ tên thân nhân bệnh nhân: Năm sinh Là người đại diện hợp pháp cho bệnh nhân trường hợp bệnh nhân không tự định vấn đề sức khỏe Chúng ký tên xác nhận văn thông tin nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đốn thun tắc phổi” Chúng tơi thông báo nghiên cứu thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân theo quy trình thơng thường tn thủ theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Tất can thiệp tiến hành nhằm mục đích chẩn đốn điều trị cho bệnh nhân Khơng có can thiệp thực bệnh nhân lý nghiên cứu đơn Chúng hiểu hoạt động yếu nghiên cứu làm thêm Bảng Điểm Chẩn Đốn TTP (dựa thơng tin từ quy trình hỏi bệnh, khám chẩn đốn thông thường chobệnh nhân) Việc thực bảng điểm không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Các kết nghiên cứu bảo mật thích đáng Các kết khơng dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Bệnh nhân thân nhân giữ quyền rút lui khỏi nghiên cứu lúc Việc rút lui không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt Nhân viên y tế giao phiếu chấp thuận Bệnh nhân thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu ký ký đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tên Ngày ký Họ tên Ngày ký 35 PHỤ LỤC 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH CẮT LỚP THUYÊN TẮC PHỔI Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đốn xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có tắc hồn tồn nhánh động mạch phổi cấu trúc đậm độ cản quang thấp Hình PL4.2: Hình ảnh giúp chẩn đốn xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có hình cản quang bao quanh phần vùng khuyết thuốc tạo góc nhọn 36 Hình PL4.3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua hình tái tạo coronal sagital 37 Hình PL4.4: Phân tích kết so sánh cửa số trung thất có cản quang cửa số nhu mơ tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy không bắt cản quang thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản quang gần bên) Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Chuyên ngành:... nghiên cứu cách tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân TTP qua sử dụng nguy lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng cần thiết Trong bối cảnh đó, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng. .. hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi? ?? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Dựa vào chuẩn vàng MDCT, Xác định giá trị chẩn đoán TTP thang dự đoán nguy mắc lâm sàng: Wells nguy? ?n thủy, Wells