NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƯỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chưa công bố công trình khác Lê Thượng Vũ MỤC LỤC Trang phụ bìa TRANG LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vii DANH MỤC CÁC HÌNH x DANH MỤC BIỂU ĐỒ .xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu Sinh lý Hệ Động mạch Phổi 1.2 Định nghĩa Thuyên tắc phổi 1.3 Sinh lý bệnh Thuyên tắc phổi 1.4 Diễn tiến tự nhiên khả tái phát Thuyên tắc phổi 1.5 Các phương pháp nghiên cứu để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán Thuyên tắc phổi 1.6 Các phương tiện chẩn đoán Thuyên tắc phổi 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2 Tiêu chuẩn nhận bệnh 38 2.3 Phương pháp lấy mẫu 38 2.4 Cỡ mẫu 38 2.5 Tiêu chuẩn loại bệnh 38 2.6 Phương pháp tiến hành: 39 2.7 Phương pháp Phân tích Kết 52 Chương 3: KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm bệnh nhân TTP 59 3.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến 67 3.4 Giá trị thang dự đoán khả mắc TTP lâm sàng gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA 69 3.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 73 3.6 Giá trị việc kết hợp khả mắc TTP lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán thuyên tắc phổi 75 3.7 Đề xuất thang điểm (TTP1) giúp dự đoán khả mắc TTP lâm sàng 78 Chương 4: BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 84 4.2 Đặc điểm bệnh nhân TTP 86 4.3 Giá trị đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bên giường bệnh điện tâm đồ, X quang lồng ngực chẩn đoán TTP: phân tích đơn biến: 88 4.4 Giá trị thang dự đoán khả mắc TTP lâm sàng gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA 92 4.5 Giá trị D-dimer chẩn đoán TTP 99 4.6 Giá trị việc kết hợp khả mắc TTP lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán thuyên tắc phổi 103 4.7 Những hạn chế nghiên cứu 112 KẾT LUẬN 116 KIẾN NGHỊ 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO 121 Tiếng Việt 121 Tiếng Anh Error! Bookmark not defined Tiếng Pháp Error! Bookmark not defined PHỤ LỤC 138 Phụ lục 1: Biểu đố Fagan 138 Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu tiến cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi 139 Phụ lục 3: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 143 Phụ lục 4: Một số hình ảnh cắt lớp Thuyên tắc phổi 144 DANH SÁCH BỆNH NHÂN BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh tắt AUC Diện tích đường cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số Likelihood ratio LR(-) Tỉ số âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số dương Positive likelihood ratio ROC Đường cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve Test Các phương pháp chẩn đoán TTP (số đo Test sinh hóa, hình ảnh, thang đo kết hợp nhiều thông số…)trong luận án TTP Thuyên tắc phổi tắc động mạch phổi Pulmonary embolism TTP1 Tên thang điểm dự đoán nguy lâm sàng mắc thuyên tắc phổi đề nghị qua nghiên cứu WellsĐG Thang Wells đơn giản có điểm cắt Simplified Wells nghĩa có kết với tổng điểm Wells score nguyên thủy: “ít khả mắc TTP” (kết âm tính): 0,5 mV Blốc nhánh phải không hoàn toàn Blốc nhánh phải hoàn toàn Tim quay phải Giả nhồi máu STchênh xuống STchênh lên 142 T âm V1-V5 T âm V1-V4 T âm V1-V3 T âm V1-V2 T âm V1 Đảo nghịch sóng T Biến đổi ST Tăng gánh thất phải ECG bất thường CTscan có huyết khối Vị trí cục huyết khối gần Biến số liên tục Kết Các thang điểm Nhịp tim Wells nguyên thủy Nhiệt đô Wells đơn giản Huyết áp tâm thu Geneva Huyết áp tâm trương PISA Nhịp thở SpO2 fiO2 SpO2 Ddimer Điểm 143 PHỤ LỤC 3: PHIẾU CHẤP THUẬN ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ tên bệnh nhân: Năm sinh Họ tên thân nhân bệnh nhân: Năm sinh Là người đại diện hợp pháp cho bệnh nhân trường hợp bệnh nhân không tự định vấn đề sức khỏe Chúng ký tên xác nhận văn thông tin nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán thuyên tắc phổi” Chúng thông báo nghiên cứu thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân theo quy trình thông thường tuân thủ theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Tất can thiệp tiến hành nhằm mục đích chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân Không có can thiệp thực bệnh nhân lý nghiên cứu đơn Chúng hiểu hoạt động yếu nghiên cứu làm thêm Bảng Điểm Chẩn Đoán TTP (dựa thông tin từ quy trình hỏi bệnh, khám chẩn đoán thông thường chobệnh nhân) Việc thực bảng điểm không ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Các kết nghiên cứu bảo mật thích đáng Các kết không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nước quốc tế Bệnh nhân thân nhân giữ quyền rút lui khỏi nghiên cứu lúc Việc rút lui không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt Nhân viên y tế giao phiếu chấp thuận Bệnh nhân thân nhân bệnh nhân tham gia nghiên cứu ký ký đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tên Ngày ký Họ tên Ngày ký 144 PHỤ LỤC 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH CẮT LỚP THUYÊN TẮC PHỔI Hình PL4.1: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có tắc hoàn toàn nhánh động mạch phổi cấu trúc đậm độ cản quang thấp Hình PL4.2: Hình ảnh giúp chẩn đoán xác định bệnh nhân nghiên cứu với động mạch thùy trái có hình cản quang bao quanh phần vùng khuyết thuốc tạo góc nhọn 145 Hình PL4.3: Hình ảnh thuyên tắc động mạch phổi thấy rõ qua hình tái tạo coronal sagital 146 Hình PL4.4: Phân tích kết so sánh cửa số trung thất có cản quang cửa số nhu mô tương ứng thấy động mạch tháp đáy trái nằm cận phế quản tháp đáy không bắt cản quang thuyên tắc (phân biệt với tĩnh mạch phổi không bắt cản quang gần bên) Hình PL4.5: Cục huyết khối trung tâm